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短暂性脑缺血发作
全网发布： 21:48
短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）传统的定义为短暂性、可逆性、局部的脑血液循环障碍，症状及体征在24小时内完全消失。随着神经影像学和临床研究的发展，尤其是缺血性卒中超早期溶栓治疗的应用，提出新的定义为指因脑血管病变引起的短暂性、一过性的局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状不超过1小时，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。
我国TIA的人群患病率为每年180/10万，男∶女约为3∶1。TIA的发病率随年龄的增加而增加，由于TIA发作时间的限定尚有争议，TIA的发病率差异较大。
一、病因及发病机制
TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关，主要的发病机制有：
1．血流动力学改变& 基本病因可能是由多种原因（如动脉硬化性和动脉炎等）所致的颅内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上当脑血流灌注量下降（如血压的下降）导致原来靠侧支循环维持狭窄动脉远端的脑区发生一过性缺血，局部脑血流恢复正常，TIA症状消失。此型TIA的临床症状比较刻板，发作频度较高，每天或每周可有数次发作，每次发作持续时间多不超过10分钟。
2．微栓子学说& 微栓子主要来源于心脏瓣膜性心源性栓子、近端大动脉粥样硬化斑块脱落的、附壁血栓的脱落，循血流进入视网膜或颅内供血动脉，阻塞动脉导致其供血区域脑组织缺血，引起相应的症状。当栓子破碎经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向远端，血流恢复，症状消失。另外还有一些反常栓子，如心脏先天畸形伴右至左分流时出现的栓子，在颈动脉系统的TIA中，用经颅多普勒可以在同侧的大脑中动脉探测到微栓子信号。此型TIA的临床症状多变，发作频度不高，数周或数月发作一次，每次发作持续时间较长，可达数十分钟至2小时。
3．血管痉挛、狭窄或受压& 脑血管受各种刺激出现的血管痉挛时，可引起脑缺血发作。颈椎骨质增生压迫椎动脉，可引起椎基底动脉系统缺血发作。
4．锁骨下动脉盗血综合征& 当有锁骨下动脉狭窄或闭塞时，上肢活动可引起椎动脉的锁骨下盗血而引发椎基底动脉系统TIA。
5．血液学异常（如真性红细胞增多症、血小板增多、血浆纤维蛋白原增多等）& 各种原因所致的严重贫血和高凝状态等，也可参与TIA的发病。
二、临床表现
1．一般特点& TIA好发于中老年人（50～70%），男性多于女性，患者多半有高血压、动脉粥样硬化、或高血脂等脑血管病危险因素。发病突然，历时短暂，大多无意识障碍而能主诉其症状，常为局灶性脑或视网膜功能障碍，一般数分钟或数小时，最长时间不超过24小时，恢复完全，不留后遗症，反复发作，每次发作表现基本相似。发作次数多则一日数次，少则数日、数月甚至数年才发作一次。临床表现与受累血管分布有关。
2．颈内动脉系统TIA& 以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫最为常见。颈内动脉系统（internal carotid artery，ICA）主干TIA主要表现为眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑矇、失明和/或对侧偏瘫及感觉障碍），Horner交叉瘫（病侧Horner征、对侧偏瘫）。大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）供血区的TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）供血区缺血可出现人格和情绪障碍、对侧下肢无力等，短暂的精神症状和意识障碍偶亦可见。
3．椎-基底动脉系统TIA& 最常见表现是眩晕、头晕、呕吐、眼球运动异常、构音障碍、共济失调、跌倒发作、交叉性运动和感觉障碍、偏盲和复视、双侧视力障碍发作，可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。短暂性全面性遗忘（transient global amnesia，TGA）是突然起病的一过性记忆丧失，伴时间、空间定向力障碍，患者自知力存在，谈话、书写和计算力等皮层高级活动保留完整，无意识障碍，无其他神经系统异常表现，症状持续约数分钟或数小时，是由于大脑后动脉的颞支缺血累及颞叶、海马等部位。
值得注意的是，椎-基底动脉系统TIA患者很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心，很少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或等症状，往往合并其他脑干或大脑后动脉供血区缺血的症状和/或体征。
4．肢体抖动性TIA（LS-TIA）& 系一种特殊类型的短暂性脑缺血发作，发作时表现为一种不自主的有节律或无节律的运动，以肢体抖动多见，常累及一侧上下肢体或单肢，较多见的是单侧上肢或单侧手，每次发作持续数秒至数分钟，最长者可达数小时，一日内可多次发作。常在姿势改变时发作，如从卧位或坐位到站立位时，另外，行走、长时间站立、颈部过伸或服用降压药引起血压偏低时也均可发作。其确切机制尚不清楚，可能与颈内动脉系统或椎基底动脉系统的严重狭窄或闭塞性疾病有关，引起基底节或局灶性皮质运动区持续低灌注，导致血流动力学改变并使相应区域缺血，进而出现症状。
三、辅助检查
1．测双侧上肢血压了解有无锁骨下动脉盗血综合征。
2．CT或MRI检查& 大多正常，有助于排除与TIA类似表现的颅内病变，MRI弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）可显示局部缺血性改变，部分病例（发作时间＞60分钟者）于弥散加权MRI（DWI）可见片状缺血灶。SPECT和PET检查可发现局部脑血流量的减少和脑代谢率的降低。
