鼻内镜鼻腔泪囊造口术治疗复发性泪囊炎_百度文库
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鼻内镜鼻腔泪囊造口术治疗复发性泪囊炎
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太原哪里可以做鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术
来源：综合报道日字号：|
　　太原爱尔眼科医院泪道科由丰富临床经验的眼耳鼻喉专业医生组成的科室团队，省内率先开展鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术，使慢性泪囊炎和泪道阻塞的病人免受面部开刀之苦。
　　泪道科主任刘新荣介绍，慢性泪囊炎是一种常见的眼病，
由于鼻泪管的阻塞或狭窄而引起，以流泪、流脓为主要临床症状。其治疗单用药物治疗效果差，因为泪道阻塞问题没有解决，通过手术治疗开通阻塞的鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的关键。
　　传统的手术方式是通过皮肤切口的外路鼻腔泪囊吻合术，该手术需在面部作切口，并凿除部分鼻骨，创伤较大，且遗留面部瘢痕，而微创新技术——鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术，不需在面部作切口，不遗留面部瘢痕，手术微创、安全，治愈率高，备受患者肯定，为目前先进的美容性泪道手术。
　　鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术优点：
　　1、是一种微创手术，组织损伤小，避免了面部切口，面部无疤痕，不影响美观。
　　2、在鼻内镜指引下手术，高清画面视野清晰，达到精细、准确的效果，安全性高。
　　3、手术时间短，微创、出血少，术后恢复快，对患者的日常生活没有大的影响。
　　4、疗效可靠，治愈率高，对泪囊炎、泪道阻塞的治疗是现阶段先进的一种治疗方式。
　　更多问题，可咨询太原爱尔眼科医院电话：。
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鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎
鼻内镜下泪囊鼻腔造口术
济南市文化西路107号，山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科，济南，250012
摘要& 本文从泪道系统的解剖、术前评估、手术方法、术后效果及其影响因素等方面对鼻内镜下泪囊鼻腔造口术进行了介绍。泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均达8mm。选择手术病例时需排除泪点和泪小管的病变，否则会影响手术成功率。骨窗要尽量开大，对防止术后泪囊造口的闭锁。通过一系列措施减少创面和骨质裸露有助于使刀口尽快愈合。精细的操作和准确定位是减少手术并发症的重要措施。
关键词 鼻内镜 泪囊炎 外科手术
