脊椎病十万个为什么？
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不同半月板损伤损伤类型的处理
导读：一、半月板的生理解剖半月板位于股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁的关节面之间，主要由纤维软骨构成，分为内侧半月板和外侧半月板。半月板是膝关节中的重要结构，具有限制股骨髁过度向前滑动，稳定膝关节、吸收震荡。分散
一、半月板的生理解剖 半月板位于股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁的关节面之间，主要由纤维软骨构成，分为内侧半月板和外侧半月板。半月板是膝关节中的重要结构，具有限制股骨髁过度向前滑动，稳定膝关节、吸收震荡。分散负荷、调整压力、润滑并促进关节内营养等重要功能。 半月板下面平坦，中间薄周围厚，上面凹陷，前窄后宽。半月板外缘厚，内缘薄而凹，边缘游离。内侧半月板大，呈“C”形，外侧半月板较小，近似“O”形（图1）。在MRI成像下和解剖观察，其横断面大致呈三角形。其股骨面光滑呈凹形，与股骨髁相吻合并密切接触。胫骨面光滑而平坦，位于胫骨平台上。每块半月板几乎占内、外胫骨平台关节软骨面的2/3，外侧半月板占胫骨平台关节软骨面较内侧多。外侧半月板似圆形，其前后角的宽度几乎相等，后方由N肌腱和膝外侧副韧带分开，前角附着在髁间外突的斜坡和前交叉韧带的后外侧。后角则附着在胫骨髁间外突的后方。 半月板是一个缺少血供的组织，属于纤维软骨。它的血供分布并不均匀，半月板造影显示半月板血供越靠周边血供越佳；越靠中心直至无血供。血供区主要来自两个部位：一是与边缘连接的关节囊，另一个是在其前后角附着区，其血液循环特点关系到缝合后的愈合。 内外膝上、下动脉，供给膝关节滑膜和关节囊血供，在这些地方血管支构成了半月板周围的血管丛并由树枝状的血管网构成，通过半月板与关节囊连接处，血管呈放射状地进入半月板外围部位。膝中动脉伴同少数膝内外动脉的分支，通过覆盖滑膜，供给半月板前后角血运。此外通过周围滑膜的反折，可由滑膜垂悬中的血管进入约1~3mm。内侧半月板10％~30％的宽度由周围血管丛供血。半月板前后角附着处，可由覆盖的滑膜供应血运，10％~25％的宽度由周围血管丛供血。N肌管周围可由辅助血管进入。根据半月板有无血供情况，可把半月板分成“红区”和“白区”。对缝合后愈合的可能性来讲，半月板由外向内分为三区，最外一区叫红-红区，此处缝合愈合率高。中间区叫红-白区，愈合率较差，但可以缝合。内区称白-白区，是不可能愈合的。 内侧半月板比外侧半月板撕裂多的主要原因是其生理解剖特点不同，如内侧半月板的直径和前后径大，边缘薄，活动度小。半月板紧紧地和内侧副韧带与蜂窝组织及纤维结缔组织相连接。同时，内侧半月板附着面积较外侧大，都是容易受外伤的因素。 不少作者认为内侧半月板和外侧半月板的结构具有相同的负荷，值得注意的是其外形和附着点不同。这种不同，在损伤的机械作用方面具有重要性。外侧半月板的前角附着处呈扭曲形，故游离缘向后向上，后角纤维在其后交叉韧带前方附着处的凸缘，向后上方附着在股骨内髁，分别形成Humphry和Wrisberg韧带。 半月板由致密的胶原纤维编织组成。其排列方式使其具有很好的弹性和抗压性能。Bullough和Goodfellow用偏光显微镜观察到，半月板胶原纤维的主要走向是环形的；也存在放射纤维和穿通纤维。这些胶原纤维的排列在一定程度上决定半月板撕裂的特征类型。胫骨和股骨之间的压力使半月板从两者之间产生向外滑出的力。半月板的环形张力可对抗这种向外的力。此环形作用力可通过半月板前部和后部坚固的附着点传导至胫骨。