人工全髋关节置换术治疗56例强直性脊柱炎的临床研究 2006年第14卷第9期 | 39康复网 | 医源世界
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人工全髋关节置换术治疗56例强直性脊柱炎的临床研究
来源：中国矫形外科杂志 作者：崔旭，张伯勋，李静东
摘要: 摘 要：［目的］探讨人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的疗效。［方法］对56例（98髋）强直性脊柱炎患者行人工全髋关节置换术，其中42例（76髋）进行了平均56（25～105）a的随访。2例在扩髓时出现股骨颈或股骨距裂缝骨折，但未到达小粗隆以下，未予特殊处置。［结论］人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎可以明显......
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　　摘& 要：［目的］探讨人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的疗效。［方法］对56例（98髋）强直性脊柱炎患者行人工全髋关节置换术，其中42例（76髋）进行了平均56（25～105）a的随访。［结果］至末次随访时，Harris评分由术前的平均268（4～51）分提高到了术后的平均852（55～94）分，优良率为895％。1例感染行Ⅱ期翻修；2例在扩髓时出现股骨颈或股骨距裂缝骨折，但未到达小粗隆以下，未予特殊处置；1例出现足下垂，术后3个月后恢复，1例深静脉血栓，余病例无假体松动、断裂以及脱位发生。异位骨化发生率92％（7髋），但对功能无明显影响。［结论］人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎可以明显缓解髋关节疼痛，恢复关节功能，与其它病因的全髋关节置换术相比，并无较高的危险因素。
　　关键词：关节成形术；& 强直性脊柱炎；& 髋关节
&&&& Clinical study of total hip arthroplasty in treating 56 cases with ankylosing spondylitis∥CUI Xu,ZHANG Boxun，LI Jingdong,et alDepartment of Orthopaedics,General Hospital of Chinese Peoples Liberation Army,Beijing 100853
&&& Abstract：［Objective］To probe the efficacy of total hip arthroplasty（THA）in the treatment of patients with ankylosing spondilitis（AS）［Method］Ninetyeight THA were performed in 56 patients who had AS,and 42 patients（76 hips）were analyzed retrospectively with an average followup period of 56 years（ranged,25 to 55 years）The clinical results were evaluated by the Harris hip scoring system and radiographic analysis［Result］For the latest followup,the average Harris hip score improved from 268 points（ranged,4 to 51 points）preoperatively to 852 points（ranged,55 to 94 points）at the final postoperatively evaluation895% of the patients had an excellent or good results evaluated by Harris hip scoring system postoperativelyOne patient was revised for infection,fissured fracture of neck of femur or calcar femorale above