2015年职工、居民门诊慢性病相关规定-潍坊市第二人民医院
2015年职工、居民门诊慢性病相关规定
一、医保患者门诊就医怎样才能享受特殊慢性病待遇
参保患者所患疾病的诊断名称，必须与社保中心规定的（职工医保65种、居民医保28种）门诊特殊慢性病名称完全一致，备齐所需材料报参保地社保中心经审核或查体后，符合社保中心规定的，社保中心发给《门诊特殊慢性病医疗证》后，开始享受门诊特殊慢性病待遇。
二、办理医保门诊慢性病所需要的材料
1、诊断证明书原件（医院门诊部盖章）
2、住院病历复印件
3、慢性病门诊医疗证个人申请表（参保地社保中心领取，填写后职工医保的需要工作单位盖章；居民医保不需要盖章）
4、近期免冠一寸彩照一张
5、患恶性肿瘤的开具正在或即将实施的放化疗计划（医院医保办盖章）
6、报尿毒症透析包干病种，需提供透析记录。
说明：同时办理多种慢性病的，需要查体的病种和不需要查体的病种分别准备材料
三、门诊慢性病办理程序：
1、材料备齐后
①职工医保患者若有工作单位的送工作单位（灵活就业人员的送托管处）盖章，然后将材料送参保地社保中心。
②居民医保的患者直接将材料送参保地社保中心。
2、经参保地社保中心组织查体或审核后，符合慢性病规定的通知领取慢性病医疗证。
四、职工医保办理门诊慢性病需要查体的病种
、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病
、慢性病毒性肝炎
、自身免疫性肝炎
、慢性支气管炎
、慢性肺源性心脏病
、支气管哮喘
、高血压Ⅲ期（心、脑、肾、眼合并症）
、冠心病（心功能Ⅲ级）
1、抑郁症（中、重度）
2、肾病综合症
3、风湿性心脏病（伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全者）
4、慢性青光眼
5、结核性脑膜炎
6、淋巴结核
7、结核性腹膜炎
18、泌尿系结核
19、丙型肝炎
五、居民医保办理门诊慢性病需要查体的病种
1、高血压三期（合并心、脑、肾、眼并发症）
2、Ⅰ型糖尿病
3、Ⅱ型糖尿病
4、慢性活动性肝炎
5、冠心病（心功能3级）
6、类风湿性关节炎（活动期）
7、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）
8、慢性丙型病毒性肝炎
六、门诊慢性病查体时间
职工、居民医保需要查体的慢性病病种，由参保地社保中心分别组织查体，每季度末组织一次。
七、门诊慢性病报销起付标准
门诊慢性病就医，在一个医疗年度内二、三级医院起付标准分别为600、900元，在我院门诊就医起付标准为600元，患者无论办理了几种门诊慢性病只支付一个起付标准并作为一次住院起付标准
八、门诊慢性病就医流程。
带慢性病门诊医疗证、门诊病历袋（内有参保地处方本、门诊病历）到门诊挂号室登记&→办理医院就诊卡&&→&&到相关科室门诊就诊&&→&&携带就诊医生开具的处方和检查单→到交款处慢性病窗口联网缴费&→&带已交款的慢病处方本、就诊卡到门诊药房取药，需要检查的带检查单到相关检查科室检查&→&就医完毕，将慢性病门诊病历袋存放挂号室，取回慢性病门诊医疗证，下次就诊时带慢性病门诊医疗证到挂号室领取慢性病门诊病历袋。&&&
1、职工医保患者办理门诊慢性病后，年度内（当年的4月1日至次年3月31日）未使用，作废，需要时需重新办理。
2、居民医保门诊慢性病根据病种设定不同的有效期。已享受门诊慢性病待遇的患者，临近有效期且需继续申请同一病种的，可在有效期期满前一个月内，持上述材料重新申报。
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温馨提示：
参保患者住院后带齐证件（职工医保带社保卡、居民医保带社保卡或身份证或户口簿）24小时内联网，并将联网用的证件留在病人身边；出院24小时内结账。凡不按规定联网、结算的，住院费用不予报销。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医保办
1、办理住院手续时，职工医保带社保卡、居民医保带社保卡或医保卡或户口簿或身份证进行联网，办理住院手续时因未带证件不能联网的，务必于24小时内带齐证件去住院处联网。
2、住院期间，将联网用的证件务必留在病人身边，备查。
3、出院24小时内务必结账。
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你办理慢特病就诊证了吗？
