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子宫肌瘤的治疗
　　子宫肌瘤的治疗　　目前子宫肌瘤如果需要根治，主要还是以手术为主。子宫肌瘤是否需要手术，主要是看肌瘤有没有对身体造成影响，最主要的是有没有影响月经，有没有影响生育。正常来说子宫肌瘤如果较小且无症状可以采用保守治疗。　　子宫肌瘤微创治疗好还是开腹治疗好　　微创在子宫肌瘤手术上有其优势，创口小，做后腹腔粘连较轻，是很多人倾向选择的方式。腹腔镜手术对腹腔的干扰较小，但是无法触对于多发的子宫肌瘤可能会漏掉，不如开腹手术可以直接人手触摸。各有利弊。一些妇产科医生主张，未生育女性最好做开腹手术，因为伤口缝合会更好，子宫恢复得也会好一些。　　子宫肌瘤多大需要手术　　对于没有症状或症状很轻的患者，肌瘤长到多大仍属安全范围，是很难肯定的。不过绝大多数学者主张，普通的类型以肌瘤相当于12周妊娠子宫大小为标准(直径小于5cm)，接近或超过这个标准，即应进行手术。对于子宫颈或子宫下段肌瘤，应该在肌瘤直径大于3cm时即行手术。在手术方案上，对于希望保留生育功能的女性，一般会采用肌瘤切除术，但术后有复发的可能性，无生育要求或怀疑肿瘤已经有恶变的，则行子宫切除术。　　子宫肌瘤吃什么药　　一般采用促性腺激素释放激素类似物来缓解症状并抑制肌瘤成长使其萎缩，但用药后最好停药一年才怀孕。主要适于无症状的子宫肌瘤，有生育要求的，肌瘤直径小于5cm者。若为近绝经妇女，也可以用药物使其提前过渡到自然绝经，期待肌瘤可以自然萎缩。　　子宫肌瘤的详细治疗：　　一、子宫肌瘤治疗方法的选择应遵照以下原则　　(1)症状：根据症状选择治疗方法，在子宫肌瘤可能比其他疾病(特别是肿瘤)更重要。子宫肌瘤是良性肿瘤，不少妇女患有肌瘤，但并未接受过治疗，而长期健康生存。因其他原因死亡而进行的尸检中，往往发现死者子宫上长有肌瘤，而他们生前从未有过子宫肌瘤的病史记载。因此，肌瘤患者有无症状是决定处理方针的主要根据。事实上对肌瘤患者是否进行治疗，以及进行什么样的处理，或进行何种手术，在很大的程度上决定于症状的有无和严重程度。由于子宫肌瘤常伴有子宫内膜病变，如单纯性子宫内膜增长过长、腺囊型子宫内膜增生过长、腺瘤型子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜不典型增生，常伴有不规则阴道出血，所以处理子宫肌瘤时必须了解月经情况，对有出血症状者应作诊断性刮宫以了解内膜情况，有助于治疗。　　(2) 肌瘤的大小与部位：肌瘤的大小与部位在决定处理方针上也有重要意义。对于没有症状或症状很轻的患者，肌瘤长到多大仍属安全范围，是很难肯定的。不过绝大多数学者主张，以肌瘤相当于12周妊娠子宫大小为标准，接近或超过这个标准，即应进行手术。因为肿瘤太大，手术野暴露差，手术困难，出血不易控制，对于子宫颈或子宫下段肌瘤，宁可提早手术，应该在肌瘤直径大于3cm时即行手术，否则手术会更加困难。此外，应注意肌瘤的生长速度及有无盆腔合并病变，如合并有盆腔病变或肌瘤生长快者，则宜及时进行手术治疗。估计手术困难者，可考虑术前进行药物治疗，以降低手术的难度及减少术中出血。　　(3)年龄与生育状态：对年轻、希望生育的患者，应保留子宫。无症状的患者，经观察一段时期后，仍不能怀孕时，可作肌瘤摘除术。有症状者，应及时进行肌瘤摘除。年轻患者虽然已有子女，亦可考虑进行子宫肌瘤摘除而保留子宫。50岁左右的患者，症状较明显时，应积极治疗，除手术治疗外，尚可考虑进行药物治疗;症状或症状轻者，可以不进行特殊治疗。中年妇女已有子女者，一般认为子宫已“不必要”而例行子宫切除，这对需要进行手术治疗的患者来说，是无可非议的。然而随着科学的发展，切除子宫(保留卵巢)是否会对生理上及精神上带来影响，尚值得进一步研究。