&&& 近年来，随着鼻内镜技术的发展，该技术已经延伸到了越来越多的鼻眼相关疾病的治疗领域。既往慢性泪囊炎的手术治疗主要由眼科医生从鼻外途径进行，这样，患者面部会遗留皮肤切口瘢痕，而且，由于从鼻外切口进行手术时，泪囊与鼻腔粘膜的吻合口暴露不清楚，有时造口可能通到了前组筛窦中。同时，对合并鼻窦炎的患者，由于不能同期进行处理，也影响了手术的成功率。鼻内镜技术的引进，使泪囊手术在直视下很方便地进行，简化了手术操作，术后效果也得到了提高。本文结合国内外文献，就鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的相关问题进行了介绍。
一．鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的应用解剖
&&& 泪液主要由位于眼眶外上方隐窝内的泪腺分泌。由深层的粘液层和浅层的油脂层组成的薄薄的泪膜在眼球暴露面形成了一层保护膜。泪液汇聚于内睑缘，在此经上下泪点的开口引流进入泪小管。泪小管起始段的2mm与睑缘垂直，而其远端8mm则与眼睑平行，下行于内眦韧带深面最后进入泪囊。大多数情况下，上下泪小管在进入泪囊前汇聚成泪总管。
&&& 泪囊位于卵圆形的泪囊窝内，该窝高约15mm，宽约10mm。上颌骨额突较厚的骨质构成泪前嵴，是泪囊窝的前缘。与此相反，菲薄的泪骨形成泪后嵴，为泪囊窝的后界。上颌骨额突与泪骨于垂直跨越泪囊的纵行骨縫处融合。
&&& 泪囊的下端在其进入由上颌骨、泪骨及下鼻甲骨组成的骨性鼻泪管时逐渐变细。鼻泪管在骨管内行程约12mm，然后与位于下鼻甲下方开口于下鼻道的内长约5mm的膜性鼻泪管相连。鼻泪管开口于位于下鼻道前中1/3交界处，距下鼻甲前端约8mm，距前鼻嵴约29mm。该处常有粘膜瓣覆盖，称为Hasner&瓣膜，该瓣膜有助于防止鼻腔分泌物返流。
&&& 从鼻腔内观察，泪囊位于中鼻甲前方鼻腔外侧壁骨质下，其后界常延伸至中鼻甲的下方，上颌线之后。关于泪囊的上界，早期研究认为在中鼻甲与鼻腔外侧壁附着处上方少许延伸。近期研究表明，泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。这样，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术时，鼻腔粘膜切口和去除骨质的范围需相应向上延伸。否则，不易打开全部泪囊，影响手术的成功率。上颌骨额突前方即为面部软组织，手术中将上颌骨额突骨质去除后，如果遇到小泪囊或周围有瘢痕时，定位泪囊会有些困难，有时可将面部软组织误以为泪囊切开，引起面部软组织的感染或面部皮肤皮下瘀血。
二．术前准备评估及手术适应证
&&& 所有患者术前均需经眼科医生进行详细的评估检查，以排除引起泪液过多的其他疾病，常见的有：泪小点瘢痕狭窄或闭塞，泪小管狭窄或闭塞，结膜炎或睑炎，眼睑错位，后者可使泪小点不在其原始位置，因而收集泪液困难。以探针经泪小点向内探查，如探针受到的阻挡是软性的，则可能存在泪小管的狭窄或阻塞，如探针受到的阻挡是硬性的，说明探针已达泪囊的内侧骨壁，提示泪小管是通畅的。对泪囊的评估需行泪囊造影和CT检查。泪囊造影可反映泪囊的大小，CT检查则可反映泪囊周围骨质的厚薄，骨性泪囊壁的大小以及有无合并慢性鼻窦炎，这对于术者制定手术方案准确评估术中可能遇到的困难有重要参考价值，对于有前期鼻窦手术史者尤为重要。泪囊评估完成后，再通过琼斯染料试验检查是否存在鼻泪管阻塞。需要注意的是，部分患者可能并不存在泪道系统的解剖阻塞，而是一种功能性阻塞，当有症状的患者在泪囊造影正常时，同位素扫描可帮助确认功能性阻塞。如果同位素扫描确认鼻腔内没有同位素进入，则可明确功能性鼻泪管阻塞。这些患者行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术效果较单纯解剖性阻塞者差些。