随着社会的老龄化，昆明的慢性病、特殊病患者也在增加。目前昆明市持有省医保卡者中，办理慢性病、特殊病就诊证的人数已达69336人。省医保中心参保管理部每月受理慢性病申请700人次，特殊病100人次，受理时间也从一个月两次调整成每个工作日都受理。省医保中心直接服务的省级职工有27.6万人，加上在校大学生共有38万人，已办理慢特病就诊证的占18%，目前人数还在不断增加。慢特病就诊证有什么用？哪些疾病可以办理？如何办理慢特病就诊证？本报记者带着以上问题，采访了云南省医保中心相关人员。云南省医保中心副主任沈义明介绍，慢特病就诊证是从2001年开始办理的一种医保补助方法，它能解决特殊病、慢性病患者基本的治疗和用药需求，减轻参保人员的门诊医疗负担。排名第一的疾病是高血压，有超过两万人在使用，排名第二的是糖尿病，超过一万人，依次排第三、第四和第五的是冠心病、恶性肿瘤和脑血管意外。除恶性肿瘤属于特殊病外，其他都属于慢性病。慢特病就诊证有何用处？慢特病就诊证必须与医保卡同时使用。门诊慢性病就诊证在每个自然年度一开始由医保卡个人账户支付300元后进入慢特病共付阶段，个人只用支付20%，医保统筹基金支付剩下的80%。单一慢性病年度报销限额为2000元，每增加一个病种，报销额度增加1000元，每年最高报销限额5000元。门诊特殊病的起付线和报销标准原则上执行统筹地的住院待遇标准。各地州可以根据以上要求，结合本地实际制定具体待遇标准。起付线和报销额度以一个自然年度为一个时间段，第二年重新计算。有慢特病患者不理解，为什么每到年底，用于慢特病的报销额度没用完第二年会清零并重新计算？省医保中心参保管理部部长孟自文解释，不管是门槛起付线还是报销额度，都是按自然年度来算，其中慢特病报销额度以实际使用的数字为准，报销额度只是核给慢特病患者的一个使用限额数字，并不像医保卡个人账户那样直接打入就属于个人财产。这样做才能体现医保统筹基金的互助共济作用。各州（市）可根据上述原则要求，结合本地实际，制定具体待遇标准，如起付标准、最高支付限额、报销比例等。32种疾病可办理慢特病就诊证省医保中心参保管理部部长孟自文介绍，在2007年至2014年1月以前，特慢病有23种，到日以后增至32种。其中有6种是特殊病，26种是慢性病。这些慢特病具有高发、需长期甚至终身治疗的特征。6种特殊病：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。26种慢性病：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、运气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生二度和三度、慢性紧肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、；甲状腺机能亢进（减退）、阿乐茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。如何办理慢特病就诊证？在办理特殊病、慢性病就诊证时，原则上需要通过参保单位的经办人员办理，没有单位的灵活就业人员已经办理医保卡的，可以个人到省医保中心参保管理部办理。患者向单位办理医保人员索取《省级单位参保人员特殊病、慢性病申报表》后填好，加盖上单位公章，并向单位经办人员提供医保卡复印件和相关病种诊断证明材料。其中住院资料复印件需要加盖医院公章，医生专家（须是二级以上医院医生）出具的病历诊断意见须加盖本人签章。特殊病患者须提供三级医院出具的资料及证明。这里需要注意的是，平时门诊看病时盖有医生签章的病历本原件应小心保存，在办理慢特症就诊证时需要将病历本原件提供给经办人员，最后是提供本人身份照一张用于办证。经办人员向省医保中心参保管理部提交上述材料后，在材料齐全情况下，特殊病办理时间为5个工作日；慢性病办结时间为10个工作日。这样患者就可以拿到“两特病”就诊证了。32种疾病的准入标准都不太一样，需要准备的资料也不相同。要了解更具体细节，可登录省人力资源社会保障网寻找云人社发（号文件查询。如比较常见的糖尿病，有四个准入标准：1、有糖尿病症状（口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等），任何时候静脉血浆葡萄糖大于等于11.1及空腹血糖值大于等于7。2、没有以上糖尿病症状的，如果任何时候静脉血浆葡萄糖及空腹血糖值达到上述要求两次以上。或者任何时候静脉血浆葡萄糖大于等于11.1及空腹血糖值大于等于7加上OGTT（葡萄糖耐量试验）阳性。3、至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录。4、有并发症。审核时要求患者必须具备1或2项，加3、4中任意一项。糖尿病患者需按以上要求准备相关报审资料。慢特病就诊证需要复审大多数慢性病两到三年复审一次，主要是这些疾病有治愈的可能，疾病治好之后不再需要使用慢特病就诊证，可以把统筹基金让给更需要的人使用。但强直性脊柱炎、运动神经元疾病、重症肌无力、阿尔茨海默病、慢性心力衰竭、帕金森氏病这6种病是免予复审的，难以治愈是这些疾病免予复审的原因。而特殊病则有5年复审和免予复审两种，血友病和器官移植后抗排异治疗免予复审，剩下4种病需要5年复审。参保管理部负责慢特病审核的业保德医生解释，血友病是一种先天性凝血因子缺乏以致出血性疾病，需终身治疗，而器官移植后抗治疗需要10年以上，故这两种病不用复审。其他特殊病如恶性肿瘤，也有5年之内不发病的患者，故以5年为复审期限。（以上内容来源于本报）