Shrive已证实当单一放射状切断或撕裂延伸到关节囊边缘时，环形张力就丧失了。从载荷角度讲，将半月板作单一的放射状切断与半月板切除术有同样的结果。 半月板与半膜肌、股四头肌、N肌等协同作用，在膝关节伸屈过程中起着稳定关节的作用。半月板与前后交叉韧带共同对膝关节的稳定性起着重要作用，特别是为关节活动提供了旋转稳定作用。 由于关节软骨是无血组织，其营养依靠关节液。半月板起着一种刷子作用，把关节液均匀地涂在关节软骨面上，使关节液充分滋养软骨。半月板与股骨髁紧密的接触，将滑液均匀的散布在关节软骨面上，达到营养关节软骨的功能。半月板的存在，可增强关节滑润液体的有效面积及形成关节面的润滑层。半月板还具有本体感觉的作用。 外侧半月板具有较大的活动性，其前后角附着点很接近。外侧半月板周缘缺少和韧带的附着，相对活动度大。弓状韧带和外侧半月板二者牢固的附着在N肌腱和半月板之间，保证了在屈曲内旋胫骨时后角向前移。而内侧半月板前后角的附着点则分开，内侧半月板与内侧副韧带固定在一起，活动度相对较小，减少了内侧半月板的活动性，故易受伤。在膝关节完全伸直的位置上，内侧半月板限制膝关节进一步过伸。而在完全屈曲时，半月板后角将限制膝关节进一步屈曲。半月板在关节间隙起到一个缓冲和吸收应力的作用，保护关节软骨。半月板的自然形状和本身的弹性以及边缘的附着，均趋于阻止半月板进入到关节的中心，特别是外侧半月板。 当一个猛然激发的震动力在膝关节内产生时，半月板和软骨下骨都具有吸收震动力的作用，以避免或减少关节受损。当从高处跳下，膝部承受了身体重力所带来的作用力，但股骨和胫骨平台的软骨并没有损伤，是因为半月板的存在，起到了“缓冲器”作用，对关节加以保护。正是由于半月板的作用，才保证了膝关节长期负重运动而不致损伤。根据膝关节解剖学和生物力学试验研究发现：正常半月板传导了50％的力。当膝关节极度伸直时半月板吸收力为80％，极度屈曲时半月板接受力为100％。半月板切除后，膝关节吸收震动力的能力将减少20％，关节应力将增加2.5倍左右。 二、的病理机制与类型 关于半月板损伤的机制一直存在着不同的争论，损伤的原因是复杂的。根据半月板损伤病因可分为慢性退行性撕裂或急性外伤性撕裂。前者与老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为粘液样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、胶原纤维分离和微小囊肿形成等。随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板撕裂。 由于长期的磨损和挤压，加上老年退行性改变，积累性损伤超出了半月板的承受力，容易造成半月板损伤。特别是以从事足球、篮球、体操等运动项目的专业运动员最多见。退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。内侧半月板后角的下关节面比其他部位更容易发生退变和撕裂。急性外伤性撕裂为运动损伤所致，多见于青年人。相反，内、外旋转应力的同时如果屈曲膝关节，使股骨髁和半月板之间的关系发生改变，将使半月板向前向后离开轨道。 当膝关节内旋时，股骨髁使半月板移到接近关节中心，在胫骨与股骨之间绞锁，再伸时产生纵裂，如纵裂延伸到侧副韧带，则半月板近中心部在胫骨与股骨髁间嵴卡住，且不能回复原位，如此再用力则产生典型的桶柄状撕裂并且发生绞锁。股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而导致撕裂。