&&& 患者术前还需行鼻内镜检查，以评估有无鼻中隔偏曲、中、鼻息肉、鼻窦炎及的情况存在。这些可在泪囊手术的同时一并进行处理，以保证泪囊手术的成功率。
&&& 综合考虑以上因素，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术的手术适应证为：慢性泪囊炎、泪囊粘液囊肿、泪囊结石等。此外，因切除所需而切除鼻泪管后有时也可行泪囊鼻腔造口术，以防止术后发生泪囊炎。禁忌证为：泪小管狭窄阻塞、泪点狭窄阻塞及鼻腔鼻窦存在急性炎症。
三． 手术方法
1 麻醉：全麻或局部麻醉均可。
2 粘膜瓣切口：第一个水平切口在中鼻甲前穹隆部上方8-10毫米处，入刀处位于中鼻甲前穹隆向后约3毫米，切口向前约10毫米，切至上颌骨额突上，然后刀片转为纵向，做垂直切口至中鼻甲垂直高度的2/3，切口终止于下鼻甲插入鼻腔外侧壁处上方，刀片再转向横向，下方的切口始于钩突附着处，向前与垂直切口相连。以剥离子抬起粘膜瓣，剥离子贴着骨面并沿上颌骨额突的突起滑动。在这个部位触一下骨质可以识别软的泪骨与硬的上颌骨额突的连接部。这样，形成一个蒂在钩突的粘膜瓣。粘膜瓣可在泪囊造口完成时，经过修剪，覆盖裸露的骨面。也可将粘膜瓣直接切除。
3 切除骨质方法：较薄的泪骨在钩突附着处前方，约2-5毫米宽，手术区域以钩突为后界。以圆刀从泪囊后下缘处将较软的泪骨剥落去除，如果遇到困难，则需要在剥离泪骨前将上颌骨额突先去除。用上颌窦咬骨钳咬除上颌骨额突下部，咬骨钳的尖端在已去除泪骨的泪囊上向外推压。当咬骨钳靠近泪囊去除骨质时，注意不要夹住囊壁。切除上颌骨额突后，泪囊前下部分就暴露出来了。咬骨钳继续尽可能向上去除骨质直到骨质厚到咬骨钳不能操作。在这个位置，用粗金钢钻去除位于上方粘膜切缘处以下的骨质。粗金钢钻轻接触泪囊壁不会损伤泪囊，但钻头明显压在泪囊上会造成损伤。去除骨质至整个泪囊完全暴露，泪囊应位于鼻腔外侧壁上的凸出部，当泪囊被切开，粘膜瓣翻转出时，可平铺在鼻腔外侧壁上，骨质去除的范围越大，泪囊粘膜瓣越容易平铺在鼻腔外侧壁上，因此泪囊在鼻腔外侧壁上是造袋而不只是在囊壁上开个窗。
4 泪囊处理 用泪点扩张器扩张下泪小点，然后将泪囊探针伸入泪囊，当探针在泪囊中上下移动时，可看到其尖在泪囊壁后面运动，确认探针确实在泪囊中。如果探头端没有在泪囊薄壁后运动则表明探针可能仍在泪总管和泪囊的结合部，泪囊外侧壁可被推挤在内侧壁上，因而内侧壁可以活动，但看不到探针头。通过囊壁看见探针头后，以镰状刀尖端在探针下缘压进被顶起的囊壁，将泪囊从顶到底切开，形成前后两个纵行粘膜瓣，再在瓣的上下行横行切口，以便于粘膜瓣更好地贴附于鼻腔外侧壁上。泪囊应开放到底，防止底部水仓形成，造成粘液聚积，上行堵塞造孔口。泪囊顶端应向上开放至能很容易看到泪总管进入泪囊的开口处。也有作者主张，纵行切开泪囊时，可将泪囊做成一个尽可大的前粘膜瓣或后粘膜瓣，再将其贴附于鼻腔外侧壁的创面上。通常做后粘膜瓣操作较容易些。
5 扩张管 如果泪囊较大，且泪囊粘膜表面无明显水肿或息肉，泪囊粘膜瓣能很好地平铺于鼻腔外侧壁上，以止血绫、耳脑胶或银夹将粘膜瓣固定妥当后，也可不必放置扩张管。但小泪囊或接受修正性手术者，需通过泪小管置入扩张管，作为术后恢复期扩张泪囊切开口之用。
6 填塞 评估泪囊四周裸露的骨质，将鼻腔外侧壁粘膜瓣复位于开放的泪囊上面，修剪粘膜瓣，使其覆盖骨面，并使粘膜瓣与泪囊粘膜瓣和鼻腔粘膜相接，利于愈合，以减少肉芽和瘢痕的形成。可用止血绫轻轻填塞鼻腔。