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慢性病门诊就诊须知
全网发布： 10:43
多年以来，我发现很多慢性病患者即使已经长期在门诊随诊，仍然不知道门诊就诊的流程和注意事项，给医患双方都造成了很大的不便，影响了门诊的工作效率和其他患者的就诊，特此将门诊的常规就诊流程和注意事项总结如下，供广大患者和家属参考。1.挂号的意义：目前，很多患者仍然不理解挂号的含义，他们认为曾经在某位医生那里看过病开过检查单，就应该随时找到医生解释检查单的结果和意义，就不必再挂号了；或者他们跟医生已经互相熟知了，就可以免去挂号这个环节了。其实，挂号首先是保障自己的就诊权利，维护自己的利益，甚至可以作为档案进行回顾性查询；其次是尊重其他患者的权益，维护诊室良好的就诊秩序；最后才是对医生工作价值的最起码的尊重，虽然从目前中国的国情来看，这种物质性的尊重微乎其微，但是精神层面的尊重更显重要。提前预约门诊挂号：社会和科技进步极大地方便了百姓生活的方方面面，能够保证自己在方便的时间段看到自己满意的医生，节约自己排队等待时间，也有助于提前安排好自己的旅途，而随时就诊就很困难了；其次，预约之后，一旦医生临时工作变动，无法正常出诊，医院会及时通知已经预约的患者调整就诊安排，避免白跑一趟的遗憾，因此预约能最大程度的保证自己的就诊效率。3.自觉按号就诊、安静排队等候：很多慢性病患者以路途遥远、车票时间限制、空腹等等借口希望“加塞”提前看病，医生当然都很理解不同患者的困难，但是这样做损害了其他患者的切身利益，极易引起患者之间的纠纷，以及其他患者们对医生的不满，甚至影响医生的声誉和今后其他患者的随访。因此，请各位患者尊重自己，尊重他人，自觉排队，安静候诊。当一次就诊不顺利后，应及时总结经验教训，避免每次就诊都希望“被优先对待”。优先对待的只有急诊抢救室。4.就诊准备：就诊前应该提前准备好以往所有相关的病历、检查验单和影像学资料，患者本人应该亲自就诊，医生结合手头上所有的资料才能在最节约的前提下做进一步有价值的诊疗，否则，浪费时间和金钱很难免。5.检查事项：风湿病患者如果吃的药物涉及各种常见的骨髓抑制、肝肾损害等副作用，就需要定期抽血检查，一方面评估病情变化，从而指导下一步用药；另外也要排查药物可能对患者造成的不良反应，从而及时处理预防恶化。有些劳损和退化性疾病，药物本身基本没有很大的副作用，因此，不必定期验血。每位患者应该按照医生的要求决定是否每月抽血检查。至于检查费用完全是根据病情决定，不一而论。5.治疗的疗程：慢性病基本没有疗程的概念，尤其是自身免疫性疾病，一旦停药就面临复发的风险，因此，每个患者应该积极按照医生的建议，按时服药，定期复诊，在维持疾病稳定的基础逐步减撤药物并密切观察病情变化，而非盲目停药等待复发。6.病历资料的保存：病历凝聚着医生辛勤工作的汗水，是医生长期临床工作的宝贵经验积累，对每个患者而言，它记录着每个患者的病情变化、检查结果的变化、对特殊药物的特殊反应、医生独到的治疗方案的制定以及修改，是个人的健康档案，具有珍贵的价值。但是，仍有很多患者就诊后随意放置导致丢失，或者就诊前随意买新的病历就诊，都是对自己、对医生不负责任的表现，也是医疗方面潜在的隐患，大大降低了医生的工作效率，最终影响的还是患者自己。6．看病的心态：对待慢性疾病，乐观积极面对非常重要，对自己、对医生、对药物都要有一种信任的心态，对其他患者要保持一颗仁爱宽厚的心肠，最终绝大部分患者都会康复。怨天尤人、自暴自弃、疑神疑鬼、自私私利等不良心态都是治疗的大敌。7.医患交流平台的使用：目前，微信、好大夫网站等公众平台日新月异，极大地方便了患者尤其是异地患者随时随地跟医生的沟通提问，尤其是在患者出现病情急剧变化、药物不良反应、无处投医等等困境时双方沟通尤为重要，但是部分患者仍然不理解这些交流平台的最重要的意义，更没想到医生都是在繁忙的工作之余尤其是下班后答疑的，将一些临时的个人琐碎的主观感受不断地向医生发问，造成了医生单纯进行心理疏导的效果，浪费了医生大量的时间和精力，也影响了医生对其他患者的关照。因此，希望每位患者珍惜每次提问的机会，尽量把临床最有价值的问题和困难向医生提出，得到有效的解答。方便别人，最终就是方便自己。总之，对每一个慢性病患者而言，熟练掌握了门诊就诊流程，能够最大程度地在医生指导下获得自己最大的收益。否则，费时费力也不一定获得医患双方都满意的结果。本文系李玲医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载。
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