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不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）的手术适应症选择
全网发布： 20:42
摘要&& 目的 &探讨不开胸治疗局限包裹性（脓）手术适应症选择 方法 2004年--2007年间所做的不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）20例病人进行回顾性分析；20例病人中左侧胸腔15例，右侧5例，单个包裹6例，多个包裹14例，全麻下手术17例，局麻3例。结果：全部病人都临床治愈，刀口一期愈合，随访1-3年，未见复发。结论：不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）是可行的，但需把握好手术适应症。
关键词：不开胸，局限，包裹性脓胸（积液）&
结核性胸膜炎临床非常常见，大部分患者经内科正规抗痨，激素应用，胸腔穿刺等方法治疗，均可痊愈。但是也有部分患者治疗不及时或不正规，转为慢性脓胸；或者即使治疗很规范，开始时胸腔积液吸收很快，疗程结束时却形成一个或数个小的包裹。对这种慢性结核性脓胸或包裹性积液，传统的治疗方法是开胸行胸膜剥脱术来清除病灶。但是 ，这种手术创伤大，出血多，病人不易接受。近几年，我们采用小切口不开胸行局限包裹性胸腔积液（脓）病灶清除术，达到了和常规手术治疗同样的治疗效果。现报告如下：
20例病人均为局限性包裹性胸腔积液（脓），男6例，女14例，年龄19--40岁，位于左侧胸腔者15例，右侧5例，单个胸腔包裹6例，多个包裹（最多3处）14例，结核性脓胸6例，包裹性积液14例；术前抗痨最短6个月，最长1年半；抗痨前表现为大、中等量胸腔积液，抗痨后有效，迅速减少最后形成包裹抗痨无效者14例；一开始就表现为局限性包裹性积液，经抗痨治疗变化不明显者6例；包裹的大小一般在3CM左右；全麻下手术17例，局麻3例。全组局限性包裹性胸膜炎病人术前均无结核中毒症状，大部分病人自己主动提出手术治疗。手术切口一般在5CM左右，病人采用一个切口的6例，两个切口的11例，最多三个切口3例。术中病变形态：为包裹性积液者12例，表现为结核性脓胸者7例，表现为结核肉芽组织者1例。
&& 手术方法
1.定位：术前要常规行B超或CT定位,了解病变部位1，确定切口的范围。要达到切开即可找到病变。要注意病人的体位，术中准备采取什么体位，B超或CT定位时就用什么体位，否则体位稍一变动一个肋间，病变就不易找到。
2.切口选择：以定位点为中心，沿肋间方向做切口，以便必要时延长；
3.单个病灶清除：局麻时，用稀释2倍的5%利多卡因进行浸润麻醉（用原液不超过20ml），要注射至肋骨骨膜及周围。取5cm左右的切口，直接切口至肋床
用手触摸肋骨走向，顺肋骨方向切开胸壁肌肉直至肋骨骨膜外，尽量充分显露肋骨；在肋骨周围再次浸润麻醉，根据需要决定是否切除肋骨。如切肋骨时，应先切开骨膜，用肋骨骨膜剥离子剥离骨膜约3cm，剪断肋骨约3 cm。包裹的胸膜病变位于剪断的肋骨下面，用手触摸时，感觉组织较硬，有时颜色发暗，正常该部位组织软，且颜色红润。确定病变部位后，再次对所准备切除的病变胸膜进行浸润麻醉，同时可试抽，观察有无液体或气体抽出，并向胸腔内注入少量麻醉药物，以减轻切开胸腔后胸膜对气体的反应，且估计切开深度。用尖刀片切开脓腔，即见脓液或积液流出，用刮匙除病变，勿进入胸腔，留下一层脓腔壁，将多余的脓腔壁剪除。双氧水，生理盐水冲洗，置放引流管和抗结核药物，依次关闭切口。全麻时手术方法同局麻。
4.多个病变清除：先清除比较大的包裹，再改变体位，清除另外的包裹。
结果：全部病人都临床治愈，肺部膨胀好，刀口一期愈合；术后半月胸片仍表现为病变区阴影，甚至比术前还重，但多在一月后逐渐消失。全部病人随访1-3年，未见复发。
结核性胸膜炎发病机制可归纳为:结核菌感染引起的迟发超敏反应性增加 ,在此基础上结核菌和(或)结核蛋白进入胸膜腔,引起胸膜炎症反应,胸膜上毛细血管滤过性增加,静水压增加,含有大分子物质的液体向胸腔渗出,胸腔液体中的胶体压增加,使胸腔液体的压力梯度增加;加以胸膜炎症,胸膜水肿,胸膜上的淋巴管引流减少,胸腔液体吸收减少,最后形成胸腔积液。文献报道结核性渗出性胸膜炎发生胸膜增厚的原因有:高龄患者比年轻患者容易发生胸膜增厚;就诊晚者胸膜增厚发生率高;中细胞数的多少与胸膜的轻重有关;炎症明显时 ,胸膜腔渗出增多。文献报道,本组资料提示,年龄 40 g·L 、胸液比重 > 1. 035、每周抽胸水 < 1.02 次者易发生包裹性胸膜炎。结核性包裹性胸膜炎的发生与性别及是否应用糖皮质激素无关。提示对具备上述因素的结核性胸膜炎患者 ,要及早采取有效措施避免包裹性胸膜炎发生。
传统上治疗包裹性胸膜炎或脓胸需要开胸行胸膜剥脱手术，这种手术虽然可以达到彻底切除病变和促进肺不张的目的2，但是切口大，创伤大，出血多，花费多，一般病人不愿意接受。同时有些局限性包裹性胸腔积液由于对肺组织压迫不严重，没有损害肺功能，所以即使开胸手术也只是行病灶切除或清除，由此还增加了对病人的创伤。因此，既不进入胸腔又能直接病灶清除将是对这种病人微创的外科治疗方法3。我们在以往局麻开胸行胸膜肺疾病活检的基础上，相继开展了不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）。
