转染反义c-erbB-2 mRNA对高分化子宫内膜癌ISHIKAWA及中分化HEC-1A细胞株生长抑制的研究--《中华医学会第九次全国妇科肿瘤学术会议论文汇编》2006年
转染反义c-erbB-2 mRNA对高分化子宫内膜癌ISHIKAWA及中分化HEC-1A细胞株生长抑制的研究
【摘要】：正目的:评价转染c-erbB-2反义寡核苷酸(antisense oligonucleotides,ASODNs)对高分化子宫内膜癌 ISHIKAWA细胞株及中分化子宫内膜癌HEC-1A细胞株生长抑制作用的效果。方法:(1)通过免疫组化S-P方法检测C-erbB-2蛋白在10例子宫内膜不典型增生及31例不同期别、不同组织分级、不同肌层浸润深度的子宫内膜癌组织中的表达,分析其表达强度与子宫内膜癌临床及病理因素之间的关系。
【作者单位】：
【分类号】：R737.33【正文快照】：
目的:评价转染C一ethB一2反义寡核昔酸(antisense oligonucleotides，ASoDNs)对高分化子宫内膜癌 ISHIKAWA细胞株及中分化子宫内膜癌HEC一IA细胞株生长抑制作用的效果。方法:(l)通过免疫组 化S一P方法检测C一ethB一2蛋白在ro例子宫内膜不典型增生及31例不同期别、不同组织分
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【病理学-12-生殖系统和乳腺疾病】【单选题】子宫内膜癌中最常见的组织学类型是： A、高分化腺癌 B、中分化腺癌 C、低分化腺癌 D、未分化癌 E、腺棘癌
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关注: 2 人妇科疾病是目前医院里最常见的疾病之一，着实让很多女性同志们感到烦恼。而子宫内膜炎是妇科炎症中常见的一种，有一些人由于没有及时治疗或者治疗后复发，导致子宫内膜癌的发生。一般高分子化子宫内膜术治疗后，妇科患者偶尔会出现一些小的问题，但都不影响大碍，而您所说三个月复查都没有查出什么问题，那就可以放心。只要多注意日常的护理以及定期复查就可以确保健康了。
1首先，术后一定要注意的是自己的生活习惯。卫生那是一定不可以忽略的了，每天的换洗内裤和清洗私处都是很必要的，如果天气允许的情况下，可以将内裤放在阳光下晒一晒。一个良好的卫生条件是保证我们私处健康的首要办法。
2其次，配合放疗，高分子化子宫内膜术后最好进行一些中药调理，找正规医院的医生根据病情开一些辅助治疗的药物，通过中药的辅助作用，可以起到帮助体内的毒素排出以及调节子宫内部健康的作用。
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子宫内膜癌的病理及病理组织学分类孙维纲(四川省肿瘤医院,四川成都610041)中图分类号:R737·33 文献标识码:B子宫内膜癌是指原发于子宫内膜表面或腺上皮的恶性肿瘤,具有侵犯肌层和远处蔓延的潜能。近30年来子宫内膜癌的发生有增多的趋势;另外对宫颈癌的筛查,使癌前病变得到早期治疗,宫颈癌的发病率有明显的下降,在发达国家子宫内膜癌已成为女性生殖道最常见的恶性肿瘤。根据病因学、组织学和生物学特征的不同,子宫内膜癌可分为两大类:①雌激素依赖型(Ⅰ型):发生与内源性或外源性雌激素的增高有关,占子宫内膜癌的大多数(80%~85%);癌的组织学类似增生期的子宫内膜腺体,称为子宫内膜样腺癌;常分化好,对黄体酮治疗有反应,预后较好。②非雌激素依赖型(Ⅱ型):占子宫内膜癌的10%~15%,组织学表现为浆液性、 透明细胞和未分化癌,常分化差,侵袭性强,高分期,抗激素治疗,预后差。卵巢的表面上皮、输卵管、子宫和阴道上1/3具有共同的胚胎学起源,都来自体腔上皮及其内陷形成的苗勒管,随着胚胎的发育形成各自的器官和组织,在这些器官组织仍保留着具有多向分化潜能的未分化细胞。因此,当子宫内膜发生肿瘤时,大多数形成与原子宫内膜相同类型的子宫内膜样腺癌,而且也可出现其他部位苗勒上皮的分化,如这种分化成分为良性表现时,称为化生,
纤毛细胞化生、鳞状化生、乳头状化生、粘液性化生等;如分化的成分为恶性时,当其达到一定的量,称为混合性癌和特殊类型的癌,如浆液性和透明细胞癌。类似的情况也可见于卵巢、宫颈等苗勒管上皮,形成女性生殖道大苗勒系统的概念。认识和了解这些特征对子宫内膜癌的正确诊断是十分重要的,也是WHO根据肿瘤组织学特征对子宫内膜进行分类的依据。1 子宫内膜癌的肉眼表现子宫内膜癌多来自子宫体的底部和宫角附近,后壁比前壁多见。生长方式可为局灶性或弥漫性性生长。局灶型多为单个的结节、斑块、息肉或外生的乳头突向宫腔内,表面可见糜烂或溃疡,其下为灰白、质硬的肿瘤,可以或浅或深地侵犯下面的肌层。早期病变可因刮宫使病灶消失,对切除的子宫标本应注意宫角处寻找病变和取材。晚期病例肿瘤可穿透浆膜或向下扩展到宫颈管。肿瘤也可以表现为子宫内膜弥漫性增厚而无明显的肿瘤结节,瘤组织灰白、质脆、缺少光泽,常伴有出血、坏死和溃疡。2 子宫内膜癌的组织学类型2.1 子宫内膜样腺癌(endometrioidadenocarcinoma) 是子宫内膜癌中最常见的类型,由类似正常子宫内膜的腺体组成,其特征是腺或乳头衬着单层或复层的高柱状细胞,长轴与基底膜呈垂直排列的极向,细胞的顶缘光滑、平整。从结构上可表现为:①腺体出芽、分支,背靠背拥挤形成“大腺体”(macroglandular),腺的上皮细胞常呈放射状衬在极细的间质网架上;②增生的腺形成复杂缠结的管道,呈彩带或迷宫状;③腺上皮增生形成大量腺腔内或外生的乳头;④腺增生融合形成筛状,无间质的介入。从细胞学的非典型性可表现为轻度:细胞变圆、核大,可见核仁;重度:明显的多形性和明显的核仁。子宫内膜样腺癌从高分化(常与复杂型不典型增生难以区别)到低分化(与未分化癌和肉瘤难以区别)形成连续的组织学谱。癌的分化降低时,出现缺乏腺体分化的实体片、巢,随着分化的降低细胞的不典型程度也趋于明显。根据实体片、巢在肿瘤内所占的比例和细胞的不典型程度,将子宫内膜样腺癌分为三级:1级,实体片、巢≤5%,细胞轻度不典型;如细胞重度不典型升为2级。2级,实体片、巢6%~50%,细胞轻度不典型;如细胞重度不典型升为3级。3级,实体片、巢&50%,常伴有重度细胞不典型。分级时必须注意鳞状/桑椹体(morula)成分不作为分级的依据。子宫内膜复杂型不典型增生(complexatypicalhy-perplasia,CAH)与高分化腺癌的区别:两者在形态学上有相当的类似处,Kurman和Norris(1985年)提出:①腺体不规则浸润伴有促纤维增生的间质反应;②增生的腺体融合形成筛状,无间质的介入;③腺体增生有广泛的乳头形成;④间质被鳞状上皮取代。②~④项的量需达到低倍视野的1/2。具有上述标准之一者诊断为高分化腺癌。近年来有学者认为鳞状/桑椹体化生在增生症中是常见的,不应作为诊断腺癌的标准。子宫内膜良性增生、癌前病变和癌都可能出现苗勒上皮的各种分化类型,称为化生。当其转变成恶性成为癌的主要成分时,分类为子宫内膜样腺癌的特殊亚型。①伴鳞状分化的子宫内膜样腺癌(endometrioidcarcinomawithsquamousdifferentiation):20%~50%或更多的子宫内膜样腺癌显示不同程度分化的鳞状分化,可见明显的角化和(或)细胞间桥;或增生的细胞成片巢,常为圆的外形,细胞较一致,无角化也无细胞间桥,这种鳞状细胞团称为桑椹体。子宫内膜样腺癌的鳞状成分呈良性表现时,称为腺棘皮癌(adenoacanthoma);相伴的鳞状成分呈恶性表现时,称为腺鳞癌(adenosquamouscarcinoma)。腺癌相伴的鳞状成分的良、恶常与腺癌的分化程度相关,腺鳞癌常伴随高分级的腺癌。子宫内膜样腺癌诊断时不要将鳞状/桑椹体认成是腺癌的实体片巢而提高癌的分级。Silverberg和Kurman(1992年)提出鳞状分化的标准:A·有明确角化的证据;B·有细胞间桥;C·有下列改变的3种或更多:a·细胞片状生长无腺的形成或栅状排列;b·细胞边缘清楚;c·嗜酸性和(或)厚玻璃样胞浆;d·比同一肿瘤别处细胞的核浆比降低。不具有这些标准的实体片巢应认为是腺癌的低分化表现。②绒毛腺性腺癌(villoglandularadenocarcinoma):肿瘤由大量细长的绒毛褶构成,绒毛中央的纤维血管轴心细窄,衬着类似子宫内膜样腺癌的高柱状细胞,多为复层,极向清楚,细胞顶缘平直,细胞的异型性不明显,很像肠道的绒毛状腺瘤。约1/2病例混合有子宫内膜样腺癌。现认为它是泌性腺癌(secretoryadenocarcinoma):是子宫内膜样腺癌一种不常见的变异,有分化好的管状腺,衬着高柱状细胞,有明显的核下空泡,有时为核上空泡,很像分泌早期的子宫内膜腺,核的不典型轻,但结构显示腺体增生密集、融合、筛状或绒毛腺性方式是癌诊断的依据。肿瘤可为单一形式,也可与子宫内膜样腺癌混合。预后好。④纤毛细胞腺癌(ciliatedcelladenocarcinoma):正常增生期、增生症和腺癌的腺和表面上皮偶尔可见纤毛细胞,当子宫内膜样腺癌有大量纤毛细胞,成为癌的主要成分时,诊断纤毛细胞腺癌,常为高分化,预后好。2.2 粘液性腺癌(mucinousadenocarcinoma)