the lesser trochanter happended in two patients,one patient had footdrop and recovered 3 months later,1 patient had deep vein thrombosisThere was no sign of loosening,dislocation or fracture of the prosthesisAccording to the system of Brooker,the incidence of heterotopic ossification was 92 %（7 hips）［Conclusion］THA can greatly relieve the pain of the patients who have AS and reconstruct the function of hip jointCompared with THA operated for other cause of disease,THA in AS leads to no high risk
&&& Key words：Arthroplasty；& Ankylosing spondylitis；& Hip
&&& 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是致残率很高的慢性全身性炎性疾病，以骶髂关节、脊柱受累为特征，髋关节受累的发病率约为42％，而且双侧受累多见〔1〕，晚期出现髋关节畸形和功能障碍，严重影响日常生活。人工全髋关节置换术（toral hip arthroplasty，THA）是目前治疗AS的首选方法，但通常认为与其它病因的全髋关节置换术相比，存在较高的危险因素。本院自1995年3月～2003年5月采用THA治疗AS患者56例（98髋），其中对42例（76髋）进行平均56（25～105）a的随访。
&&& 1& 资料和方法
&&& 11& 一般资料
&&& 本组42例（76髋）均确诊为AS（按1984年修订的诊断标准〔2〕）。男性31例（57髋），女性11例（19髋）。AS病程3～32 a，平均159 a。行THA时平均年龄365岁（19～58岁）。6例行单侧THA；36例行双侧THA，其中双髋同时置换31例；分次置换5例，间隔时间分别为半年～1 a。随访时间平均56（25～105）a。术前类风湿因子阳性4例；HLAB27阳性38例；血沉（ESR）、C2反应蛋白（CRP）在正常值范围：髋关节活动功能均受限，其中10例双侧髋关节呈骨性强直，活动度为0°。11例不能行走，21例需要扶双拐，9例需扶单拐；髋关节总活动度平均为356°；19例伴有膝痛和膝关节功能障碍；12例伴轻到中度的驼背畸形；Harris评分平均268分（4～51分）。10例X线片表现为骶髂关节、脊柱和髋关节完全强直骨性融合。骶髂关节炎Ⅱ级8髋，Ⅲ级51髋，Ⅳ级17髋。
&&& 12& 治疗方法
&&& 121& 麻醉选择
&&& 8例采用持续硬膜外麻醉，26例行经口气管内插管全麻，8例因颈段强直采用纤维喉镜插管或金属丝引导气管内插管全麻。
&&& 122& 方法
&&& 8髋采用髋关节前外侧入路、68髋采用髋关节后外侧切口，其中1例行双髋、双膝4关节同时置换。对于有髋关节屈曲畸形者，采用髋关节前外侧入路对关节周围挛缩的软组织进行充分的松解，首先切断股内收肌，之后松解缝匠肌、股四头肌，必要时切断髂腰肌。对于无髋关节屈曲畸形者、采用后外侧入路。对于髋关节纤维性或骨性融合者，采用大转子截骨术以便显露髋关节腔，在股骨小转子上10 cm处行股骨颈截骨后，将股骨头切碎后取出，如股骨头无法取出则用小号髋臼锉研磨股骨头至真臼，之后用大号髋臼锉扩大髋臼。对于髋臼内陷者，内陷＜5 mm采用骨水泥添塞，内陷＞5 mm者，采用自体股骨头植骨，骨水泥固定髋臼。55岁以下采用非骨水泥型假体，55岁以上采用骨水泥型假体（图1、2）。术后48~72 h拔除引流管。&&&&&& 图1男，32岁，强直性脊柱炎14 a，术前X线片示为骶髂关节、脊柱和髋关节完全强直骨性融合& 图2双侧同时置换术后4 a，X线片示假体位置良好，无松动、移位&&& 术后预防性应用抗生素5～7 d；防止下肢深静脉血栓采用循环动力性气垫床，并用下肢弹力绷带包扎。应用非甾体类抗炎镇痛药镇痛；双大腿之间放置三角垫，保持外展30°～40°中立位；术后第2 d开始行股四头肌等长收缩训练，鼓励主动的髋关节功能练习，主动练习困难者采用CPM机进行被动关节屈伸功能训练；术后第3d可以扶双拐下地行走，3个月内不负重。
