产后出血的急救护理措施
产后出血的急救护理措施
学习啦【逃生急救知识】 编辑：冠墩
　　对产后出血的病因、治疗及并发症进行分析,提高对产后出血的认识和处理能力，这对于医护人员来说无疑是很重要的，下面就是学习啦小编为大家整理的关于产后出血方面的急救护理措施，供大家参考。
　　产后大出血抢救的护理措施
　　(1)一旦病人出现产后大出血，抢救人员应立刻到位，指定一人负责指挥，其他人员分工合作，使抢救工作有条不紊地进行。
　　(2)迅速有效地补充血容量，建立两条以上的静脉通道，必要时使用留置针头。密切监测T、P、R、BP、皮肤颜色、表情等生命体征的变化，正确掌握静脉输液的速度，以免输液过快、过多而发生肺水肿。
　　(3)保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，采取双鼻导管流量4～6L/min.吸氧过程中应密切观察吸氧的效果，如面、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否通畅。
　　(4)经手按摩子宫底，刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。方法是：左手在耻骨联合上缘按压下腹，将子宫上推，右手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四肢在后壁，做均匀有节律按摩，在按摩过程中将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩，从而达到止血的目的。
　　(5)迅速协助医生抢救，边查原因，医`学教育网搜集整理边及时有效地止血，做好各种检查和抽血交叉配血的相关准备。
　　(6)取平卧位，必要时取头低足高位，有利于下肢静脉血回流，注意保暖，预防并发症。
　　产后出血的诊断与处理
　　一、定义
　　胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。
　　二、病因及诊断要点
　　(一)宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血
　　1.临床表现
　　1)胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出;
　　2)有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。
　　2.影响子宫收缩的因素
　　1)双胎、羊水过多、巨大儿;
　　2)产程延长、滞产致孕妇衰竭;
　　3)产程中过多使用镇静剂、麻醉剂;
　　4)全身急慢性疾病;
　　5)严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中;
　　6)子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤;
　　7)膀胱过度充盈;
　　(二)胎盘因素
　　1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者(宫缩乏力、膀胱过度充盈);
　　2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出;
　　3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带;
　　4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇;
　　5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血;
　　6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血;
　　(三)软产道损伤
　　胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。
　　1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血;
　　2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤;
　　3.保护会阴不当或助产手术操作不当;
　　4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血;
　　5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克;
　　(四)凝血功能障碍
　　产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。
　　(五)剖宫产的出血问题
　　1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大;
　　2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘;
　　3.胎儿娩出后立即剥离胎盘;
　　4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩;
　　5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血;
　　6.子宫切口损伤;
　　切口位置过低或过高，切口弧度欠大;
　　胎头深嵌入盆腔或高浮;
　　手法不正确，暴力娩出胎头;
　　胎位不正;
　　胎儿巨大;
