副主任医师
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盆腔结核需要吃多长时间的药？
状态：就诊前
咨询标题：盆腔结核需要吃多长时间的药？
盆腔结核 输卵管结核
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
你好，大大！我于2009年10月结婚，婚后一直不孕，在徐州妇幼保健院医院检查双侧输卵管不通，在2011年3月份做了宫腹腔镜后至今未孕，2012年2月造影检查双侧输卵管粘连阻塞6月份再次宫腹腔镜手术，术中医生怀疑是输卵管结核病理化验PPD实验确诊输卵管结核，于6月底住进徐州市传染病医院吊针吃药抗结核治疗。
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：
我想知道需要吃多长时间药？我已经输半个月的利福平和左氧了，还没出院呢，急着要孩子!谢谢您的回答
d***发表于
副主任医师
妇科结核的疗程一般比较长，至少要一年以上，建议到有经验的专科医院治疗，要正规治疗，经过治疗，大多数结核是可以治疗好的，但是治疗后的妊娠成功率不高，建议进一步的咨询妇产科的医生。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
王生伟大夫本人
状态：就诊前
谢谢您大夫！我想请问一下，这输卵管结核还需要住院治疗吗？我现在已经住院吊针20天龙，每天吊利福平250毫升和两小袋左氧，这能起到什么作用呢？还有就是免费的抗结核药物和收费的有什么不同吗？哪个效果好？整天吃免费的大白丸吃的我嘴好苦。本来打算在上海肺科医院看的，听说结核药全国都一样，所以就在徐州看了
副主任医师
收费的和免费的相同药物疗效应该是一样的。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
王生伟大夫本人
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
王生伟大夫的信息
王生伟，从事临床工作十余年，副主任医师，工作重点以肺部重症感染，咯血，呼吸功能衰竭，结核性脑膜炎等为...
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结核性阴道炎由结核杆菌感染而引起的阴道炎症性疾病。
阴道病原体检查
阴道分泌物检查
阴道清洁度检查
子宫输卵管造影
结核性阴道炎概述
　　结核性阴道炎由结核杆菌感染而引起的阴道炎症性疾病。结核性阴道炎是属于生殖器结核的一种表现形式，多为继发感染，由于本病病程缓慢，表现形式不典型，故易被忽视。
　　结核性阴道炎主要来源于肺结核、腹膜结核，引起结核性阴道炎有3种原因和途径：
　　1、血行传播 患者有活动性肺结核、肾结核或骨结核病史，通过血液播散而来。
　　2、直接蔓延 由严重的盆腔结核下行性感染宫颈、阴道而致。
　　3、原发性感染 因男性患严重的睾丸结核、精囊结核或溃疡性淋巴结结核。
　　结核性阴道炎不少患者外观正常，无明显不适主诉。部分阴道结核患者常主诉阴道不适、疼痛、触痛，阴道有白色或棕黑色分泌物。病情较重者可有食欲不佳、低热、消瘦等全身症状。继发于肺、腹膜、肠、关节等脏器的结核以及泌尿系统的结核，因此在症状中可有其他脏器所引起的症状如胸膜痛、腹痛、尿频、血尿等。当同时伴有生殖器其他脏器的结核如输卵管、子宫结核等时，可有不孕、下腹坠痛，月经异常、白带为大量脓性或浆液性白带等症状。病灶常有两种形态：即溃疡型与增生型。病变初期常呈局部浸润、肿大，以后逐渐变成溃疡。常呈多发型，溃疡基底呈黄色，可有颗粒状突起，局部可有触痛。溃疡愈合后则形成瘢痕而致阴道狭窄。腹股沟淋巴结肿大，溃破后则形成窦道或膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘。溃疡与窦道有大量的脓性或浆液性分泌物流出，局部可有触痛。
　　结核性阴道炎诊断主要依靠临床表现、结核病史、妇科检查及活组织病理检查、病灶渗出物涂片或培养找到抗酸性结核杆菌可确诊。还可通过细菌培养进行诊断。由于病人多缺乏明显症状及体征，诊断有时存在困难，为了提高诊断率，必须详细询问病史及结核接触史，当病人有不孕、月经过少、闭经、下腹痛、盆腔炎症状、阴道分泌物异常等首先考虑生殖器结核，并进一步检查。另外，近年来发现结核发病年龄在40岁以上者逐渐上升，因此对老年妇科患者的病史及妇科病更应注意有无结核存在。
　　1、阴道分泌物涂片寻找抗酸性结核杆菌。
　　2、病理组织学检查。
　　3、结核杆菌的培养与动物接种 观察阴道分泌物结核杆菌培养到达2个月时有无阳性结果;或将这些分泌物接种至豚鼠腹壁上，6～8周后解剖检查，如接种部位的周围淋巴结找到结核菌，则可确诊。本法有一定技术条件要求，所需时间长，尚难推广使用。
　　4、聚合酶链反应检测(polymerase chain reaction，PCR) PCR扩增结核杆菌DNA诊断是一种较灵敏、快速的方法，但判断结果要考虑与病程有关。
　　5、X线诊断 包括胸部X线、腹部X线、子宫输卵管碘油造影等。
　　6、子宫、腹腔镜检查。
　　7、其他检查 如结核菌素试验，一般阴性表示未曾遭受结核感染。阳性表示曾有结核感染，强阳性提示体内仍有活动性病灶，但对病灶部位并无确定价值。白细胞数一般不高，分类中淋巴细胞增多，活动期血沉增快等也可作为诊断的参考。
　　1、 药物治疗：
　　外阴阴道结核的治疗与全身其他部位的结核治疗原则与方法相同。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。采用链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠，或加用利福平、乙胺丁醇的联合化疗方案，化疗方案繁多，目前推行两阶段短疗程方案。
