外伤后腰椎间盘突出的法医学鉴定浅析；外伤后腰椎间盘突出的法医学鉴定浅析；摘要：腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病，法；外伤后腰椎间盘突出；形成时间；损伤程度；伤残等级；腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病，有关它的；间盘突出”的名称；1、腰椎间盘突出形成时间的推断；在众多伤残鉴定中判断腰椎间盘突出形成的具体时间，；的钙化，固然可以肯定为陈旧性；再者，既
外伤后腰椎间盘突出的法医学鉴定浅析
外伤后腰椎间盘突出的法医学鉴定浅析
摘要：腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病，法医实践中，当事人以损伤造成腰椎间盘突出而申请法医鉴定的比例也呈逐年上升趋势，而腰椎间盘突出历来是法医鉴定工作的难点和重点，尤其它与损伤的关系是个难以简单回答的问题，并且我国现行法律又缺少这方面的明确规定，这就给我们法医在腰椎间盘突出的鉴定工作上带来了一定的麻烦。文章试着就腰椎间盘突出形成时间的推断、损伤程度的鉴定及伤残等级的评定问题作探讨性的研究，总结国内外的一些理论与实践，以期对法医在此方面的工作及标准的制定提供一定的帮助。关键词：
外伤后腰椎间盘突出；形成时间；损伤程度；伤残等级
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病，有关它的发病率尚没有精确的统计，但是从尸检以及手术统计等方法，也反映腰椎间盘突出症的一定发病率。Haley和Perry尸检99例，发现腰椎间盘突出27例。Andrae在368例尸检中，发现15.2%有腰椎间盘突出。在40岁以上的尸检中，发现约有1/3有腰椎间盘突出。青岛医学院附属医院骨科年住院病人共12 420人，其中因腰椎间盘突出住院281例，占住院总数的2.2%；门诊中骨科病人占外科门诊总量的1/3左右，而腰腿痛占骨科病人的3/10～2/5，统计500例腰腿痛病人，腰椎间盘突出症占18.0%。当事人以损伤造成腰椎间盘突出而要求法医鉴定的，我市每年也数百例，而腰椎间盘突出历来是法医鉴定工作的难点和重点，因为它与损伤的关系是个难以简单回答的问题。有的学者认为，构成腰椎间盘突出的基本因素是腰椎间盘退变，腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退行性改变的基础上发展而来的，但导致腰椎间盘突出症的诱发因素尚未有明确的定论，但是有些因素与其有关，如脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变、过度负荷、腰穿、急性损伤、长期震动、年龄、身高、种族、遗传因素、妊娠、吸烟、糖尿病等；另有一些学者认为，在15～30岁年轻人中腰椎间盘突出的发生和损伤有明显关系，尤其是纤维环的边缘性撕裂多为创伤所致而非生化退变过程，其发生与髓核退变无关。本篇不讨论腰椎间盘突出症的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断，而重点就腰椎间盘突出的形成时间、损伤程度鉴定和伤残等级评定问题提出个人见解。对因损伤所致腰椎间盘突出的，本篇均用“外伤后腰椎
间盘突出”的名称。
1、腰椎间盘突出形成时间的推断
在众多伤残鉴定中判断腰椎间盘突出形成的具体时间，一般是根据受伤者初次影像学检查的时间或初次就诊时病历的时间为主要依据的，这就给法医正确判断腰椎间盘突出形成的具体时间带来了一些麻烦。如果伤者初次影像学资料已存在腰椎间盘突出部分和/或后纵韧带