　　引起切口向两侧撕裂(左侧多见)。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。
　　三、产后出血量测量方法
　　(一)常用的产后出血量测量方法：
　　1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。
　　2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5&5cm2计血量210&10cm2计血量515&15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。
　　3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。
　　4.称重法：
　　出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量)& 1.05
　　5.容积法+称重法
　　出血量(ml)=容积法测量出血量 + [(物品用后重量-物品用前重量)& 1.05 ]
　　(二)测量出血量的注意事项：
　　1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期;
　　2.产后出血标准定为&500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理;
　　3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量;
　　4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即&细水长流&式出血的潜在危险更大;
　　5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。
　　四、预防措施
　　1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊;
　　2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血;
　　3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400&g嚼碎口服;
　　4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血;
　　5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带;
　　6.胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理;
　　7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤;
　　8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除;
　　9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩;
　　10.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量;
　　11.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细;头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理;
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目录附：1 拼音chǎn hòu chū xuè2 英文参考postpartum hemorrhage[国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品]PPH[湘雅医学专业词典]3 概述产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指娩出后2小时内量达到或超过400ml或24小时内量达到或超过500ml，是常见而严重的并发症。产后出血包括胎儿娩出后至娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多在前两期。产后出血是导致孕死亡的主要原因之一。在我国产后出血为孕产妇死亡的首位原因，农村及边远地区因医疗条件及等因素影响，产后出血的问题更为严重，因此如何防治产后出血是产科的重要课题。产后出血的常见原因有：、胎盘残留、软血障碍。宫缩乏力可以因为全身性疾病引起，包括肝肾疾病、病、疾病以及等；还可由于产科因素所致，如产程延长、、、、、、异常、巨大儿或所致子宫过度膨胀、宫腔等；另外，过度紧张和产妇疲劳、使用大量镇静剂、未及时排尿过度充盈，都可导致宫缩乏力。产后出血的其他原因包括胎盘残留，胎盘粘连、胎盘、副胎盘可造成胎盘残留，以及软产道损伤。功能障碍也会导致产后出血，例如减少、或胎盘早剥所致释放，使过度消耗。和重度都可分别激活外源性和内源性凝血，导致凝血物质大量消耗。产妇一旦发生产后出血，预后严重，较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的结发性前叶功能减退（（Sheehan syndrome））后遗症，故应特别重视做好防治工作。国内在20世纪50年代多以胎儿娩出后24h出血量达500ml为产后出血，60年代起，各地则以400ml作为产后出血的诊断标准，其理由是失血量如果超过总量的10%，产妇健康将受一定影响。我国妇女一般在50kg左右，血液总量为4000ml左右，产后失血量达血液总量的10%即400ml。我国产后出血协作组于1986年提出从接产起到胎儿娩出后2h内出血量达到或超过400ml，或胎儿娩出后24h内出血量达到或超过500ml为产后出血。Willjam产科学胎儿娩出后24h内出血量超过500ml为产后出血。自1990年起，我国高等院校妇产科教材将产后出血定义为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血，与国外标准一致。