子宫内膜粘液性腺癌较罕见,约占子宫内膜癌的1%~9%,大多为高分化,低分期,预后较好。组织学:管状腺、筛状或乳头状特征地衬着含粘液的柱状细胞,胞浆为颗粒或染成淡嗜碱或嗜酸性,很像子宫颈内膜的上皮,偶尔含杯状细胞,粘液为阿新兰或粘液卡红阳性。少数子宫内膜粘液性腺癌可呈微小腺的变异,在活检标本中很难与子宫颈微小腺增生区别。粘液性腺癌的诊断并不困难,重要的是与宫颈粘液腺癌的区别,两者在治疗上是不同的。刮宫和活检标本很难区别,如在粘液腺癌中伴有子宫内膜增生症或在别处内膜有粘液化生或存在间质的泡沫细胞可考虑子宫内膜原发。免疫组织化学(IHC)检查可能对鉴别有帮助:子宫内膜癌CEA(-)、Vim(+)、ER(+);宫颈癌刚好相反。2.3 浆液性腺癌(serousadenocarcinoma) 属Ⅱ型子宫内膜癌,较少见,占1%~10%,但占子宫内膜癌死亡的15%~20%,是一种侵袭性强,预后差的亚型。肿瘤常侵犯深部肌层和脉管,在诊断时常见有子宫外的蔓延。甚至病变限于子宫内膜,无明显的肌层侵犯也可伴有子宫外病变,导致复发和死亡。组织学:浆液性腺癌的特征显示大量乳头状结构,并形成2级或3级分支,甚或游离飘浮的细胞丛。乳头有宽的纤维血管轴心,衬着的细胞为立方或圆形而不是柱状,有的细胞核突向腔面形成细胞顶部膨大,底部细长的鞋钉状细胞(hobnailcell),腺的腔缘错差不平。瘤细胞多形性明显,核仁大而明显,核分裂像多见,有异常核分裂,可见瘤巨细胞。约1/3病例可见沙粒体;1/2病例混合有子宫内膜样腺癌,因浆液性腺癌具有更侵袭的行为。多数研究发现肿瘤内浆液性腺癌成分&25%时,其预后同纯浆液性腺癌。因而提出在刮宫标本中若发现浆液性腺癌成分,即使仅为灶性也应在病理报告中说明。子宫内膜上皮内癌(endometrialintraepithelialcarci-noma,EIC)少数早期病例在萎缩的内膜或息肉表面和腺的上皮被恶性的浆液性腺癌细胞取代,腺体的结构改变不明显,病灶&1cm,没有间质浸润,称为EIC。现认为它可能代表浆液性腺癌的前体病变或原位癌。
多数报道它可与浸润性浆液性腺癌共存,偶尔与透明细胞癌共存。EIC即使没有明确的浸润,也可能在手术时或术后数年发现盆腔的浆液性腺癌。浆液性腺癌与绒毛腺性腺癌的区别:两者的预后和治疗不同,区别有重要的临床意义。两者虽都有乳头形成,但其特征不同。浆液性腺癌的乳头常分支,纤维轴心宽,有玻璃样变,乳头衬覆着明显多形性的细胞和鞋钉状细胞。绒毛腺性腺癌的乳头细长,纤维血管轴心细窄,衬覆温和的高柱状细胞,无鞋钉细胞。2.4 透明细胞癌(clearcellcarcinoma) 属Ⅱ型子宫内膜癌,比浆液性少见,约占1%~5%,几乎都发生在绝经后的老年妇女,诊断时常为临床进展期,预后差。组织学:特征是瘤细胞胞浆透明,富含糖原和出现鞋钉状细胞,瘤细胞核多形性明显,常见怪异和多核的形式。生长方式可为管状、腺囊状、乳头状和实体片状,多数病例有2或多种形式的混合,除实体片状外其他形式中鞋钉状细胞常见,因透明细胞癌属高分化癌,不再分级。2.5 混合性腺癌(mixedadenocarcinoma) 由Ⅰ型子宫内膜样腺癌及其变异或粘液性腺癌混合有Ⅱ型浆液性或透明细胞癌的成分。第二种成分必须大于肿瘤总量的10%称为混合性腺癌。2·6 鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma) 子宫内膜原发性鳞状细胞癌非常罕见,迄今约只有80例报道,占子宫内膜癌不足1%,多为绝经后,常伴有宫颈狭窄和子宫腔积脓。组织学:基本上与宫颈鳞癌相同,癌细胞为多边形,偶为梭形,有丰富的嗜酸性胞浆,细胞膜清楚,可见细胞间桥,单个细胞角化和角化珠。鳞癌有一种更为罕见的高分化变异,癌的鳞状上皮形成外生的疣状乳头,伴大量角化和角化不全,下面的纤维间质轴心仅限于底部的浅表处,不深入到乳头内,称为疣状癌(verrucouscarcinoma)。子宫内膜腺癌伴鳞状成分较常见,但原发的鳞癌极罕见。诊断必须对切除的子宫和宫颈作仔细全面的检查,并具备Fluhmann提出、Kay修改的子宫内膜原发性鳞癌的严格标准:①子宫内膜必须无腺癌;②子宫内膜鳞癌与宫颈的鳞状上皮无任何连接;③宫颈无鳞癌。我们在实践中曾遇到被诊断的子宫内膜鳞癌,经仔细观察见到少量腺癌,实际上为以鳞状细胞成分为主的腺鳞癌。2·7 移行细胞癌(transitionalcellcarcinoma) 子宫内膜原发性移行细胞癌非常罕见,迄今文献只有13例报道,多为绝经后。组织学:肿瘤由实体巢和纤维血管轴心,衬着多层细胞的乳头状结构组成,很像尿路上皮。瘤细胞有中等量的胞浆,中~重度核的不典型,可见核仁,核分裂象常见。报道的13例,除1例外都伴有其他类型的子宫内膜癌,多数为子宫内膜样腺癌,也可为粘液性、浆液性、鳞状细胞和透明细胞癌。子宫内膜移行细胞癌的IHC为CK7(+),CK20、p63(-),不同于膀胱的移行细胞癌,支持来自苗勒上皮而不是尿路上皮。2·8 小细胞癌(smallcellcarcinoma) 子宫内膜小细胞癌,包括大细胞和梭形细胞变异,非常罕见,不到子宫内膜癌的1%。组织学:类似肺和其他部位的小细胞癌,具有神经内分泌的特征,IHC表达CgA和(或)Syn。女性生殖道与其他部位小细胞癌相比,Ⅰ期患者有较好的预后,5年生存率为60%。2.9 未分化癌(undifferentiatedcarcinoma) 未分化癌指肿瘤细胞完全处于未分化阶段,缺乏任何组织分化的证据。2.10 其他罕见的类型 罕见类型的子宫内膜癌,包括产生AFP的肝样腺癌、腺样囊性癌、伴性索分化的子宫内膜样腺癌、嗜酸性细胞癌、伴绒癌分化的子宫内膜癌、印戒细胞癌、玻璃样细胞癌、中肾癌等。几乎在别处器官组织发生的癌,在子宫内膜作为原发的都有个案报道,他们的组织学也与别处器官是一致的。子宫内膜癌的形态学表现多种多样,正确认识和诊断对临床判断预后,采取恰当的治疗具有重要的作用。
子宫内膜癌的诊断与分期唐良萏,周 敏(重庆医科大学附属第一医院,重庆400016)中图分类号:R737·33 文献标识码:B在欧美国家子宫内膜癌的发病率占女性生殖道恶性肿瘤的第1位,在我国占第3位,在很多国家其发病率已超过宫颈癌,发生呈上升趋势。另外,子宫内膜癌多发生于绝经后妇女,随着人类寿命的延长,子宫内膜癌的患者也将增多。本文讨论子宫内膜癌的诊断与分期。1 子宫内膜癌的诊断1·1 高危因素 子宫内膜癌虽可发生于任何年龄,但基本上属于一种老年疾病,75%发生于绝经后,多数患者年龄在50~59岁。其好发年龄比宫颈癌约晚10年,平均55岁左右,但近年有低龄化的倾向。子宫内膜癌与雌激素增高有密切关系,患者也往往存在一些高危因素。对合并以下子宫内膜癌发病高危因素的妇女应注意密切随诊/font>
①内源性雌激素增多:不育、 绝经延迟、慢性不排卵(如多囊卵巢)、分泌雌激素的功能性卵巢肿瘤(如卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤)等,同时患者也可伴有肥胖、糖尿病、高血压等;
②外源性雌激素增多:长期应用雌激素、乳腺癌患者术后长期服用他莫昔芬者;