的钙化，固然可以肯定为陈旧性；再者，既往存在腰椎间盘突出，往往连续几个腰椎间盘受累，这种情况也较易鉴别，但在实际工作中，能检见上述结构存在钙化或连续几个腰椎间盘受累的机会较少，而且据此尚不能推断腰椎间盘突出的大体形成时间。应用同层后方边缘部腰椎间盘突出部分CT值和腰椎间盘中心部CT值比值大小，判断腰椎间盘突出的大体形成时间，具有一定的实用价值。即在同层腰椎间盘突出的断面上，如果二者CT值比值＜1，则说明腰椎间盘突出的时间可能在6个月以内，而且比值越低，说明突出的时间越短；若二者CT值比值＝或略＞1，则说明腰椎间盘突出的时间在6个月以上；如果二者CT值比值＞1，或腰椎间盘突出部分的CT值达到边缘部CT值，则说明腰椎间盘突出的时间为1年以上，即肯定为陈旧性突出，而非近期外伤所致。正确判断腰椎间盘突出形成的大体时间是判断腰椎间盘突出是损伤所致，还是既往疾病的重要环节，这对法医能否正确进行下一步的成因分
析、损伤程度鉴定和伤残等级评定是十分重要的。
2、外伤后腰椎间盘突出的损伤程度鉴定
《人体轻伤鉴定标准（试行）》第四章第四十三条，将外伤性椎间盘突出定为轻伤。以往对伤病共存时鉴定，往往把外力作用视为诱发因素，不直接套用轻伤标准，或鉴定结论出现较大的差异，甚至造成冤假错案，实践证明，这种做法是不科学的。笔者建议，根据目前对腰椎间盘突出的病因分析，应用损伤参与度，对外伤后腰椎间盘突出进行损伤程度鉴定更显合
理、公正。
2.1 损伤参与度10级分级标准
0级：客观事实能证明外力损伤（以下简称损伤）与后果无直接
和间接因果关系时，损伤参与度为0%；
1级：能确证损伤与后果之间系间接因果关系（诱发因
素）时，损伤参与度10%；
2级：损伤有导致后果的可能性，但不如疾病的可能
性大时，损伤参与度为20%；
3级：导致后果的主要原因疾病的可能性大于损伤时，损伤参与度为30%；
4级：导致后果的决定性因素，疾病因素的可能性大于损伤时，损伤参与度40%； 5级：后果是损伤与原有疾病共同原因造成时，
损伤参与度为50%；
6级：后果发生损伤可能性大于疾病时，损伤参与度为60%；
7级：损伤有可能是导致后果的主要原因，而且这种可能性大于疾病时，损伤参与度为70%； 8级：损伤很有可能是导致后果决定因素，而且这种可能性明显大于疾病时，损伤参与度为80%；
9级：损伤很有可能是导致后果的直接原因，而且这种可能性明显大于疾病时，损伤参与度为90%；
10级：客观事实能证明损伤与后果系直接因果关系时，损伤参与度为100%。
2.2 损伤参与度五级分级标准
损伤参与度五级（0%）：现存后果与损伤无关； 损伤参与度四级（25%）：损伤是导致现存后果的次要原因； 损伤参与度三级（50%）：损伤与其它因素共同导致现存后果，难分主次；
损伤参与度二级（75%）：损伤是导致现存后果的主要原因；
损伤参与度一级（100%）：损伤是导致现存后果的直接原因。
2.3 应用损伤参与度对外伤后腰椎间盘突出进行损伤程度鉴定 对外伤一周内诊断的腰椎间盘突出，首先按10级分级法进行损伤参与度的评定，对损伤参与度为0～4级的，均为损伤导致后果的可能性小于疾病，而不作损伤程度鉴定，也就是说不承担刑事责任，只承担伤害赔偿责任；对损伤参与度为5～10级的，直接套用轻伤标准鉴定损伤程度，承担刑事责任。若按损伤参与度五级分级标准，对损伤参与度为五级、四级的，按10级分级法0～4级处理；对损伤参与度为三级、二级、一级的，按10级分级法5～10级处理。这样，既可以加大对加害人的打击力度，促进社会稳定，又可以减轻受害人的心理负担，有利于案件处理，减少受害人上访的现象。
3、外伤后腰椎间盘突出的伤残等级评定