7 术后护理 术后3-4小时开始用生理盐水喷鼻，可清理残留的血痂，保持鼻腔湿润。鼻腔外用鼻喷激素，可适当口服泼尼松，以减少瘢痕形成。以抗生素点眼3周。应用抗生素5天。术后复查1月内1周1次，以后每月1次至痊愈。鼻内镜下清理局部肉芽血痂。每周1次泪道冲洗，4周后取出泪道扩张管，检查泪囊功能，如出现肉芽增生，可钳除。在修正性手术患者，扩张管的放置时间可延长至6月。术后18个月方可认为痊愈。
&&& 修正性手术：修正性手术中初次手术骨窗变异较大，且泪囊变小，增生较多瘢痕，开始的粘膜切口与前所似，但垂直切口必须在前次手术所作的骨窗之前，如果不易确定前次手术骨窗的前界在何处，可找到上颌骨额突，在额突上方开始向前后移动直到找到骨质与软组织的连接处，此时可感觉到软的泪囊开窗处。粘膜切口做好后，再分离粘膜瓣，因为粘膜与下方的泪囊可能有结缔组织相连，可用锐利的手术刀分离。粘膜瓣分开后，再将骨质补充切除。将探针经泪小管置入泪囊，在内镜下可见探针撑起鼻腔外侧壁软组织。切除泪囊周围粘膜，使泪囊鼻内开口的直径至少达1厘米。如果泪囊已开放，则泪囊探针头则会暴露，再以探针作向导，去除探针周围的瘢痕，放置扩张管。
四．鼻内镜技术的优势及手术中应注意的问题
&&& 既往眼科医生经鼻外行泪囊鼻腔吻合手术时，如鼻窦存在炎症，则不进行手术，以防止刀口感染和术后造口的再狭窄。鼻内镜手术技术允许同时处理泪囊疾病和鼻窦炎症，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术，不仅可避免面部瘢痕，还可有助于确定并纠正导致手术失败的常见的鼻内原因如粘连、中鼻甲肥大及筛窦疾病等。由于泪囊外侧壁作为解剖屏障能有效防止鼻窦感染蔓延至眶内。约15％的­患者在泪囊鼻腔造口术时需要同期行鼻窦手术，47％的患者需同时行鼻中隔矫正手术。此外，由于儿童中鼻甲前穹隆部与颅底较近，从泪囊表面切除骨质时会有损伤颅底的危险，手术时应引起充分注意。
五．术后效果及影响疗效的因素
&&& 鼻内镜下泪囊鼻腔造口术成功的标准是患者症状消失，且在鼻内镜下检查见到泪囊开放良好。术后效果与引起泪囊炎的病因有关，泪道解剖阻塞患者手术成功率可达95％，而泪道功能阻塞患者手术成功率是81％。鼻内镜检查可见，95％的功能阻塞患者中解剖阻塞因素已解除，患者仍有症状，但较术前有明显改善。泪囊造影中，泪囊正常或扩大者手术成功率为82％，而泪囊有瘢痕者为仅为29％。值得注意的是，泪液收集功能与泪小管和泪囊的虹吸功能有密切关系，泪囊鼻腔造口后，尽管解剖学上泪道得到完全开放，但其虹吸功能却受到了影响，这可能是部分患者疗效不佳的原因之一。对部分泪囊粘膜水肿的病例，鼻腔局部用类固醇激素是否有效，尚未得到验证。有关泪囊粘膜表面是否分布有足够的类固醇激素受体，尚未见相关研究。在修正性手术中，泪囊周围可能增生较多的骨质及纤维组织，如何抑制这些骨质及纤维组织的增生，需要进行更多的基础研究。临床经验表明，多次手术失败者，极有可能存在泪小管瘢痕，需要眼科医生协助处理。
六．手术并发症
&&& 鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的并发症并不多见。在切除骨质时有可能损伤纸板暴露眶脂肪，注意不要过度骚扰暴露的眶脂肪，以防引起眶内并发症，只要在钩突前方操作，则不易进入眶内。术后粘连的发生率相对较高，主要是鼻腔外侧壁与中鼻甲或鼻中隔的粘连，应积极矫正偏曲的鼻中隔，部分病例可切除中鼻甲的前端以防离泪囊开口太近，也可减少粘连。对于小泪囊患者，泪囊定位有时较困难，有可能过于靠前而损伤面部软组织。泪道探针此时可发挥较好的作用。