4 疾病名称产后出血5 英文名称postpartum haemorrhage6 产后出血的别名postpartum hemorrhage7 疾病分类产科 & 产褥异常8 ICD号O729 产后出血的流行病学资料过去产后出血发生率各省、市、区、县报道不一，其原因可能与产后出血的定义及计量不同有关。国内20世纪60年代报道产后出血率多数在2%～5%。1979年济南全国地区妇产科学术会议报道产后出血的平均发病率为3.11%。全国产后出血防治协作组于1983年10月～1984年10月在全国62个医疗单位按精确法收集阴道6241例的产后出血量为398.6ml±238ml，其产后出血量按当时国内规定的胎儿娩出后24h内阴道出血量超过400ml为产后出血诊断标准，则6241例阴道分娩中产后出血病例有2331例；若按胎儿娩出后产后24h内出血量超过500ml者为产后出血诊断标准，则产后出血发病率为12.8%。10 产后出血的病因产后出血有4大原因，约占产后出血的50%；软产道撕裂约占20%；胎盘残留或滞留占5%～10%；凝血功能障碍引起产后出血者极少。10.1 子宫收缩乏力正常情况下，胎盘排出后，子宫立即收缩，使其间原来开张的血窦受压，血流淤滞，，能迅速使流减少，其以肌纤维的缩复功能最为重要。任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。（1）全身性因素：如产妇平素虚弱、有急慢史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度等。（2）局部因素：①子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复。如羊水过多、、巨大儿、巨大胎盘、、胎儿等。②多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，相对增多，有退行性变。③或有手术。④胎盘因素影响子宫缩复。如前置胎盘、、出血、渗血、胎盘肿等。⑤膀胱、过度充盈可影响子宫收缩。
10.2 软产道撕裂妊娠时软产道丰富而，分娩时若发生软产道，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：（1）：急产时因产力过强或产妇用力过猛，尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。（2）：产前对胎儿估计不足，未作会阴切开或不够大，可造成软产道裂伤。（3）产科手术：如产钳、手头、毁胎、或时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%，此与年轻产科操作技术不熟练有关。（4）会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴性发育不良、外阴阴道、白色病变等。（5）形成：若累及血管，而产道的黏膜、完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可以很多而导致休克。10.3 胎盘残留或滞留凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入一般不会发生出血，只有在部分剥离或剥离后滞留于宫腔内，影响子宫缩复和收缩，使子宫内血窦不能关闭而引起出血。有胎盘小叶或副胎盘残留同样可引起出血。随着剖宫产率及率的增加，胎盘粘连及植入的机会也增多，此为影响正常胎盘剥离及娩出的因素。此外如第3产程处理不当，过早揉压子宫，牵引；子宫收缩乏力；胎盘附着面过大（如等）不易剥离；、以致影响子宫收缩；膀胱过度充盈压迫子宫下段使胎盘不能排出；胎盘嵌顿，其原因可能与或不适当的使用子宫收缩剂，因而引起，发生子宫收缩环，胎盘被阻于其上方，形成胎盘嵌顿，由于胎盘嵌顿，堵塞宫颈，血液淤积在宫腔内，形成隐性出血，有时也可有大量外出血。
10.4 凝血功能障碍在产科范围内的凝血功能障碍，主要发生于重型胎盘早剥、、宫内死胎潴留过久、羊水栓塞等。少数是因全身性，如血小板减的50%；软产道撕裂约占20%；胎盘残留或滞留占5%～10%；凝血功能障碍引起产后出血者极少（图1）。11 产后出血的发病机制剧的大量失血，主要的病理生理改变是血容量的急剧减少，引起管的充盈不足而发生、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代偿机制是通过心血管的调整及能的作用，加快，增加，血量重新分配，皮肤、和的血管收缩，对缺氧高的脏器如等的血管也发生收缩，从而保证重要脏器以及对缺氧如心、肺、肝、脑组织的血液供应。此时期由于和是按比例丢失，因此该时测定和可仍在正常范围，不出现，临床上主要表现是血容量不足。这是急性失血的第1期，一般持续2～3天。此后，血容量的恢复主要依靠血浆容量的扩增，即主要依靠水、和从血管外被动员进入血浆，血液被稀释，降低，血流加快，因而有利于脏器组织摄取更多氧，但另一方面由于血液稀释，血红蛋白浓度和血细胞比容不断下降，出现贫血。