其受伤的作用力是多方面的，如压缩、旋转、内收或外展，以及屈或伸，实际上很多损伤是受复合力量造成的，但是必有一种优势的力量影响病变类型。一般认为常规的力量是膝关节从屈到伸或从伸到屈活动的压力和旋转力。半月板损伤后会失去其正常功能，可造成关节疼痛、肿胀、反复绞锁和肌肉萎缩，久而久之会引起股骨髁软骨损伤，继发创伤性骨性关节炎，将影响患者的日常生活和运动生涯。经过长期的临床随访，发现半月板全部切除后，引起关节退行性骨关节病及关节不稳。 半月板损伤是逐渐演变和发展的，病变的早期可能只是一个小的裂缝，如不及时处理，局部血运供应障碍，过度的旋转应力，以及任何过多增加半月板移动的因素均可导致裂隙增大或病变加重。纵裂可能发展为桶柄状撕裂，横裂甚至可以导致半月板完全横断。值得注意的是从半月板表面看不出任何病变和撕裂，但半月板内部有水平撕裂。依据半月板撕裂的位置类型、病因和其它因素，已有许多分类方法。为了便于术中描述半月板损伤的解剖部位，有人提出半月板分区划分法，具体划分方法是把半月板由外向内分三个区，即外区、中间区、内区（图2）。每区的走向均自半月板的后角到前角，其宽度均等，即每区各得到1/3的半月板宽度。然后，再把半月板自后向前分为三个段，即后段、中段和前段。这样就把半月板分成9个区域。根据术中所见的撕裂分为：纵行撕裂、横行撕裂、斜行撕裂、纵行和横行联合撕裂、半月板囊肿撕裂和盘状半月板撕裂。又分为纵形裂、边缘裂、后角撕裂、前角裂和前后角完全撕裂。沿着半月板纵形纤维垂直裂缝，大都发生在半月板后段，向前后扩展，最终可发展成桶柄状破裂（图3）。纵形裂的外侧部分靠近外区大多是稳定的，而内侧部份大都是移动性的。斜裂常自半月板内缘扩展到半月板实质，如裂向后方为后斜裂，而裂向前方则为前斜裂。横形破裂自半月板内缘垂直破裂到实质，直达边缘，多发生在外侧半月板。有时裂口进入实质一段距离后，向前或向后离开，称鹦鹉嘴状破裂（图4）。水平破裂在半月板的后角、中间体部裂和前角撕裂。其破裂发生在半月板胫骨面与股骨面之间，并与半月板表面平行，呈水平状。这种破裂易发生在老年缺乏弹性的半月板。瓣形破裂类似斜形破裂，但它常为半月板股骨面部分破裂或胫骨面下层部分破裂。复合型破裂上述破裂中的几种综合在一个半月板上。退行性破裂主要特点是破裂处呈磨损状，边缘呈不规则（图5）。 三、半月板损伤的临床表现 为了对半月板损伤作出明确的诊断，详细了解半月板损伤的临床表现，认真采集病史十分必要。包括初次损伤的时间、原因、症状、疼痛的部位、有无绞锁和膝无力、关节内有无弹响或撕裂的感觉、关节肿胀时间及程度，作过何种处理，结合影像学检查。值得注意的是任何一项检查均不能独立作为诊断的依据，通过多方面的信息，结合起来考虑，才能得出正确的诊断。 膝关节疼痛多伴随绞锁症状出现，虽然半月板本身缺少血运及神经纤维支配，但往往损伤时不仅限于半月板本身，而周围附着的软组织及关节滑膜、韧带和髌前脂肪垫等同时受到不同程度的损伤，故临床表现为膝关节疼痛。 近半数半月板损伤患者出现绞锁与弹响，实际上产生绞锁的原因并非只限于半月板部分，亦并非只限于前角纵裂，绞锁并不是半月板损伤的特有症状。、骨性关节炎软骨损伤或盘状半月板均可产生绞锁。产生绞锁的原因曾有学者描述为由于部分半月板嵌入股骨或胫骨之间所致。根据我们的临床观察，损伤后半月板游离瓣较大或桶柄状撕裂的患者，发生绞锁的机会更多。术中动态观察发现，当膝关节屈伸活动时，半月板桶柄状撕裂，可以滑入到股骨髁间窝，如果水平撕裂的半月板折叠，当关节伸屈活动时，在狭窄的关节腔内突然阻挡股骨在胫骨平台上自由滚动而产生绞锁症状。 在询问病史中往往病人诉说绞锁后用力摇晃膝关节后可自行解锁，或突然听到一响声后解除绞锁症状。这是因为半月板撕裂折叠部分回到原位，或突然通过狭窄的股骨髁和胫骨平台之间而产生的响声。