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甲状腺结节的诊断
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王竹平 ［关键词］　甲状腺结节； 　诊断 ［中图分类号］ R581.3　　　　［文献标识码］ A ［文章编号］ 00)04-0199-02 　　甲状腺结节临床较常见，但其性质可以迥然不同，诊断的关键是鉴别结节的性质，外科医师的职责在于早期发现恶性肿瘤。 　　要强调询问病史，了解发现结节的时间，近期生长的速度，有无症状诸如疼痛与否，是否影响吞咽，发音有无变化以及全身有无症状，病人的年龄、性别、家族史均应重视。必须全面、仔细地触摸甲状腺，确定结节的位置，是单发性还是多发性，并应注意其硬度，同时应检查同侧或对侧有无触及的淋巴结。凡此对诊断均有重要意义。 　　对甲状腺结节性质进一步确诊常需藉助一些辅助检查，目前常用的有以下几种方法。 　　一、甲状腺同位素扫描 　　由于同位素扫描具有显示甲状腺结节的功能和形态的特点，可以了解甲状腺结节的大小、数目、功能，从而判断甲状腺结节的性质。一般认为，单发性热结节可源于甲状腺功能亢进，罕见于甲状腺恶性肿瘤，单发性冷结节约有20%为癌肿，而多结节甲状腺肿中仅有1%为甲状腺癌。临床实践表明，如不注重病史，也不作仔细的甲状腺触诊检查，单凭同位素扫描的结果很难作出正确判断。 　　目前认为甲状腺扫描对结节的检出率和良、恶性的分辨并不能提供可靠的根据，一般情况下可以免去此项检查，仅在肥胖病人可疑为慢性甲状腺炎、胸骨前甲状腺及颈前肿块需与甲状腺鉴别时才具有重要作用。 　　二、B超检查 　　B超检查对甲状腺结节诊断占有重要地位，其优点是简而易行，无损伤，可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性和混合性结节，符合率达90%。国内资料表明直径大于4 cm的囊性肿块很少为恶性，而实质性肿块则有25%～34%为恶性肿瘤，混合性肿块12%～25%为恶性。彩色多普勒血流显像(彩超)能观察甲状腺血供改变情况，甲亢、甲状腺炎、甲状腺瘤和甲状腺癌的彩超血管图像均有不同，因而也有一定的诊断价值。 　　B超检查可以发现同位素扫描无法发现的小于1 cm的病变，但也和同位素扫描一样，不能反映结节的组织学特征。 　　三、细针抽吸细胞学检查(FNAC) 　　FNAC是目前诊断甲状腺结节的常用方法，这种检查可以初步判断组织学类型，有助于决定结节的性质，是解决诊断的关键。与影像学检查比较，FNAB确有方法简便、费用低廉和参考价值较高的优点。文献报道，有经验者可将假阴性率控制在5%以下，假阳性率为3%以下。国内资料表明正确率为50%～97%，其原因是由于甲状腺各病种比例不同，以及细胞病理学家的经验不同所致。如能做到由专人做抽吸涂片，专人看片，则假阴性率仅为1.86%，假阳性率为0.93%。 　　虽然FNAB属损伤性检查，但多年来我院进行此项检查均未发生血肿、刺入气管或刺伤喉返神经等严重并发病。文献已有大量病例证明，穿刺不会造成肿瘤的扩散，也未见穿刺道肿瘤的种植。 　　临床上对甲状腺结节触摸定位仅能发现大于1 cm的结节，而超声则可显示多个结节或另一侧的可疑结节，要弄清这些病变的性质，人们已将超声及FNAB结合应用，即超声指导下的针吸活检，经验已表明这种方法是安全的，对于检查不能触及或难于触及的甲状腺结节可以应用这种方法作出诊断。对抽出物并可作各种免疫组化检查。这些都有助于对可疑的甲状腺微小病变早期确诊。 　　四、CT检查 　　一般认为较小的限于一侧的甲状腺结节CT检查并非必要，但当肿块较大甚至固定时，CT检查对诊断及治疗很有帮助。