我国现行的人体损伤评残标准有《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GA 35-92）标准（以下简称《道标》）、《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T）标准（以下简称《职标》）、江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》（以下简称《省标》）、《人身保险伤残程度分类表》（以下简称《保标》）、《革命伤残军人评定伤残等级的条件》（民〔1989〕优字第18号）（以下简称《军标》）等等。由于缺乏外伤后腰椎间盘突出的评残标准、或标准的不规范、或运用标准的随意性，使法医对此类问题的鉴定难于掌握，缺乏严肃性，常造成当事人误解，给审判工作带来了不良后果。下面仅就列举的部分标准，谈谈对外伤后腰椎间盘突出进行伤残等级评定的优点与不足，同时提出笔者拟定的关于外伤后腰椎间盘突出的评残标准及拟定该标准的初衷，以期为今后制定和修改标准提供参考。 3.1 《道标》对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的不足和原因分析
《道标》适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定，但《道标》中并无外伤后腰椎间盘突出方面的相关条款。笔者在工作中，经常遇到受伤者因交通事故造成腰椎间盘突出而到交通事故伤残评定部门进行伤残评定的情况，部分评定人员依据腰部活
动度丧失百分比（级别在Ⅵ级～Ⅹ级之间），或依据4.10.1.a款（即颅脑、脊髓及周围神经损伤致神经功能障碍，日常活动能力部分受限）（级别为Ⅹ级）进行伤残等级的评定。笔者认为，应用《道标》中腰部活动度丧失百分比进行伤残评定的必要条件是腰椎（严重）畸形愈合，即只有因交通事故造成腰椎骨折且畸形愈合的前提下，才能应用腰部活动度丧失百分比最终评定相应的伤残等级；而依据4.10.1.a款对外伤后腰椎间盘突出进行伤残等级评定尚在情理之中。造成部分评定人员应用腰部活动度丧失百分比对外伤后腰椎间盘突出进行伤残评定的根本原因，在于《道标》中缺少外伤后腰椎间盘突出方面的评残条款；而单纯应用《道标》附录A《伤残等级划分依据》，或对外伤后腰椎间盘突出的症状、体征明显且存在肌力改变的受伤者，单纯应用4.10.1.a条款评定伤残等级，说服力欠佳；另外，由于评定人员素质和业务水平参差不齐，应用腰部活动度丧失百分比评定外伤后腰椎间盘突出的伤残等级，容易加剧对外伤后腰椎间盘突出伤残评定级别不同的混乱局面。交通肇事所致外伤后腰椎间盘突出对受伤者的影响，不同于其它致伤因素，因为交通肇事损伤本身是一种意外伤害，对受伤者的社会心理影响较重，受伤者的社会交往能力受限明显。因此，制定切合实际的外伤后腰椎间盘突出《道标》评残标准势在必行。 3.2 《职标》对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的不足、原因分析和部分改进建议
《职标》适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。我市受理的因非交通肇事损伤而申请伤残等级评定的，大部分依据或比照该标准执行，但《职标》中仅在骨科、整形外科、烧伤科门上肢及下肢十级残情中，提及“外伤后椎间盘切除术后无功能障碍”的条款。《职标》附录C2.5对外伤后椎间盘突出的评残，进行了下述说明―“外伤后（一周内）发生的椎间盘突出症，手术后残留有神经系统症状者，参照神经科进行处理。不接受手术治疗者，暂不评残。” 据一般统计，当临床诊断腰椎间盘突出症后约有10%～20%的病人需经手术治疗。在美国估计每年有200 000人行腰椎间盘手术。