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颅内血肿微创穿刺清除术被列为卫生部“十年百项”第十批项目，该项技术自1997年全国推广应用以来，治疗报告已愈20余万例，并取得显著疗效，颇受神经内外科医生青睐，运用该技术成功抢救了许多重症，甚至濒临死亡的颅内血肿病人。
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脑出血治疗的博文
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脑出血昏迷二十天后微创手术配合中药治疗抢救成功
摘要：患者，男，32岁，因脑出血后昏睡20天伴高热，呼吸衰竭，肾功能不全并下肢静脉血栓形成”由外院转入我科，入院时呈现昏迷状态，中枢性高热，呼吸衰竭，肾功能不全，且右下肢静脉血栓形成左侧肢体瘫痪，四肢各种生理反射消失，病理反射未引出诊断：1.脑出血&2.中度昏迷&3.中枢性高热4.右下肢静脉血栓形成5.高血压病3级6.肾功能不全7.泄泻？入院后当日在CT引导下行微创钻颅碎吸术，同时内科治疗给予抗感染，脱水降颅压，营养支持。配合中药安宫牛黄丸及清热豁痰开窍之中药直肠滴入，电子冰帽物理降温等综合治疗。术后第二天患者体温开始逐渐下降，治疗过程中病人又相继合并了上消化道出血，顽固性呃逆，高血压危象等多种并发症。均经过认真观察，慎重处理而控制，病人生命体征逐渐稳定，现病人神志清楚，言语正常，左侧肢体瘫痪正在康复治疗中。本病人脑出血昏迷20天后选择二次微创手术抽出积血并抢救成功为临床罕见。
患者，男，32岁，因“脑出血后昏睡20天伴高热，呼吸衰竭，肾功能不全并下肢静脉血栓形成”由外院重症监护室转入我科。二十天前患者在打牌时突然出现头痛，随后出现左侧肢体瘫痪，持续性高热，昏迷，曾给予微创钻颅碎吸术，但因血肿抽吸引流不理想，患者仍呈现昏迷状态，中枢性高热，呼吸衰竭，肾功能不全，且右下肢静脉血栓形成。生命垂危，转入我科。查体：T：39.2℃&&P：120次M分&&R：31次M分&&&BP：185/125mmHg&&，患者呈中度昏迷状态，双侧瞳孔Q≈&3mm对光反射迟钝，颈强，气管切开，呼吸机辅助呼吸，双肺可闻及大量痰鸣音，右下肢肿胀，静脉血栓形成，神经系统检查：左侧肢体瘫痪，四肢各种生理反射消失，病理反射未引出。
实验室检查：
血细胞分析：WBC26.39×109&，&N17.86×109&&&L2.93×109&，&&RBC&3.35×109&，&Hgb99.4gML，&&&&PLT403×109&&&&
肾功能：Ur16.1mmolML&&&CR219umolML&&&UA522umolML&&&&&&&&&
心电图：1.窦性心动过速2.左心室高电压3.T波改变（I&avL&&v6）
头颅CT:右侧基底节区出血，脑水肿，中线移位。
诊断：1.脑出血&2.中度昏迷&3.中枢性高热4.右下肢静脉血栓形成5.高血压病3级6.肾功能不全7.泄泻？
&&&&&&治疗经过：入院后当日在CT引导下行微创钻颅碎吸术抽出液态血液约35ml&，同时内科治疗给予抗感染，脱水降颅压，营养支持。配合中药安宫牛黄丸及清热豁痰开窍之中药直肠滴入，电子冰帽物理降温等综合治疗。术后第二天患者体温开始逐渐下降，治疗过程中病人又相继合并了上消化道出血，顽固性呃逆，高血压危象等多种并发症。均经过认真观察，慎重处理而控制，病人生命体征逐渐稳定，现病人神志清楚，言语正常，左侧肢体瘫痪正在康复治疗中。
&&&&&讨论:本病人为高血压脑出血，在外院住院期间行微创钻颅碎吸术，但由于抽吸不理想，术后病人仍昏迷并出现呼吸衰竭，中枢性高热，肾功能不全等并发症。入院后综合各种情况，我们首先选择再次手术治疗，抽出积血使脑水肿减轻，而停用甘露醇，并配合安宫牛黄丸中药直肠滴入等措施，病人体温逐渐下降，肾功能逐渐好转，为我们下一步的治疗创造了条件。本病人脑出血昏迷20天后选择二次微创手术抽出积血并抢救成功为临床罕见。</DIV
成功为一新生患儿施行颅内血肿微创手术
滨海县人民医院