　　2、化学治疗：
　　化疗全程分为强化及巩固两个不同治疗阶段是提高化疗效果，减少药物毒副反应的重要措施。强化治疗期目的是抓住结核菌大量繁殖，药物最能发挥杀菌效能的有利时期。采取强有力的化疗方案，尽快杀死繁殖期菌群，使菌群急剧减少，可防止或减少继发耐药菌的产生。每天给药为期2～3 个月，必须采用两种或两种以上杀菌药物，如异烟肼加链霉素再加对氨基水杨酸钠，或异烟肼加利福平，或异烟肼加链霉素加吡嗪酰胺，或异烟肼加利福平加链霉素等。可另外再加上一种杀菌或抑菌药物。
　　巩固治疗期目的是由于强化期后病灶内仍残留少数代谢低下或半静止状态的结核菌，该部分细菌必须有足够长的化疗时才可消灭。此期可采取每天给药或每周2～3 次，以2～3 种药物联用为宜。其中异烟肼在全程中不可缺少。巩固治疗期需4～6 个月。
　　3、手术治疗：
　　结核性阴道炎患者临产时原则上行剖宫产术。应注意有无其他系统结核如肺结核等，当有较大范围的活动性肺结核病变或结核病变已行肺叶切除术，加上膈肌抬高而使有效呼吸降低，容易致胎儿宫内缺氧，这种病人应提前2 周左右住院待产。产褥期应及时复查肺部X 线片，了解肺部病灶有无加重。
　　目前结核耐药菌株逐年增加，使医务人员非常棘手。耐药菌株主要因为治疗不当而产生，且耐药菌株可通过细菌质粒而感染敏感菌株，使得耐药菌株不断增多，产科病人也难以使用二线药物进行治疗，因为多数药物对胎儿有影响，因此在处理上，建议存在耐药菌株的病人最好先终止妊娠，治疗彻底后再妊娠。
　　大力宣传结核病的防治知识，定期进行健康检查，早诊断，早治疗，消灭传染源，杜绝传染途径。阴道结核多为继发感染，原发病灶多为肺结核，预防措施与肺结核相同，须加强抗结核的宣传教育，增强体质及营养，加强儿童保健。
　　患病后要进行正规的治疗。停止性生活，以免传染给配偶和加重自身病情。
　　注意休息，增强营养，提高抵抗力。开展卡介苗预防接种，增强机体的抵抗力。现防结核组织规定新生儿生后，体重在2200g 以上，出生超过24h，即可给接种卡介苗。体重不足2200g 或生后未接种卡介苗时，在3 个月内可补种，3 个月以后的婴儿先作结核菌素试验，如为阴性，可予接种。青春期少女结核菌素试验阴性者，应行卡介苗接种。在结核的活动期应避免妊娠。
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目录1 拼音jié hé xìng gōng jǐng yán2 英文参考tuberculous cervicitis3 概述几乎所有的都继发于及。宫颈是结核的一种，而女性生殖器结核是由侵入机体后，在引起的一系列慢性性疾病。病程缓慢，很少出现症状，或自觉症状很少，常因、、就诊时，作检查才被发现。病变局部可表现为状增生或，如有溃疡形成时可有增多或带血。检查时触之。作全身检查及病变处活检查，见典型的结核结节及即可确诊。结核性宫颈炎常伴有结核、。宫颈结核的治疗应采用治疗，但主要为的全身治疗。要做好接种，增强，积极防治、结核和。做好结核性宫颈炎治疗后的随访工作。4 疾病名称结核性宫颈炎5 英文名称tuberculous cervicitis6 别名结核性子宫颈炎7 分类妇科 & 宫颈疾病8 ICD号N729 流行病学急性宫颈结核较少见，占的5%～15%。多见于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女，近年因耐药结核及对其病的松懈，结核病的发病率有升高的趋势。10 结核性宫颈炎的病因宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经或血。10.1 血行传播时正值生殖器官，血供丰富，结核分枝易借血行传播。结核分枝杆菌肺部后，大约1年内可感染内生殖器官，由于黏膜有利于结核分枝杆菌的潜伏感染，结核分枝杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到及，侵犯宫颈、阴道或外阴者较少。10.2 直接蔓延结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器官。11 发病机制结核性宫颈炎的病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观易与混淆。一般可分为4种类型：11.1 溃疡型溃疡型在宫颈结核中多见，溃疡不规则，比较表浅，边缘较硬。基底不干，灰黄，组织脆弱易出血。11.2 乳头型乳头型比较少见，呈乳头状或结节状。色灰红，质脆，似型宫颈癌，分泌物成脓血样。11.3 间质型粟粒型病变累及颈致使宫颈明显肥大。11.4 子宫颈黏膜型结核病变限于宫颈管内，系由子宫内膜结核蔓延而来。12 结核性宫颈炎的临床表现因病情、病程长短而异。有些结核性宫颈炎无任何症状，有些患者则症状较重。12.1 不孕多数生殖器结核因而就诊。在不孕患者中生殖器结核为常见原因之一。由于输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚部分通畅，但黏膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、受限，丧失运输；子宫内膜结核妨碍卵的与发育，也可致不孕。12.2 月经失调早期因子宫内膜及溃疡，可有过多；晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为稀少或。多数患者就诊时已为晚期。