在大量出血达到全身血液总量的20%左右时，需20～60h方能使血液总量恢复正常，在出血2～3天后，待血容量恢复正常或接近正常时，其主要问题就是红细胞丢失过多，出现。这是急性失血的第2期。如果失血总量仍大，但速度不快，血浆容量扩增的代偿机制充分，则表现可不明显，而以急性失血性贫血作为主要表现。健康成年青年患者可耐受50%～60%的丢失，而有的患者当红细胞容量丢失不到30%，就可引起器官缺氧的表现。急性失血引起组织缺氧可刺激肾脏产生，急性失血6h以后，血浆红细胞生成浓度就升高，并且和血红蛋白浓度呈负。红细胞生成素不仅能促进内红系祖增生和幼红细胞，也能促使骨髓内未成熟的释放进入循环血液，由于是未成熟的红细胞，其中所含的及微粒较多，因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大红细胞。在急性失血后6～12h就能见到这种细胞，经数天后骨髓生成增加，可显著增多。后第2天骨髓幼红细胞就开始增生，但幼红细胞成熟需2～5天，急性失血5天后，幼红细胞增生达高峰，使粒红比例倒置，急性失血后第10天红细胞生成达最大速率。红细胞容量损失达10%～20%时骨髓增生可超过正常健康人的2～3倍。血细胞比容如低于30%，提示红细胞量损失约达25%，血浆内红细胞生成素的水平更为增高，此时如果铁的供应充足，则骨髓增生较正常健康人大5倍，如铁储存不足就不可能达此水平。因此，急性失血性贫血骨髓代偿性增生的，取决于骨髓造血功能是否健全、红细胞生成素以及铁供应是否充足等因素。如原有骨髓病变、肾脏疾病使红细胞生成素产生减少，或伴有炎症或等疾病，红细胞生成素的作用；或原先储铁就不充足，就会影响骨髓代偿性增生的能力。在新生的红细胞中2，3-二酸（2，3-DPG）含量增高，可使血红蛋白与氧的亲和力减低，因而在组织中氧的释放增多，减轻了缺氧状态。
12 产后出血的临床表现临床表现依失血量的多少、出血速度及产妇的体质强弱和产程是否顺利有关。可表现为突然大量的出血，产妇迅速陷于休克状态，产妇感、、、、打哈欠、呼吸短促、不安，可发现产妇、出、发冷、下降、细速；亦可表现为持续少量量流血；产后有时子宫松弛，子宫出血滞留于子宫腔及阴道内，子宫底软，触摸不清，如子宫并向下推压，可见大量血液、血块流出（图2）。13 产后出血的并发症1.产后出血的并发症为失血性休克，、水电解质紊乱而至死亡。2.道感染& 产后出血引起产妇贫血、抵抗力低下，加以宫腔操作机会增加，使产后感染增加。因此，宜采用广谱防治生殖道感染。3.席汉综合征& 严重的产后出血引起循环衰竭者可继发垂体前叶缺血性坏死，功能遭到破坏，患者因缺乏而无乳汁分泌，缺少，故有，体重增加、降低、耐量试耐量试验升高。14 产后出血的诊断1．胎儿娩出后2小时内出血量达到或超过400ml或24小时内失血量达到或超过500ml。2．准确估计出血量。3．观察子宫收缩情况。4．检查软产道。5．检查凝血功能，包括纤维蛋白原、、，以及血红蛋白浓度和血小板数量。14.1 准确检测出血量测量产后出血量有多种方法，如目测估计法、盆、法、及。一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符，往往少50%。酸性正铁血红蛋白比色法较为准确，但操作比较繁复，且试剂昂贵，不适合临床普遍推广应用。目前临床常用的方法有：（1）称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和单、巾称重，产后将被血浸湿的敷料、单、巾称重，减出初称重量即为失血量，按血液比重1.05g换算为1ml。（2）容积法：用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器，将收集的血用量杯测量。（3）面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml，15cm×15ml为15ml计算。以上3种方法经与比色方法对照，属比较准确的。
14.2 寻找产后出血的原因明显的外出血，诊断并不困难，但出血为共有现象，而造成出血的原因有不同，故除严密观察出血情况并准确测量出血量外，关键在于找出产后出血的原因，及早明确诊断。当出现阴道性，应首先检查宫缩情况。检查胎盘是否完整，是否存在胎盘小叶缺失。应仔细检查软产道是否有裂伤，当使用产钳助产后，尤其应宫颈是否有裂伤和缺失。在胎儿娩出而胎盘尚未娩出时就有大量出血，尤其是在急产或手术产后，首先应想到是否有软产道裂伤，或胎盘部分剥离，极个别系因者。如为胎盘剥离不全，出血为间歇性，血色暗红，常有血块同时排出；如为软产道裂伤，出血为持续性，血色鲜红，子宫收缩良好，轮廓清楚。如为子宫收缩乏力性出血，则于胎盘排出后，可发现子宫体软，轮廓不清或子宫位置升高，子宫体积增大，出血持续并于宫缩时或按压子宫底时大量血液或血块冲出。应该注意，有时子宫收缩乏力与产道撕裂同时存在。产后2h后再出血，除子宫收缩不良外，还应考虑有胎盘小叶、以及血块、肥厚的蜕膜残留。凝血功能障碍者较少见，这种病人平时有出血史，如、或无诱因的皮下出血等，有、或与此次妊娠有关的疾病，如胎盘早剥、死胎等病史，流出血经久不凝，结合化验可鉴别诊断。首先要出产后出血，并做出产后出血原因的诊断，只有做出产后出血原因的诊断，才能做出相应处理，根据临床表现、症状、体征及必要的化验检查即可诊断（图3）。15 实验室检查15.1 血象（1）红细胞：急性失血后红细胞的改变因时间而异。在出血早期，红细胞随同血浆按比例流出血管外，血容量虽然急剧减少，而单位体积内的红细胞和血红蛋白浓度并不下降；甚至由于血管的性收缩，血液重新分配和脏器内滞留的浓缩血液进入循环血液内等因素，使血细胞比容及血红蛋白反可稍见增多。