因此，对这一年龄段的患者，如对切除子宫有顾虑，要求保留子宫，亦可考虑仅作子宫肌瘤摘除术。　　(4)全身情况：一般讲，患者全身情况只能作为决定子宫肌瘤处理方针的参考。如全身情况不良由于肌瘤本身造成的(如严重贫血等)，则应积极处理，包括输血等全身支持治疗，或同时给予子宫肌瘤药物治疗后再进行手术治疗。如主要由其他疾病所致的全身情况不良，则应权衡利弊，选择合适的处理方案。　　二、保守治疗　　(1)期待疗法：期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理。主要适于无症状的子宫肌瘤，尤其&10～12周妊娠子宫大小者，若为近绝经妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。此外临床常见一些经健康查体发现的无症状的小肌瘤，患者往往带着焦虑的心情来就医，这些患者经过仔细检查确诊为子宫肌瘤者，可采用期待疗法，无必要行手术治疗。每3～6个月复查1次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者，则改用手术治疗。在有规律的定期随诊监护下，对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。　　(2)药物治疗：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，临床采用激素药物治疗，历时已逾半个世纪，曾试过多种药物，但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。近年陆续问世的新药，临床应用收到明显缩小肌瘤的疗效，颇受重视。　　①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：GnRHa是下丘脑GnRH的衍生物，在GnRH(10肽)分子的第6、10位氨基酸结构被取代，其活性可为天然10肽LHRH的40～200倍。　　②米非司酮：又称RU486，是19-去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素、抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者。　　③孕三烯酮(三烯高诺酮)：商品名内美通(nemestran)。孕三烯酮(三烯高诺酮)是合成的19-去甲睾酮的衍生物，具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。　　④中医治疗：子宫肌瘤属于祖国医学“癓瘕”范畴。因气滞、血瘀、痰湿凝滞而生，因此，辨证施治当围绕气、血、痰湿来进行，病在气则理气行滞;病在血则活血化瘀;病为痰，则化痰消癓。在兼顾元气状况的情况下，正盛则克伐为主，正衰则攻补兼施。　　A.辨证：　　a.气滞治法：行气导滞，活血消癓瘕。方药：香棱丸加减。木香10g，丁香15g，三棱25g，枳壳15g，莪术25g，青皮10g，川楝子15g，小茴香15g，可水煎服，也可共为细末，制成水丸内服。月经不调加丹参20g，香附15g。带下过多加茯苓15g，苡仁15g，白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g，田七15g。　　b.血瘀治法：活血破瘀，消癍散结。方药：桂枝茯苓丸加减。桂枝15g，云苓20g，丹皮20g，芍药15g，桃仁15g。可水煎内取，可共为细末，制成水丸内服。月经过多或崩漏不止，加蒲黄15g，五灵脂20g;带下过多加苡仁15g，白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g，乳香15g，没药15g;月经过少或闭经者加牛膝20g，泽兰15g;包块明显，推之不移可加逐瘀破坚药如水蛭、心肝疳虫等。　　