12.3 下腹坠痛由于症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，加重。12.4 全身症状若为期，可有结核病的一般症状，如、、乏力、食欲不振、减轻等。轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，经期发热是生殖器结核典型临床表现之一，症状重者可有等全身症状。12.5 全身及妇科检查由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管造影及时，发现患有结核，而无明显体征和其他自觉症状。若同时患有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，空响。宫颈结核可见乳头状增生及小溃疡。13 结核性宫颈炎的并发症结核性宫颈炎常伴有阴道结核、外阴结核。14 实验室检查14.1 结核分枝杆菌检查取月经血或宫颈刮出物或腹腔液作结核分枝杆菌检查，常用：（1）涂片查找结核分枝杆菌。（2）结核分枝杆菌培养，此法准确，但结核分枝杆菌缓慢，通常1～2个月才能得到结果。（3）方法，如PCR技术，方法快速、简便，但可能出现假阳性。（4）动物接种，方法复杂，需时较长，难以推广。14.2 结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性说明目前仍有活动性结核病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性一般情况下表示未结核分枝杆菌感染。14.3 其他不高，中增多，不同于化脓性盆腔炎性疾病；活动期沉降率增快，但正常不能除外结核病变，这些化验检查均为非特异性，只能作为诊断参考。15 辅助检查15.1 宫颈组织病理检查若宫颈可疑结核，应做活组织检查确诊。在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能。15.2 X线检查（1）胸部X线拍片，必要道或X线检查，以便发现原发病灶。（2）盆腔X线拍片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。（3）子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：①宫腔呈不同和不同程度狭窄或，边缘呈锯齿状。②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直。③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶。④若碘油进入子宫一侧或两丛，应考虑宫内膜结核的可能。对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核分枝杆菌带到腹腔，故造影应肌注及口服等抗结核药物。15.3 腹腔镜检查能直接观察子宫、输卵管面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核分枝杆菌检查，或在病变处做活组织检查。作此项检查时应避免损伤。16 结核性宫颈炎的诊断宫颈表面呈或有溃疡形成、少数呈乳头状或结节状、有明显的接触出血，病理切片可见结核结节、由于干酪坏死组织、类上皮、多核巨细胞组成，外层有多数淋巴细胞浸润。宫颈组织病理检查是诊断结核性宫颈炎最可靠的依据。17 鉴别诊断17.1 子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有之处，如低热、，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为并进行性加重，经量较多，经以上检查多能确诊。17.2 宫颈癌宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡，与宫颈癌有时不易鉴别，应作宫胞学检查及。17.3 阿米巴性子宫颈炎在分泌物中找到阿米巴滋养体即可区别。18 结核性宫颈炎的治疗宫颈结核的治疗应采用中西医结合治疗，但主要为抗结核药物的全身治疗。具体治疗为：18.1 支持疗法应注意休息，加强营养，适当参加体育活动，增强体质。急性结核性宫颈炎患者至少休息3个月，慢性患者可以从事部分较轻工作和，但应劳逸结合。18.2 抗结核治疗18.2.1 （1）抗结核化学药物治疗抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。既往多采用1.5～2年的长疗程治疗，近年采用异烟肼、、、链霉素及等抗结核药物联合治疗，其中异烟肼、利福平为主要基本组成，将疗程缩短为6～9个月，取得良好疗效。18.2.1.1 ①常用的抗结核药物有A.异烟肼（isoniazid，或INH，H）：300mg，1次/d,顿服，或每周2～3次，每次600～800mg。B.利福平（rifampicin，R）：450～600mg/d（体重＜50kg，用450mg），早饭前顿服，便于，间歇疗法为每周2～3次，每次600～900mg。C.链霉素（streptomycin，S）：肌注,0.75g/d（50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g）。D.乙胺丁醇（ethambutol，E）：口服,0.75～1g/d，也可开始时25mg/（kg·d），8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2～3次，每次1.5～2g。E.吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）：1.5～2g/d，分3次口服。目前推行两阶段短疗程药物治疗方案，前2～3个月为期，后4～6个月为巩固期或继续期。18.2.1.2 ②常用的治疗方案A.强化期2个月，每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用，后4个月巩固期每天连续应用异烟肼、利福平（简称2SHRZ/4H3R3）；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）。B.强化期每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺4种药联合应用2个月，巩固期每天应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6H3R3E3）；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6H3R3E4）；也可采用全程间歇疗法，强化期2个月，每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，巩固期6个月，每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）；或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。若对以上方案中的链霉素耐药，可用乙胺丁醇代替。其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3或3SHR/6H2R2，多用于病情较轻的患者。以上各方案，可根据病情，酌情选用。现目前常用的治疗方案采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核联合治疗，疗程为6～9个月。18.2.1.3 ③具体治疗方案为A.利福平、异烟肼、乙胺丁醇3种药联合应用6个月。利福平可加强并延迟耐药的。口服吸收达90%，达4～8h，有效血药浓度维持6～12h。口服，450～600mg/d，饭后1h空腹顿服，便于吸收。间歇给药600mg/d，顿服。异烟肼又称，对结核杀菌力强，用量小，与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生，并有提高疗效。口服,300mg/d，顿服。乙胺丁醇对结核杆菌有较强作用，与其他抗结核药物无交叉耐药性，联合使用可加强疗效并延缓耐药性的产生，口服后吸收迅速。剂量为0.75～1g/d。B.利福平、异烟肼联合应用9个月。C.利福平、异烟肼、链霉素或3种药物每天联合应用2个月，然后每周2次应用利福平、异烟肼6个月。以上治疗方案，可根据病情，酌情使用。18.2.2 （2）中医治疗活动期结核作为辅助巩固疗效手段，（活动期期间，抗结核药物＋），而对陈旧性结核可作为主要治疗手段。其治疗原则为抗结核与洁血，并用（非活动期期间，中药治疗）。18.3 手术治疗为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月。手术范围根据年龄及病变范围而定。19 预后内生殖器结核是导致不孕的主要原因之一。由于结核菌同时对输卵管的破坏较严重，虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效，但治疗后的成功率极低，应用足够的抗结核药物后获得正常妊娠的机会也甚微。对希望妊娠者，可行辅助生育技术助孕。20 结核性宫颈炎的预防做好卡介苗接种，增强体质，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核。做好结核性宫颈炎治疗后的随访工作。21 相关药品链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺22 相关检查白细胞计数相关文献
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& 耐多药结核病治疗研究现状及警示
雷建平医生信息页
耐多药结核病治疗研究现状及警示
&&&&文章来源： 发布时间：
见 中华临床医师杂志（电子版））：
美国CDC 与世界卫生组织对全球结核病实验室网络菌株调查发现, 在2 000～2 004 年7 690 例菌株中, 20%为耐多药结核菌, 其中2%为超级耐药结核菌[1,2]。我国接受DOTS策略治疗的病人每年失败率约10%，其中大多形成耐药病人，累积效应令人担忧。日卫生部新闻办公室报告，年全国结核病耐药基线调查显示：我国
一、& 耐多药结核病目前治疗研究现状
人们正在努力治疗和控制耐多药结核病，目前正在使用和探索的方法很多，但各种方法单独运用的远期效果都不理想，综合治疗是当前的主要选择；免疫治疗和基因治疗研究方面，大多处于迷茫状态，但也出现了一些好的苗头；各种方法的远期效果均有待评价。
（一）&&&&& 新药开发、新用法、新方案
化学药物仍是治疗MDR-TB的最有效武器[3,4]，药物治疗方面主要有：寻找新的药物，寻找药物的新用法，探讨加大药物剂量的可能性，寻找新的有效方案。新药开发方面虽然有进步，但至今未取得突破性进展。
1．药物筛选和开发
