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结肠癌已转移化疗了六个疗程后四天不大便
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曾经的治疗情况和效果：
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结肠癌肝转移病例——多中心专家点评精粹
前期病例回顾患者结肠癌术后3年异时性肝转移，肝转移不足5cm、单发（S7），未进行围手术期化疗，直接进行了手术切除。术后3月复查便发现肿瘤复发（S5），此次仍为单发、可切除。对于这个患者，我们的处理策略是否有需要调整的地方？是否应该在初次发现肝转移时进行围手术期化疗?下一步应该如何处理？ 北京大学肿瘤医院肝胆外一科王崑主任医师 在上一期内容中，我们推送了本中心治疗的一例结肠癌肝转移术后早期复发的病例，希望和大家进行讨论，以指导下一步的治疗。在过去的一周内，本病例得到了广大同道医生们的广泛关注，并提出了各自宝贵的意见。大家引经据典，反响强烈。在这里，我们对大家在本次活动中给予的支持和鼓励表示感谢，并期待与各位专家同道在今后的病例沙龙中继续热烈讨论。谢谢大家！ 现将本病例的投票结果和部分教授的讨论意见汇总如下，并荣幸的邀请邢宝才教授为本病例做总结点评。投票结果71%的医生认为在该患者第一次手术时，应该进行围手术期化疗；而第二个问题大家意见似乎更加不统一，45%的医生选择了原方案化疗后行手术。那到底应该选择那一种治疗方案呢，让我们来看看专家们的意见。专家讨论哈医大四院外科孙凌宇教授： 第一个问题肯定选择支持围手术期化疗的多。因为这个肝转移CRS1分，位置大小都是可切除的，不进行围手术期治疗没有原则性的错误。第二次转移尽管仍然是个0组病人，但这是一个复发风险高的患者，那么应用针对二次转移病灶的新辅助治疗应该是有获益的。可以继续用XELOX，可以不加靶向（不是为了强烈诱导）。是否行辅助治疗目前没有临床研究支持，只是由40983结论的外推，而且ESMO推荐大于2cm可以做辅助化疗。所以我认为第一次肝切除后可以做化疗。中国医科大学附属第一医院肿瘤内科刘静教授： 第一个问题：第一次肝转移直接手术是可以的，单发，异时性，CEA正常，Fong评分低危。直接手术术后应该做辅助化疗，虽然没有RCT支持，但是从III期肠癌的经验，还是应该用原方案辅助化疗。第二个问题，目前肝转移灶切除3个月就出现新发病灶，虽然技术上可切，但从生物学行为上看目前不适合立即手术，建议化疗，XELOX即可，加靶向意义不大，治疗过程中及时评估，如果有效且没有其他新病灶，再考虑手术。北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科李健教授： 对于第一个问题，我认为在第一次出现转移时的处理没有问题，可以直接手术切除，在切除之后可以做一下术后辅助化疗，但S5病灶迟早还会再次出现。云南省肿瘤医院肿瘤内科董超教授： 本例患者很有意义。有几点疑问：1、术后辅助 第一次手术孤立肝M切除没有异议。6cycle辅助奥沙利铂总量应该有mg，出于神经毒性考虑，要换方案吗？因为距离末次化疗已经三年，原方案肯定还是有效地。2、尽管袁瑛教授讲围手术期化疗受益没有证据，可是如果我治疗这个患者肝转移切除后会补充2-4cycle化疗。3、本次化疗是否需要增加靶向药物呢？浙大二院肿瘤内科袁瑛教授： 这个病例是在指南中找不到答案的病例，很有讨论的价值。（1）III期患者术后出现单发肝转移，行手术切除不做围手术期治疗，完全可行。也没有证据证明第一次肝转移术后增加化疗可以比随访有更多获益。（2）第二次肝转移也是单发可切除的。但是考虑到第一次肝切除间隔只有三个月，建议先做新辅助治疗2个月左右。目的是判断肿瘤的生物学行为，如果神经毒性累计不重的话，可以用XELOX和mFOLFOX6，再进行肝转移灶切除和术后治疗。（3）对于可切除肝转移增加靶向无益，甚至会使OS受损。华西医院肿瘤内科邱萌教授： 第二次复发病灶我理解为在第一次手术时就已经存在了。所以第二次手术或准备做新辅助治疗前应该多种影像结合判断肝内病灶个数，包括普美显MRI和肝脏超声造影检查。但目前似乎并没有证据强调多种检查手段联合进行肝内病灶筛查的问题，但在临床中经常遇到普美显核磁与术中超声造影检查不符的问题，所以建议联合检测。如果是单发，我觉得围手术期化疗或术后辅助化疗都可。中山大学肿瘤医院结直肠外科陈功教授： 第一个问题，我认为应该分两部分来看。1、应该做新辅助吗？我认为不应该。首先，从预后角度看没有新辅助化疗的指征。该患者初次复发CRS只有1分（原发灶N ），属于复发风险低危患者；考虑到RAS/BRAF为野生型，也预示着复发风险低。其次，看此情况能否从新辅助化疗获益。