不同国家和种族手术率各异，每年每百万人手术人数为：英国80人，以色列125人，瑞典180人，南非白人360人，黑人0.5人，加拿大540人，美国700人。男性为女性的两倍。瑞典Karolinska研究院报告一组583例首次发作坐骨神经痛者，有28%的病人以后进行手术治疗。由于我国国情、人民生活水平和传统观念的因素，加之伤后诊断为腰椎间盘突出症的受伤者对常规手术治疗的恐惧心理及其存在的其它显著社会、心理因素，目前伤后诊断为腰椎间盘突出症的受伤者很少有进行常规手术治疗的。因此，《职标》附录C2.5所述“不接受手术治疗者，暂不评残”明显不适应国情和办案实际。自1992年《职标》在全国试行以来，我单位受理的大量因腰椎间盘突出而申请伤残等级评定的案例中，无一例曾于伤后进行常规手术治疗，故我单位从未应用过《职标》中“外伤后椎间盘切除术后无功能障碍”的条款。
尽管因赔偿问题而起诉的外伤后腰椎间盘突出当事人，伤后进行常规手术治疗的比例较少，但随着医疗水平的提高，腰椎间盘突出症的有限手术方法正蓬勃发展。这种手术方法是以减少常规手术方法所致的创伤，应用药物、机械取出和激光等方法，集中处理退变和/或突出的髓核组织，而不涉及纤维环和软骨终板，以达到减轻对神经根的压迫，而使腰椎间盘突出的症状消失，得到治愈。腰椎间盘突出的有限手术与以往常规的腰椎间盘切除术（如后路典型手术、小切口切除术、经腹入路摘除术、前路腹膜外切除术等）比较，后者对病人所造成的创伤较大，社会心理影响较重。因此，《职标》中不仅应保留“外伤后腰椎间盘切除术后无功能障碍”的条款，而且对外伤后腰椎间盘突出的受伤者采用不同的手术方式，评定伤残等级时应有所体现。
“对腰椎间盘突出手术后残留有神经系统症状者，参照《职标》神经科进行处理”是非常必要的补充说明，但不够严密、细致。腰椎间盘突出压迫神经
根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。较多见的为L4、5椎间盘突出，L5神经麻痹所致的胫前肌、腓骨长短肌、伸足母长肌和伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。至于L5S1神经麻痹所致小腿三头肌瘫痪，比较少见，但肌力减弱仍然常见。Hakelius和Hindmarsh统计1 986例，其中伸足母长肌瘫痪76例，胫前肌瘫痪70例，小腿三头肌瘫痪仅1例，股四头肌瘫痪11例。笔者认为，外伤后腰椎间盘突出无论是否进行过手术治疗，只要存在下肢肌力改变，均应依据不同部位肌力改变情况评定伤残等级。
3.3 《省标》对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的优点和不足 《省标》分则2.10.43款―“外伤性腰椎间盘突出”为十级伤残，附则中标准使用说明
3.2.20款所述与《职标》附录C2.5基本相同。《省标》在某些条款和检查方法的制定上有其先进性，对外伤后腰椎间盘突出的伤残评定给出了明确的条款，但附则中对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的说明与分则自相矛盾，而且对临床表现明显、下肢肌力有改变、不同类型手术后等情况，在伤残等级上并没有明确的划分。因此，《省标》对于外伤后腰椎间盘突出的伤残等级划分上存在一定的局限性。
3.4 其它标准对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的缺陷
《保标》和《军标》对外伤后腰椎间盘突出无任何提及，本篇对此二个标准不再赘述。
3.5 对外伤后腰椎间盘突出的建议性伤残评定标准 笔者根据部分全国性、地方性部门和行业标准，拟定如下外伤后腰椎间盘突出的评残标准，同时列出《职标》，以供参考比较。