甲状腺癌CT特征表现为甲状腺边缘模糊，病区尤为明显，而周围环状强化的液化淋巴结被认为是甲状腺癌的特征。CT扫描不仅对甲状腺肿瘤定位有重要意义，对甲状腺癌则可判断颈部淋巴结转移及周围器官受侵犯情况，从而为术前分期提供了依据，并可帮助临床拟定治疗方案和估计预后。 　　甲状腺结节的诊断一般说来并不十分困难，上述的辅助检查方法并非适合于每一病例，如何选择有赖于临床医师根据具体情况取舍。大多数情况下通过体检就能确定结节是否位于甲状腺内，以及与邻近器官的关系；B超检查可用于初步筛选；判断甲状腺结节的性质方面，与其他检查方法相比FNAB确有简便、费用低廉而正确率高的优点，随着分子生物学及免疫学的进展，FNAB检查的正确率将会进一步提高；在肿块较大且固定，需与一些疾病鉴别时，CT检查有助于定位诊断。 　　在注意辅助检查的同时，一些临床现象也不能忽视，对甲状腺癌诊断有意义的临床因素包括：①甲状腺肿块伴有声嘶、呛咳；②伴有颈部淋巴结肿大，经对症治疗无明显改善；③结节质硬、边缘不清、表面不光滑、活动度差。 　　临床上仍有部分甲状腺结节虽经上述各项检查，结合病史体检分析后仍不能明确性质有待手术确诊，因而有学者提出&诊断性腺叶切除术&，即如同剖腹探查一样一次完成诊断与治疗，从而尽可能避免再次手术，以提高疗效，减少手术并发症。 ［作者简介］王竹平(1931-)，男，教授，硕士研究生导师。 王竹平（湖北医科大学附属第一医院外科 430060）
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我母亲做过2次甲状腺结节手术,最近检查发现肺部有阴影,现诊断为甲状腺滤泡癌，咋治？
提问时间：
提问者：谢女士
患者60岁，曾做过甲状腺结节手术2次，2次都没做病理，也没服用其他药，由于颈部肿块逐渐长大，今年想再次做手术，检查发现在肺部有结节阴影，肺CT结果是双肺多发转移瘤。现在诊断为甲状腺滤泡癌。
肿瘤科医生建议我们不要做手术，但放化疗对于我母亲的病不敏感，外科医生又建议我们做手术，我想咨询目前的情况我们倒底应该怎么办？
第三军医大学新桥医院全军肿瘤研究所，主任医师、教授，博士生导师，享受国务院，..
第三军医大学新桥医院全军肿瘤研究所所长，主任医师、教授，博士生导师，...
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哈医大附属肿瘤医院专家：甲状腺结节应早发现早诊断早治疗
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　　东北网健康频道消息(通讯员 李宴群 李艺萍)目前，甲状腺结节已经成为极容易被忽视而又广泛存在的一种疾病。据黑龙江省肿瘤研究所的最新数据显示，以哈尔滨市南岗区为例，甲状腺癌发病率在逐年上升，从1992年至2010年，女性发病率从2.24/10万增长至10.2/10万，男性发病率从0.27/10万增长至3.4/10万。增加速度之快让很多百姓对这个对人体非常重要的内分泌器官的关注度与日俱增。那么在发现甲状腺结节后，该做什么检查？结节的大小意味着什么？是不是所有甲状腺结节都需要手术？带着市民的疑问，我们采访了哈医大附属肿瘤医院头颈外科甲状腺病区赵雪松副主任和超声科程文主任。
　　据介绍，通常在临床上，医生习惯于将多种甲状腺疾病中所触及的甲状腺单发或多发肿物统称为甲状腺结节。甲状腺结节有良性和恶性之分，良性主要包括结节性甲状腺肿瘤、甲状腺瘤、炎性结节、甲状腺囊肿等。恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌为主，依据病理组织形态结合临床表现，可分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌及未分化癌四类。不同性质的甲状腺结节其治疗原则不同，炎性结节和单纯性结节性甲状腺肿多不需手术治疗；甲状腺癌则应积极手术治疗。因此判断甲状腺结节的性质是十分重要的，如果能够早发现、早诊断、早治疗对于患者的恢复是有极大好处的。