&&& 2& 结& 果
&&& 21& 疗效评价标准
&&& 采用Harris评分系统进行效果评价，总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。股骨侧假体正位片上采用Gruen7区分法进行评定，侧位片上采用Johnston的近端7区分法进行评定。髋臼假体正位片上采用Deele and Charnley分区法进行影像学评定。
&&& 22& 临床效果
&&& 221& 术前的Harris评分
&&& 平均268分（4～51分），术后平均为852分（55～94分），优良率为895％，其中，优31髋，良37髋，可6髋，差2髋。术前37例（67髋）髋关节疼痛者，术后33例（61髋）完全无痛，4例（6髋）活动后轻度疼痛，偶服镇痛药；髋痛完全缓解率925％。髋关节的总活动度由术前的平均356°（0°～115°），提高到术后的平均2056°（55°～219°）。1例需扶单拐，3例长距离行走时使用手杖。
&&& 222& 影像学评价
&&& X线片未见股骨距处有吸收，股骨假体近端与股骨近端紧密压配，远端滑动固定，2髋远端直径略小于股骨髓腔，但周围未见硬化带。股骨侧位X线片3髋在1区局限性透亮区，1髋在7区局限性透亮区，但无硬化带，患者亦无疼痛表现，按照Engh和Bobyn方法判断为骨长入性稳定。3髋臼杯在2区有＜2 mm的透亮区。
&&& 223& 手术并发症
&&& 7髋（92％）发生异位骨化，根据Brooker分级，Ⅰ级3髋，Ⅱ级4髋，但对功能无明显影响。1例感染，Ⅰ期行假体取出占位器植入，抗生素关节腔冲洗，1 a后行Ⅱ期置换，随访至今无感染，Harris评分为差。1例出现足下垂，术后3个月恢复。2例在扩髓时出现股骨颈或股骨距裂缝骨折，但未到达小粗隆以下，未予特殊处置。1例下肢深静脉血栓。余病例无假体松动、移位、折断以及脱位发生。
&&& 3& 讨& 论
&&& THA已广泛用于髋关节骨性关节炎、股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎及AS等疾病的治疗，但AS患者通常被认为行THA难度较高，术后效果较差，因为此类患者病史长，全身情况差，严重，髋关节周围软组织粘连挛缩重，术后关节功能恢复常不理想。因为上肢不受累，所以患者对下肢要求高。加之患者多为青年，假体容易磨损和松动，所以对假体要求高〔3〕。但作者通过这次回顾性研究发现，AS患者行THA优良率为895％，而作者采用解剖型非骨水泥全髋假体治疗123例（162髋）股骨头缺血性坏死患者术后优良率为953％，相比并无较高的危险〔4〕。Lehtimaki UY等〔5〕使用Chamley低磨擦全髋假体治疗AS病人76例，通过8~28 a随访，假体在位率分别为10 a（80％），15 a（66％），20 a（62％），他认为行THAAS患者并不比其他病人有更高的风险。其他国外学者Sweeney S〔6〕、Joshi AB〔7〕等亦认为THA可以长期改善患者关节的功能。
&&& 31& 手术适应证
&&& AS好发于男性，15~25岁好发，多数患者30岁后停止发展。Joshi AB〔8〕等认为在发病后20 a可行THA，因为此时ESR和CRP均得到控制，术后发生髋关节疼痛和强直机会减少。但此时关节已经强直，手术难度大，术后恢复差。Sweeney S〔6〕等通过对340例行THA治疗的AS病人研究发现，这些病人的发病年龄相对于未手术者要年轻。发病越早，症状越重，越需要尽早的手术治疗。所以当内科治疗不能控制疼痛，并有严重的功能障碍或有严重畸形，影响日常生活能力时，即应采取手术治疗〔2〕。当然病人的全身情况要好，能耐受手术，ESR、CRP尽量控制到正常范围。
&&& 32& 手术注意事项
&&& 对于颈椎强直者，全麻气管插管困难。可采用纤维喉镜插管，如果仍不能成功，以往只能气管切开，作者采用经气管穿刺，引入金属丝，引导气管插管，可以避免气管切开。有髋关节屈曲畸形者，采用髋关节前外侧入路对关节周围挛缩的软组织进行充分松解时，因局部粘连，应防止损伤股血管、股神经。对于无髋关节屈曲畸形者，采用后外侧入路，更便于髋臼及股骨假体的安装。对于髋关节纤维性或骨性融合者，采用大转子截骨术以便显露髋关节腔，切除股骨头时应靠近髋臼，以防损伤股骨距。由于AS病人常伴有髋关节过度伸展，常规放置髋臼杯，患者站立后，髋臼杯前倾角加大，术后易产生前脱位〔9〕，术中应结合术前X线片，适当加大髋臼杯前倾角。