c.痰湿治法：理气、化痰、消癍。方药：二陈汤加味。制半夏20g，陈皮15g，茯苓15g，青皮10g，香附10g，川芎15g，三棱25g，莪术25g，木香10g，苍术10g，甘草lOg;脾虚者加党参15g，白术10g;带下色黄去香附，苍术，加败酱草15g，红藤15g。　　B.中成药：　　a.桂枝茯苓胶囊：活血化瘀，缓消包块。主治妇人小腹宿有包块，按之痛、腹挛急，或经闭腹胀痛，白带多等证，对子宫肌瘤有良好的治疗作用。3次/d，1次3粒，口服。3个月为一疗程。　　b.宫瘤清胶囊：活血逐瘀，消症破积，养阴清热。用法为口服，3次/d，每次3粒，经期停服。3个月为一疗程。　　⑤其他疗法：针灸疗法：气滞为主，痛无定处，包块推之可移，运用体针疗法，行气活血，祛瘀止痛。取穴：中极、三阴交、内庭、关元。毫针直刺，用泻法，捻转提插，留针20min，1次/d，10次为1疗程。　　三、子宫动脉栓塞治疗(uterine arterial embolization，UAE)&　　属于介入治疗中的血管性介入治疗。UAE是近年来国内外兴起的一种治疗子宫肌瘤的新技术。其治疗子宫肌瘤的优点有：①疗效好，特别是以出血症状为主者疗效较好;栓塞后肿瘤明显缩小，且保持稳定;②与手术治疗相比，UAE创伤小，技术操作简单，术后并发症发生率低;③ UAE可以保留子宫功能和正常生育能力;④UAE后不影响其他治疗。　　四、手术疗法　　1.子宫肌瘤切除术　　系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术。主要用于45岁以下，尤40岁以下者。　　2.子宫切除术　　在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。
《妇产科学》 武传中等编著《全科医师速查手册》霍书花，刘振红，安俊岐主编　　《生殖系统与疾病》 刘彩霞，吴钢主编　　《临床常见疾病保健与治疗》 焦海锋等主编　　《实用临床肿瘤诊疗学》 张秀丽，李长征，唐学田等主编
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本文导读：　子宫肌瘤很常见，是一种生殖器官的良性肿瘤，通常会导致月经不调、白带增多、腹部疼痛等症状，与女性体内的雌性激素水平关系密切。有相当一部分人不得不接受子宫切除术来恢复健康，原因主要是肌瘤导致的子宫出血。那什么情况下，急需用手术的方法来治疗呢？
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　　很常见，是一种生殖器官的良性肿瘤，通常会导致、白带增多、腹部疼痛等，与体内的雌性激素水平关系密切。有相当一部分人不得不接受子宫切除术来恢复，原因主要是肌瘤导致的子宫出血。那什么情况下，急需用手术的方法来呢？
　　手术治疗子宫肌瘤
　　医学上通常将每次月经量超过80毫升或者在7天以上的情况称之为。如果按平均每个卫生巾收集5~10毫升经血计算，在来月经的时候需要一包半卫生巾（15片）以上，就可以认定为月经过多或，这个时候就需要考虑用手术的手段来进行治疗了。
　　手术也可不切子宫
　　不像之前，全子宫切除术是用来治疗子宫肌瘤引起月经过多的惟一方法。如今，你也可以选择这样：
　　剔除或减小肌瘤
　　这是一种可以保全子宫的治疗方法，也是目前应用最为广泛的保守性治疗手段。经此治疗，90%以上的患者都可以消除月经过多的问题。而随着腹腔镜以及微创手术的普及，许多的子宫肌瘤完全可以通过&打小孔&或者经阴道来切除，患者可以更快的恢复正常的生活。
　　&饿死&肌瘤
　　这种方法的治疗原理是把一个很细的管子插入到子宫动脉注入栓塞剂，切断肌瘤的营养供应，直至&饿死&肌瘤。80%~96%的患者可以通过此法的治疗来缓解月经过多。》》