EORTC40983显示对于≤4个肝转移灶的CRCLM围手术期化疗带来PFS获益，但进一步的亚组分析显示，CEA水平正常的亚组是不能获益的，这也许代表了肿瘤负荷。但有人会说40983研究是围手术期化疗，不能看成单纯新辅助，但由于在这个研究里，辅助化疗的依从性和完成度均显著低于新辅助化疗，因此，对结果的影响是新辅助更多一些，这也是业界将其看成新辅助化疗研究的一个原因。另外法国ADAM教授对初始可切除的单发、异时性CRCLM分析的结果发现，是否新辅助化疗，并不影响DFS或者OS。因此不管是从预后还是疗效方面看，都不推荐新辅助化疗。2. 应该做辅助化疗吗？我略微倾向于应该化疗。首先现行的指南都会给III期结肠癌进行辅助化疗，而转移的IV期疾病，没有理由不化疗；其次在上述ADAM教授的研究数据里，术后辅助化疗是影响DFS和OS的独立因素，因此，支持对这类患者进行术后辅助化疗；但亚组分析显示，对于直径&5cm的群体(该患者3.1cm)并不获益。所以，从情理上，应该化疗，但疗效证据上，却不是十分充分。第二个问题：对于下一步的处理，我认为首先检测AFP等，排除原发性肝癌；排除后行新辅助化疗2-3个月，稳定后再考虑手术。不加靶向。邢宝才教授（To all authors）： 各位专家、同道大家好，感谢大家参与我们的病例讨论，也感谢大家就这个病例给我们提出的很好的建议。这是正在治疗的一个病人，现在我把我们在治疗这个患者的过程中的一些斟选和思考，与大家交流一下：第一点：异时性肝转移，直接手术 VS 新辅助病人三年余前行结肠手术，术后病理肠周有淋巴结转移（4/24），术后三年才发生肝转移，转移灶单发、直径小于5cm，肿瘤标志物不高，CRS评分是1分，应该是术后低危复发的病人。EORTC-40983，New EPOC的结果提示对于可切除的肝转移，新辅助化疗病人没有OS的获益。伯明翰大学Bonney等学者（Journal
of Surgical Oncology –724）（图1、2）应用LiverMetSurvey数据库的数据进行了一项回顾研究，发现对于可切除的肝转移，直接手术与新辅助后再手术相比，两组病人生存没有差异，因此不支持新辅助化疗。图1、2 然而，来自荷兰的多中心回顾性研究将可切除的肝转移分为复发低危险组（CRS 0-2）和复发高危险组（3-5分），研究结果显示新辅助化疗对复发低危险组没有生存的获益，但是对于高复发危险组病人，新辅助在DFS、OS上明显优于于直接手术组(图3、4)。图3图4 所以，我们鉴于病人是低危复发组病人，我们选择了直接手术。第二点：术后是否做辅助化疗 国际共识确实建议结直肠癌肝转移切除术后应该做辅助治疗。但是就像陈功教授提到的那篇2010年的回顾性研究，异时，单发，直径小于5cm的病人切除术后的化疗没有改变病人的DFS和OS。2012年sorbye等发表在Ann Surgery的研究对40983的研究进行了亚组分析，他们发现CEA水平升高，PS为0和BMI小于30的病人术后做辅助化疗才能获益。2014年Ann Surg Oncol发表的Hirokawa的研究，他们发现肝切除术后的辅助化疗不能改变low score group的DFS和OS（图5、6）。图5、6 总结这些回顾性研究我们可以看到，尽管指南常规建议术后辅助化疗，但是，可能低危复发的病人术后的辅助意义不大，当然未来需要前瞻性研究证明。我们考虑到这个病人术后三年才发生肝脏的转移，且肿瘤很小，单发，当时考虑病人应该是术后复发的低危人群，所以，我们给病人建议不做术后辅助化疗，定期做随访。第三点：术后三个月复发，可切除。直接手术 VS 新辅助。病人初始发现肝转移时我们做了规范的术前影像评估，单发，S7病灶。三个月后发现肝S5段近3cm的新发病灶。我们认为第一次手术后仅仅三个月就出现新发转移，尽管是可切除，这个时候还是应该先化疗，观察肝转移灶的变化再做处理更为合理。因此我们计划先化疗4个周期，评价疗效。如果是PR/SD就选择再次手术切除，如果是PD（即使是可切除）我们选择换二线方案继续化疗。再次感谢大家对结直肠癌肝转移病例沙龙的关注和支持，更多精彩病例讨论，敬请期待~北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科是国内最早进行大肠癌肝转移方面研究的科室之一，在邢宝才教授的带领下，不论是外科手术技巧还是综合治疗理念，近10年来一直走在国内前列。我科倡导新辅助化疗、转化治疗、辅助化疗联合手术的综合治疗，积极开展参与组建结直肠癌肝转移多学科诊治团队(MDT)，同时与国内外多家诊治中心进行多项药物临床试验。每年接诊大肠癌肝转移患者约100例，目前已经有300多例大肠癌肝转移的患者在我科接受了手术治疗，其中有接近一半的患者存活超过5年，近3年未发生围术期死亡。
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　主任医师　内科
合肥凤凰肿瘤医院
咨询范围：心血管内科
呼吸内科...