绞锁多产生在膝关节半屈位再伸直的过程中，如上下楼梯时，因为膝关节在半屈位时，股骨髁与胫骨平台接触，此时关节间隙最窄，故易产生绞锁。在充分伸直膝关节时，关节间隙最大，屈膝时股骨髁又滑到胫骨平台前方故不易产生绞锁。根据临床观察和推测，膝关节微屈将要伸直时，由于股骨髁与胫骨平台之间夹有撕裂的半月板产生异常的滑动，使关节产生暂时的不稳而发生软腿或绞锁现象。 膝关节检查应包括疼痛的部位、关节肿胀的程度、浮髌试验是否阳性、屈伸活动有无受限制、关节绞锁、股四头肌萎缩程度、侧副韧带和交叉韧带的稳定性、压疼的部位、影像学检查结果。为了避免给患者增加痛苦，在膝关节急性损伤时不宜作详细全面的膝关节检查，而只根据初步检查进行处理。如疑有早期半月板损伤，待膝关节肿胀消退或血肿处理后，就是外伤后2-3周方可对膝关节进行详细全面的物理检查。 为防止遗漏体征，应按照一定的程序进行体检。视诊：膝关节有无畸形，如膝内外翻、膝反屈、屈曲畸形；有无肿胀、象眼是否消失，股四头肌有无萎缩、有无淤血、窦道破溃、梭形肿胀、色泽改变、毛发增生。触诊：有无压痛，疼痛部位和程度；软硬度和温度的改变。叩诊：局部叩击痛及轴向叩击痛。听诊：膝关节有无弹响，弹响为低沉、高调、细碎声、磨擦音以及N窝部有无血管杂音（动静脉瘘）。测量功能活动度、膝关节屈伸活动范围，受限程度、有无异常活动。肢体的长短，肿胀程度，股四头肌萎缩和畸形等。 四、半月板损伤的物理检查 浮髌试验：以左手压髌上囊，右手压髌骨，髌骨如同水上浮木的感觉，有撞击股骨髁的声响即为阳性。阳性说明膝关节积血或积液。 髌骨研磨试验：手掌压髌骨向前后、左右推动，如有细碎响声和疼痛为阳性。阳性说明膝关节创伤性关节炎或。 过伸试验：以左手压膝上，右手握患者踝关节，向上过伸小腿，如有膝前方疼痛则怀疑半月板前角损伤，如N窝部疼痛则疑有后关节囊损伤。 侧方压挤试验：阳性说明受压侧半月板损伤。侧方张力试验：阳性说明侧副韧带损伤。 抽屉试验：膝关节屈曲位，双手握患者小腿上方向前拉后推，如胫骨平台向前移说明前交叉韧带损伤，如后移说明后交叉韧带损伤。 麦氏试验：屈曲膝关节，小腿发生疼痛，内旋伸直疼和弹响，说明外侧半月板前角及内侧半月板后角疑有撕裂。屈曲小腿外旋伸直疼和弹响说明外侧半月板后角可疑撕裂。 侧方重力试验：令患者侧卧，患肢在下方，患者自动屈伸小腿如出现弹响为阳性，说明可疑下方外侧有盘状半月板，如不出现弹响亦不能除外盘状半月板。 俯卧提拉小腿旋转试验：如出现疼痛说明两侧副韧带或前后交叉韧带损伤，俯卧提推小腿下压旋转研磨试验：疼痛或弹响以及细碎声，可疑半月板损伤。 五、半月板损伤的MRI诊断 1983年Kean首先报道了MRI用于膝关节疾病的检查，可以显示半月板表面和内部的结构。在所有的MRI成像序列中，周围有血供的部分是高信号。正常的半月板MRI表现为低信号。但是儿童与年轻人可能会有例外，即在关节囊后角附着处可以有一些中等乃至高信号，这些信号是正常血管，不要误诊为退行性病变。因为半月板主要由纤维软骨组成，缺乏参与MRI成像的游离氢质子，在所有的MRI扫描序列上，尤其在T2像冠状位和矢状位序列，半月板都是楔形的低信号（图）。正常半月板表现为均匀的低信号且形态规则，半月板在MRI矢状面上，表现为内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前后角接近一致。内侧半月板的后角关节囊缘，距胫骨后方关节软骨边缘应小干5mm。 在冠状面上，半月板的体部显示最清楚，半月板呈锐角三角形，直径＜15mm，内侧横径较宽，长度一般不超过20mm。 在矢状位上，半月板体部表现为上下面略凹的条状结构，半月板为较长的矩形或蝴蝶结形，在近中心层面，其前后角显示为两个相对的锐角三角形，前角略小。