3.5.1 关于外伤后腰椎间盘突出评残标准的说明
3.5.1.1 外伤后腰椎间盘突出的诊断依据
3.5.1.1.1 病史：外伤后一周内诊断为腰椎间盘突出。
3.5.1.1.2 症状：腰背痛伴放散性下肢痛、间歇性跛行、肌肉萎缩、肢体麻木感、患肢发凉等。
3.5.1.1.3 体征：
脊柱侧弯；
棘突旁压痛（向同侧臀部及下肢放散）； 腰部活动受限； 下肢肌肉萎缩；
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核心提示：核心提示：腰痛是最常见的临床症状，大约80%的人在一生中有过腰痛的经历。对于许多老百姓来说，碰上腰痛，往往自行粘贴一块狗皮膏药，或者寻找按摩师进行按摩。
　　骨科专家说，腰痛是指下腰、腰骶、骶髂等地方的疼痛，成因非常复杂，临床表现多样化。但不同的腰痛有不同的发作时间，不同的发作时间能够提示不同的病因，患者仔细留意能对的鉴别诊断有极大的帮助。
　　早不痛晚痛
　　是最常见的腰痛原因。由于白天工作时人们大多直立身体，而身体的重量可将椎间盘压扁，若往侧突出，便会挤压紧邻的神经根，引起腰痛合并下肢的后外侧酸、麻、痛。腰部位于躯干的下部，承受的重量自然最多，加上腰部是整个躯干活动最频繁的地方，一天工作的时间越久，间盘就越突出，因此腰痛就越加剧。
　　经过一晚上的休息，椎间盘又稍稍复位，压迫神经之压力减轻，腰痛就获得缓解，所以的病人，往往早上腰痛减轻，甚至完全不痛，但是工作到中午过后即开始腰痛发作，越到傍晚就越痛。
　　晚不痛早痛
　　组织发炎而造成的疼痛，如、结核或、纤维织炎、筋膜炎、等，一早起来醒来时最痛，经过活动后，疼痛的症状反而减轻或消失。
　　因为一个晚上没活动，新陈代谢所产生的废料堆积在局部组织，刺激疼痛神经而引起，经过活动后血液循环增加，将这些废料带走，因而疼痛减轻。更年期妇女由于，也可能引起腰痛，它的特点也是早上起床后重，活动后减轻。
　　早晚不痛半夜痛
　　如果三更半夜、夜深人静之际，突然从梦中痛醒，那么这样的腰痛也许就在提示癌症。癌症可能是原发性的也可能是转移性的，良性通常不引起疼痛。骨癌的疼痛是所有癌痛当中最剧烈的。它的特点是静止痛，越是安静越是疼痛。活动开了，疼痛反而减轻。据推测是因为活动导致肿瘤因子消，不再压迫神经的缘故。
　　此外，骨癌还有个特征，那就是在疼痛处轻轻敲击的话，疼痛会加剧，这与、腰椎间盘突出等经过按摩敲击感觉会更舒服的症状正好相反。
　　不分早晚日夜痛
　　其它器官疾病引起的腰痛，也需要引起老百姓的重视。泌尿系统感染、病变、女性的妇科炎症、盆腔肿瘤等都会引起腰痛，而、有时也会引起腰部的。这些腰痛不会随着活动的增加而加剧，也不会随着休息的增加而消失，没有时段之分。有的时候病人躺在床上翻动，腰痛会减轻，但肯定的是，解铃还须系铃人，这些腰痛只有解决了器官本身的疾病，才会痊愈。
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得知儿子即将与她团聚，老人感动的泣不成声。
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　　很多腰椎病患者，都认为自己得的是腰椎间盘突出，然而医生给出的答案却是腰椎间盘膨出，因此，腰椎间盘膨出与突出很多患者常混淆在一起。
　　到底腰椎间盘膨出与突出有什么区别呢？
　　1.这两种疾病的症状也是不同的，膨出的症状要稍微好一些，虽然膨出的髓核也出现一些变化，但是其纤维环没有破损，只是出现一些变形，因此也会和促销一些腰腿痛的症状，但是还是不想腰间盘突出那么厉害，建议如果患者在此时能够及时治疗，预后还是很不错的。