3．超声检查& 针对颈部颈动脉和椎动脉及颅内大血管行血管超声检查，颈动脉超声检查应作为TIA患者的一个基本检查，常可显示动脉硬化斑块，可显示动脉的重度狭窄及锁骨下动脉盗血，但对轻、中度动脉狭窄的临床价值低，无法辨别严重狭窄的程度。TCD检测可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估和微栓子监测。
4．CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查是无创性血管成像技术，不如DSA显示的血管情况详尽，对动脉狭窄有判断过度的可能。数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查是评估颅内外血管病变最准确的诊断方法，可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑，但价格昂贵且有一定的风险。
5．心脏检查& 心电图、超声心电图。必要时行经食道超声心动图，可发现房间隔的异常如房间隔的动脉瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损等；心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。
6．血液学检查& 血常规、生化检查、凝血象。如为年轻女性，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性TIA应该检查抗磷脂抗体等。
7．神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害。
四、诊断及鉴别诊断
1．诊断& 大多数TIA患者就诊时临床症状已消失，故诊断主要依靠患者及家属提供的病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（多不超过1小时），应高度怀疑为TIA。头部CT和MRI检查可以正常，在排除其他的疾病后，可诊断TIA。PWI/DWI、CTP和SPECT有助于TIA的诊断。
2．鉴别诊断& 就是明确短暂性神经功能缺损是血管性还是非血管源性因素所致。
（1）局灶性癫痫：特别是单纯部分性发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺觉感，发作形式刻板，时间短暂，很少有十几分钟的发作。局灶性癫痫多为症状性，CT/MRI检查可能查到脑部器质性病灶，过去有史或有脑电图异常，可鉴别。
（2）晕厥：是因大脑短暂的弥漫性缺血导致的全脑功能丧失，亦可为短暂性发作，但多有意识丧失而无局灶性神经功能缺失，发作时血压过低、心律失常的表现。
（3）内耳眩晕症：常有发作性眩晕、恶心、呕吐，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后常有持久的听力减退等症状，除眼球震颤、共济失调外，无其他神经系统定位体征。一般起病年龄较轻。老年人易与椎-基底动脉TIA相混淆。
（4）眼科病：视神经炎、青光眼、视网膜血管病变等有时因突然出现视力障碍而与颈内动脉眼支缺血症状相似，但多无其他局灶性神经功能缺失的症状。
（5）低血糖：也可出现类似TIA发作的症状，常有糖尿病应用口服降糖药或胰岛素的病史。
（6）其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类似TIA发作症状。基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除。癔病性发作、严重的焦虑症、过度换气综合征等神经功能性紊乱，有时类似短暂脑缺血发作，应注意鉴别。更要避免将脑缺血发作误诊为神经官能症。
TIA是卒中的高危因素，应给予足够的重视，及早治疗，消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。
（一）病因治疗
对有明确病因者应尽可能针对病因积极进行有效治疗，是预防TIA复发的关键。
1．高血压患者应控制高血压，使BP＜140/90mmHg（脑低灌注引起者除外），糖尿病患者伴有高血压者应宜控制在更低水平（BP＜130/85mmHg）。当伴有单侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应维持在130mmHg以上，而伴有双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应至少维持在150mmHg以上。对大多数TIA患者急性期，除非收缩压＞220mmHg，或舒张压＞120mmHg以及出现急性心肌梗死、肾功能衰竭、主动脉夹层分离或视网膜出血等特殊情况，否则不应在卒中或TIA立即治疗高血压（主要指最初24小时）。在TIA发病最初2周内也不主张积极治疗高血压，2周后再继续或开始抗高血压治疗是合理的。
2．有效地控制糖尿病& 美国TIA防治指南建议：空腹血糖小于7mmol/L，通过饮食、口服降糖药或使用胰岛素来控制高血糖。
3．对于控制高脂血症（应用他汀类药物使胆固醇＜5.2mmol/L，LDL＜2.58mmol/L）、血液系统疾病、心律失常等也很重要。
4．建立健康的生活方式，适当运动，戒烟限酒，控制体重等。
（二）药物治疗
1．抗血小板聚集剂& 可减少微栓子的发生，减少TIA复发。对于动脉源性TIA，由血流动力学型和动脉-动脉栓塞所致，首选阿司匹林（aspirin）50～150mg/d，餐后服用，主要不良反应为胃肠道反应。对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者可选用：①小剂量阿司匹林25mg/d与双嘧达莫200mg/次联合应用，2次/日；②氯吡格雷（clopidogrel），75mg/d，不良反应较阿司匹林明显减少；③奥扎格雷，是静脉抗血小板药物，也可考虑应用，目前因缺乏大规模临床观察，疗效尚未确定。