③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。1·2 症状和体征 子宫内膜癌的常见症状为不规则阴道流血,尤其是绝经后阴道流血,故对绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱者均应首先除外子宫内膜癌。对生育年龄妇女出现不规则阴道流血,不能仅仅考虑系内分泌紊乱所致,尤其存在上述高危因素者更应警惕。疼痛并不多见,多因肿瘤累及宫颈内口继发感染,并引起宫腔积脓时,可出现下腹疼痛;晚期癌灶浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。子宫内膜癌早期妇科检查常无异常发现,约半数以上可伴子宫轻度增大,宫体一般稍软而均匀,对子宫异常增大或表面突起者,应想到合并子宫肌瘤的可能。有时阴道检查可见脱出于阴道的癌组织,少数晚期者则子宫明显增大,癌组织可穿透浆膜层,甚至出现盆腔及远处(肺、骨骼等)转移的相应症状及体征。合并宫腔积脓时可有子宫及附件区明显触痛。1·3 辅助检查 对有以上症状的可疑内膜病变者,首先可行B型超声检查明确子宫及盆腔的情况,对怀疑内膜病变者,可进行分段诊刮、子宫内膜活检和宫颈管搔刮、甚至宫腔镜下活检以明确诊断。CT和MRI对判断肿瘤的范围、有无淋巴结转移有很大价值,也有助于选择合适的治疗方法。超声检查可了解子宫大小、内膜厚度、宫腔内有无赘生物、肌层浸润情况等,也有助于术前的临床分期。对绝经后阴道流血的妇女行阴道彩超(TVB)可检出绝大多数子宫内膜癌患者,表现为内膜增厚(绝经后正常应小于5mm)、肌层回声不均、宫腔线不清或消失、宫腔内有实质不均回声、子宫增大、盆腔积液等,判断肌层浸润深度的准确率可达75%。彩色多普勒测定肿瘤内部血流阻力指数(RI)与病变程度相关,Ⅰ期以上、分化差(G3)、伴深肌层浸润或淋巴结转移者RI&0·4,与Ⅰ期、G1~G2、无深肌层浸润和淋巴结阴性者有显著差异。同时可见流速高、方向不定的混杂的斑点状或棒状血流信号。经阴道彩超是目前术前判断子宫肌层浸润深度和宫颈受累情况、估计分期的有效手段之一。分段诊刮是传统诊断子宫内膜癌的方法,可以了解子宫内膜癌的病理类型、分级及是否累及宫颈管。分段诊刮尚可除外隐匿性颈管内腺癌,初步鉴别子宫内膜癌和宫颈癌。但由于分段诊刮是盲刮,对较小的早期病灶可能漏诊,病理诊断,尤其是病理分级与术后病理有一定误差,文献报道术前术后误差率为15%~法判断肌层浸润和分期。但分段诊刮在很多医院尤其基层医院仍是非常常用的诊断方法。对分段诊刮阴性但临床高度怀疑存在内膜病变者应定期随访。子宫内膜活检(endometrialbiopsy,EMB)是确诊子宫内膜癌最直接、有效及准确的方法,同时可对肿瘤的分级以及雌、孕激素受体进行检查,有助于判断预后及指导术后治疗。近年来,宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断,可直视子宫内膜及宫颈管病灶,行定位活检,诊断子宫内膜癌的准确性和特异性可达90%以上,特别适用于微小的内膜病灶,尚可发现诊刮漏诊的病例,但仍无法了解肌层受累情况。对膨宫液是否会造成癌细胞逆行扩散入腹腔,目前学术上仍存在争议,故对分段诊刮已明确诊断或高度怀疑子宫内膜癌者宜谨慎选用;而对经阴道B超检查子宫内膜病变性质无法判定,或诊刮活检阴性,仍有反复阴道流血者最好选用宫腔镜检查。宫颈刮片、阴道后穹隆涂片或宫颈管吸片对子宫内膜癌辅助诊断的阳性率较低,仅约50%~60%。与柱状上皮细胞不常脱落,脱落细胞通过宫颈管到达阴道时往往已溶解变性,或有时颈管狭窄闭锁,脱落细胞难于到达阴道等有关。近年来有应用宫腔毛刷、宫腔冲洗、宫腔细胞吸取器等行细胞学检查,准确率可提高达90%以上,但操作较复杂,且细胞学阳性尚不能作确诊依据,故临床未推荐使用。血清CA125水平可在晚期子宫内膜癌患者中升高,文献报道,CA125&35U/ml提示子宫内膜癌有子宫外扩散的可能,若CA125&20U/ml,病理分级为G1者,子宫外扩散的可能性很小。国内报道CA125&35U/ml预测子宫外扩散符合率为87·5%,术前常规检查血CA125水平具有重要意义。MRI及CT费用相对昂贵,但可对肿瘤的情况进行全面评价,尤其对肌层浸润深度、宫颈受累、宫外转移的判断具有一定的价值。晚期子宫内膜癌远处转移的常见部位为肺、肝、骨等。胸部X片、腹部超声应作为常规检查。若有可触及的转移灶或出现相应的临床表现疑为其他器官受累时,可针对性地选用结肠镜、膀胱镜、钡餐以及脑/骨扫描等检查。2 子宫内膜癌的分期1988年以前对子宫内膜癌通常采用临床分期,但由于临床分期和术后实际分期(特别是Ⅰ期和Ⅱ期)有较大的出入,目前广泛采用的子宫内膜癌的分期是手术-病理分期,此分期体系已经被国际妇产科联盟(In-ternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)和美国抗癌联盟(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)采纳为通用的分期标准。但对于无法手术、采用单纯放疗或首先要进行放疗的子宫内膜癌患者,可采用临床分期,但一定要说明分期体系。手术-病理分期较以往的临床分期的优点,在于提供了较准确的子宫内膜癌预后信息,有利于指导临床治疗和判断预后。手术-病理分期在判断预后方面具有优越性。早期子宫内膜癌术后复发率约10%~15%,5年生存率Ⅰ期81%~91%,Ⅱ期约67%~77%;晚期子宫内膜癌患者虽然所占比例不高,但预后明显差于早期患者,Ⅲ期的5年生存率约为32%~60%,Ⅳ期仅为5%~20%。子宫内膜癌手术分期一般推荐的程序是:经腹中线直切口打开腹腔后立即取盆、腹腔冲洗液,然后仔细探查整个盆腹腔,包括大网膜、肝脏、肠曲、腹膜、子宫直肠陷凹和附件表面等,仔细触摸主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋巴结。标准的手术方式应该是筋膜外全子宫切除及双附件切除术。附件外观即使正常亦提倡切除,因为可能会有微小浸润癌。一般情况下没有必要切除阴道穹隆和宫旁组织。如果术前疑有或证实宫颈浸润,应采用根治性全子宫切除术。切除子宫及双附件后,立即剖视子宫,了解癌灶大小、部位及范围、肌层浸润深度等,同时测量子宫肌层的厚度,并送冰冻检查。尽管手术分期上包括淋巴结,但是否常规作盆腔及主动脉旁淋巴结清除尚有争议。ⅠA期高分化的患者,淋巴结转移几率极低,常规淋巴结清除的价值远小于对机体所造成的损伤。对于高危患者应行淋巴结清除或淋巴结活检。但许多子宫内膜癌患者过度肥胖或年纪过大,或伴其他内科合并症,因此必须考虑患者能否耐受过大的手术。深肌层浸润或术前检查提示淋巴结阳性是切除任何增大或可疑淋巴结的明确指征,同时可评估腹膜后淋巴结的状态。主动脉旁淋巴结活检的指征包括可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结阳性及盆腔淋巴结增大,深肌层浸润,低分化以及组织学亚型为透明细胞癌、浆液性乳头状癌及癌肉瘤。如果冰冻切片示淋巴结阳性,一般不推荐行淋巴结切除,可于术后补充其他治疗。随着国际抗癌联盟
(InternationalunionAgainstCan-cer,UICC)对TNM分期的不断完善和发展,FIGO也开始引入TNM分类法的概念,在2000年第16届FIGO会议上明确提出了TNM分期标准。以T表示原发肿瘤的大小,判断标准与FIGO临床分期标准相同;N表示区域淋巴结状态,NX指无法评估区域淋巴结的转移,N0指没有区域淋巴结转移,N1指有区域淋巴结转移;M表示远处转移,MX指无法评估远处转移,M0指没有远处转移,M1指存在远处转移。FIGO手术-病理分期及UICCTNM分期见表1。
表1 FIGO手术-病理分期及UICCTNM分期FIGO手术-病理分期UICCTNM分期Ⅰ期癌局限于宫体T1 ⅠA癌局限于内膜T1aN0M0 ⅠB癌浸润肌层≤1/2T1bN0M0 ⅠC癌浸润肌层&1/2T1cN0M0Ⅱ期癌累及宫颈,但无宫外转移T2 ⅡA仅宫颈腺体受累T2aN0M0 ⅡB宫颈间质受累T2bN0M0Ⅲ期局部或区域扩散T3和(或)N1 ⅢA癌侵犯浆膜面和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性T3aN0M0 ⅢB阴道转移T3bN0M0 ⅢC转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结T1、T2T3a、T3bN1M0Ⅳ期癌侵犯膀胱和(或)肠粘膜,或盆腔外远处转移T4和(或)M1 ⅣA癌侵犯膀胱和(或)肠粘膜T4任何NM0 ⅣB有远处转移,包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移任何T任何NM1 根据腺癌的分化程度进行组织病理学分级:G1br/>非鳞状或非桑葚状实性生长类型≤5%,G2:非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%~50%,G3:非鳞状或非桑葚状实性生长类型&50%。病理分级的注意事项:细胞核呈明显的不典型性,病理分级时应提高一级;对浆液性腺癌、透明细胞癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要;伴有鳞状上皮化的腺癌,按腺体成分中细胞核的分级定级。随着分子生物学的逐步发展,近年来提出了分子分期的概念,即运用分子生物学相关知识和技术从分子水平上对肿瘤进行分期和分级,为肿瘤的预后和治疗决策提供更有利的证据。2001年12月在慕尼黑召开了第一届关于肿瘤分子分期的国际会议,首次提出了分子分期的理念,讨论了肿瘤相关的蛋白质水解、现存的分子分期模型和有潜力作为分期标记物的候选物、微小残留病灶在实性癌中作为新分期实体、建立新分期标记物的新方法和探索分子靶位的新策略,指出建立恶性肿瘤的分子分期模型和基于肿瘤生物学特性基础上的个体化治疗,是当前亟待解决的问题。分子分期给目前的肿瘤分期带来新的思维模式,对肿瘤患者病情全面了解,并选择个体化治疗,使肿瘤的治疗更具方向性及原则性。一些分子靶向药物在相应的肿瘤治疗中展现出惊人的疗效。目前的研究包括雌、孕激素受体、癌基因如ras及myc、抑癌基因如p53及PTEN、细胞周期相关基因如cyclinE、增殖相关基因如PCNA及Ki-67、凋亡相关基因如survivin、肿瘤转移相关基因如HYAL及MMPs、多药耐药基因MDR、DNA错配修复基因及微卫星不稳定性和DNA倍体等分子水平的变化。但分子分期仍存在许多问题,现在还无法对分子标志物进行量化、比较和归类,新的肿瘤特异性标志基因还有待进一步研究,对已有的分子生物学标记物的临床价值也需积累更多的资料进行深入的研究。