如果MRI扫描的层厚为4-5mm，内外侧半月板都应该有2张连续的图像，前后角在矢状位序列，可以有3或4张图像，内侧半月板后脚通常比前角大，外侧半月板前后角大小基本一致，正常情况下后角大于前角。半月板周围血管丰富，而游离缘几乎没有血运，因此周边损伤容易修复,而中心不易愈合。 半月板变性和撕裂使纤维软骨内的关节液渗入游离氢质子增加，在MRI上表现为半月板内高信号。如果高信号接近关节面，我们称之为半月板内部组织的退变。如果高信号明显将半月板关节面分离，即为撕裂，一般是退行性变所致，而不是创伤。 根据MRI信号的改变，将半月板病变分为四级。Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号，病理上表现为半月板粘液样变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区。Ⅱ级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘（图2－3－3－6）。病理上其粘液变性范围较Ⅰ级大，显微镜下软骨基质的的多细胞区内可见裂隙和胶原碎片。在Ⅰ-Ⅱ级，半月板的撕裂伤80％ 在关节镜下可无明显异常。Ⅲ级：半月板内球状高信号达一个或两个关节面。病理上可见纤维软骨断裂，肉眼可见损伤蔓延至表面。关节镜下80％的半月板撕裂伤为此级；但高信号改变仅见于1个层面时则应慎重，而对介于Ⅱ级～Ⅲ级之间的信号对半月板撕裂的诊断价值可能不可靠。半月板呈弥漫性高信号、低信号，关节面显示模糊不清也应归入Ⅲ级损伤，因其在关节镜下多表现为撕裂；Ⅳ级：MRI表现完全不同于Ⅲ级，半月板破碎，完全失去楔形。MRI表现与关节镜下表现90％的一致性，其他表现为半月板失去正常的厚度、表面不规则、锐利的半月板边缘消失以及“双”后交叉韧带征等。 半月板撕裂主要分为斜形或水平撕裂，最常见的位置是内侧半月板的后角。桶柄状撕裂，垂直的纵向撕裂，约占撕裂伤的10 ％。正常半月板体部宽约9mm，可以出现在连续的2张矢状位图像上。如果内缘发生移位，在最外侧矢状位像只出现一张图像时，桶柄状撕裂很容易诊断。研究表明MRI识别半月板桶柄状撕裂、移位有很高的准确性。“蝴蝶结征缺失”，常常是此种撕裂伤的唯一表现。蝴蝶结征的缺失对于诊断半月板桶柄状撕裂非常敏感。有时移位的部分会出现在髁间窝处，或紧靠近PCL的前面，称之为“双PCL征”，有时移位会越过撕裂的半月板前角，称为“半月板前侧跳跃征”。 放射状或游离缘撕裂比较常见，但通常无明显症状，除非撕裂范围较大。最近一项200例关节镜常规检查发现放射状撕裂的发病率约占15 ％。半月板与关节囊分离型损伤诊断比较困难，因为矢状面上的分辨力不足以看到半月板在关节囊的附着部分。半月板与关节囊分离的唯一标志可能是半月板的移位，即当内侧半月板后角和胫骨后缘关节软骨距离＞ 5mm时提示损伤。Fischer提出如果半月板形态不规整或信号大部分消失，也是半月板损伤的标志。 桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，在冠状面上显示最佳。表现为半月板的游离缘变钝，中央的“碎片”进入髁间窝。当半月板内连续层面出现线形或不规则高信号达游离缘或关节面即可明确诊断半月板撕裂，此类患者多需手术治疗。有人认为当一层以上图像显示半月板内信号接触关节面时，发生半月板撕裂的机率在 90％以上；而只有一层图像显示半月板内信号接触关节面时，发生半月板撕裂的机率在内侧半月板为50％，外侧半月板为 33％，当半月板内信号与关节面无接触或可能接触时，发生半月板撕裂的可能性均较小。 