（1）现有抗结核药物的再定位：疗效肯定的二线药物有& 1）对氨水杨酸异烟肼（Pa）；2）利福喷汀（Re）和利福布汀（Rb）[2,3]；3）丙硫异烟胺（Pt）；4）环丝氨酸（Cs）；5）卡那霉素（K）和丁胺卡那霉素（A），在MDR-TB化疗中提倡优选丁胺卡那霉素；6）卷曲霉素Cp；7）氟喹诺酮类药物（F）临床上已经用于抗结核治疗的有氧氟沙星（O）、左氧氟沙星（L）、环丙沙星（C）、司氟沙星（Sp）、莫西沙星（M）和加替沙星（G），其中以莫西沙星的抗结核作用最强，加替沙星因其副作用大已停止用于结核病治疗，两者价格昂贵，考虑到这类药物间的交叉耐药性，条件许可者仍推荐使用最高一级的氟喹诺酮类药物[3]；我国大多数欠发达地区推荐选用左氧氟沙星较切合实际。
（2）现有抗菌药物用于抗结核治疗的可能性探讨：对结核病疗效尚不确切的化疗药物& 1）新大环内酯类可供MDR-TB化疗选择的药物有阿奇霉素（At）、克拉霉素（Ct）和罗红霉素（Rt），临床上以克拉霉素应用较多；2）氨苄青霉素/克拉维酸（Au）不能进入哺乳动物细胞内，影响其抗结核作用；3）氯法齐明（Cf）是一种用于麻风病的药物，对结核菌的作用优于前二类，因皮肤红染而不易被患者接受。我们对十余例耐多药结核病人使用氯法齐明初步的体会是该药对耐多药结核病疗效较好，尚未发现引起肝肾功能异常情况。
（3）正在开发研究的新药& 包括针对结核分枝杆菌靶分子的新型药物如2-烷氧羰基氨基吡啶类和紫杉烷类[5]、吩噻嗪类[6]、嘌嘌呤核苷类似物[7]、ManLAM靶点药物、分枝菌酸生物合成抑制剂[8]等，针对机体靶分子的新型药物如DC-SIGN分子相关药物[9]、抗黏附肽[10]等，苯噻二嗪、硫利达嗪、锤形三唑和杂环芳基胺等类药物。最新报告[11-13]diarylquinoline TMC207通过抑制结核分枝杆菌的ATP合酶来发挥它的抗结核作用的，这是一种新的抗结核机制。体外研究表明，TMC207可有效地抑制药物敏感性或耐药性结核分枝杆菌的生长。同时，在对药物敏感的肺结核患者中，该药表现出很强的杀菌活性。目前研究的药物种类繁多，多数还处在体外或动物实验阶段，毒副作用了解尚不全面，报道文献单一，距临床实用还存在不少差距[14]。
抗结核新药开发步履艰难且成本昂贵，而且，不管多好的药物，对纤维化病灶内的结核分枝杆菌的作用都是有限的。
2．探讨加大药物剂量的可能性
由于药物敏感性试验报告的耐药性存在低浓度耐药和高浓度耐药的区别，对于低浓度耐药的致病菌，在机体能耐受的情况下适当增大药物浓度仍可能取得疗效，人们也在探讨增大某些抗结核药物浓度的可能性。例如有学者提出，对耐药结核病人给予大剂量INH治疗[15]，左氧氟沙星可将每日剂量增大至0.6-0.8g。对大多数抗结核药物来说，由于药物的毒副作用，增大血药浓度的空间是非常有限的，但这也是一个可以探索的范畴。
3．寻找有效新方案
我们通常将治疗初治结核病的化疗方案称为治疗结核病的一线化疗方案，治疗复治结核病的为二线化疗方案，治疗MDR-TB的方案为三线化疗方案。选择有效方案的原则是：
（1）&&& 无条件进行药敏试验情况下，提供详实既往用药史。
（2）&&& 有条件开展药敏试验情况下，药敏试验结果是制定MDR-TB化疗方案的最可靠指标。
（3）&&& 必须熟悉病人既往药物不良反应史，尽可能将患者不能耐受或过敏的药物排除在MDR-TB化疗方案之外。
（4）&&& 化疗方案中强化期至少含有4种、巩固期至少2～3种有效的化疗药物。
（5）&&& 保证足够疗程。强化期疗程根据痰菌阴转情况，一般可用至6～9个月，全疗程18～24个月，痰菌阴转后至少持续同一化疗方案18个月。化疗方案确定后，要注意保证方案能够按要求实施，故应尽可能地将患者纳入DOTS-Plus项目，实施直接面视下治疗(DOT)[16,17]。静脉用药期间宜住院治疗，便于督导、观察和处理药物的不良反应。
三线药物不仅价格昂贵，而且副作用相对较大。
（二）&&&&& 去除带菌纤维病灶和干酪球
外科手术治疗也是耐多药肺结核的治疗措施之一[18]。结核球和纤维病灶特别是范围较大的结核球和纤维病灶内的结核分枝杆菌难以杀灭，因为结核球和纤维病灶内血供缺乏，不但药物难以透入，免疫细胞、免疫分子也同样不易进入。清除肺内带菌结核球和纤维病灶特别是较大的带菌结核球和纤维病灶是预防耐多药结核病形成和治疗耐多药结核病的重要措施之一。在清除带菌结核球和纤维病灶方面仍然主张手术治疗。手术切除带菌结核球和纤维病灶在某种意义上具有药物治疗、免疫治疗、基因治疗所无法替代的作用，但对于存在于纤维病灶之外的耐药菌无效，这些耐药菌还需要有效药物和有效免疫力来实现清除目标。
（三）&&&&& 疏通干酪病灶引流支气管
包括使用气管镜介入清除痰栓、解除疤痕狭窄、去除肉芽肿、控制炎性水肿等。该方法的目的是保证干酪坏死病灶的引流排空，以利于坏死灶内结核分枝杆菌或耐药菌的清除，并防止大的带菌坏死腔和大的带菌纤维病灶形成。无论坏死腔还是纤维病灶，其内的血运都是不良的。
（四）&&&&& 介入给药和物理治疗
局部病灶治疗方面包括经皮穿剌介入和经支气管镜介入给药及物理方法治疗(包括微波、激光、冷冻、球囊扩张、…)等。这方面的报告国内也比较多，有的报告耐多药或难治性肺结核病人痰菌阴转率及治愈率高达60%～88%，国内王海宾等近期报告[19]，复治耐多药肺结核患者采用 3DZVThAk/15DVTh化疗方案治疗, 治疗组同时使用不同药物进行支气管镜介入治疗，完成18个月疗程时痰菌阴转率高达86%～88%，显著高于对照组（54%）；2年随访痰菌复发率7.32%，显著低于对照组（11.11%）。其他研究报告多为近期疗效报告，缺少远期随访支持。笔者曾看过一分多省联合研究报告，其耐多药病人治疗第3个月的痰菌阴转率比第6个月、第9个月高，其原因可能有两方面：一是治疗前的耐药菌可能以低度耐药菌占优势，但随着治疗期的延长，转变为高度耐药菌占优势；二是新方案中有1～2种尚敏感的药物，但由于其杀菌能力有限，随着治疗期的延长，致病菌全部演变为耐更多种药物的耐药菌。与远期治愈目标要求相比，近期报告的结果大多是不可靠的。