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三种手术方法治疗泪囊炎疗效分析
【摘要】：目的:比较鼻腔泪囊吻合术(EDCR)、鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术(IEDCR)和Nd:YAG激光泪道成形术治疗慢性泪囊炎的疗效,探讨治疗泪囊炎的最佳手术方法。方法:随机将182例202眼慢性泪囊炎患者分配为3组,分别采用上述三种手术方法治疗,术后随访6～24mo观察手术疗效。结果:EDCR组66眼治愈44眼,好转18眼,有效率为93.9%,IEDCR组91眼治愈67眼,好转17眼,有效率为92.3%,Nd:YAG激光泪道成形术组45眼治愈19眼,好转13眼,有效率为71.1%。EDCR组与IEDCR组之间有效率差异不具有统计学意义(P0.05),Nd:YAG激光泪道成形术组与其他两组的有效率差异具有统计学意义(P0.05)。结论:EDCR和IEDCR均是治疗慢性泪囊炎的可靠方法,尤其是IEDCR微创,值得推广应用。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R779.6【正文快照】：
0引言慢性泪囊炎是临床常见病,以溢泪溢脓为主要症状,手术治疗为主[1]。2-06在我们三家医院眼科和耳鼻喉科就诊的慢性泪囊炎患者共182例202眼,我们将其随机分为3组,分别做传统的鼻腔泪囊吻合术(external dacryocystorhinostomy,EDCR)、鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术(in
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【摘要】目的 比较鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术与传统泪囊鼻腔吻合术的疗效。方法 将2007年6月～例（61眼）慢性泪囊炎患者随机分为鼻内镜下治疗组33眼和对照组28眼。治疗组采用经鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术，对照组采用传统泪囊鼻腔吻合术。结果 术后随访6～12个月。内镜组治愈率90.91％，对照组89.28％，两组患者治愈率差异无统计学意义（P&0.05）。结论 经鼻内镜下行鼻腔造孔术具有操作简便，面部不留疤痕等较多优点，其手术效果接近于传统手术，符合现代外科手术微创要求，值得推广。
【关键词】鼻内镜 鼻腔泪囊造孔术 慢性泪囊炎
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】（8-02