子宫内膜癌的手术治疗刘新民,赵英姿(山东省立医院,山东济南250012)中图分类号:R737·33 文献标识码:B子宫内膜癌的有效治疗是以手术为主的综合治疗。在术中进行手术-病理分期,确定病变的范围,及有否高危因素,决定术后是否辅助治疗,判断预后。对不能耐受手术或晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者,则采取放疗、化疗及(或)激素治疗。1 重视及执行手术-病理分期据文献报告,手术分期使临床分期期别上升占26·8%,下降占37·8%;临床Ⅰ期25·3%~32·8%上升至Ⅱ期或Ⅲ期;临床Ⅱ期上升占58·32%,下降占25%;临床分期误诊率为38·7%。可见手术-病理分期的重要性。手术时务必按要求先行双侧输卵管伞端结扎,后钳提子宫角部,避免肿瘤细胞可能被挤压至盆腔,人为造成ⅢA期。2 手术方式手术方式应据临床分期、组织病理学类型、子宫肌层浸润深度、病变范围、CA125检测水平、患者状况与施术者技术水平等综合考虑,个体化对待。2·1 术前评估 重视术前临床评估,以了解更多信息。2·1·1 影像学检查 超声特别是阴道超声对判断子宫内膜癌病变范围、部位、肿瘤大小、肌层浸润深度等是最经济而有效的手段之一。阴道超声对肌层浸润的敏感度、特异度和准确度分别为83·3%、91·4%与90·0%,似乎好于MRI(分别为66·6%、87·5%与83·3%)与彩超血流成像(三项均为83·3%)。应伟霞等(2004年)比较经阴道三维超声(3-DTVS)与二维超声(2-DTVS)认为,对浅肌层浸润检测3-DTVS具很高参考价值(敏感性92%,特异性、阳性与阴性预测值均为100%)。国外有学者认为MRI好于超声,尤对子宫外扩散,包括腹膜后淋巴结显像。2·1·2 分段刮宫 是目前可靠而又必须的诊断评估方法,它可以确定病理类型、组织学分级及是否累及宫颈。但分段刮宫的误判率约1/3,最高69%。如何判断宫颈受累还是“污染”?若见到宫颈内膜腺体或宫颈间质浸润对宫颈受累有诊断价值。2·1·3 CA125检测 阳性率在11%~90%。它与临床分期、病理类型、组织分化及宫外扩散等有关。Ⅰ期升高20%,晚期为50%。CA125&35U/ml,预测宫外转移87·5%;&40~50U/ml提示深肌层浸润;在35~65U/ml判断淋巴结的敏感度为62·0%~77·8%,特异度为81·0%~91·0%。2·1·4 ER、PR 可通过刮出肿瘤组织检查判断。当今对子宫内膜癌可分为两型:Ⅰ型与雌激素密切相关,约占85%~90%,绝大部分为内膜样腺癌,80%的细胞分化较好,ER、PR表达阳性。Ⅱ型与雌激素无关,约占10%~15%,绝大多数为浆液性癌,少部分为透明细胞癌,ER、PR不表达或弱表达。3 临床Ⅰ期的手术治疗3·1 标准术式是经腹筋膜外全子宫及双附件切除(TAH加BSO),加腹膜后盆腔淋巴结(PLN)及腹主动脉旁淋巴结(PAN)切除或取样。3·2 Ⅰ期术式变式 ⅠA期G1,只需TAH加BSO,不必腹膜后淋巴结切除或取样,5年生存率达100%;ⅠA期G2、G3,ⅠB、ⅠC期标准术式后补充放疗,其5年存活率可达97%与93%。特殊类型的浆液性腺癌(ESC)、透明细胞癌等,即使Ⅰ期也应扩大手术范围,按卵巢癌术式,除TAH加BSO外,还应切除大网膜及阑尾;术后补充辅助治疗。子宫内膜浆液性上皮内癌(EIC)14%~25%伴宫颈浸润,33%~67%伴子宫外扩散,预后不良,生存期36~38月。3·3 子宫切除范围 必须是完全的筋膜外全子宫切除(不可伤及宫颈筋膜)及加2cm的阴道切除。1972年Milton就比较了全子宫切除与扩大(次广泛)子宫切除术,其5年存活率确有差异,分别为75·5%与91·4%。1992年Creaesman等扩大子宫切除发现宫旁转移率为3%~12%。笔者1994年报道扩大子宫切除术亦有宫旁转移。1994年Rark等认为Ⅰ期行根治性手术作用有限,5年存活率仅91%,淋巴结转移率1·6%,而并发症高达24%。李孟达等(2004年)行广泛性子宫切除加PLN清扫术,5年存活率为95·5%。高劲松等(2004年)行不同的手术范围效果亦无差异,5年存活率91·4%。吴玉梅等(2005年)对80例行TAH加BSO,134例行分期手术,其5年存活率分别为86·16%与84·75(P&0·05)。故Ⅰ期子宫内膜癌扩大子宫切除手术,并未增加存活率,按标准术式足矣。3·4 淋巴结(LN)切除或取样 倾向取样(详见7)。美国妇科肿瘤学组(GOG)1987年报道Ⅰ期子宫内膜癌PLN转移率为9·3%,PAN为5·4%。1994年刘新民报道Ⅰ期PLN的转移率为11·6%(ⅠA为0,ⅠB8·8%,ⅠC21。05%)。PLN转移的复发率是无转移的5倍,5年存活率是无转移的50%。4 临床Ⅱ期的手术治疗4·1 标准术式是经腹广泛性子宫切除及双侧附件切】
除加PLN及PAN切除或取样(多取Wertheim术式)。手术-病理分期ⅡB适之。4·2 Ⅱ期术式变式 术前不确定临床Ⅱ期,按Ⅰ期标准手术后证实为Ⅱ期者,术后补充放疗或化疗。若已疑为Ⅱ期,也可行扩大子宫切除术。术前确定宫颈明显受累或因疾病不能承受Ⅱ期标准术式,则术前行盆腔照射或腔内照射后,按临床Ⅰ期标准化术式进行,或仅行TAH加BSO同样有良好效果。吴玉梅等(2005年)对临床Ⅱ期行TAH加BSO15例与分期手术(包括筋膜外全子宫或次广泛、广泛性子宫切除)24例,5年存活率分别为70·33%与72·12%(P&0·05),但局部复发率与淋巴结转移者的5年存活率有差异(P&0·01)。子宫下段,尤子宫峡部内膜癌(UIF)约占子宫内膜癌的10%,应按Ⅱ期标准术式。对于Ⅰ、Ⅱ期子宫附件切除如因极度肥胖或经腹有禁忌证者,亦可经阴道或腹腔镜辅助下行子宫附件切除术,术后补充辅助治疗。5 临床Ⅲ、Ⅳ期的手术治疗临床Ⅲ、Ⅳ期现均应首选手术,目的行手术-病理分期,尽可能缩瘤至无可见肿瘤,为术后放化疗、激素治疗创造条件,提高生存率。其手术方式为肿瘤减灭术。6 复发性癌的手术应先定性、定位诊断,局部复发可手术、放疗或两者相结合处理。在术后1~2年复发的,凡可切除的大孤立灶,能手术切除;放疗后、手术后中心性复发者,件允许行扩大或根治性手术,或行盆腔脏器廓清术(用);腹主动脉旁复发,放疗有效;盆腹腔广泛复发或致肠梗阻者只能保守姑息处理。7 盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除或取样Barakat在2002年38届美国临床肿病学(ASCO子宫内膜癌专题会议上称:“全子宫双附件和腹膜后巴结取样是当前治疗子宫内膜癌的标准术式”。这提出的是“取样”并不是无根据的。常规、系统的淋结切除能否提高生存率及减少复发至今争论不休。标准术式要求LN分4组(髂总、髂内、髂外及闭孔每组应取1~3枚,一侧至少8枚;PAN应取1~3枚LN连续彻底取样活检可提供足够信息,以判断有否移,以进行手术-病理分期,指导治疗与判断预后。以,取样可以达到手术目的,也是目前的趋势,尤对术切除LN受限者适用。对LN切除国内外也都提其指征。但切除,一是系统切除,并不能提高检出率，二是切除对治疗的价值不明确;三是PLN清扫并不善患者预后,包括复发与存活时间无显著差异。温】武等报道(2004年)清扫LN者5年存活率78%,未扫为72%(P&0·05)。高永良(2000年)与Trimble(1998年)对Ⅰ、Ⅱ期5年生存率统计N清扫者分为98%,85%,未清扫者分别为96%,83%,(P0·05)。再者ⅠA、ⅠB期之G1患者无腹膜后的LN转或转移&2%(&5%)。Ⅰ期标准术式随访5~15年复发及生存率与行LN清扫者相比差异不显著。PA转移,应考虑全身转移,切除肿大LN易损伤大血管尤伴PLN转移者,即使切除也无治疗意义。更何PAN也难以清扫干净。对取样后LN转移,予术后助治疗即可。8 关于保留卵巢与生育功能以及HT问题8.1 保留卵巢功能 符合下列条件可考虑保留一卵巢功能/font>