所以在急性失血的最初数小时内，测定血红蛋白量和血细胞比容是不能用来估计失血量的，该时应依靠症状和体征来估计失血量。急性失血后2～3天，血容量的恢复是借助于血浆容量的扩增，凡仰卧休息的患者在最初24h内主要借助于动员和电解质从血管外进入血管内，凡活动的患者血浆的扩容十分缓慢，主要借助于动员血管外清蛋白进入血管内。由于血液稀释，血细胞比容和血红蛋白浓度才逐渐下降，这种变化在出血后的2～3天最为显著，贫血是正常细胞和正素性。外周血液内的网织红细胞数在急性失血后3～5天内开始升高，增高的多少与出血量成一定比例，6～11天达最高峰，一般可达5%～10%，不会超过14%。网织红细胞升高的初期是反映促红细胞生成素作用使骨髓内网织红细胞过早地释放至周围血液，是反映骨髓代偿性增生，新生的红细胞释放入血。红细胞形态起初大多正常，但当网织红细胞增多时，可见多染性红细胞及大红细胞增多，并使MCV一过性升高。如果在此时进行检查可为，但急性失血性贫血除非出血发生在或组织间隙时，不升高。严重失血引起休克或组织缺氧者，周围血涂片还可出现少量。上述外周血中红细胞增生象，多在10～15天失，否则提示出血仍在继续。（2）：急性失血后2～5h内白细胞迅速增加，可达（10～20）×l09/L，最高可达35×109/L。白细胞增多的机制部分是由于肾上腺素作用使从边池进入循环池，同时由骨髓中贮备池释放入血所致。计数显示增加的白细胞主要是，并可见核左移现象。出血严重者可出现中性晚幼粒，甚至中性中幼粒细胞。多数在3～5天后恢复正常，持续的白细胞增多，常表示出血未止或有其他并发症的存在。（3）血小板：在出血时或出血后的短时间内，血小板数、和血浆蛋白纤维蛋白原可暂时性低下，出血停止后15min左右即恢复正常。其后血小板数迅速上升，1～2h内血小板数即可达500×109/L，甚至1000×109/L。如果发生严重休克则可出现。血小板增多一般也在出血停止后3～5天内逐渐恢复正常。
15.2 骨髓象急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼红细胞增生达高峰，粒红比例可呈1∶1或粒红比例倒置，幼红细胞形态正常，以中幼红细胞居多数。在出血停止后10～14天，幼红细胞增生象基本消失。显示骨髓中细胞外铁大多消失，铁粒幼细胞明显减少或消失。上述储存铁不足表现常在急性失血性贫血后期出现。15.3 其他如急性失血系内出血，血液进入体腔、囊肿内和组织间隙，常因红细胞破坏，出现游离胆红素升高，升高，珠蛋白降低，加上网织红细胞增多，酷似溶血性贫血。急性胃肠道失血，血中可以升高，这可能系减少或因大量血液蛋白在道化所致。16 辅助检查根据病情，临床表现选择做及检查。17 需要与产后出血鉴别的疾病产后出血的诊断不难作出，诊断的重点与难点在于寻找出血原因，据因施治，迅速止血。因此，将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块，鲜血少见；按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常；加强宫缩后出血量减少。2.、部分粘连、部分植入等引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出，无胎盘剥离征象；腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以。3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后，出血鲜红，无血凝块但可自凝；检查发现子宫收缩良好，软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现，患者可出现子宫、软产道等多部位出血，血难自凝，根据、凝血功能检查结果不难诊断。18 产后出血的治疗治疗主要针对宫缩乏力和凝血功能障碍。产后出血常在短时间内失血过多而使产妇发生障碍，组织灌流量不足而发生休克。应及时、地组织抢救，具体包括：
18.1 吸氧吸氧。18.2 开放2条静脉通路开放2条通路。18.3 监测生命指标血压、心率、血氧饱和饱和度、中心静脉压等指标。18.4 估计出血量计算休克指数准确估计出血量，计算休克指数。休克指数=脉率/收缩压，休克指数为0.5表示正常血容量；1.0表示血容量减少20%～30%，即失血量在ml；＞1.0表示血容量减少30%～50%，即失血量在ml。18.5 估计尿量估计。18.6 补充血容量根据中心静脉压及血压的变化补充血容量。方法有、。未配好血以前，可先快速输注或葡萄糖（酐），在休克早期，因大量释放，使肝而有高，因此，不宜输葡萄糖，因输入后不能被利用而增加无氧酵解，加重。输血可补充循环血容量。改善微循环，同时提高输氧功能，最好输新鲜血液。输血量应为实际丧失量加扩大的床容量。原则上应等量再加上500～600ml，不可过多。临床上可参考收缩压指导每小时应补血容量。若收缩压在80～90mmHg （11～12kPa），可补充500ml；若收缩压＜60～80mmHg （8～11kPa），可补充1000ml；若收缩压＜5.3～8kPa（40～60mmHg），可补充1500ml；若收缩压＜40mmHg（5.3kPa），补血量应为3000ml。18.7 子宫收缩乏力止血的治疗加强宫缩，促进子宫收缩，使胎盘剥离面血窦闭合。加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。