&&&&&&& 慢性泪囊炎是眼科的常见病、多发病，也是眼部感染最大的隐患， 给内眼手术带来很大的威胁，彻底治愈必须依靠手术。自1904年T o t i氏倡导泪囊鼻腔吻合术以来，泪囊鼻腔吻合术一直被公认是治疗慢性泪囊炎最理想的方法[1]。但该术式因从颜面皮肤入路，操作较为复杂，手术后造成的颜面部瘢痕，使女性患者尤其是年轻女性难以接受。自从1989 年Mc d o n o gh首次报道了经鼻内镜下行鼻腔泪囊造孔手术并获得成功后[2]，近二十年来，随着鼻腔内镜外科技术在鼻眼相关疾病手术中的迅猛发展，鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术得到广泛开展。我科从2007年开展该项手术治疗慢性泪囊炎，并与传统手术进行比较，取得满意疗效。现报告如下。
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1．1 一般资料 慢性泪囊炎58例（61眼），其中男18例（18眼）， 女40例（43眼），年龄23～71岁，平均48岁，病程6个月～16年。均有长期溢泪，压迫泪囊有脓性分泌物从泪小点溢出。其中5例伴鼻中隔偏曲，4例伴慢性鼻窦炎，8例伴中鼻甲肥大。均无鼻泪管外伤史或手术史，且经眼科保守治疗无效。术前均常规行泪道、鼻腔及全身检查。按治疗方法随机分两组：内镜组30例33眼，对照组28例28眼采用鼻外径路鼻腔泪囊吻合术。两组患者年龄、性别、泪囊大小以及鼻腔情况差异比较无统计学意义，具有可比性。
&&&&&&& 1．2 术前准备 术前做常规化验血、尿常规、血糖、肝肾功、心电图及X线胸片检查。鼻内镜检查鼻腔，重点观察鼻中隔是否偏曲，有无息肉和鼻腔炎症，鼻腔空间是否能够满足本手术的需要。所有患者均行螺旋CT平面及冠状位扫描，以便更好地了解泪囊的位置和大小、毗邻关系及鼻窦情况。术前3d术眼局部滴左氧氟沙星滴眼液每2小时一次，每日生理盐水冲洗泪道。对于合并心血管疾病、糖尿病的患者均经内科治疗至病情稳定。
&&&&&&& 1．3 手术方法 采用内镜下泪囊鼻腔造孔术。使用杭州桐庐医疗器械总厂生产的鼻窦内窥镜及手术器械。手术步骤：患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，用1％丁卡因加0.1%肾上腺素混合液浸湿棉片作鼻腔表面麻醉，用1％利多卡因加0.1％ 肾上腺素作中鼻甲前侧粘膜浸润麻醉。采用0&和30&鼻内镜，先处理影响手术操作的鼻腔病变，在0& 鼻内镜观察指引下，于中鼻甲前端附着处，以钩突为后界，以镰状刀作直径约为1.2～1.5cm的弧形切口，至骨表面，用剥离器剥离粘骨膜并将其去除，暴露上颌骨额突及泪骨前部，显露二者之间的骨缝。用电钻或骨戳在暴露的泪囊窝内侧骨壁上去除部分骨质，然后用咬骨钳向周围充分扩大，形成直径约为1～1.2c m的骨窗，暴露泪囊内壁，可见泪囊内壁呈淡蓝色。自下泪点插人泪道探针，确定准确进入泪囊后，在探针指引支撑下，用镰状黏膜刀沿骨孔前缘切开泪囊壁，用剪刀剪开上、下两端形成直径约6～7 m m的U型泪囊黏膜瓣并将其咬除，彻底去除泪囊内侧壁（即所谓鞲欠ǎ８堇崮掖笮】墒实崩┐蠊谴埃宄谴爸芪У酿つぃ媒0.5％丝裂霉素C的棉球覆盖骨窗黏膜周边5分钟，取出棉球后可见黏膜颜色由红色变成灰白色，再用大剂量生理盐水局部冲洗， 然后用庆大霉素、地塞米松液冲洗泪道，见冲洗液从鼻腔造孔处流出即可。造口处填塞侵有用庆大霉素、地塞米松溶液的明胶海绵，鼻腔内填塞嘭胀海绵，术后48小时取出填塞物。术后两周内抗生素治疗，每日生理盐水冲洗泪道及鼻腔一次，阿米卡星、地塞米松、盐酸萘甲挫林混合液喷鼻3～4次。1周后每3天冲洗一次，1个月后每周冲洗一次，维持2个月。3月内1～2周内窥镜下检查1次，及时清理造孔处血痂、肉芽组织， 以及处理肿胀的黏膜，促进造口尽快上皮化。