2．抗凝药物& 目前尚无有力临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗，但临床伴有房颤、经抗血小板治疗仍频繁发作的TIA或椎基底动脉系统TIA患者可以考虑应用。主要包括肝素、低分子肝素和华法林。心源性栓塞性TIA伴有房颤和冠心病的患者，推荐口服抗凝剂治疗（感染性心内膜炎除外）。治疗目标为国际标准化比值（international normalized ratio，INR）达到2～3或凝血酶原时间为正常值的1.5倍。在口服抗凝剂华法林、新双香豆素等期间，应动态监测凝血功能（凝血酶原时间及凝血酶原活动度），根据结果调整用药量。有出血倾向、溃疡病、严重高血压、肝肾疾病的患者禁忌抗凝治疗。
3．他汀药物& 对于胆固醇水平升高的TIA患者使用他汀类药物，目标LDL-C水平降至2.6mmol/L以下，或使LDL-C下降幅度达到30%～40%。对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞的TIA患者，无论是否伴有胆固醇水平升高，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C＜2.0mmol/L或使LDL-C下降幅度＞30%～40%。有出血性卒中病史患者或脑出血高风险人群，他汀药物治疗要慎重权衡风险和获益，应该在严格控制脑出血相关危险因素并密切监测的情况下，谨慎使用。
其他：对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。
4．对老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌证或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗。
（三）TIA的外科治疗
对有颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄（≥70%）的TIA患者，经抗血小板聚集治疗或/和抗凝治疗效果或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、颈动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗。
1．颈动脉内膜切除术& 是治疗颅外颈动脉狭窄的主要手段之一，适应证：
（1）反复发作的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作或轻度无残疾的完全性卒中，同侧颈动脉狭窄程度≥70%者可考虑手术治疗。
（2）身体情况较好，无症状性颈动脉狭窄≥70%者。
（3）双侧颈动脉狭窄者：有症状的一侧先手术；症状严重的一次伴发明显血流动力学改变的一侧先手术。
（4）一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗。
（5）紧急颈动脉内膜切除术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉杂音消失或颈动脉近端严重狭窄（＞90%）或完全闭塞者；但此种手术风险较大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用。
2．血管内支架置入术& 该手术与颈动脉内膜切除术相比有以下优势：支架置入术无颅神经损伤的危险，而颈动脉内膜切除术所造成的颅神经损伤为2%～12.5%；可手术治疗难以到达病变，如颅内段动脉狭窄；不需要全麻，操作过程中可随时观察患者的神经功能状况，一旦出现意外情况可随时终止治疗；术后恢复快。该手术是最近问世的技术，目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，应慎重选择。
（1）适应证：颈动脉狭窄：①颈动脉狭窄大于≥70%，患者有与狭窄有关的神经系统症状；②有与狭窄有关的脑实质缺血的影像学检查。椎动脉颅外段血管成形术：①椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效；②一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或完全闭塞；③双侧椎动脉开口狭窄超过50%。
（2）禁忌证：①狭窄部位伴有软斑块；②合并Ehlers-Danlos综合征（一种罕见的遗传性结缔组织病，特征为血管脆弱伴出血倾向）；③严重血管迂曲；④凝血障碍或造影剂过敏；⑤合并严重的全身器质性疾病如心、肝、肾功能障碍；⑥双侧颈动脉闭塞或双侧椎动脉闭塞；⑦CT或MRI显示严重的梗死灶；⑧3周之内有严重的卒中发作；⑨严重的神经功能障碍。
3．经皮经腔血管成形术（PTA）适应证& 适用于有症状的老年人（≥75岁），伴有其他外科手术的高风险；复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄；进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病，配合溶栓治疗。此种手术很少单独施行。
TIA是完全性脑卒中的危险信号，如未经适当的治疗，则约有1/3的患者可能完全缓解，约有1/3的患者可反复发作而损害脑的功能，约1/3的患者在数年之内有发生完全性脑梗死的可能。一次TIA发作后，脑卒中发生率一月内为4%～8%，一年内为12%～13%，5年内为24%～29%。TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50%。TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高13～16倍，5年内也达7倍之多。
发表于： 18:12
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