①年轻,&40岁(尤35岁);
②手术-病分期为ⅠA期(ⅠB期G1)内膜样腺癌;
③腹腔细胞学性;
④术前或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结;ER、PR均阳性;
⑥有较好的随访条件;
⑦术后大剂孕激素治疗,严密监测随访。8.2 保留生育功能 年轻迫切要求生育的早期低(ⅠA期G1)子宫内膜样腺癌适用。方法是大剂量孕素治疗,如己酸孕酮或GnRHa治疗3个月后诊刮次,如内膜有逆转,再治疗6~12个月,停药监CA125,后待自然妊娠或IVF-ET。分娩后行TAHNiwa等(2005年)报道FIGOⅠA期12例子宫内膜癌,用醋酸甲羟孕酮400~600mg/d,共6~10个月;全层刮宫每4周1次,直至病理活检转阴持续2个月以上。结果12例均缓解,在10例有生育要求者中,7例受孕且5例足月分娩。长期随访(30~138个月)的9例中,8例复发中4例子宫切除,余重复保守治疗(其中1例3次复发者最终受孕并分娩一足月儿),除1例一侧卵巢转移外,无远处转移或死于子宫内膜癌者。8·3 HT Ⅰ期分化好,ER、PR均阳性等,无复发高危因素,为提高生存质量,可用HT(以结合雌激素为宜,0·625mg/d,时间12~15个月),既不降低早期子宫内膜癌无瘤生存时间,也不增加复发危险。9 关于子宫内膜癌癌前病变的手术问题子宫内膜不典型增生(AEH)是目前广泛应用的“假定”的子宫内膜癌(Ⅰ型)癌前病变(EIN)。Kara-mursel等(2005年)对子宫内膜不典型增生56例子宫切除后发现62·5%存在子宫内膜癌,无不典型增生145例子宫切除中发现子宫内膜癌占5·4%。对20例行手术-病理分期,4例有淋巴结转移,G2有脉管浸润。经GOG前瞻性研究,社区活检为AEH306例,经病理复检29%为子宫内膜癌。未经药物治疗的289例EIN在12个月内行子宫切除中,43%为子宫内膜癌,其中11%有深肌层浸润(Trimble等,2006年)。由此认为EIN处理宜全子宫切除,术中送快速病理检查以决定是否进一步治疗。强烈要求生育者可按前述药物治疗,但30%EIN对孕激素连续治疗无效。Ⅱ型者子宫内膜腺体异形增生(EmGP)符合癌前病变。EmGP在分段刮宫病理检查确定EIC或ESC,则应行全面手术-病理分期;若刮宫仍为EmGP,可3个月1次阴道超声检查,持续1年,有异常出血应分段刮宫,有高危因素如乳腺癌病史者,可酌情全子宫切除(易晓芳等,2008年)。子宫内膜癌的放射治疗高永良,俞 华(浙江省肿瘤医院,浙江杭州310022)中图分类号:R737·33 文献标识码:B放射治疗是仅次于手术治疗子宫内膜癌的重要治疗手段。目前放疗主要是用于不适合手术的中、晚期患者、复发患者及早期复发高危患者。 现应用较多的是术后辅助放疗,而全放疗或术前放疗现已很少应用。1 术后辅助放疗1·1 术后辅助放疗的意义 关于术后辅助放疗的效果如何已有许多研究。美国妇科肿瘤学组(GOG)的Ⅲ期临床试验,188例子宫内膜癌患者术后放疗,仅1例复发(0·5%);而在202例术后未接受放疗的有19例复发(9·4%),差异有显著性。尽管老年患者属高危者,容易发生局部或远处复发及转移,但经过术后放疗可以提高总生存率(OS)及无复发生存率(PFS)。Ⅰ、Ⅱ期患者经术后放疗及无术后放疗的5年无瘤生存率(PFS)分别为97%及73·1%,差异有显著性。其中有其他高危因素的患者加放疗与不加放疗疗效差异更显著(97%vs47%,P=0·0001);具有高危因素的患者术后加用放疗与不具高危因素单纯手术者的OS无差异,说明对有高危因素的患者辅助放疗可以改善OS。最近美国国家肿瘤研究所调查1988年1月至2001年12月的21249例ⅠA~ⅠC期子宫内膜癌病例,其中4080例接受辅助放疗,占19·2%。该研究提示ⅠC期G1或G3、G4术后辅助放疗能改善OS。但也有认为早期子宫内膜癌术后放疗是没有必要的。有报道ⅠB期患者术后无辅助放疗,复发率(5%),复发者再经放疗后缓解。Ⅰ期的5年PFS为93%,5年OS为98%。鉴于Ⅰ期生存率高,复发后再用放疗仍可得到缓解,所以早期子宫内膜癌可行较保守的处理,不加放疗仍可取得较好的效果。有一大样本的多中心研究包括714例Ⅰ期子宫内膜癌,分成术后放疗与不放疗2组。结果5年局部复发率放疗组为4%,无放疗组为14%,但OS并无差异;经过更长期的随访,结果仍相似,10年局部复发率分别为5%(辅助放疗组)及14%(无放疗组),10年OS分别为66%及73%(P=0·09),仍无显著差异。截至2005年的研究仍然认为术后辅助放疗并不能改善早期患者生存率。综合近年一些大样本的临床研究对子宫内膜癌术后辅助放疗大致的情况是/font>
①盆腔放疗可以显著降低阴道残端复发;
②术后盆腔放疗较单纯手术明显增加严重并发症;
③术后放疗并不能明显改善患者的长期生存率。1.2 术后辅助放疗的适应证 根据FIGO的手术分期,GOG将子宫内膜癌术后复发的危险度分为3类br/>①低危组:肿瘤限于子宫,侵犯肌层&50%,高、中分化(ⅠA、ⅠB,G1或G2);
②中危组:侵犯子宫肌层≥50%,或G3,或宫颈受侵(ⅠC期,G3,Ⅱ期);
③高危组:子宫外或淋巴结转移。随着危险度的增高,复发率及死亡率增加。低危者术后不需放疗,而高危者则需加辅助放疗,这似无异议。当前存在争议最多的是中危者辅助放疗是否必要?GOG的Ⅲ期临床试验显示中危组经术后放疗,复发率有所降低(12%vs3%),但生存率无显著差异。为进一步验证放疗对中危者的实际价值,GOG将3个高危因素(G2或G3,脉管浸润及外1/3肌层浸润)结合年龄把中危组分成2个亚组:高中危组(highintermediaterisk,HIR)及低中危组(lowintermedi-aterisk,LIR)。HIR的条件是:
①1个高危因素,≥70岁;
②2个高危因素,50~69岁;
③3个高危因素,任何年龄。不具备HIR条件的属LIR。中危组中约1/3属HIR。2/3复发的是在HIR组中。HIR组中接受放疗与不接受放疗的2年复发率差异显著(6%vs26%),而LIR组的复发率及死亡率都较低,放疗与不放疗的复发率和死亡率皆未见有差异。因此,从疗效、并发症、生活质量及费用与效益等因素综合考虑,应将子宫内膜癌术后辅助放疗限于高危及高中危的患者。这样可以减少许多不必要的术后放疗。1.3 术后辅助放疗的选择 就临床治疗而言,需确定其高危因素及危险程度的大小,哪些患者需辅助治疗,采用什么样的辅助治疗?并权衡其疗效和并发症,作出治疗选择。1.3·1 在决定治疗方案前需关注以下问题。
①病变是否局限于子宫;
②是否有可疑或肉眼可见的宫颈病变;
③是否有可疑的子宫外病变。
在病理诊断方面则应关注:
①肌层受侵程度;
②肿瘤大小;
③肿瘤位置,病灶位于宫体下段或宫颈;
④组织学亚型、分级;
⑤有无累及脉管。
鉴于以上众多影响因素,子宫内膜癌术后治疗的选择应区别对待。对有子宫外病变的晚期癌,应采取积极的治疗方法,术后予以盆腔放疗或加腹主动脉旁淋巴区放疗和腔内放疗,也可配合辅助化疗,以争取较好的疗效。对早、中期患者,应尽可能选择对患者机体影响较小的治疗。低、中危的Ⅰ期患者,选择术后观察或腔内疗。1.3·2 术后放疗方式的选择 术后放疗是选择远距离体外照射还是近距离腔内照射也是颇有争议的问题。术后放疗的主要目的是减少盆腔及阴道复发。通常为全盆照射,剂量40~50Gy/4~6周。对有主动脉旁淋巴结转移或可疑转移者加主动脉旁区域照射。近年有人对传统的外照射提出异议。Fanning等报道,66例中危子宫内膜癌术后仅用腔内照射而不施外照射,生存率达到97%(平均随访4·4年),2例发生远处转移者并无阴道或盆腔转移,不加盆腔外照射同样可取得良好的生存效果。纽约Sloan-Kettering肿瘤中心对382例中危子宫内膜癌用单纯子宫全切加术后高剂量率阴道内放疗,结果患者的5年阴道及盆腔控制率达到95%。他们认为术后单纯阴道内近距离放疗可取得较好的治疗效果,而且并发症较少。Touboul等将358例子宫内膜癌接受术后放疗的分为两组:196例术后单纯腔内放疗,158例外照射后再加腔内放疗。结果显示外照射并不能改善局部肿瘤控制率,外照射明显增加放疗的远期并发症。尽管这些报道显示腔内放疗可以取得较好的阴道及盆腔肿瘤控制率,但它并不能完全取代外照射,特别对那些有宫外转移,仍不应放弃外照射放疗。2 单纯放疗单纯放疗用于不适合手术的晚期癌或有严重内科合并症或年老体弱的患者。传统观念认为子宫内膜癌根治性放疗疗效差,5年生存率30%~40%。目前,这种观念有所改变,早年单纯放疗疗效差的根本原因是腔内照射错误地采用了宫颈癌的放射治疗方法,剂量分布不合理。随着放射源的微型化,后装腔内放射技术的应用和腔内放疗剂量分布的深入研究,子宫内膜癌单纯放疗的疗效明显提高,对早、中期癌患者能起到根治作用。上世纪80年代后的子宫内膜癌单纯放疗,Ⅰ期5年生存率超过70%,Ⅱ期也超过50%。早、中期子宫内膜癌放疗的疗效已与手术治疗相接近。但是,由于采用单纯放疗的病例数较少,腔内放疗技术的复杂性,目前国内多数医疗单位对此缺乏经验,故疗效不如手术治疗。3 术前放疗随着子宫内膜癌手术-病理分期法的应用,分期手术的病理结果成为决定是否需辅助放疗的重要依据。术前放疗以往曾用于子宫较大、宫颈可疑受侵犯或盆腔肿瘤估计切除困难的患者。由于术前放疗影响病理诊断、临床分期及预后的判断,因此目前已较少使用,仅用于估计盆腔肿瘤难以切除的晚期癌患者。治疗方式也从以往的腔内和(或)盆腔照射改为以盆腔照射为主,其目的是缩小肿瘤,提高手术切除率。子宫内膜癌治疗的模式、方法尚有许多未尽统一的地方,有待深入的基础与临床研究逐步解决。