　　药物抑制
　　主要是通过服用某些药物来抑制身体内性激素的合成，这样子宫肌瘤就不能继续生长而渐渐萎缩&&
　　从上面可以看出，患了子宫肌瘤并不意味着要切除整个子宫，还是有很多方法来达到相同的治疗目的的。
（责任编辑：六百）
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用仙人掌治疗子宫肌瘤的偏方
看到好多姐妹们被妇科疾患所折磨和心酸的求医过程，突然想起前段时间看到的一个关于用仙人掌治疗子宫肌瘤的帖子，转过来给大家参考一下，希望能对大家有帮助，早日摆脱这病痛。分割线下是那个转过来的帖子。
母亲生前曾患有子宫肌瘤，就是用这个偏方医好的。后来母亲又告诉了几个同病患者，服用后基本上解除病患。有一个同事，人工流产后宫血淋漓，我告诉了她这个药方，试后也药到病除，生下一个健康的宝宝。很简单，仙人掌煮水（烧开后，慢火熬十分钟）加适量红糖，当水喝，坚持半个月以上。仙人掌就家里盆栽的那种。煮水没有一定的要求的，我自己通常是用一片仙人掌，除掉上面的刺儿，保留皮儿，洗净放在水壶里煮开，加入红糖后，当水喝（想喝就喝，没有定量）。当天煮的水如果喝不完，密封后放进冰箱，可以第二天喝的。最好是当天煮的当天喝，因为天热了，怕坏哈。
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子宫肌瘤治疗的15种方法
子宫肌瘤的15种治疗方法，你知道几个？
刘睿 医学界妇产科频道
原来，妇科第一瘤的治疗方法有“辣么”多……
作者 | 刘睿
来源 | 医学界妇产科频道
对于子宫肌瘤的治疗，如果你还只是停留在观察、吃药、剔瘤子、切子宫，那就太OUT啦，今天笔者就和大家分享下从古至今有关千古第一妇科肿瘤——子宫肌瘤的15种治疗方法。
采用定期随诊的方法观察子宫肌瘤的进展，一般每3-6个月复查一次。随诊内容包括临床症状的变化、妇科检查下肌瘤大小、数量和位置的变化；B超下肌瘤大小及性质的变化。
适应证：肌瘤直径＜5cm、单发或向浆膜下生长；子宫大小不大于孕10周；无月经量增多、淋漓不尽等改变；无尿频、尿急、长期便秘等压迫症状；肌瘤不是导致不孕或流产的主要原因；无继发贫血等并发症；无变性倾向；近绝经期妇女。
子宫肌瘤作为一种激素依耐性的肿瘤，其主要治疗药物包括各种抗刺激素类制剂来缩小瘤体或抑制肿瘤生长。目前常用的药物有促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）、米非司酮、口服避孕药、孕激素等。给药途径和方式常见的有皮下注射或口服、阴道局部给药、宫内节育器带药（左炔诺孕酮宫内释放系统）、介入栓塞给药。
适应证：年轻有生育要求者，药物治疗后暂时使肌瘤萎缩增加受孕几率；肌瘤＜5cm、症状较轻的围绝经期女性；术前辅助用药缩小瘤体，利于手术操作；有手术指征，但合并内外科疾病不能耐受手术。
禁忌证：黏膜下肌瘤症状明显，导致贫血，影响妊娠；浆膜下肌瘤扭转；肌瘤引起明显的压迫症状；肌瘤生长速度较快，B超提示变性且不能排除恶变者。
经腹子宫肌瘤剔除术
适应证：40岁以下希望保留生育功能的年轻女性，或虽无生育要求但要求保留子宫者；肌瘤较大；月经过多，药物治疗无效；浆膜下子宫肌瘤；单个或多个肌壁间肌瘤；肌壁间肌瘤过大并突向宫腔，腹腔镜手术困难者；宫颈肌瘤、子宫峡部肌瘤或阔韧带肌瘤。
禁忌证：合并盆腔感染或怀疑有恶变者。
经腹子宫切除术
常用的术式有子宫全切、次全切和筋膜内子宫切除术。
适应证：经产妇、无生育要求；多发性子宫肌瘤，子宫超过3个月妊娠大小；症状明显；保守治疗失败；肌瘤切除后复发；肌瘤生长速度较快，恶变可疑人群。
禁忌证：同其他外科手术禁忌证。
经阴式子宫切除术