介入治疗所能涉及的病灶是相对局限的，因为很难同时对多个病灶同步介入治疗，反复机械性创伤病人也无法承受。所以这种方法只对部分病例有效，大多数病人难以坚持长期治疗。
（五）&&&&& 免疫治疗
当前结核病免疫治疗研究较多，许多学者都认同CD4+T细胞和CD8+T细胞都是抗结核保护性免疫相关细胞[20,21]。但一些研究者对抗结核保护性免疫的关键环节、关键细胞因子、关键免疫途径和有效考核办法缺乏认识，以短期细菌负荷减少效应代替远期效果。因此，需要明确几个问题。
1、结核病治疗失败或治愈后复发的免疫学原因
（1）结核分枝杆菌逃避宿主免疫杀灭机制。一方面可形成抗溶酶体膜对抗吞噬细胞溶酶小体的杀菌机制；另一方面可产生TGF-β，抑制吞噬细胞凋亡，逃避宿主免疫识别。
（2）靶细胞和持留菌的存在。被结核菌感染、丧失免疫活性且凋亡被抑制的吞噬细胞称为靶细胞，它成为保护结核菌在体内生存的堡垒。当机体抵抗力低下等条件下，其内持留菌可再次恢复活力，造成组织损伤和再次发病。
能够减少宿主体内结核分枝杆菌负荷是治疗结核病有效的表现，但不说明具有清除靶细胞内结核分枝杆菌和根治结核病的作用，因为抗结核化疗药物即使是抑菌剂都有可能实现短期内使宿主体内结核分枝杆菌负荷减少的目标。从根治结核病或防止结核病治愈后复发的目标来看，免疫治疗的主要目标是靶细胞和持留菌。
2、结核病特异性免疫识别途径特殊性：(1) 结核分枝杆菌是兼性胞内寄生菌。(2) 抗原识别有两条主要途径。1）CD4+ 细胞识别Ag-MHCⅡ途径，即识别抗原呈递细胞呈递的抗原途径，启动Th1型免疫反应，增强巨噬细胞吞噬和杀菌能力。Tanghe 等发现[22]Th1型细胞因子升高并不一定增强抗结核免疫活性。最近有报告[23]使用增强Th1型免疫的免疫治疗剂并未提高耐多药肺结核病人的临床细菌学治疗效果。2）CD8+ 细胞识别Ag-MHCⅠ途径，即靶细胞抗原识别途径，启动针对靶细胞的细胞毒免疫途径。CD4+ 细胞不能识别MHCⅠ分子结合抗原，CD8+ 细胞不能识别MHCⅡ结合抗原，所以清除靶细胞和持留菌的关键是CD8途径。
3、杀灭结核分枝杆菌的关键细胞因子：细胞因子通常分为五大类：(1) 天然免疫相关的效应因子如INF-α/β，TNF，IL-1，IL-6等。(2) 淋巴细胞活化、生长、分化相关的调节因子如IL-2，IL-4，TGF-β，IL-9，IL-10，IL-12等。(3) 炎症反应的激活因子如IFN-γ，LT，MIF等。(4) 未成熟免疫细胞生长、分化相关的刺激因子如IL-3，GM-CSF，IL-7等。(5) 细胞毒性细胞因子如穿孔素、颗粒酶、颗粒溶素等。前4类细胞因子都不具有直接杀灭结核菌的作用，只有第5类中的颗粒溶素能直接杀灭结核分枝杆菌。
4、针对靶细胞最有效的细胞毒途径：细胞毒途径有三种：(1) 促进靶细胞凋亡的有穿孔素-颗粒酶途径。(2) 促进靶细胞溶解的独立穿孔素途径、独立颗粒溶素途径。(3) 直接杀灭靶细胞内的结核分枝杆菌的穿孔素-颗粒溶素途径，颗粒溶素在穿孔素引导下进入靶细胞，杀灭细胞内结核分枝杆菌，有可能恢复吞噬细胞活性，减少组织损伤。显然第3条途径是最有效的途径[19]。
5、我们的研究表明，卡介苗是良好的免疫预防剂，也是有效的免疫治疗剂[24-28]。
(1) 结核病鼠穿孔素表达不增强[23]，但卡介苗免疫后鼠的CD8+ 细胞穿孔素表达增强，当再用致病量结核分枝杆菌毒力株攻击时，CD3+ 、CD8+、CD4+CD8+ 双阳T细胞表达穿孔素均显著升高，但不发生结核病。说明卡介苗免疫能预防结核分枝杆菌毒力株攻击后发病，其免疫效果与穿孔素表达水平相关。
(2) 动物试验表明，结核病大鼠化疗一开始即使用卡介苗会提高大鼠病死率，但化疗1个月后加用卡介苗免疫治疗可提高临床治疗效果，并且是安全的[25]。(3) 结核病人化疗一个月后加用卡介苗免疫治疗研究发现，免疫治疗组完成4个月疗程与单纯化疗组完成6个月疗程时的治疗效果差异没有统计学意义；经5年随访总成功率，免疫治疗组为96.1%，单纯化疗组为90.6%，差异有统计学意义；耐多药结核病发生率免疫治疗组为2.3%，单纯化疗组为7.3%，差异有统计学意义[26,28]。
卡介苗免疫治疗可提高临床治疗效果，且可预防或减少耐多药结核病的形成。因此，卡介苗也是一种有效的免疫治疗剂，但必须在有效化疗一个月之后使用才能安全有效。
6、意见和建议& （1）免疫治疗研究方向要走出只重视Th1途径误区。要针对靶细胞和持留菌。（2）穿孔素表达是抗结核保护性免疫的重要标致[24,29]，应作为判断免疫治疗效果的重要考核指标。（3）寻找针对靶细胞和持留菌的基因疫苗是我们的长远目标，在基因疫苗未取得肯定结果之前，对初治肺结核病人可使用安全、有效且价格低的卡介苗作免疫治疗，以减少耐多药结核病的发生。
免疫治疗对于有大量纤维病灶的耐多药病人或难治性病人也并不一定有效。因为免疫细胞和免疫性细胞因子和药物一样难以透入纤维病灶内，对其中的结核分枝杆菌难以奏效。
（六）&&&&& 基因治疗
基因治疗包括提高人体免疫力和降低结核菌生存能力两个方面。
提高人体免疫力的研究主要集中在寻找更好的疫苗[22,30-32]，通过生物工程技术敲除结核分枝杆菌毒力基因、导入增强免疫原性基因等方面。这方面的研究报告很多，一些疫苗能增强机体Th1型细胞免疫反应能力，达到减少结核分枝杆菌负荷的作用，但尚未见能增强细胞毒免疫途径并能清除靶细胞内持留菌的基因疫苗研究报告，经世界卫生组确认可以推广的新疫苗至今尚不明朗。