　　2.腰间盘膨出的患者表现多是腰肌出现紧张情况，还会出现不同情况的腰部酸痛和胀痛。如果进行触诊会发现有一些小关节的错位，X检查也能检查出现这样的结果，如果腰间盘膨出不能得到很好的治疗，很容易导致病情恶化，最终变成腰间盘突出的情况。
　　腰间盘膨出和突出的区别，那么，腰间盘膨出和突出该怎么治疗呢？
　　1.推拿治疗： 经常推拿可以减轻和预防腰椎间盘膨出症状，自己可以去医院推拿，或者去按摩房也行，告诉对方你的症状，他们就知道怎么按摩了，推拿可以从以下几方面进行： 1、点按摩双侧的腰肌部位，以此来减轻肌肉的紧张。 2、以揉的方式，按摩腰背、大腿、小腿部位，使身体经络血气得以畅通。 3、用手掌根推脊柱两侧及臀部，已求达到放松腰部肌肉的效果。 4、用手指拿捏股四头肌，增加肌肉张力。 5、用手指点按身体腰部的穴道，例如：承扶、风市、殷门、阳陵泉、涌泉、委中等。以此来增进神经组织的能力。
　　2.针灸治疗： 针灸治疗腰椎间盘膨出是以中医理论为指导原则，使用针、灸对相关穴位进行针刺、艾灸的方式，以缓解病症。针灸方法可以有效疏通腰部经络，缓解肌肉痉挛，改善四肢麻木。对于腰椎间盘膨出来说是很不错的一种选择，可以去医院中医科进行。
　　3.锻炼治疗： 自己平时多锻炼身体可以有效的缓解腰椎间盘膨出，多锻炼腹肌，例如每天做而几次仰卧起坐。多锻炼腰肢，每天多扭扭腰。段锻炼腰背肌，例如躺在床上，然后抬臀，使臀部尽可能的远离创面，坚持几秒钟之后，放下，再进行几次。
　　4.外敷疗法：中医外敷疗法。常见，又经济实惠，方便的就是膏药.。优点是：见效快，使用方便，康复也快。缺点是：膏药五花八门，选择对的产品较难。
　　需要提醒：不管是患了腰间盘膨出还是腰间盘突出，都要尽快治疗，病情在治疗期间药注意卧床休息，并注意饮食要清淡有营养，并且除了活动外一般会在床上，因此消化也不是很好，吃的因此要少一些，多吃一些好消化的食物为好。
　　（本文作者：张丹，编辑：梅颖， 欢迎转载。传播健康，收获善意……）
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客服邮箱：您好，很高兴回答您的问题。许多有腰痛疾病的患者都会有这样的苦恼，究竟应该如何判断腰肌劳损和腰间盘突出呢？二者在症状表现等方面的确存在着一些共同点，比如会出现腰部疼痛，浑身乏力，站立困难等症状，但是二者是两种不同的疾病，腰肌劳损基本是腰部肌肉的问题，而腰间盘突出就涉及到腰部的骨骼是否健康，二者的严重程度和护理方式也存在差别。
步骤/方法：
1第一，看看腰疼的同时，腿疼不疼。因为腰肌劳损一般只是腰部的肌肉问题，所以疼痛发作的范围基本就是腰部周围，最多到臀部；但是腰间盘突出多数会连着坐骨神经，坐骨神经又影响着整个腿部的感觉神经，所以，如果腿也疼，那么多半是腰间盘突出。
2第二，可以采用用手按压腰部疼痛位置的方法进行辨别，用大拇指对腰部进行按压，如果疼痛的位置在中间并且有向着大腿蔓延的趋势，那么多半就是腰间盘突出，如果只是腰部本身疼痛，应该就是腰肌劳损。
3第三，患者可以到医院照X光片让医生进行确定，看看是否出现腰间盘突出的症状以及腰部积液。还有就是患者自己看看活动是不是困难，如果每天起床，干活都会感到神经疼痛而且总也不见好转，那么多半是腰间盘突出；如果疼痛一会就能得到缓解，那么就是腰肌劳损。
注意事项：
总结起来，腰间盘突出和腰肌劳损这两种病症还是可以分辨出来的，腰肌劳损的疼痛范围和持久性不如腰间盘突出更广泛。而且通过医生和家人对腰部疼痛部位的压迫按压，基本可以确定，腰间盘突出往往会连带这大腿，小腿和足部的整个下肢的不适感。而腰肌劳损基本只是腰部的问题。以上就是我的分析，谢谢。
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