55岁以下患者，除非患者骨质疏松严重，尽量采用非骨水泥型假体，以便2次翻修，作者的随访也发现骨长入型假体有很好的骨长入。55岁以上可采用骨水泥型假体。对于髋臼内陷者，内陷＜5 mm采用骨水泥添塞，内陷＞5 mm者，采用自体股骨头植骨，骨水泥固定髋臼，以恢复髋关节正常的旋转中心，减少术后假体松动发生。作者主张尽量双髋关节同时置换，因为患者年轻，能够耐受，而且可以减少住院费用及住院时间。伴有膝关节强直时，可以先做髋，后做膝，一次手术完成。作者的1例双髋、双膝同时置换患者，先做重的一侧，后做轻的一侧及先髋后膝的顺序完成。当然多关节手术不仅要求患者的身体条件好，同时要求医生的技术水平和医院的输血条件好。当脊柱有重度后凸畸形时，术后患者由于骨盆过伸，髋关节前脱位的风险很高，所以作者主张先行脊柱截骨矫形术，再行THA。
&&& 33& 手术并发症
&&& 本组7髋（92％）发生异位骨化，但无Brooker Ⅲ级、Ⅳ级，对功能无明显影响，与行THA患者13%的异位骨化总体发生率无明显差异〔10〕。Kubiak EN〔11〕、Sochart〔12〕等认为AS病人异位骨化发生率并不比其它行THA的病人高。Brinker MR〔13〕等认为AS病人围手术期针对异位骨化的预防性用药是不必要的。YoshitakaTani〔14〕等认为AS病人异位骨化发生率与术前血沉无关，与术前CRP值相关，THA术后残留的关节囊及关节周围的骨碎片含有Ⅰ型胶原，从而引发炎症反应及CRP升高。本组7髋异位骨化中有3髋术前CRP轻度升高。1例感染，1例坐骨神经一过性损伤，1例下肢深静脉血栓，发生率与其它原因行THA的病人相比，并无升高。
&&& 总之，通过本组病人的随访，作者认为人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎，与其它病因的全髋关节置换术相比，并无较高的危险因素。但是国内对全髋关节置换术治疗AS的研究相对较少，作者的病例随访时间也不长，尚需要更长时间的随访来观察治疗效果。
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&& （解放军总医院骨科，北京市海淀区复兴路28号& 100853）
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全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病变
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强直性脊柱炎髋关节骨性强直的功能重建
【摘要】：目的探讨强直性脊柱炎合并双侧髋关节骨性强直时的全髋关节置换方法及其注意事项。方法对17例24～52岁强直性脊柱炎患者骨性强直的34侧髋关节行Zweimüller非骨水泥型全髋关节置换手术。髋关节强直在屈曲0°～100°(平均37°),其中超过90°强直者3例6髋。术前需助行器者7例。生活不能完全自理者9例。所有患者均在一次性经口腔(10例)或鼻腔(7例)气管插管麻醉下完成双侧手术。3例患者后期行脊柱后凸畸形矫正术。结果患者髋关节活动度由术前的0°改善为术后复查时的屈伸平均77°(55°～120°),屈伸、收展、内外旋总活动度平均为150°(105°～230°)。术中有1例因股骨颈截骨造成髋臼后壁缺损,经修补后恢复。术后近期无神经血管损伤、关节脱位、感染等并发症发生,随访18～47个月无假体松动、移位。除2例3髋长时间行走有轻微疼痛外,其余患者无疼痛,患者的生活质量明显提高,1例患者仍需助行器。结论手术技术熟练者可一次顺利完成强直性脊柱炎双髋骨性强直的双侧髋关节置换术,采用Watson-Jones入路可在完成骨性强直的髋关节置换的同时完成髋关节前方的软组织松解;术中注意神经、血管的保护可顺利完成90°以上屈曲骨性强直畸形髋关节的置换;术后康复的重点是锻炼患者的肌力和肌肉活动的协调性;采用自体血回输可以
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R687.4【正文快照】：
严重的强直性脊柱炎可导致双髋关节骨性强直，且一些患者是非功能位强直，生活不能自理，长期依赖他人生存。全髋关节置换术已成为治疗强直性脊柱炎合并髋关节功能障碍的有效措施。虽然已有一些针对强直性脊柱炎髋关节手术的报道，但这些报道中的病例一般未发生髋关节骨性强
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