子宫内膜癌的激素治疗戴钟英(上海市第六人民医院,上海200233)中图分类号:R737·33 文献标识码:B子宫内膜癌是一种常见的妇科恶性肿瘤。由于妇女寿命延长、 自我保护意识增强、环境和食物成分的改变、外源性雌激素的应用等,与30年前相比较,子宫内膜癌的发生率已有明显上升,在欧美国家其发生率已位于乳腺癌、肺癌、肠癌之后,居第4位。在我国虽无准确数字,但根据北京协和医院和上海妇产科医院的
统计,子宫内膜癌在妇科住院总数所占比较上个世纪50年代至90年代均有明显升高。众所周知,女性生殖系统的发育和周期性变化与女性生殖内分泌有着密切而不可分的关系。妇科肿瘤和女性生殖内分泌的关系亦复如此。女性的性激素(雌激素、孕激素)在非妊娠状态下都由卵巢和肾上腺合成分泌,它们都通过雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR)对靶器官发挥作用。雌激素受体有两种,分别为ERα及ERβ,在不同组织中两种ER的表达及作用不同,在人类生殖道以ERα占优势,卵巢中则两种受体都有。孕激素受体也有两种,分别为PR-A及PR-B,两者的作用亦有不同,PR-A为维持卵巢及子宫功能所必须的受体,PR-B则作用于乳腺导管分支。雌激素特别是雌二醇能诱导雌激素受体的合成,孕激素受体则必须由雌激素的作用才能合成,孕激素能抑制自身受体的生成,长期孕激素刺激后其抑制作用将逐渐减弱。从子宫内膜的组织化学的研究中可见雌激素受体在增生期位于子宫内膜的上皮、基质内,上皮细胞内最为丰富,及至孕激素水平上升,雌激素受体的染色局限于深层基质的腺体和血管上皮内;孕激素受体在增生期及排卵后1~3日也局限于细胞核内,但以上皮细胞最为明显,排卵后4天,上皮细胞的孕激素受体逐渐地不够明显,在分泌期呈弱表达或完全消失,但整个分泌期在基质细胞内仍有适量至较多的孕激素受体,血管平滑肌细胞内则测不到孕激素受体。根据多年的研究和观察,从子宫内膜癌发病原因、病理类型及临床类型多种资料分析,子宫内膜癌的发生与激素有密切关系。在子宫内膜癌中,约10%有家族性表现,患者携带了遗传性非息肉结肠癌(hereditarynon-polyposiscolorectalcancer,HNPCC)有关基因。余下90%的子宫内膜癌,Bokhman(1983年)根据临床、病理表现及预后将其分为两种类型:Ⅰ型约占其中的90%,体型肥胖,多发生在绝经前后,病理表现为内膜样癌,常由子宫内膜增生症发展而来,细胞分化较好,其预后亦较好,属于雌激素依赖型。Ⅱ型约占其中10%,体型较瘦,发生在绝经后,其病理表现为浆液性乳头状型,或透明细胞型,细胞分化差,预后亦差,属于非激素依赖型。上世纪70年代后对子宫内膜癌组织的雌、孕激素受体的研究增多,在子宫内膜癌组织中,ER阳性者约61%~100%,PR阳性者49%~88%,ER及PR均阳性治疗反应,比较一致的意见是若癌细胞分化越好,临床分期越早,PR阳性率越高,治疗反应及治愈率越高;若癌细胞分化差,ER及PR阳性率低,治疗反应及治愈率较低。早在上个世纪40~50年代,人们已经从病理上开始认识子宫内膜增生症与子宫内膜癌之间的关系,并且了解可以用孕激素使增生过长的子宫内膜转化为正常的子宫内膜。因此促发了使用孕激素治疗子宫内膜癌的设想。上世纪50年代高效价孕激素类药物的问世为孕激素治疗子宫内膜癌创造了条件。1961年Kelly首先报告了应用高效价孕酮治疗转移性子宫内膜癌成功,此后以孕激素药物治疗难以进行手术或放射治疗的报告陆续见于文献,其中不乏成功的病例。1 孕激素用于治疗子宫内膜癌孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制尚未完全明确,已知的是:在外源性孕激素的作用下,通过促使癌细胞分化至成熟达分泌状态,并减少癌细胞的有丝分裂以抑制癌细胞的增生,使组织动力学向癌细胞缺失方向移动;孕激素降低ER的表达,抑制雌激素对内膜血管内皮生长因子mRNA的促进作用;还抑制子宫内膜癌细胞的血管生成多肽mRNA表达。孕激素用于治疗子宫内膜癌已有近50年历史,已经积累了不少经验,兹就其使用的几个主要方面介绍如下。1.1 对年龄较轻、无子女而要求保留生育功能的早期子宫内膜癌的孕激素治疗问题 这是近年来学者们所关心的热点问题之一。Ramirez等(2004年)曾收集从1966年至2003年的27篇用保守方法治疗(孕激素治疗)早期子宫内膜癌并有随访和结果的英文文献,凡病情已进展,曾作化疗或放疗,组织学2或3级,非子宫内膜腺癌的文献均已被除外。该27篇文献共包括患者81例,平均年龄为30·5岁(15~86岁),81例中50例有诊断性刮宫证实,4例子宫内膜活检证实,1例由宫腔冲洗液细胞学证实,余26例未注明其诊断方法。4例曾作ER、PR检查,均为阳性。所用的孕激素类药物,36例(46%)用醋酸甲羟孕酮(medroxy-progesteroneacetate,MPA),28例(35%)用醋酸甲地孕酮(megestrolacetate),其余有5例(7%)用17α-己酸孕酮(17α-hy-doxyprogesterone),用醋酸羟孕酮(oxy-progesterone)、醋酸己酸孕酮(hydroxyprogesteroneacetate)者各3例(5%),尚有用炔诺酮(norethindrone)、炔诺酮加美雌醇(炔雌醇甲醚,mestranol)、二甲去氧孕酮(medrogestone)等者。62例(76%)对孕激素治疗有反应,其中47例(76%)患者无复发,这些患者平均年龄在30岁,其平均持续治疗时间为24周(4~172周),平均缓解时间为12周(4~60周),均用了1个疗程而未再用第2疗程。
治疗后有反应的开始时间平均为12周(8~60周),平均复发时间为19个月(6~44个月),其中7例患者再以孕激素治疗完成后,平均随访46个月(36~90个月),无复发证据。该15例患者最终有10例作了全子宫切除,病理证实6例有残余内膜腺癌,细胞分化1级,无1例子宫外转移;15例中有6次妊娠,获得4个活婴。62例患者共有20例患者妊娠,其中12例曾用助孕技术后怀孕,16例患者曾足月分娩21次单胎;另外19例患者对1个或多个疗程治疗后无反应,其中15例作子宫切除,4例作化疗。Gotlieb等(2003年)收集了自1968年至2002年27篇文献用孕激素类药物治疗有不育症的早期子宫内膜癌患者88例,加上自己的13例共101例,其平均年龄为29岁,使用药物后有反应者71例(71%),对药物有反应的平均时间为3·6个月(1~18个月),平均治疗时间为5·4个月(2~18个月),平均随访时间36个月(15个月至9年),共有18例患者复发。该组71例有反应者共得56名婴儿,其中双胎4例,三胎3例。Gotlieb等所报告的自己的13例均系未孕及不育患者,均为高分化子宫内膜腺癌,因子宫内膜增厚、子宫内膜息肉及不规则出血就诊。13例中11例经诊断性刮宫及2例经宫腔镜证实,主要用醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮治疗。对治疗有反应时间为2~3个月。13例中7例妊娠,其中1例3胎妊娠,共得9名婴儿。13例中有6例复发,4例再次给药又缓解,其中1例治疗后妊娠,分娩后随访,在诊断后80个月因发现不典型细胞在腹腔镜下作子宫切除术,诊断为高分化ⅠA子宫内膜癌,术后随访1年无复发证据。对于年轻要求保留生育功能的子宫内膜癌患者的保守性激素治疗应符合以下标准:年龄小于40岁,肝、肾功能正常,为高分化子宫内膜腺癌,子宫内膜免疫组化检查PR阳性,血清CA125水平&35KU/L,B超及MRI检查无子宫肌层浸润亦无子宫外病灶。药物选择:最常用醋酸甲羟孕酮,口服,每日100~800mg或醋酸甲地孕酮,口服,每日40~160mg。亦有用己酸孕酮肌内注射,每日500mg,1个月后改为250mg每日1次,或氯地孕酮(chlormadinoneacetate)口服,每日20~40mg。