&&&&&&& 对照组患者采用常规经鼻外泪囊鼻腔吻合术：仰卧位，滑车下神经及眶下神经、泪囊区域局部皮肤软组织浸润麻醉。内眦部内侧3mm切开皮肤1.5c m，钝性分离暴露泪前嵴。用弯头血管钳于薄弱的泪骨向鼻侧顶一孔，咬骨钳扩大骨孔至1.0c m&1.5c m大。骨孔的前后边界为前后泪嵴，上至内眦韧带，下至鼻泪管开口处。于泪囊内侧壁稍后做一&[& 形切口，形成前后两唇，鼻黏膜上亦做&]&形切口，形成前后两唇，并用涂有金霉素眼膏的油纱填塞泪囊鼻腔造口。将泪囊的前唇与鼻黏膜的前唇间断缝合两针，缝合皮下组织及皮肤。单侧加压包扎，48小时后取出鼻腔充填物。
&&&&&&& 1．4 疗效标准[3] 治愈：鼻内镜下检查，中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造口形成（圆形或椭圆形）且上皮化，溢脓流泪症状消失，泪道冲洗通畅。好转：内镜下检查中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造口形成与上皮化，溢脓流泪症状减轻，泪道冲洗通畅或加压后通畅。无效：内镜下检查泪囊造口不明显或闭锁，溢脓流泪症状无改变，冲洗不通畅。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 表1 两组疗效比较
&&&&&&& 由表1可知，两组治愈率和总有效率接近，经统计学处理差异无显著性（P&0.05） 内镜组术后有短暂鼻内肿胀，常2～3d消失，术后3个月泪道通畅造孔上皮化，无肉芽、瘢痕。对照组术后鼻内反应轻，但外鼻有肿胀不适感，术后面部遗留1.0～1.5c m瘢痕。所有患者经6～12个月的随访观察，两组患者均未发生严重并发症，鼻内镜组因无面部切口，患者主观满意度高见表2。
&&&&&&& 表2 两组患者满意度调查
&&&&&&& 注：两组比较，差异有统计学意义(P&0．05)。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 慢性泪囊炎是眼科常见病，临床表现为泪溢、流脓等，为眼部潜在感染灶。其治疗原则是解除堵塞、消除感染、重新建立鼻内引流通道。传统鼻外径路泪囊鼻腔吻合术手术位置深，操作复杂且面部遗留瘢痕， 患者难以接受。鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术是一种微创手术方法，治疗慢性泪囊炎具有方便简捷、创伤小和不损伤外观的优点。近年来，随着鼻内镜下功能性鼻窦手术的广泛开展，鼻内镜泪囊鼻腔造孔术显示出了独特的优势，有取代传统鼻外泪囊手术而成为常规手术之势[4]。本文就经鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术手术方法及技巧，术后处置、并发症及与传统手术的比较进行讨论。
&&&&&&& 3．1 手术方法及技巧
&&&&&&& 术中泪囊定位和确定鼻粘膜切口位置是手术成功的关键，熟悉和掌握泪囊解剖结构及其毗邻关系，不仅能正确判定泪囊在鼻腔外侧壁的位置，准确去除泪囊窝内壁骨质，提高治愈率，而且有助于避免损伤眶纸样板、鼻泪管、前组筛窦等结构，从而减少或避免手术并发症。泪囊垂直径约12m m，矢状径约4～8m m，水平径约2～3mm，泪囊在鼻内的投影为：前界是中鼻道前房后部垂直走向的骨棱，相当于泪前嵴在鼻内的投影，后界为钩突的基部，该处为后泪嵴与眶纸板的交界处；上界位于鼻丘的筛房和中鼻甲附着处的前部，下界位于钩突与上颌骨泪切迹构成的骨性鼻泪管上口处，向下延续为鼻泪管[5-6]。