&本报讯　　（张长英&　皋俊领）不久前，滨海县人民医院为该县界牌镇一出生19天患儿施行颅内血肿微创手术，并取得成功。目前，该患儿精神状态良好，已基本痊愈出院。据该院副主任医师、脑外科主任薛新潮介绍，该院是全国脑血管病防治办公室和省卫生厅指定的脑血管病临床培训基地。颅内血肿微创清除技术是近年才开始在临床应用的一种高科技颅内血肿治疗技术，滨海县人民医院自1999年引进该项技术，到目前为止，已成功施行各类颅内血肿微创手术1300多例，但是像患儿张某某这样小的患儿还是首例。据了解，患儿张某某是国内目前颅内血肿微创手术临床史上年龄最小的一例患者。他手术的成功，为今后婴幼儿颅内血肿微创手术治疗与研究留下了宝贵的医学范例。&　　患儿出生12天时，因不肯吃奶，被家人抱出去找江湖游医挑风。挑完后，患儿出现抽搐症状。家人急忙把他带到滨海县人民医院儿科就诊。此时，患儿出现颈部僵直，反复抽搐，不吃奶等症状。经检查，医生发现患儿的主要病因为左侧大脑内出血，出血量高达60毫升左右，如不进行手术，患儿很可能失去生命。滨海县人民医院副主任医师、脑外科主任薛新潮和主任医师、儿科主任姚其娟会诊后决定，立即为该患儿施行脑内血肿微创引流术。11月6日上午10时，出生仅19天的患儿在局部麻醉状态下接受了微创手术。手术中，患儿颅内引流出约30毫升陈旧性血性液体，手术顺利完成。儿科医护人员对患儿予以抗炎、补液、营养支持等护理,同时密切观察患儿生命体征，并逐步引流出残留血肿。在医护人员的精心照料下，患儿在术后第二天即能自主吃奶,抽搐等症状消失。&　　11月20日，记者在病房看到正在准备出院的患儿。只见他眼睛四处张望，时而动动手，时而动动脚，精神状态良好，一点也不像刚动过手术的样子。患儿的父母感激地对记者说：太感谢滨海县人民医院的医生了。说老实话，当时看到小孩子的样子，全家人都吓坏了，心里一点底也没有，都估计小孩活不成了。没想到，经过手术治疗后的效果这样好。
微创术加尿激酶溶解治疗脑出血临床观察&
【摘要】目的：探讨应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针微创穿刺加尿激酶溶解治疗脑出血临床效果。方法:总结微创穿刺加尿激酶溶解脑室外引流术治疗脑出血45例，其中男37例，女18例，年龄38-78岁。原发性脑室出血11例，继发性脑室出血34例。治疗方法：微创术常规技术操作，通过对脑室内血肿抽吸、冲洗、溶解、等量置换原则排出陈旧性积血；向脑室内注入尿激酶2万U、5万u、10万u、闭管2-4h后开放引流，每天冲洗1-2次；超早期手术31例，早期手术11例，延期手术3例。结果：ADLI7例，ADL12例，ADL5例，ADL3例，ADL2例，死亡16例。结论：YL-1型针微创穿刺加尿激酶溶解脑室外引流术可以直接降低和稳定颅内压，直接打断颅内压增高的恶性循环。在脑室血肿内早期加大尿激酶灌注量，有利于加快血肿溶解液化，血肿溶解效果可靠并显出其独特的优越性。就自发性脑室出血而言，可逐渐代替传统手术骨瓣开颅脑室内血肿清除术，可作为自发性脑室出血首选的治疗方法。
【关键词】微创，尿激酶溶解，脑室出血
我科2004年12月至2009年8月采用北京万特福医疗器械有限公司专利产品yl-1型一次性使用颅内血肿穿刺针微创穿刺加尿激酶溶解治疗脑室出血45例，取的良好临床疗效。现报告如下：
1、&临床资料与方法
1.1一般资料：本组45例，其中男37例，女18例；年龄31-40岁4例，41-50岁10例；51-60岁13例；61-70岁15例；71-80岁3例。手术前意识状况：Ⅱ级5例，Ⅲ级11例，Ⅳ级16例，Ⅴ级13例。双瞳孔缩小11例，双瞳孔散大4例，双瞳孔不等大9例。既往史：高血压病史31例，冠心病5例，脑卒中病史9例，糖尿病史8例。
1.2CT扫描：
1.2.1出血部位：原发性脑室出血11例，继发性脑室出血34例，其中基底节区出血破入脑室12例，脑叶出血破入脑室12例，脑叶出血破入脑室5例，小脑出血破入脑室2例。根据CT扫描，将脑出血破入脑室分为6级：0级各脑室内均无积血，Ⅰ级单例侧侧脑室积血，Ⅱ级双侧侧脑室积血，Ⅲ级双侧侧脑室及第三脑室积血，Ⅳ级双侧侧脑室、三脑室及四脑室积血，Ⅴ级双侧侧脑室、第三、第四脑室及蛛网膜下腔积血。本组Ⅱ级2例，Ⅲ级13例，Ⅳ级25例，Ⅴ级5例。