病情分析：一般结肠癌术后肝脏转移治疗主要是化疗配合中药治疗的，食物是不能改善病情的。这个情况下主要是先调节好体质，贫血改善后考试化疗。
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是治疗失败的最主要原因之一，约有10%～25%的患者在确诊时已发生肝转移，约20%～25%的患者在手术后出现肝转移。结肠癌肝转移时标明疾病已进入晚期，治疗效果较差，患者的生存期仅剩8~12个月肝转移后的结患者进行全身化疗，可使部分不能手术的患者缩小，获得手术切除机会，并降低术后复发转移几率。对于仍不能手术切除者，术前化疗可使约10~15%的患者肿瘤缩小后转为可切除。另外，对于可切除的结肠癌肝转移患者先行化疗后再手术效果优于直接手术。说明术前化疗能降低肝转移术后复发率，改善远期疗效。但肝切除前化疗也有不利影响。一方面，化疗可损害患者肝脏及其他重要脏器功能，增加术后并发症发生率；另一方面，过度化疗后可使部分肝转移灶在影像学检查上消失，在手术中难以触及，而病理证实这些病灶中仍有80%以上残留存活的肿瘤细胞；第三，并不是所有患者对化疗均有效，术前化疗可能导致这部分患者肿瘤进展，甚至失去手术机会。因此、哪些患者可从术前化疗中获益需要认真仔细的评估、筛选。
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左半结肠癌已切除，多发肝转移，不过医生说化疗也是为了延长寿，怎么办？
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
左半结肠癌已切除，可是还有多发淋巴结转移，多发肝转移，目前病人毫无症状，不过医生说化疗也是为了延长寿命，无法治愈。难道带瘤生存的机会都没有吗？（女，25岁）
张远超医生
你好，通过化疗后，如病情不再进展，可以带瘤生存。但是带瘤生存期有多长时间，不好说
当初病理说的是中分化腺癌，粘液腺癌。我记得有个实习小医生偷偷告诉我说，粘液腺癌化疗效果一般都不会好，是这样吗？还有，主治医生和我说过，肝上病灶位置不好，恐怕生存时间不会太长，会不会有奇迹发生啊？
张远超医生
哦哦，肝转移是术后发现的吗
张远超医生
多发还是单发？肝功能怎么样？
张远超医生
粘液腺癌对化疗是不算敏感。有了肝转移说明病情较晚，预后不好
之前就发现肝转移了，不过医生说结肠肠腔已经很窄了，所以先做结肠切除手术，防止肠梗阻，肝上也是多发，好象是5个。还有附近淋巴结，手术时检查了14个，发现了8个。
张远超医生
这已经是晚期得了
张远超医生
治疗上应以化疗为主
我记得手术切下的肿瘤大小是8.5*5.5这大概是多长时间形成的啊，
张远超医生
这不好推测，因为肿瘤生长速度不一样
我这样说请不要生气，化疗，有可能把病人折磨致死，有可能使病情缓和。不化疗，病情持续发展，或是有奇迹发生，是这样吗？
张远超医生
放心，作为医生不会生气。需要说的是，既然是奇迹，那机率就太小了
张远超医生
站在医生的立场，建议化疗
张远超医生
不化疗，肿瘤继续进展的可能性大
其实是这样的，给我手术的是一个副主任医生，他说情况很差，指的是肝上转移瘤，因为我家里条件比较差，还是全自费，化疗效果可能比较小，所以他让我定夺要不要化疗。。我在博客上看到一位患者自述，pharm_ls，看他的意思就是不建议化疗，不过他的前提是要把瘤切掉，然后有个很好的中医对症调理。把我弄迷茫了。
张远超医生
结肠癌目前治疗还是比较规范的，每年都有国内外治疗指南，这是通过若干个大型的临床实验得出的结论。相对于大部分病人来说，是可以获益的
张远超医生
建议，正规医院的肿瘤科治疗
好吧，谢谢您了。
张远超医生
不客气，希望能帮到你
左半结肠癌已切除，可是还有多发淋巴结转移，多发肝转移，目前病人毫无症状，不过医生说化疗也是为了延长寿命，无法治愈。难道带瘤生存的机会都没有吗？（女，25岁）
分析及建议:
粘液腺癌对化疗是不算敏感，有了肝转移说明病情较晚，治疗上应以化疗为主，这不好推测,因为肿瘤生长速度不一样，放心,作为医生不会生气。需要说的是,既然是奇迹,那机率就太小了，站在医生的立场,建议化疗，不化疗,肿瘤继续进展的可能性大，结肠癌目前治疗还是比较规范的,每年都有国内外治疗指南,这是通过若干个大型的临床实验得出的结论。相对于大部分病人来说,是可以获益的，建议,正规医院的肿瘤科治疗。
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