18.7.1 按摩子宫止血18.7.1.1 腹部按摩首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出，按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直缩良好。助产者迅速用一手置于宫底部，在前壁，其余4指在后壁，作均匀有按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩。腹壁按摩宫底18.7.1.2 阴道按摩法如经腹部按摩子宫，子宫收缩仍未好转，可采用双合，左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血然后握拳置于前顶住宫体前壁，右手按压腹壁使宫底前屈直压宫体后壁，两手相对紧压宫体并相互按摩持续15～20min常可奏效。腹部-阴道双手按摩子宫法18.7.2 宫缩剂止血（1）：10单位宫底注射或20单位加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，24小时内用量不宜超过60单位。（2）：0.2mg肌内注射。麦角新碱有升作用，不宜用于高血压患者。（3）垂体后叶：静脉滴注，一次2.5～5单位，用稀释至每1ml中含有0.01单位。垂体后叶注射液由于有升压作用，现在已很少使用。麦角新碱0.2mg肌注（高血压、心脏病者慎用），缩宫素10～20mg静注，或加入5%葡萄糖液250～500ml内静脉滴注，也可经腹壁直接注入子宫壁。缩宫素（）无效时可采用F2α为0.25mg肌内注射，也可直接注射于子宫壁，需要时每15～90分钟可重复用药，总量不超过2mg。用药后几分钟起效。Kupfermine等报道用Foley导尿管置入宫腔，用500ml加F2α20mg的灌洗宫腔，开始10min，灌洗速度3～4ml/min，以后改为1ml/min的速度灌洗宫腔12～24h，治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%，因其用量小，低。根据报道前列腺素引产成功率88%，合并其他宫缩剂成功率95%。副作用恶心、呕吐、、寒战，偶见或呼吸窘迫。避免注入血管内。有心血管、肺疾患者慎用。前列前列醇为1，此药的优点是可以口服、肌注、阴道、直肠多途径应用。当用上述药物无效可选用此药止血。文献报道胎儿娩出断脐后，给产妇服600μg米索前列前列醇第3产程时间平均为5min，口服后2.5min即可引起子宫收缩，最慢20min有效，平均为6.7min。剂量用至800μg也不会引起血压升高，药性，易于。对于因阴道出血，不能经阴道用药者可直肠用药。亦可直接注射于子宫肌壁预防产后出血。18.7.3 葡萄糖酸酸酸钙静脉注射促宫缩子宫分3层（外层纵行、内层环形、中层多为各方交织）。肌层间有血管和开放血窦，子宫收缩将血管和血窦如绳索样结扎止血，有人称之为“结扎”。宫缩剂促子宫平滑肌收缩，平滑肌收缩的依赖（）分解产生，而三磷腺苷（ATP）分解需钙（2）参与始能活化产生能量，故注射葡萄糖酸酸酸钙有助维持肌肉，加强子宫收缩。18.7.4 宫腔填纱止血特别的纱布条长1.5～2m，宽7～8cm，消毒好备用。填纱时助手将手置于子宫底上，以对照触知。术者左手置阴道宫颈后唇，右手握持填纱长弯镊，夹持纱布条，顺左手引导将纱布条顺序填塞于子宫腔，全部塞满不留空隙。其作用刺激子宫体，通过激发子宫收缩。同时纱布也可压迫胎盘剥离面止血。但也有持不同意见者，认为填纱仅是掩盖出血的真相，大量出血浸湿于纱布。但至今妇产科医师的仍认为是一种可行的急救措施，特别是在无血源的情况下。但纱布24h后一定要取出，取纱布条时有时因与宫腔粗糙面粘连，会发生再次出血，为了防止取纱出血，Wax别提出在填纱之前，放置式样的袋子于子宫下段和阴道，将血浆剂碘浸湿纱条，纱条将很容易取出。或放置大球的双腔导尿管于宫腔，注射生理盐水300ml使球张开，子宫外加压，维持10min止血，球留置24h后，缓慢放水，每小时放水20ml，使球缩小取出。宫腔内填塞纱布条法18.7.5 手术治疗如上述方法未见显效，出血不止，最有效的方法是切除子宫。但对迫切需要保留生育功能的产妇，可采用：①血管结扎术：AbdRabbo提出5步结扎血管止血法：A.单宫结扎；B.双侧子宫动脉结扎；C.子宫动脉下行支结扎；D.单侧动脉结扎；E.双侧卵巢动脉结扎。治疗103例单侧或双侧子宫动脉结扎成功率83%，完成5步结扎成功率为100%。②B-Lynch子宫缝线术：英国Milfon Keynes报道一种新的手术产后出血的缝线方法，较上述动脉缝扎技术简单易行。在子宫缝线加压子宫。B-Lynch等报道5例，术后无合并症，其中2例已再次分娩；1例术后3年分娩，1例术后2年选择性剖宫产，体重3890g，3820g。手术步骤（图4）：A.全麻（lloyd davies），暴露阴部易观察阴道出血和子宫刮出物。B.腹部做耻上横切口，若剖宫产后出血，切开原切口。C.推高子宫下段膀胱，探查宫腔并。D.将子宫由腹腔提起再次检查辨认出血点，若为子宫收缩乏力有凝血病样渗血或胎盘床大量出血，若胎盘部分和全部胎盘植入则无明显出血点，可先试用两手加压估计B-Lynch缝线技术潜在的成功机会。E.如出血可控制，术者站在病人的左侧，用70mm的，2号铬肠线。在切口下缘距右侧边缘3cm处入宫腔至切口上缘距侧方4cm；将缝线拉出宫腔，直拉至距宫角3～4cm处；肠线由宫底垂直绕向子宫后壁，与前壁相应部位进针入宫腔，水平出针至左侧子宫后壁，将肠线拉出垂直至宫底绕至子宫前壁进针切口左侧上下缘；在子宫体的两侧后壁可见2条肠线。F.2条铬肠线，在助手压子宫体的协助下牵拉，达到止血的目的，检查阴道无出血。G.鉴于止血完好，助手加压子宫体，术者结扎切口上下缘缝合线，并缝合关闭子宫切口。