在降低结核分枝杆菌生存能力方面，最有前途的基因治疗方法属异柠檬酸离合酶基因敲除方法，该方法可使结核分枝杆菌丧失无氧代谢生存能力，使得吞噬细胞内的低代谢或休眠状态下的持留菌轻而易举地被吞噬细胞消灭[33-35]。最新报告[11]ATP合酶可以作为治疗结核病的有效靶点，以ATP合酶为靶点的药物TMC207应用于结核病人临床治疗的初步研究结果显示，多耐药结核患者中痰培养转阴的时间短于安慰剂组，而且痰培养转阴的患者比例也高于安慰剂组，展示了很好的临床应用前景。
基因治疗和药物治疗、免疫治疗同样，对纤维病灶内结核分枝杆菌无效或低效。
二、&&&&&& 在化疗期及时给予正确的免疫治疗和健康指导，为预防耐多药结核病的形成带来希望。
从以上叙述可以看到，对于耐多药结核病的治疗，无论药物治疗、物理治疗、免疫治疗还是基因治疗，都还有很大空间，但都困难很大，耗费成本巨大而效果不一定可靠。因此，我们必须清醒地认识到预防耐多药结核病形成的重要性，采取有效预防措施是当务之急。
在另一方面，大量的研究证实了DOTS策略大大降低耐药结核病形成。近年来已有报告，有效的免疫治疗可提高规则化疗肺结核病人的细胞免疫功能和远期临床治愈率，有效减少耐多药病例的形成[26-28]。结核病的控制需要全社会特别是各国政府从管理、规范和资金筹措等诸方面共同努力[36，37]。因此，我们提议：（1）必须加大DOTS策略落实力度；（2）对初治结核病人在化疗期及时实施廉价有效的卡介苗免疫治疗；（3）加强对结核病人保护自身免疫功能的指导，如注意生活规律以保证神经-免疫调节的稳定性、适当的体力劳动或体育活动、戒烟、注意营养适度、性生活的节制等，切实减少耐多药结核病的形成。在控制耐多药结核病方面，这种预防方面的努力与治疗耐多药结核病的努力相比，可能取得事半功倍的效果。
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尿肾功检查（日）：尿转铁蛋白、肌酐 0.291，尿N-乙洗-B-D氨基葡萄糖13.10，尿-B-D-半乳苷酶5.10，尿转铁蛋白3.49，尿微量白蛋白56.10，尿B2-微球蛋白0.31，尿亮氨酸氨基肽酶7.00，半乳糖苷酶、乙洗葡萄糖苷酶0.39，半乳糖苷酶、肌酐3.76，乙洗葡萄糖苷酶、肌酐9.65，微量白蛋白、肌酐41.32，aI-微球蛋白3.60，尿免疫球蛋白G
血肾功、肝功1、血脂（日）：钾3.53，钠142.8，氯107，钙2.35，磷1.37，血清泉甘脱氨酶测定10.90，血清5核甘酸酶测定1.62，血清亮氨酸氨基肽酶测24.91，血清a-L岩藻糖苷酶21.9，a-I球蛋白20.3，B2-球蛋白1.76，血清单氨氧化酶3.9，单项补体181.8，超氧化物歧化酶127，谷丙转氨酶16，谷草转氨酶22，总蛋白69，白蛋白44，前白蛋白335，白球比例1.8，球蛋白25，脂蛋白203.5，总胆固醇5.30，甘油三脂0.70，高密度脂蛋白胆固醇2.02，低密度脂蛋白胆固醇3.21，载脂蛋白AI
2.34，载脂蛋白B
0.75，载脂AI 载脂B 3.12，尿素氮9.84，二氧化碳24.45，肌酐62，血尿酸207，血清胱抑素C
0.66，血清转铁蛋白2.77
血细胞分析:(日)白细胞计数5.8，红细胞计数3.90血红蛋白量118.0，红细胞压积0.359，红细胞平均体积92.1，红细胞平均血红蛋白量30.3，红细胞平均血红蛋白浓度329.0，红细胞体积分布宽度13.6，血小板计数117.0，血小板压积0.129，血小板平均体积11.1，血小板体积分布宽度17.9，耆中性粒细胞百分比70.9，淋巴细胞百分比23.0，单核细胞百分比4.9，耆酸性粒细胞百分比0.2，耆碱性细胞百分比1.0，耆中性粒细胞计数4.1，淋巴细胞计数1.3，单核细胞计数0.30，耆酸性粒细胞计数0.00，耆碱性粒细胞计数0.10，
相差显微镜：尿液：（日）红细胞总数6.0，变形率50.0，锯齿形红细胞20.0，半月形红细胞30.0
尿微量白蛋白：（日）尿微量白蛋白18.10
找抗酸杆菌（日）：结果阳性（2+）一次，阳性（1+）一次，阴性（-）2次
泌尿系超声：（日）双肾：显示清晰，位置形态大小正常，皮质回声均匀，皮髓分界清晰，双肾集合系统未见明显分离，肾内血流分布正常。
双输尿管未见明显扩张。
膀胱:充盈好，壁光滑，不厚，内透声好，未见异常回声。
超声提示：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常
离心尿检测：（日）白细胞阴性，胆红素阴性，潜血3+，尿胆原norm，酮体阴性，葡萄糖阴性，蛋白阴性，酸碱度7，亚硝酸盐阴性，比重1.020，维生素C阴性，相差显微镜:红细胞数25-30hp，变形红细胞率占90％，变形红细胞形态：大小不一、小型皱缩，小型异红，
白细胞数0-1HP
　　尿液分析+沉渣定量：（日）颜色淡黄色，性状清亮，葡萄糖阴性（-），潜血3+，白细胞阴性（-），蛋白质阴性（-），亚硝酸盐阴性（-），尿胆原阴性（-），胆红素阴性（-），酮体阴性（-），PH值6.0，比重1.025，维生素阴性（-），镜检红细胞128.0，镜检白细胞0.0
结核感染T细胞检测（日）：干扰素（N）6.8
干扰素（T）393.6
干扰素（P）398.7
结核感染T细胞（TB-IGRA）阳性（+）
增强CT诊断报告（腹部层次64，盆腔层次46）：（日）影像：腹盆部扫描：右侧附件区可见椭圆形低密度影，其内可见纤维间隔，边界清，病变大小3.2×3.8cm；肝脏外缘光整，形态、大小及各叶比例正常，肝实质密度均匀，未见异常密度灶及占位病变，肝内，外胆管无扩张，肝门结构清，未见异常密度影。胆囊，脾脏，胰腺及双肾形态、大小、密度未见异常。膀胱及直肠未见异常。腹腔及腹腔后未见肿大淋巴结，腹膜腔未见积液。
影像学诊断：右侧附件囊性密度影，建议进一步检查