值得注意的是，对于这种局限的脓肿和包裹的大小仅陷于3CM以内，太大的病变我们仍建议开胸行病灶切除或清除。因为这种方式手术是单纯的病灶清除，从某种意义上讲和传统的胸膜剥脱术比较起来，似乎没有彻底清除病灶（脓肿壁）。实际上，脓肿壁的存在，由于其是一种纤维瘢痕组织，没有致病性，因此这种手术仍是一种彻底的病灶清除术，和胸壁结核的外科处理原则类似。术中是否切除肋骨和局限性胸改，根据情况而定。总之，这种手术方法需根据病人病情、意愿和术中探察决定，对于那些肺功能差的老年病人可能是较好的选择。
&& &参考文献：
1，苗宏志，，齐齐哈尔医学院学报，2006（15）：1832
2，赵金树，，中国误诊学杂志，2006（22）：
3，马旭晨，，心肺血管病杂志，2006（3）：156-157
发表于： 22:39
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左侧包裹性胸腔积液
能治好么：严重么。右隔面光滑患者信息？要忌什么吃的？曾经治疗情况及是否有过敏。双肺野清晰。想得到怎样的帮助、主要症状等)，未见确切渗出性病灶，其边缘清晰，肋隔角锐利，左侧隔面及肋隔角消失，密度均匀：左侧胸壁见梭形高密度影：女 42岁 病情描述(发病时间、遗传病史
提问者采纳
结核性胸膜炎，共抽水三次(有一千毫升)、我都快崩溃了、一、赶紧住院吧！你现在有胸水、诊断为、情况和你一样、还劝你呢。二、唉、有两种可能、这样才会好的快。，我十七岁。在来说胸水、用药六个月到一年，千万不要对生活丧失信心。一般来讲85%可能为肺结核、赶紧住院治疗！嘱、给家人给自己一个健康，已经吃药三个月了。我希望你快点好起来、做细菌培养)、肺结核可以康复、先不管是结核还是肿瘤应该立即住院做胸穿刺抽胸水(胸水要拿去化验、考虑肿瘤首先可以肯定是胸膜炎、要保持良好的心态：双肺继发性结核：不管得的是什么病
提问者评价
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其他4条回答
如果能够穿刺的话，应该穿刺取得胸水化验左侧胸腔积液，一般渗出液比较多
现在不好说严不严重和能不能治，建议是住院，抽取积液进行化验，才能确定下一步的方案
你和我是一摸一样的病，连CT、X光都一样，我得的是结咳性胸膜炎，做了个开胸的手术，做手术主要是抽掉一些积液，和纤维板剥脱，帮助肺复张。目前正在吃一些结咳病的药物……
不用紧张，先局部穿刺抽取胸水化验，如果是炎症，就消炎治疗。如果是结核，就抗结核治疗。一般1-6个月治愈。
胸腔积液的相关知识
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出门在外也不愁请问得了胸腔结膜炎，结膜有点后
时间： 22:20:41
健康咨询描述：
请问得了胸腔结膜炎,结膜有点后,能医治吗?
感谢医生为我快速解答——该
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一般无需特殊处理,如早期胸膜粘连明显,可局部注射激素抗纤维化,如胸膜明显增厚影响通气功能,可行手术切除部分肺叶,胸膜组织.
帮助网友：45称赞：6
不知道你的结核性胸膜炎有多久,如果近期结核性胸膜炎需要抗结核和其他综合治疗.
如果结核性胸膜炎出现胸膜增厚属于胸膜反应积液纤维素化所致,可能会出现呼吸胸痛,胸闷.刺激性咳嗽等症状,如果胸膜增厚不明显则不需要特殊治疗.但是如果胸膜增厚比较明显,并且影响到呼吸功能或者正常生活,那可以考虑外科手术治疗,主要是纤维素板剥离手术.
帮助网友：854称赞：57
胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔,胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙,腔内含少量浆液,起到润滑作用.我们常说胸腔积液,实际上是胸膜腔积液.　胸膜炎症可使管壁通透性增高,较多蛋白质进入胸膜腔,使胸液渗透压增高.肿瘤可压迫,阻断淋巴引流,致使胸液中蛋白质积累,导致胸腔积液.门静脉肝硬化常有低蛋白血症,血浆胶质渗透压降低,可产生漏出液,当有腹水时,又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液.变态反应性疾病,自身免疫病,心血管疾病或胸外伤等,增有可能产生胸腔积液.
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包裹胸膜炎是否需要手术，胸腔镜微创治疗好还是开胸_结核...
状态：就诊前
&副主任医师
因为你的胸膜已经增厚，建议行外科胸腔镜治疗，如果肺膨胀不佳，可以扩大一下切口，行胸膜剥脱术。结核病的治疗一般需要抗结核治疗1个月以上才考虑手术。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
非常感谢你的回复！
外科胸腔镜治疗、行胸膜剥脱术应该彻底吧。以后不会又要来个开胸吧。（不是对你们的医术的怀疑，是怕设备的局限性）
结核菌其实一直都没有检测到，只是根据病情还有抽取的组织化验判断是结核性的。那还是尽早做。
谢谢！！
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现专职致力于应用完全胸腔镜技术诊治胸部外科及结核外科疾病。主要用于：1、局麻下应用单孔（内科）胸腔镜诊...
金明华，1990年毕业于山东大学医学院（原山东医科大学）医学系。胸外科副主任医师，医学硕士，山东省胸科医...
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