　　问：做什么检查能够清楚病情？
　　哈医大肿瘤医院超声科程文主任：根据不同病情，甲状腺结节的检查方式通常有超声检查、超声引导细针穿刺细胞学和组织学检查、超声造影检查和甲状腺弹性成像评分几种方式。
　　目前人们在体检中常常会忽视高发的甲状腺疾病检查，而超声则是该项疾病检查的首选。超声对于判断甲状腺结节的性质有较大帮助，它不仅可以观察到甲状腺内2-3mm的微小病灶，还能清晰显示结节内部结构&&有无边界、包膜、钙化等细小结构以及血流和频谱的变化，能够方便快捷的诊断甲状腺结节。然而超声检查受诊断医师主观判断的影响较大，误诊、漏诊也不可避免，超声引导细针穿刺细胞学和组织学检查对甲状腺结节性质的诊断更为精准。
　　超声引导细针穿刺细胞学检查是诊断甲状腺结节的必要手段，也是国际上公认的定性诊断甲状腺结节的首选方法，是近年来应用的一种新技术。利用高频超声监控细针的进路、并在结节内进行3-5次的反复抽吸，将细针抽吸过程中所携带的细胞进行细胞学诊断，具有操作简便、结果准确、并发症少等优点，不仅是长期检查和随访患者的一种必要的检测手段，更重要的是可以正确评估结节的性质以避免过度或过低治疗。
　　超声引导细针穿刺组织学检查则是穿刺针在活检枪的配合下，快速切割甲状腺结节的组织并进行的病理学诊断，同样具有安全有效，定位准确的优点，并能通过所取的组织进行免疫组化分析，对于结节良恶性鉴别和恶性肿瘤的病理学分类、分级具有重要的价值。
　　另外，超声造影检查也是常用的一种甲状腺结节检查方式，超声造影技术在肝脏疾病诊断中具有很高的临床价值，目前在甲状腺疾病的应用中也越来越多。超声造影对于常规超声诊断不明确的结节，利用造影剂的增强方式来判断组织及肿瘤的血管、微血管状况，并鉴别其良恶性，尤其对于小于1cm的甲状腺微小癌的阳性诊断率明显提高，是一种安全、无创的新技术。
　　此外，临床应用最广泛并为人们所熟识的超声诊断技术为甲状腺弹性成像技术。一般来说，恶性结节硬度较高，良性结节硬度较低，弹性成像技术利用结节硬度与良恶性的关联，通过剪切波的传播，实现了声波下的触诊，通过获得弹性值来估测结节软硬度，克服了传统弹性成像的主观性，具有较好的重复性，能客观真实的反映结节的性质，从而为临床提供更精准的信息。
　　问：结节的大小与良恶性是否相关？
　　哈医大肿瘤医院头颈外科甲状腺病区赵雪松主任：甲状腺结节的大小和其性质并无直接相关，即使是小结节也有甲状腺癌的可能，对结节性质的判断应当结合结节的大小、硬度、超声表现、患者的既往史和家族史等因素综合判断。
　　问：没有明显症状的甲状腺结节需要治疗么？
　　哈医大肿瘤医院头颈外科甲状腺病区赵雪松主任：通常，甲状腺结节只有在压迫或侵犯周围组织后才会出现相应症状，比如压迫气管引起呼吸困难、压迫食管引起吞咽困难，侵犯喉返神经导致声音嘶哑等等，而位于腺体内部的，并非巨大的甲状腺结节，即使是恶性，一般也没有明显症状，但没有症状并不代表没有恶性肿瘤的可能。近年随着超声检查的普及和技术上的不断提高，很多患者是在常规体检中发现有甲状腺结节，在这部分人群中，甲状腺癌并不少见，因此，没有明显症状的甲状腺结节也应当去医院就诊，综合评估结节的性质，并采取相应的诊疗措施。
　　问：甲状腺结节是否都需要手术？