妇科彩超：（日）子宫前位，大小约6.6*6.4*4.2cm，形态正常，轮廓规则，肌层回声均匀，宫腔线清晰，内膜厚约1.1cm。
右侧中下腹可探及大小约3.3*2.8cm的低-高回声区，边界清。左侧附件区未见异常回声。
超声提示：右侧中下腹实性肿物，子宫、左侧附件未见明显异常。
一年了潜血3个，没有蛋白，红细胞128个，一直以慢性肾小球肾炎治疗，没有好转。
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提问：静脉肾盂造影、肾输尿管增强CT正常，同位素肾图结果双肾功能受损GFR降低，PPD试敏强阳性
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者女，59岁，双肾结石10多年。2010年2月份PPD试敏强阳性，24小时沉渣尿无结核菌，960尿沉渣无结核菌，在沈阳看病怀疑是肾结核，但无法确诊。近期在武警总医院做静脉肾盂造影、肾输尿管增强CT正常，同位素肾图结果双肾功能受损GFR降低。血常规、尿常规、肝功、肾功指标正常，血沉略高，是26.在武警总医院看泌尿外科看病，结果也无法确诊。曾经治疗情况和效果：吃了3各月结核药预防量，症状减轻，但肝功、肾功受损，指标升高，停药1周后又正常。想得到怎样的帮助：1.能否看病？
2.还需要做什么检查，看什么科室才能确诊病因？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
（1）肾结核早期影像学常无阳性发现。建议做尿结核抗体检查。（2）建议诊断性抗结核治疗，治疗有效即可确诊。（3）你所说的肝功、肾功受损，具体数据是多少？提供数据，以便选择和调整药物。您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《泌尿系统结核病》、《咋会得肾结核？能治好吗？要多少费用？》
&&&&yzyilunz-07-20 00:00
提问：肺结核怎么确诊
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：发病时间是本月13号。做CT检查除了右肺下背段，后基底段可见斑片结节状阴影。其他没啥，血层为38.我咳嗽时有血，血有时是红色有时是暗红色，胸闷。无发烧。食欲正常，无盗汗。今天吃了些止血的药已经没血了。曾经治疗情况和效果：无想得到怎样的帮助：做了那么多检测医生都还不能确诊是不是肺结核。我想问下我没有肺结核的病状如：发烧，盗汗，食欲不振。这些症状是不是只有肺结核病人才有，还有我是不是肺结核
医生回复：&&&&&&&& 00:00
（1）两肺下叶背段和后基底段都是肺结核病的好发部位，咯血是肺结核的常见临床表现。但不能仅凭此就下肺结核诊断结论，还需要结合细菌学、病理学、免疫学检查及诊断性治疗综合分析才能判断。（2）建议完善相关检查，必要时可进行诊断性治疗。
&&&&nonanghu726&& 00:00
提问：三岁小孩体质差又被确诊有结核
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：小孩三岁今年六月份爷爷检查出有肺结核住院。小孩七月份咳嗽到医院检查肺部检查正常ppd呈强阳性水泡（1，3~1，0）肿（1，8~2，1）。医生开了一个月的药有利福平，葡醛内酯片，异烟肼片和复方福尔可定口服液要我带小孩一个月再做检查。曾经治疗情况和效果：曾经打过卡介苗想得到怎样的帮助：我听说吃抗结核药对肝肾胃都有很大的副作用担心她身体体质差对她以后的成长不利所以想咨询雷大夫对于才三岁的小孩来说最好怎样治疗？平时生活饮食应注意些什么？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
（1）请相信当地医生的处理。（2）婴幼儿主要忌用乙胺丁醇和链霉素等氨基甙类抗结核药物，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺都是可以选用的。（3）副作用只发生于少数人，采用小孩的常规用量应该不会有问题，当然也要注意观察，如出现精神不好或食欲不好的情况应及时请医生复查。（4）小孩的体质差如果是该病引起的，那就更应该治疗，否则体质怎么能好起来。（5）饮食方面主要是不要挑食，富含维生素的水果蔬菜、富含蛋白质的牛奶、豆浆、鸡蛋、鸭蛋都是很好的食物；油炸、烧烤类食物少吃。请相信当地医生，多与他们沟通。
&&&&jqxwjzl-07-22 00:00
提问：您好，腹腔结核及盆腔结核，肠结核，会传染吗？谢谢
所患疾病：
可能是结核
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：腹腔结核及盆腔结核，肠结核，好治吗？多长时间能好？会传染吗？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你提供的资料太简单，我不能确定是否是结核病。说你提出的问题回答如下：（1）腹腔结核、盆腔结核、肠结核等，只要治疗及时，并能接受正规抗结核治疗，基本上都是能治好的。各人的情况不一样，治疗的难度可能不一样。（2）抗结核治疗疗程通常在9-12个月。（3）肺结核病具有传染性，其它部位的结核病基本不传染。
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尿肾功检查（日）：尿转铁蛋白、肌酐 0.291，尿N-乙洗-B-...
提问：静脉肾盂造影、肾输尿管增强CT正常，同位素肾图结果双肾功能受损GFR降低，...
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