具有盆腔干扰少、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、最大限度保留阴道穹隆完整性等诸多优点。
适应证：宫颈肌瘤或小于12孕周大小的子宫肌瘤；合并宫颈癌前病变者；合并中重度子宫脱垂需切除子宫者。
禁忌证：患有全身重要脏器疾病无法耐受手术者；子宫超过12孕周大小；合并严重的子宫内膜异位症、盆腔炎或下腹部手术史导致盆腔粘连严重者；子宫肌瘤恶变可疑者；耻骨弓狭窄或阴道狭长；合并较大附件囊肿者。
阴式子宫肌瘤剔除术
适应证：子宫活动度可，体积小于孕12周大小；B超及妇科检查提示为浆膜下肌瘤和（或）肌壁间肌瘤；要求保留子宫者。
禁忌证：子宫活动度差，有明显盆腔粘连者；最大肌瘤直径大于12cm；子宫体积超过12孕周大小。
宫腔镜子宫肌瘤剔除术
任何影响宫腔或宫颈管正常形态的、伴发月经过多或异常子宫出血症状的子宫黏膜下、壁间内突肌瘤及宫颈肌瘤均首选宫腔镜子宫肌瘤剔除术。
适应证：带蒂的黏膜下肌瘤，肌瘤完全位于宫腔内，根蒂未向肌层扩展；不带蒂的黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；内突肌壁间肌瘤，腔内瘤体表面覆盖肌层≤5.0mm；各类脱入阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积小于孕10周；排除内膜和肌瘤恶变。
禁忌证：患有全身重要脏器疾病无法耐受手术者；严重宫颈瘢痕，不能充分扩张；生殖道感染急性期。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术
适应证：肌瘤导致的症状明显；单发肌瘤直径＜10cm,多发肌瘤数量不超过4个；浆膜下或外凸形肌壁间肌瘤；术前已排除肌瘤恶变可能；
禁忌证：不能排除恶性肿瘤可能；妊娠子宫；黏膜下肌瘤或内突型壁间肌瘤。
腹腔镜子宫切除术
适应证：经产妇、无生育要求；多发性子宫肌瘤，子宫超过3个月妊娠大小；症状明显；保守治疗失败；肌瘤切除后复发。
禁忌证：难以耐受麻醉者；严重出血性疾病或凝血功能障碍；伴有上腹部严重膨隆的急性腹膜炎；既往有盆腹腔结核或严重炎症导致盆腹腔严重粘连无法建立气腹者。
动脉栓塞术
通过导管经皮穿刺将导管插入子宫动脉或髂内动脉前干或卵巢动脉进行栓塞，从而切断肌瘤的血供，使其萎缩、脱落。
适应证：保守治疗无效者；症状明显；拒绝手术，要求保留子宫肌生育功能者；无症状性肌瘤直径＞4cm者；合并严重内科疾病不能耐受手术者；巨大子宫肌瘤术前栓塞减少术中出血。
禁忌证：妊娠女性；肌瘤恶变不排除者；带细蒂的浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤；子宫动静脉瘘；对造影剂过敏者；严重凝血机制异常；生殖道感染疾病急性期；穿刺部位感染；心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍。
高频率的交流电通过电极导入组织，再经弥散电极形成回路，电极周围组织中的离子受电流影响发生震荡，产生摩擦热，可使局部温度达到100℃，进一步使肌瘤组织或细胞直接受热凝固变性、死亡，肌瘤周围血管壁损伤，血栓形成、终止血供，使病灶组织缺血性变性和坏死，还可使瘤体周围组织雌、孕激素受体变性失活，阻止其生长。
适应证：任何大小的带蒂黏膜下肌瘤；直径介于2-5cm之间的肌壁间肌瘤；宫颈黏膜下可直观的肌瘤；宫颈壁间肌瘤（直径≤4cm）；肌壁间部分偏浆膜下肌瘤（直径≤5cm）,外突部分≤2cm。
禁忌证：浆膜下肌瘤或肌瘤主体部分位于宫体轮廓之外的壁间外突肌瘤；子宫峡部、侧壁和子宫角部的肌瘤；月经期、孕期与哺乳期；生殖系统急性炎症或恶性肿瘤；合并其他严重的内科疾病；未生育者；3月内接受过其他微创介入治疗。