　　哈医大肿瘤医院头颈外科甲状腺病区赵雪松主任：目前医学界对于甲状腺的全部内分泌功能以及术后服用甲状腺制剂是否能够完全代替原有甲状腺功能依然无法明确，因此是否手术切除甲状腺结节应当被慎重考虑。对于术前检查高度怀疑恶性可能，或者病理检查明确为恶性者，应当果断手术治疗，术后服用左旋甲状腺素并定期复查；而经过临床查体和超声检查的认真评估，明确结节为良性者，可采用内科治疗或每半年至一年复查，复查过程中如出现以下情况，则应当手术治疗：1临床考虑有癌变；2出现气管或食管压迫而有呼吸困难、吞咽障碍的症状；3合并有甲亢；4有向下坠入纵隔趋势；5严重影响颈部外观；6患者思想负担过重以致影响正常生活者。
　　问：如何预防甲状腺长结节？
　　专家建议：日常生活中应避免碘摄入不足或者过量。甲状腺对碘比较敏感，甲状腺对碘有摄取、浓集，合成、储备和分泌的功能。日常生活中，海产品中的碘含量也要注意。
　　海鱼的含碘量为163-3180&g/kg，平均832&g/虾、贝类的含碘量为308-1300&g/kg，平均798&g/kg，干海带362400&g/kg,紫菜43230&g/kg。因此，海产品的摄入量也不要过高，按照中国营养学会的推荐，鱼虾每日50-100克为宜。
　　避免紧张、焦虑、忧愁、失眠。这些情况下对甲状腺素的需要会大大增加，如果超出负荷，甲状腺就容易发生病变。
　　怀孕时对甲状腺素的需要量也会增加。在怀孕期间，甲状腺及其产生的甲状腺激素水平发生变化，可能会发生甲状腺功能减退等甲状腺疾病。推荐至少在确定怀孕的时候要检查一次甲状腺功能。
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李宴群 李艺萍
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帮我分析一下甲状腺结节B超诊断结果
甲状腺右侧叶大小约5.9X2.0X1.5CM,左侧大小约5.9X4.2X3.5CM,峡部厚0.3CM，实质回声不均匀，于甲状腺右侧叶内探及多个大小不等的结节，大着大小约0.9X0.6CM,边界清，回声不均匀；另于左侧叶探及一大小约4.2X3.2X3.0CM的囊实性包块，以囊性成分为主，内透声差，内见细密光点漂浮，包块内可见不规则类实性成分，CDFI示包块内未见明显血流信号。双侧颈部扫查未探及明显肿大淋巴结回声。诊断意见：甲状腺多发结节，符合结节性甲状腺肿声像图（左侧叶结节内出血可能）以上是我的B超结果，请教专家是良性还是恶性？用不用手术？不手术会有什么结果？现在咽唾沫有微痛的感觉。
我有更好的答案
我建议你做病理检查，你这个肿的不小，边界不清回声不匀血流信号丰富的多为恶性，你这个良性的可能性大。
甲状腺左叶左右径23MM,前后径14MM,右叶左右径20MM,前后15MM,峡部厚1;4MM.左叶内见一个低回声区,大小约4.5MMX4.0MM,边界尚清,形态尚规则.余甲状腺轮廓尚清,内部光点粗,分布欠均匀.CDFI彩色血流梢丰富.甲状腺周围未见明显淋巴结回声区.T3T4正常
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出门在外也不愁怎么才能判断得的是甲状腺结节呢？
感谢医生为我——该
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甲状腺结节临床主要表现为甲状腺肿大，触诊时扪及及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数病人仅能扪及单个结节，但在作甲状腺彩超或手术时，常发现有多个结节。患者的临床症状不多，一般仅有颈前不适感觉，结节囊性变后囊内出血时可以有疼痛感。甲状腺功能检查大多正常。
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