③导管：股动脉置管：行单侧股动脉穿刺，在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点，以穿斜面向上刺入股动脉前壁，动脉血喷出后沿穿刺针，沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘，拔出短导丝及血管扩张器，完成置管。行盆腔动脉数字减影（digital subtraction angiography，DSA）以明确出血部位，迅速将导管插入出血侧髂内动脉前干，根据患者的具体情况分别采用髂内或子宫动脉栓塞术，注入抗生素头孢噻甲肟2.0g后，用直径1～3mm的（）颗粒栓塞出血动脉，经DSA造影证实栓塞成功，如不能止血可同法栓塞另一侧。陈春林等报道DSA学表现子宫收缩乏力8例，宫腔弥漫性外溢，2例胎盘部分植入，宫腔局灶造影剂外溢，3例子宫动脉上行支和子宫动脉破裂，显示血管破裂征，均见于后晚期出血。此止血法出血部位，原因诊断准确，成效快，但需有纯熟的插管技术和特殊的设备。18.8 胎盘滞留性出血的治疗第3产程胎盘自然剥离时间延长，虽未达30min但阴道有活跃出血，亦应即刻做阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查，将已剥离和部分剥离的胎盘取出，若胎盘部分粘连则顺已剥离的边缘，将手指并拢向上延伸缓慢剥开粘连，另手扶压子宫底，轻巧的将胎盘与子宫内壁分离。若感到分离困难切不可强行用力剥，警惕胎盘植入，遇此情况可将不易剥离的部分保留子宫内，剥离部分取出即可止血。胎盘完全粘连或植入无出血粘连可手剥胎盘，植入性胎盘一般主张子宫次全切除。但也有主张保留在宫腔待产后组织自溶脱落而，日后并无出血和感染。18.9 软产道撕裂性出血的治疗产道出血多，注意检查外阴、阴道和宫颈，特别是阴道手术产、臀牵引、宫缩剂引产的产妇，应常规检查宫颈，一般宫颈裂伤在1cm内无出血，如宫颈有活跃性出血，应用卵圆钳和阴道扩张器仔细查找出血部位，用2把卵圆钳，钳拉裂伤两侧的宫颈，在裂口顶端0.5cm健康组织先缝合1针，避免裂伤退缩血管出血，后间断缝合直至距宫颈口0.5cm结束，以免日后宫颈口缩窄。全部用1号肠线缝合为宜，但经检查宫颈裂口已达穹窿涉及宫下段时，特别是3点，9点部位的裂伤，可伤及子宫动脉，而且勉强盲目缝合，还可能伤及和膀胱。应剖腹探查，腹部、阴道结合处理。宫颈裂伤缝合阴道盆底损伤，应注意缝合深层肌肉，但要避开直肠，切不可缝扎直肠黏膜否则将会形成。外阴、阴蒂应用细丝线缝合。Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度会阴裂伤按会阴修补术处理。软产道损伤血肿形成切开清除积血缝扎血管或纱条填塞血肿腔压迫止血,24～48h取出。18.10 子宫内翻的治疗须视和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳送还盆腔。送还方法须先麻醉或予镇静止痛剂镇痛后进行，右手入阴道以手指略扩宫颈环，手掌托内翻的宫底手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，最后将宫底推入宫腔，然后用纱布条填塞宫腔，以避免子宫底再度内翻，纱条可在12～24h后取出。如胎盘尚未剥离最好先送还子宫后再剥离胎盘，但因宫颈环紧狭小，附着胎盘的宫体软而大难以送还，宫颈环可注射0.5mg或10mg。若并发大出血应迅速剥离胎盘，施子宫还纳术。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术，开腹见内翻的凹陷部，凹陷内可见、卵巢、圆韧带及宫壁，用2把Allis钳，钳住两侧宫壁向上牵拉直至宫底全部整复。若此法失败则须阴道腹部联合手术。经手术整复的子宫虽能妊娠，但妊娠分娩时应注意预防胎盘粘连滞留、产后出血、子宫破裂及再次子宫内翻，故已女的产妇最好结扎输卵管或切除子宫。18.11 晚期产后出血的治疗阴道分娩产后10～42天阴道出血。产后较一般产妇量多而且持续时间较长，突然阴道出血多于量较多，经盆腔检查子宫缩复不良，子宫软大而有压痛。治疗：抗感染，诊刮，刮出物送病理检查，镜下见绒毛组织为胎盘小叶残留。未见绒毛组织，见蜕膜组织为胎盘附着面感染引起产后出血。剖宫产术后晚期出血：多数产妇腹部伤口愈合良好，剖腹手术经过顺利，失血不多，无术率或感染。出院10～14然阴道流血如注，而急至医院就诊，但到达医院急诊室，出血已停止者常有所见。经盆腔检查子宫缩复尚好，每按感染处理给以抗生素和等药，并嘱注意休息。返家后过1周或10天无原因的大出血再次返回医院。此种，出血量多、猛，突发突止为其显著特征。盆腔检查子宫收缩好，检查不一定有助诊断，但盆腔血管造影可见切口断裂的血管，符合临床反复出血、止血的表现，血管断裂血栓形成止血，血栓脱落出血。治疗：避免诊断刮宫，保守治疗成效极少，曾有1例保守治疗，40天无阴道流血，再次大出血，剖腹施子宫切除术，见切口糜烂、组织脆，在提拉子宫底切除子宫时，横切口自行裂开，使子宫上下段，手术方式以子宫全切结扎子宫动脉为宜，次全子宫切除有断端感染出血之虞。现有血管造影栓塞术，既可明确诊断，又可快速栓塞出血血管立即止血。18.12 凝血机制障碍出血的治疗前已述及产妇于妊娠期可能患有各种血液病，导致凝血功能障碍，但由于产前筛查，予以防治，导致急性产后出血者极为少见。而产科并发症：羊水栓塞、胎盘早剥、、宫内感染，常因外源性凝血物质；成分，坏死胎物，感染进入血循环而诱发，血不凝固，发生急性产后出血，产后出血处理如图（图5）。物可以促进创面表面血栓形成，从而达到止血目的。：0.25g，一日3次。：0.1g，静脉滴注，一日3次。18.13 纠正酸中毒可给予5%200ml。