术中以中鼻甲前端附着点为中点，钩突前缘向上延长线为后界定位泪囊并以此为骨孔安全范围， 骨孔尽可能做大（1.2～1.5cm）。有利于较大地做泪囊鼻腔造孔，降低术后因造孔骨性狭窄或闭锁，利于提高造孔的开放。造骨孔可选择骨凿或咬骨钳以及电钻。如果术前泪囊造影摄片或C T显示为小泪囊，且上颌骨额突骨质厚者，则必须用电钻磨除骨质。电钻能很好地控制手术范围，去除骨窗的大小，这样更安全。如为大泪囊且骨质薄者裼霉窃浠蛞Ч乔纯伞Ｔ谇锌崮仪白韵吕岬悴迦死岬捞秸耄⒁獠僮饕崛岵豢尚纬杉俚阑蛩鹕死嵝」堋Ｔ谔秸胍枷卵毓强浊霸等闱锌崮夷诓啾冢偌艨舷铝蕉诵纬梢桓鐾暾睦崮液蟀辏缓蠼湟С沟兹コ崮夷诓啾冢此鞲欠ǎ庋杀Ｖだ崮以炜谧畲笙薅瓤懦沟追乐骨锌睦崮野甑囟氯崮以炜住４送猓褂盟苛衙顾C能抑制D N A和R NA及蛋白合成，抑制成纤维细胞的增殖减少肉芽肿及瘢痕形成[7-8]，更增加了手术的成功率。有文献报道保留后方泪囊黏膜瓣并与鼻粘膜吻合用银夹固定及置管，我们认为这样会缩小泪囊造孔且吻合口纤维组织增生瘢痕形成以及吻合口松脱泪囊瓣弹回堵塞而封闭泪囊造孔至手术失败，置管对于泪总管也是一种损伤，吻合粘膜瓣和置管难度较大繁琐而费时。因此我们主张彻底切除泪囊内侧壁，初次手术无需置管。对于合并有鼻甲肥大，鼻息肉钩突变异、筛泡过度气化等应于术前先行处理。
&&&&&&& 3．2 术后处置及并发症
&&&&&&& 术后造孔处粘膜肉芽生长，瘢痕形成所致造孔狭窄，闭锁为影响疗效的重要因素。术后给予局部糖皮激素可减轻粘膜组织的水肿及炎症反应，使造孔处得以顺利上皮化，保证其长期开放。术后定期的鼻内窥镜随访非常重要，泪囊鼻腔造孔后需要3个月左右才能完全上皮化，故3月内1～2周内窥镜下检查1次，3个月～1年内随诊3～5次。应用鼻内窥镜详细检查造口孔及周围鼻腔情况，凡是妨碍造口孔引流的肉芽组织、血痂、黏膜水肿或肿胀等均应及时清理促进造口尽快上皮化。如发生手术造口的膜性闭锁或肉芽组织阻塞，可在鼻内窥镜下咬除膜性瘢痕或肉芽组织，找到泪囊，再次造孔并植入泪道扩张管3～6个月。本组发生1例经上述处理后治愈。
&&&&&&& 3．3 两种术式比较
&&&&&&& 一百年来传统鼻外径路泪囊吻合术一直被视为眼科医生手术治疗泪囊炎的经典手术，但存在明显的不足，主要在：(1)手术创伤相对较大， 破坏了泪囊前壁及其前部的眼轮匝肌，可引起无张力性溢泪现象，有时甚至需切断内眦韧带，破坏了泪囊唧筒作用；(2)对于泪囊壁瘢痕化、小泪囊或手术失败后再手术者均较困难；(3)面部留有瘢痕，影响美容；(4) 术后并发症相对较多。本组资料表明，与鼻外径路相比，内镜下鼻腔泪囊造孔术优点非常明显，(1)手术不切开皮肤，对泪囊周围组织损伤小， 出血少，且不影响泪液导流和泪道泵功能[9]，术后鼻外反应轻；(2)面部无切口，术后无瘢痕，年青女性患者也能接受；(3)明视下操作简便，视野清晰直观，手术径路短，对于,小泪囊或手术失败后再手术者比较容易；(4)可同期处理鼻内病变，如中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏、鼻窦炎等。因此，经鼻内镜下行鼻腔造孔术具有操作简便，面部不留疤痕等较多优点，其手术效果接近于传统手术，符合现代外科手术微创要求， 值得推广。
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