当半月板形态改变，大部分或全部结构消失，局部呈弥漫性高信号伴有增生性骨关节病和关节软骨破坏缺损时，提示半月板撕裂较严重；当半月板发生桶柄状撕裂时，其撕裂信号可增高，因此不能单独依靠半月板内出现Ⅲ级信号诊断。 半月板的形状和位置对半月板损伤的诊断具有重要意义。半月板损伤时，MRI表现为半月板宽度减小，矢状面显示残余的前角和后角变小或截断，半月板前（后）角增宽。矢状面上出现双前交叉韧带征或双后交叉韧带征；冠状面可见半月板内移，位于髁间窝交叉韧带旁。目前MRI对半月板撕裂的诊断多以矢状面为主，同时结合冠状面，但对半月板撕裂的具体形态和部位判断较困难。 磁共震对半月板损伤的诊断和治疗具有重要的意义。MRI 诊断半月板的准确率90 ％ ，另外10％ 则很难判断，在这种情况下临床检查非常重要。假阳性可能与年龄有一定关系，不同年龄段半月板的MRI表现可能有差异。此外，膝关节内出血、水肿可能会对MRI诊断产生一定的影响。假阴性病例可能与常规斜矢状位扫描时，靠近边缘或体部的放射状撕裂呈小点状高信号，以及桶柄状撕裂在常规斜矢状面序列中表现不明显有关。因此，将MRI检查的矢状面和冠状面序列相结合，是提高诊断准确率的有效途径。 六 、半月板损伤的 在医学历史上，有相当长时期内认为半月板只不过是肌肉源性的一个无功能的残留组织。受这一思想的影响，长期以来人们认为半月板是一个可有可无的组织，对半月板切除抱着无所谓的态度。以往半月板切除以开放手术为主。随访观察发现半月板切除后，膝关节可出现股骨髁边缘出现增生改变，股骨髁关节面的边缘变的扁平，关节间隙变窄Fairbank认为这些改变是半月板却失后，负重功能丧失的结果。半月板切除术并伴有前交叉韧带功能不全的患者，半月板切除术后3～10年，Ｘ线检查发现56％～88％的膝关节发生退行性改变。在一项前瞻性研究中发现运动员半月板切除术后，以膝关节不适为主诉的发生率4.5年为53％，14.5年时增加到67％。同期Ｘ线退变的发生率从40％增加到89％，且外侧半月板切除术后较内侧半月板切除发生上述改变更常见。有大量证据显示半月板切除后关节内继发退行性变。年来，很多学者运用各种不同的方法对半月板的生物力学和功能进行深入的研究，肯定了半月板在膝关节生物力学方面的重要地位，实践证明半月板并不是可有可无的组织。在没有关节镜技术之前，传统的半月板切除采用开放直视下手术。关节镜下手术切口小、视野广阔，术后炎性反应小、痛苦小，而且术后病残率低，术后功能恢复快，充分展示了关节镜技术的优势。如果膝关节频繁的出现交锁或慢性渗出，应行关节镜检查，根据损伤情况可选用不同的术式，如半月板缝合、部分切除、次全切除和完全切除。半月板部分切除术适用于柄桶样撕裂、纵行及斜行撕裂。切除活动的撕裂碎片，而保持稳定的完整的半月板周边（最少2～3mm）。等离子刀适用于半月板游离缘部分撕裂切除术，手术简便快捷。半月板全切除术适合于半月板横断或水平撕裂，半月板已不能保留的病例。 动物实验发现，半月板全部切除比部分切除术后发生关节软骨退变严重的多，半月板次全切除后，关节软骨退变较轻。因此，应尽量多保留半月板，只有半月板撕裂严重不可修复时，才行半月板全部切除术。 关节镜下半月板手术要点：首先观察半月板有无变性、撕裂或不稳定现象，将探针探入半月板的胫侧面，探查有无撕裂，推压半月板股骨面有无退行性变或皱起现象，探查半月板撕裂深度。由半月板损伤的同侧插入关节镜进行观察，由对侧入路插入手术器械，进行镜下手术。行内侧半月板切除时，将小腿屈曲位下垂于床下，强力外翻膝关节，扩大膝关节内侧间隙，以便进行操作。进行外侧半月板切除时，屈曲膝关节60~80度强力内翻位，以加大外侧关节间隙。