18.14 应用皮质激素300mg或20～40mg静脉点滴，以后每4～6小时减半量重复注射，可改善血流动力学，使休克迅速好转。18.15 弥散性血管内凝血（DIC）的检测弥散性血管内凝血（DIC）的，对治疗及估计预后有关。18.16 预防和控制感染应用大量广谱抗生素。19 产后出血的预后经积极治疗后病情控制一般预后较好，如出血量多引起血循环衰竭者可继发缺血性坏死引起席汉综合征。20 产后出血的预防由于产后出血常可在短时间内大量失血而发生休克，抢救不及时将导致产妇死亡。所以对产后出血，应着重于预防。预防措施分产前、产时与产后3阶段。20.1 加强产前保健（1）通过询问病史及各项检查，对有可能发生产后出血者进行预防性治疗。首先应纠正孕妇贫血，常规补充和，提高对失血的耐受性；其次积极控制妊高征的病情，积极治疗肝炎及胎盘早剥、死胎等引起之凝血机制障碍的病人。（2）有产后出血可应住院分娩，分娩前检查，配血备用。（3）产后出血评分表的应用：按照有无妊高征、刮宫史次数、胎儿大小、血小板计数、产前出血史等易引起产后出血的因素制定产后出血评分表，根据评分高低采取相应预防措施，可以明显降低产后出血发生率，见表1。评分表总分为29分，≥5分的产妇易倾向于产后出血，应警惕并及时采取预防措施以减少出血量。对于医疗条件、输血条件差的医院，对产后出血评分高的孕妇，应及时转院。20.2 产时正确观察及处理（1）普及新法接生。（2）正确测量产后出血量。（3）严密观察产程进展，应用产程图监护产程，可明显降低产程延长和滞产的发生率，间接减少因子宫收缩乏力所致的产后出血。（4）根据调查资料，第3产程胎盘剥离时间与产后出血关系密切。第3产程在10min以下者，产后出血明显减少。Elrefaeyh（1997）对正常妊娠32周以上阴道分娩的产妇采用口服米索醇（misoprostol）600μg的方法预防产后出血。于胎儿娩出后立即服用，第3产程平均为5min。（5）分娩时加强会阴保护，提高会阴切开缝合技术，注意软产道损伤，早期发现血肿，及时处理。近年产道损伤性产后出血有所上升，可能与目前初产妇占绝大多数以及年轻产科医师手术操作不熟练有关。预防产道损伤的方法包括正确使用缩宫素，避免医源性急产，产后仔细检查宫颈及阴道，及时修补和缝合止血，有明显头盆不称者适时剖宫产，避免困难的阴道手术产。对阴道血肿的治疗原则是切开排除血块、止血及缝合，对不能完全止血的血肿。采用血肿同时填塞纱布条加压止血，手术时用丝线缝合不易松脱。20.3 产后阶段产后出血预防的关键时刻是产后2h，因产后2h的出血量占产后24h内累计量的3/4，故产后2h产妇应在产房留察。产后2h出血量超过100～200ml时应寻找出血原因。凡因医疗条件、输血条件不足须转院时，应做相应紧急处理，有专人护送并严密观察，做好记录。失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。早期哺乳可刺激子宫收缩，减道流血量。21 相关药品肾上腺素、氧、核糖核酸、甘油、葡萄糖、、麦角新碱、缩宫素、、、、吸收性明胶海绵、碘仿、阿托品、地西泮、益母草、碳酸氢钠、氢化可的松、、地塞米松、叶酸22 相关检查血红蛋白、血细胞比容、红细胞生成素、多染性红细胞、、有核红细胞、凝血时间、纤维蛋白原、铁染色、血清乳酸脱氢酶、尿素氮、肾血流量、、儿茶酚胺、催产素、叶酸、血小板计数23 参考资料 [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南：2012年版[M].北京：人民卫生出版社，3.治疗产后出血的穴位逆：直刺合谷治疗呃逆40例，取得较好效果。预防产后出血与催产：合谷穴位注射催产素2u治疗第二产程子宫...分钟后子宫收缩加强，胎儿娩出时间较对照组提前，产后出血量少。再有用合谷穴位注射与三角肌注射相同剂量催...归来、血海等穴，可使继发性闭经患者出现激素撤退性出血现象。实验证明，针刺家兔的“中极”，可见卵巢中间...归来、血海等穴，可使继发性闭经患者出现激素撤退性出血现象。实验证明，针刺家兔的“中极”，可见卵巢中间...归来、血海等穴，可使继发性闭经患者出现激素撤退性出血现象。实验证明，针刺家兔的“中极”，可见卵巢中间...治疗产后出血的中成药天为一疗程。功能主治：补气养血，排瘀生新。用于产后出血过多，气血亏虚，腰酸腿软，倦怠无力。产复康颗粒...功能与主治止血。用于月经过多，功能性子宫出血，产后出血。用法与用量口服，一次4片，一日3次。规格每片...。用于血瘀所致的月经不调、产后恶露不绝，症见月经量少、淋漓不净、产后出血时间过长；产后子宫复旧不全...。用于血瘀所致的月经不调、产后恶露不绝，症见月经量少、淋漓不净、产后出血时间过长；产后子宫复旧不全...。用于血瘀所致的月经不调、产后恶露不绝，症见经水量少、淋漓不净、产后出血时间过长；产后子宫复旧不全...产后出血相关药物（如血友病、紫癜、血小板减少）、溃疡病、创伤、产后出血者及严重肝功能不全者禁用。【注意事项】用药期间...早晚期用药都有致畸作用，长期使用可使产程延长，产后出血增多等，故禁用；也可在乳汁中排泄，长期大剂量用...【适应症】用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血；了解胎盘储备功能（催产素...症】用于肺、支气管出血（如咯血）消化道出血（呕血、便血），并适用于产科催产、及产后收缩子宫、止血等。...，五天为一疗程。【不良反应】【禁忌】产后发热，产后出血量多者禁服。糖尿病患者禁服。【注意事项】1.忌...相关文献
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