以上药物均需连续应用3个月,作诊断性刮宫,每3个月1次,并以CA125及超声监测,连续治疗直至完全缓解3~5个月,有生育要求者可以妊娠,亦可采用助孕技术,分娩后仍需继续随访。有些学者主张在分娩后进行子宫及双侧附件切除。以上对早期子宫内膜癌保守治疗的入选条件及治疗药物的选择意见仅根据目前的有限病例而定。子宫内膜癌的发病率增高并有年龄提前的趋势,故病例数必定有所增加,因目前积累的资料有限,有不少问题有待进一步深入,如入选标准的制定,用药的选择及用药持续时间的判定,妊娠分娩后是否做子宫切除或需用其他治疗方法(含孕激素的宫内节育器的使用)等,仍需假以时日再作确定。1·2 可以切除的子宫内膜腺癌是否需加用孕激素类药物治疗 对该问题不少学者有不同意见。早期文献如Kauppile等(1982年)及Lewis(1974年)认为,在术后加用孕激素类药物并没有改善患者的存活率,而晚期文献如Vishnersky等(1993年)及Urbansky等(1993年)均有较大数量患者(各为540例及205例)用药及不用药的前瞻性随机对照研究,经随访用药组的5年存活率明显高于对照组。王志启等(2006年)对105例Ⅰ期子宫内膜癌患者作回顾性研究,认为术后辅助孕激素治疗时间≥12个月,可在一定程度上改善其预后。笔者曾治疗1例84岁高龄妇女(67岁时曾患乳腺癌做根治术),因阴道流血3次刮宫阴性作全子宫切除,术后病理检查为子宫内膜癌全肌层浸润,术后用己酸孕酮治疗持续6年以上,随访患者于96岁去世。近年来很多学者的研究认为孕激素受体情况与孕激素治疗的效果有关,但国内在这方面报告不多,今后应加强。1·3 孕激素类药物治疗晚期、转移或复发的子宫内膜癌 此种疗法亦有多年历史,1966年Sherman就已用己酸孕酮治疗不能用手术切除的子宫内膜癌患者,定期作子宫内膜病理检查,发现有的病例在形态上已不能作癌的诊断。尚有报道称肺、骨等远道转移的病例经大剂量持续的孕激素药物治疗后病情好转,病灶变小、消失,甚至存活多年。多年的临床实践表明孕激素类药物对晚期及转移、复发的子宫内膜癌有一定效果,可以延长一些患者的生存时间。1999年美国妇科肿瘤学组(GynecologyOncologyGroup,GOG)报道对299例晚期或复发的子宫内膜癌患者用口服甲羟孕酮进行随机对照研究,结果发现有完全反应者9%~17%,部分反应者6%~8%,肿瘤无进展生存时间的中位数为2·5~3·2个月,生存时间的中位数为7·0~11·1个月,特别是对肿瘤分化好和孕激素受体阳性(&50fmol/mg蛋白)的患者有较好的效果。1.4 孕激素类药物的副反应 孕激素类药物的副反应较少,重点是注意预防深部静脉血栓形成。2 治疗子宫内膜癌的其他激素类药物2.1 他莫昔芬(tamoxifin) 是一种选择性雌激素调节剂(SERM),长期用于治疗乳腺癌。他莫昔芬对乳腺癌细胞产生抗雌激素作用,对绝经后的子宫内膜产生弱雌激素样作用,其具体机制尚不清楚,长期服用可发生子宫内膜息肉、子宫内膜增生症甚至癌变,因此长期服用者应对子宫内膜厚度进行监测。另一方面,长期服用孕激素导致细胞质和细胞核受体下调,而阻止孕激素的抗增殖作用,他莫昔芬可提高子宫内膜腺体及间质内PR的表达,因此学者们应用他莫昔芬治疗子宫内膜癌。上个世纪80年代的文献中不少在Ⅱ期临床中使用他莫昔芬治疗子宫内膜癌,大多为用孕激素失败后用该药,结果或无效或有30%的反应率。例如,Pandya等(2001年)回顾1982年至1984年以甲地孕酮(80mg/d)及他莫昔芬(10mg/d)与单用甲地孕酮对比,其完全缓解及部分缓解率各为19%及20%,中位生存时间各为8·6个月及12个月,故联合用药似无效。但经分析,其用药时间短,半数为病理学分类属于分化差的患者。姚亚明等(1999年)用他莫昔芬每日20mg口服两周后改为甲羟孕酮每日500mg两周,以上两药序贯应用治疗27例晚期或复发患者,用药8~82周,完全缓解者7例(26%),部分缓解10例(37%),缓解率达63%;ER及PR均阳性者9例,缓解8例(88%),ER及PR均阴性者6例,缓解1例。GOG报告(2004年)用醋酸甲羟孕酮每日100mg口服,3周后改用他莫昔芬每日2次口服,每次20mg,连服3周后休息3周后继续序贯用药治疗58例晚期子宫内膜癌;另用醋酸甲地孕酮每日2次,每次80mg口服,3周后改用他莫昔芬每日2次口服,每次20mg连服3周后继续序贯用药治疗56例晚期子宫内膜癌。前者即醋酸甲羟孕酮加他莫昔芬法有6例完全缓解,13例部分缓解,缓解率为33%;后者即醋酸甲地孕酮加他莫昔芬法,12例完全缓解,3例部分缓解,缓解率为26·8%,缓解时间为20个月。以上两种药物加他莫昔芬所取得的效果是良好的,故研究值得进一步深入。其第三代SERM阿洛昔芬(aroxifene)有拮抗雌激素对乳腺和子宫内膜的作用,McMeekin等(2003年)曾报告其多中心的Ⅱ期临床试验,每日20mg,连续用药8周,对复发和转移的子宫内膜癌有效率各为25%及31%,疗效持续时间分别为19·3月和13·9个月。目前看来有效,但还有待进一步评估。2.2 GnRH激动剂 持续给以GnRHa可迅速耗竭垂体促性腺激素,卵巢卵泡停止发育而发生闭锁,雌激素明显降低,减少了对子宫内膜的刺激。现已证实子宫内膜癌细胞存在GnRH受体,该受体与GnRHa结合后,直接抑制子宫内膜癌细胞的增殖。Lhomme等(1999年)对24例晚期、复发性子宫内膜癌患者给以曲普瑞林(triptorelin)肌内注射,可评价者23例,1例完全缓解,1例部分反应,总反应率8·7%。Asbury等(2002年)用戈舍瑞林(goserelin)皮下注射治疗40例晚期或复发的子宫内膜癌,其平均年龄71岁,结果为2例完全反应,3例部分反应,总反应率为12·5%,但有2例发生深静脉血栓。总之GnRHa的使用较少,就目前观察,其对子宫内膜癌的作用有限,尚待观察。献中有关报道很少,效果难以确定,此处不再赘述。总之,激素治疗子宫内膜
已多年,孕激素类药物对激素依赖型的子宫内膜腺癌PR阳性患者的疗效肯定,现已用于早期患者,对手术后、晚期复发或转移的患者亦有效,但其剂量要大,疗程应长。与其他药物合并应用需扩大病例数,作进一步深入研究。
子宫内膜癌的化疗王世阆(四川大学华西第二医院,四川成都610041)中图分类号:R737·33 文献标识码:B子宫内膜癌的治疗是以手术治疗为主,放射治疗为其主要的辅助治疗,特别是子宫内膜癌诊断时,大约70%是临床Ⅰ期,手术治疗有较高的治愈率,而放疗对控制局部复发效果好,因此子宫内膜癌患者大多无需进行化疗。目前,化疗主要是晚期子宫内膜癌或复发子宫内膜癌的综合治疗方法之一。此外,对具有高危因素的子宫内膜样腺癌及Ⅱ型子宫内膜癌(如浆液性乳头状癌及透明细胞癌等),在手术后应选用化疗或化疗加放疗,可能对控制盆腔外复发有一定帮助。早在40余年前,化疗即开始在临床试用,最早试用于临床是单一用药,先后约有十余种药物用于晚期及复发癌的治疗。最初报告较多的药物,如氟尿嘧啶、环磷酰胺(CTX)及多柔比星(ADM)等均取得一定效果。据报告氟尿嘧啶的有效率为25%,CTX为28%,而ADM的有效率达37%。以后顺铂(DDP)、卡铂(CBP)及泰素(Taxo1)等也相继应于临床。顺铂或卡铂单独应用于晚期癌或复发癌显示肯定的效果,一般有效率在30%左右,甚至个别报告达40%;单独用泰素其有效率达36%。一般来说单一化疗药物的有效率在20%~40%,疗效较肯定,只是有效时间较短。在这些药物中ADM、CTX、DDP或CBP及Taxo1的治疗效果,已初步显示出化疗对子宫内膜癌晚期或复发患者的价值,也使人们对化疗用于治疗晚期或复发的子宫内膜癌患者寄于希望。近年来,在单一药物治疗子宫内膜癌的基础上,探索联合化疗的应用,以多种药物联合化疗取代单一药物化疗,已成为现代抗癌治疗的趋势与方向。子宫内膜癌联合化疗的药物,应该是单用时有疗效的药物,虽然不如有些肿瘤的联合化疗所用的药物那样统一规则,如卵巢癌常用的联合化疗方案已形成几种比较成熟的方案,但近年来也初步有些联合化疗方案应用于临床。如:ADM加DDP(或CBP)、ADM加CTX加DDP(或CBP)及Taxo1加ADM加DDP(或CBP)等。目前文献报告,联合化疗与单一药物化疗的疗效相比明显较好。AP方案(ADM60mg/m2加DDP60mg/m2)治疗晚期及复发宫内膜癌患者,获得60%缓解率(CR20%,PR40%)。比较AP联合方法与单用ADM治疗晚期和复发子宫内膜癌患者的效果,联合方案采用ADM60mg/m2加DDP50mg/m2与单独应用ADM60mg/m2比较,结果发现前者的有效率为43%,后者仅获17%的有效率。美国妇科肿瘤学组(GOG)也进行相似的研究,对281例晚期和复发子宫内膜癌患者比较AP联合化疗用药方案与ADM单药治疗的效果,结果发现联合化疗方案获得CR19%,PR23%,而单药组缓解率为CR8%,PR17%;中位无进展生存期(PFS)分别为5、7月与3、8月。