微波作用于人体后产生的热效应可以使组织局部温度达60-100℃，继而发生凝固、变性、坏死，最终变性组织吸收或排出；微波的非热效应则可加速坏死组织的吸收及创面愈合，提高细胞免疫和体液免疫功能。
适应证：带蒂黏膜下肌瘤；直径3-6cm的无蒂黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤；肌瘤数目在3个以内。
禁忌证：带蒂浆膜下肌瘤；肌瘤紧邻肠管、膀胱、大血管等重要脏器难以区分者；月经期、孕期、哺乳期；生殖系统急性炎症或恶性肿瘤；合并其他严重的内科疾病；未生育者；3月内接受过其他微创介入治疗。
冷热消融治疗
主要原理是用氩氦刀将超低温冷冻和介入热疗结合起来，利用氩气在刀尖急速制冷效应，在几秒之内将组织温度降至-100℃以下，在组织细胞内形成冰晶，继而利用氦气在刀尖急速制热效应，快速将冰球解冻并急速升温至50℃，从而使细胞内冰晶爆裂，致使细胞完全摧毁，肌瘤血管床血管栓塞闭锁、瘤体内神经被破坏。
适应证：直径2cm以上的单发黏膜下与肌壁间肌瘤；多发肌瘤不超过4个；各类宫颈肌瘤。
禁忌证：带蒂浆膜下肌瘤；月经期、孕期、哺乳期；生殖系统急性炎症或恶性肿瘤；合并其他重要系统严重的内科疾病。
子宫热球治疗
主要原理是使内膜受热而损毁，使子宫出血减少。
适应证：无生育要求的绝经前前妇女，因良性疾病所致的子宫出血过多；宫腔增大不明显，形态尚正常，但因非黏膜下肌瘤引起月经过多、不规则出血的对症治疗。
禁忌证：对橡胶过敏；子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌；子宫畸形；既往剖宫产史；宫腔深度＞10cm、体积＞30cm和深度＜6cm、体积＜2cm者；生殖系统急性炎症或恶性肿瘤。
磁共振引导下聚焦超声（MR-HIFU）
又称“磁波治疗”。通过核磁（MRI）对子宫肌瘤聚焦靶区精确定位、利用图像上生成的彩色升温图实时监测温度相对变化，联合高频聚焦超声（HIFU）利用超声束可以穿过软组织后聚焦在靶点的特点,使聚焦靶区温度瞬间产生65℃以上的高温使肿瘤组织凝固坏死,进一步使肌瘤组织坏死、脱落。在MRI的监控下进行使得超声束的量和作用时间及作用位置有了更加精确的掌控。
治疗时的升温及能量指示图
适应证：有症状的育龄期子宫肌瘤患者，已完成生育；患者可以清晰地表达治疗中的感受并与医师交流；子宫体积<16孕周;子宫肌瘤直径2.5～10.0 cm,数量<10个。
禁忌证：有核磁检查禁忌证者;妊娠期；下腹有严重的疤痕;子宫肌瘤直径<3cm；肌瘤数目在2个以上的且单个肌瘤体积<3cm；子宫肌瘤位置偏后，靠近骶骨；合并子宫腺肌症；BMI>30 kg/m2，不能耐受俯卧体位4 h；已知或可疑盆腔恶性肿瘤或癌前病变；幽闭恐惧症患者；T2WI显示以高信号为主的混杂信号的子宫肌瘤；超声聚焦野内有肠管且无法避开。
1.郎景和，石一复，王智彪.子宫肌瘤，北京:人民卫生出版社，2014年11月第1版。
2.邵莹,白晶晶,李晨霞,等. 磁共振引导下聚焦超声治疗子宫肌瘤前影像学筛查标准的建立研究[J]. 中国数字医学,-23.
3.李妮,王月玲. 磁共振成像引导下高强度聚焦超声治疗子宫平滑肌瘤的研究进展[J]. 中国介入影像与治疗学,-712.
4.Filipowska J, Loziński T. Magnetic Resonance-Guided High-Intensity Focused Ultrasound (MR-HIFU) in Treatment of Symptomatic Uterine Myomas. Pol J Radiol. 2014 Nov 27;79:439-43.
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