根据半月板撕裂情况及类型进行半月板部分、次全或全切。半月板纵裂、桶柄样断裂、瓣状断裂，可整块切断损伤的半月板并取出，对变性或撕裂组织可零星咬除。 纵形桶柄状破裂：关节镜由对侧间隙进入，器械由同侧间隙进入。遇到破裂部分移位到关节中央时，首先用探针将其复位，判定撕裂位置，决定半月板缝合还是切除术。用探针探查损伤位置，凡适合缝合者可施行缝合术，凡需切除者，可用蓝钳或剪刀沿裂缝切除前后蒂部，再用刨削器或射频修整残端。切除半月板时，将蒂部夹住，不然完全切断后碎片游离到后关节腔取出困难。 非全层的纵形破裂：可用探针鉴定裂口情况，如果裂缝在胫骨侧，而长度不超过5mm，可暂不作处理，用射频汽化修整创面。单纯的半月板斜形破裂，钳住后用篮钳咬掉蒂部，然后用刨削器修整残端。复杂的撕裂伤主要是如何恢复半月板的正常外形。横形破裂一般可用咬切法修整成半月形，小裂口可用刨削器刨削边缘。大裂口可行半月板“U”形缝合或切除术。半月板水平破裂,把已裂开的部分，用咬钳或刨削法去除或射频气化。某些质量较好的半月板，可去除上或下半的半月板组织，保留另一半。严重者只能作半月板全切除。 任何超过正常半月板内缘界限的破裂片都要切除，切割后不要留下突然陡峭的边缘。用射频汽化修整，使之残留的边缘恢复柔和平坦，留下的边缘表面不要刻意求其光滑。尽量保其半月板前部，以便力的传导。尽量保留半月板与关节囊交界处2~3mm的边缘，因它具有重要的稳定作用。半月板切除术应注意外侧半月板前角与前交叉韧带在胫骨的附着点相邻，并有纤维走向ACL,注意切勿误伤前交叉韧带。切除半月板后角，注意N动静脉和神经。 半月板部分切除的原则是仅切除半月板破裂的内侧缘，保留半月板外周部分及关节囊。为了便于操作，应牵拉撕裂瓣，使半月板切除部位处于张力状态，以利操作。半月板撕裂瓣较大时，最好将撕裂部分整块切除，对较复杂的撕裂可采用小块咬除法。半月板咬除缘应是弧形，而不要遗留三角形活动瓣。咬除半月板时，咬钳应沿半月板内侧缘方向，而不能伸向边缘部。半月板破裂不得不切除时，应尽量采用半月板部分切除，避免半月板全部切除术，最大限度的保存半月板组织，保留半月板周边不少于3mm宽度，基本保持半月板的外形，可起到减震和缓冲重力的作用。如果红－白交界处损伤，可以进行关节镜下半月板缝合术。 半月板缝合需考虑到破裂的位置、形状、程度、年龄、关节的稳定性、半月板组织的质量和顺应性、急性还是慢性损伤等。年轻人急性膝关节损伤，纵行边缘撕裂1～2cm长，膝关节稳定性好，位于红-红区或红-白交界区的有血供的纵形垂直单一裂口的破裂均适合缝合，Miller、Warner和Harner 根据半月板撕裂在三个血管带中不同的位置进行了分类：红－红区损伤全部在血管区；红－白区在有血管区的边缘；白－白区在无血管区，建议修复红－红和红－白区的撕裂。因为大部分为无血管区，只有靠外侧关节囊侧的25一30％有血液供应，修复后容易愈合。修复能力或愈合的可能性除了血管因素外，还取决于其它多个因素，尤其是撕裂的类型、损伤的时间、撕裂的大小及术后稳定性。破裂越早期缝合疗效越好。如果重建前交叉韧带，可同时进行半月板缝合。其它情况下的半月板修复指征则不那么明确。斜形、横形和放射状非全层破裂、水平破裂提示半月板内退变愈合能力差。缝合应慎重。伴有前交叉韧带损伤者，关节的稳定性差，在ACL重建的基础上，进行半月板缝合有助于愈合。 图解：（从左向右排列） 图1、半月板解剖标本； 图2、半月板形态与分区示意图； 图3、半月板边缘桶柄状撕裂 图4、半月板后角鹦鹉嘴状撕裂 图5、半月板退变层列 图6、MRI示半月板后角撕裂
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