因此,说明联合化疗优于单药应用。CAP(CTX加ADM加DDP)联合化疗方案同样具有较好的效果。Burke报告,87例晚期及复发癌患者应用CAP方案化疗,得到45%缓解率。而对具有高危因素的子宫内膜癌患者术后采用CAP(CTX500mg/m2加ADM50mg/m2加DDP50mg/m2)治疗,共6疗程,无宫外扩散者3年存活率为82%,有宫外扩散者3年存活率为46%。TAP(Taxo1加ADM加DDP)化疗方案治疗晚期及复发子宫内膜癌患者的疗效,有报告优于CAP方案,但亦有报告与AP方案效果无明显区别。子宫内膜癌的浆液性乳头状癌是子宫内膜癌中预后最差的类型,在病理形态等方面类似发生于卵巢、输卵管的浆液性乳头状癌。目前,泰素及铂类制剂(顺铂或卡铂)对卵巢癌的疗效是肯定的,因此,有认为对子宫内膜浆液性乳头状癌也应有效。此外,联合化疗方案还有几种,如DDP加ADM加VP16等。目前,常用的联合化疗方法见表1。表1 子宫内膜癌常用联合治疗方案方案药物剂量途径APADM50~60mg/m2静脉滴注DDP50~60mg/m2CAPCTX500mg/m2静脉滴注ADM50mg/m2DDP50mg/m2TAPTaxomg/m2静脉滴注ADM50mg/m2DDP50mg/m2APEDDP50mg/m2静脉滴注ADM50mg/m2VP16150mg/m2也可以用卡铂代替顺铂,卡铂剂量为300mg/m2。患者病情、全身情况和是否放疗等确定,一般以6疗程为宜。应该指出子宫内膜癌患者大多年龄大、体弱,常常合并内科疾病,以及化疗药物的毒性等,因此限制了用药剂量及疗程,必须加以考虑而进行适当调整。
总之,子宫内膜样腺癌的早期患者一般不需进行化疗,但化疗对晚期或复发癌,以及具有高危因素的术后患者,具有肯定疗效,特别是联合化疗方案中的AP及CAP以及TAP方案等,目前,已应用较为普遍。但是,化疗不能代替手术及放疗,决定患者的治疗应该考虑到方方面面,进行个别对待。子宫内膜癌预后及影响因素杨兴升,孔北华(山东大学齐鲁医院,山东济南250012)中图分类号:R737·33 文献标识码:B子宫内膜癌多见于老年妇女,好发年龄为50~69岁,绝经后妇女占70%~75%,但年轻患者也不罕见,40岁以前发病者约占5%。根据子宫内膜癌的临床特点及分子生物学特征,将子宫内膜癌分为两型。Ⅰ型子宫内膜癌发病与雌激素刺激有关,患者年龄较轻,组织学类型为子宫内膜样腺癌,DNA为整倍体,微卫星灶不稳定(MSI)发生率高,基因改变主要为K-ras、MLH1、PTEN基因突变,预后相对较好。Ⅱ型子宫内膜癌与雌激素刺激无关,多见于绝经后妇女,组织学类型为特殊类型,DNA为非整倍体,MSI发生率低,基因改变主要为p53、c-erbB2基因突变,预后差。
子宫内膜癌预后与以下因素有关:
③组织学类型(如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌预后差);
④组织学分级;
⑤肌层浸润深度;
⑥淋巴结转移、淋巴血管间隙受累(LVSI);
⑦肿瘤体积;
⑧癌周围子宫内膜增生;
⑨性激素受体表达;
⑩治疗方案等。1 年 龄美国妇科肿瘤学组(GOG)报道,50岁以下子宫内膜癌患者的5年生存率为96·3%,51~60岁患者为87·3%,61~70岁为78%,71~80岁为70·7%,80岁以上为53·6%。随着年龄的增高,子宫内膜癌患者5年生存率下降,可能与肿瘤低分化、高危组织学类型等因素有关,但年龄是独立的预后因素。回顾性研究发现,对中低危子宫内膜癌患者,年龄是唯一独立预后因素,年龄&60岁预后不良。2 期 别Creasman等(2001年)报道,美国1578家医院年的资料显示,Ⅰ期子宫内膜癌患者5年生存率为81%,Ⅱ期为61%,Ⅲ期为39%,Ⅳ期为11%。北京协和医院108例子宫内膜癌的分析表明,Ⅰ期患者5年生存率为91%,Ⅱ、Ⅲ期均为50%,Ⅳ期无一例存活满5年。随着手术和辅助治疗的规范化,患者的生存率有所提高,如ⅠA期患者5年生存率可达100%,ⅠB期为97%,ⅠC期为93%。3 组织学类型、分级、肌层浸润、淋巴结转移、LVSI自20世纪70年代末开始,对子宫内膜癌的组织病理学危险因素进行了广泛深入的评价。可将其分为子宫内及子宫外因素。与肿瘤相关的宫内预后因素主要为组织学分级及细胞类型、肌层浸润深度及宫颈受累与否;较为次要的预后因素为宫腔受累范围、淋巴血管间隙浸润和肿瘤新生血管等。主要的子宫外危险因素包括附件转移、盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移、腹腔内种植转移灶及远处转移等。对于腹腔细胞学阳性的预后价值目前尚有争议,一般认为,腹腔细胞学阳性率与其他高危因素密切相关,若单纯腹腔细胞学阳性而无其他高危因素存在,则其对生存及复发无影响。组织学类型是子宫内膜癌的重要预后因素,Wilson等对388例子宫内膜癌回顾性分析发现,子宫内膜样腺癌预后较好,5年生存率为92%;非子宫内膜样腺癌(浆液性乳头状癌、透明细胞癌和未分化癌等)患者手术时有62%发生子宫外扩散,5年生存率为33%。子宫内膜癌分化程度与肌层浸润、宫颈受累、淋巴结转移及局部和远处复发密切相关。G3肿瘤较G1、G2肿瘤的复发风险增加5倍。对Ⅰ期子宫内膜癌,G1、G2和G3的5年生存率分别为92%、86%和64%。子宫内膜癌浸润深肌层越深,越容易侵及淋巴系统,因而更容易发生子宫外扩散和复发。病变局限于子宫内膜者,淋巴结转移率不足1%;累及深肌层者,盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移率分别为25%和17%。无肌层浸润或仅浅表肌层浸润者,5年生存率为90%;而深肌层浸润者5年生存率为60%。不论是子宫内膜样腺癌,还是特殊类型子宫内膜癌,LVSI都是复发和死亡的独立预后因素。LVSI与肿瘤分化程度及肌层浸润深度密切相关,随着肿瘤组织学分级升高和肌层浸润深度增加,LVSI发生率显著增加。G1浅表浸润时,LVSI发生率为5%,而G3深肌层浸润时LVSI发生率为70%。LVSI(+)的Ⅰ期子宫内膜癌患者的死亡率较LVSI(-)者增加2倍。有报道显示,无LVSI的Ⅰ期子宫内膜癌患者的死亡率为9·1%,而LVSI(+)的Ⅰ期子宫内膜癌患者的死亡率为26·7%。另有报道显示,无LVSI者5年生存率为83%,而LVSI(+)者5年生存率为64·5%。淋巴结转移也是子宫内膜癌的重要预后因素,有淋巴结转移者,复发风险是无淋巴结转移者的6倍。前者无瘤生存率为54%,后者为90%。4 肿瘤体积肿瘤体积与生存率有关,随着肿瘤体积增大,淋巴转移率增高,生存率下降。对临床I期子宫内膜癌研究显示,肿瘤体积≤2cm者,淋巴转移率为4%;肿瘤体积&2cm者,淋巴结转移率为15%;肿瘤累及整个宫腔者,淋巴结转移率为35%。患者5年生存率分别为98%、84%和64%。5 治 疗虽然子宫内膜癌症状出现较早,容易早期发现,预后相对较好, 早期低危患者单纯手术即可达到较好疗效,但对高危及晚期患者,合理的辅助治疗有助于改善预后。早期子宫内膜癌的基本手术方式为筋膜外子宫切除及双侧附件切除,应同时切除1~2cm阴道。Arndt-Miercke(2008年)等报道,多因素分析肿瘤细胞低分化及未切除阴道穹隆是I期子宫内膜癌的独立预后因素。腹膜后淋巴结切除对分期及指导术后辅助治疗有重要意义,但其本身的治疗价值仍存争议。Fuji-moto(2007年)等报道,2处以上盆腔淋巴结阳性者,腹主动脉旁淋巴结切除有助于改善患者生存率。术后辅助放疗有助于降低局部复发,术后辅助化疗对病灶控制、延长生存期有一定意义。6 其 他除上述经典的组织学预后因素以外,雌孕激素受体(特别是PR-B)阴性、DNA非整倍体、S期细胞比例增高、Ki-ras基因突变、HER-2/neu基因过表达、p53基因突变等也可能与子宫内膜癌的不良预后有关。
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谢谢，顶一个哈
喔，看得好累，不过经典
风铃中的刀声
风铃中的刀声
这就要打印出来慢慢看喽
己所不欲，勿施于人。
谢谢楼主，学习了
谢谢斑竹！这些对指导我们的治疗太重要了！
王老师，谢谢了！！收藏了！！
谢谢了！！收藏了！！
Let my love, like sunlight, surround you and yet give you illumined freedom.
让我的爱，如阳光般包围着你，而又给你，光辉灿烂的自由
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打印了，学习。谢谢