1.2.2出血量：
50ml10例，60ml11例，70ml18例，80ml9例，90ml3例，100ml以上2例。小脑出血大于10ml2例。
1.3治疗方法
1.3.1手术时间：⑴超早期手术（发病距手术时间6h内）31例；⑵早期手术（发病6h-3天内）11例；⑶延期手术（3天以上）3例。
1.3.2手术方法：应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，选择穿刺针长度，选择一侧或双侧额角为穿刺点，微创术常规技术操作，通过对脑室内血肿抽吸、冲洗、溶解，等量置换原则排除陈旧性积血至生理盐水变淡及清亮为止，用0.9%的生理盐水3-5ml溶解尿激酶，脑室内注入尿激酶2万u&、5万u、10万u，闭管2-4h后开放引流，每天冲洗1-2次，经CT复查，一般6-7天拔针，术后调控血压，亚低温及金尔伦（盐酸钠络酮）治疗。1.3.3穿刺方法：本组采取单针穿刺单侧脑室外引流术31例，双针穿刺双侧脑室外引流术12例，多针穿刺2例。
1.3.4疗效评价：以患者术后6个月以上日常生活能力评定（ADL）分为五级。ADLI：完全恢复正常生活。ADLⅡ:部分恢复正常生活或可进行独立家庭生活。ADLⅢ：家庭生活需人帮助，拄拐可行走。ADLⅣ：卧床不起，但保持意识清醒。ADLⅤ：植物生存状态。
2.治疗结果：脑室内血肿清除率为90-95%，第三、第四脑室内积血被清除。侧脑室穿刺脑室外引流时间一般为6-7天；本组有2例9天，1例14天拔针均未发生颅内感染。结果：ADLⅠ7例（15.56%），ADLⅡ12例（26.67%）ADLⅢ5例（11.11%），ADLⅣ3例（6.67%）ADLⅤ2例（（4.44%）。本组生存29例（29/45），生存率为64.45%，其中Ⅰ、Ⅱ级良好19例，良好率42.23%；致残5例，致残率22.22%；死亡16例，死亡率35.55%。死亡原因：再出血9例，脑心综合症1例，脑干功能衰竭2例，放弃治疗4例。
脑室内出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂血液进入脑室系统引起的综合症。根据其出血部位来源分为原发性和继发性脑室内出血。文献报导，原发性脑室内出血死亡率在0-55.6%之间，平均32.4%继发行脑室内出血死亡率在14%-100%之间，平均47.7%，高血压性脑室内出血的死亡率一般在26%-61.5%之间，传统手术骨瓣开颅脑室内血肿清除术创伤大，死亡率高，致残率高。是临床医学急待解决的难题之一，自YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺加尿激酶溶解脑室外引流术这一新技术开展以来这一难题有了新的突破和进展。
3.1微创穿刺加尿激酶溶解脑室外引流术，可以直接调节脑脊液在颅内的容量，直接降低和稳定颅内压，即使脑室穿刺引流出少量脑脊液颅内压也可以大幅度下降，故可以直接打断颅内压增高的恶性循环。
3.2单纯的脑室穿刺外引流不能吸出已凝固的血块，达不到充分减压的目的。尿激酶是一种非选择性纤溶酶激活剂，无抗原性，其药理作用是激活纤维蛋白溶酶原，转变为纤维蛋白溶酶，快速消耗纤维蛋白原溶解血肿。在脑室血肿内局部早期加大尿激酶灌注量，有利于加快血肿的溶解液化，血肿溶解效果比较可靠并显示其独特的优越性。就自发性脑室出血而言，微创术加尿激酶溶解脑室出血外引流术优于传统手术骨瓣开颅脑室内血肿清除术，可作为自发性脑室内出血首选治疗方法。
3.3微创穿刺加尿激酶溶解脑室外引流术，能够迅速缓解急性梗阻性脑积水。自发性脑室内出血发生后血肿可填塞室间孔和第三、第四脑室，使中脑导水管和脑室受压变形中线结构移位使第三脑室扭转、变扁，引起脑脊液循环障碍而发生急性梗阻性脑积水，它是导致早期急性颅内压增高和死亡率增高的重要因素之一。而微创穿刺加尿激酶溶解脑室外引流术，能够迅速有效地溶解急性梗阻性脑积水，缓解脑脊液循环障碍带来的一系列临床症状与体征。
3.4微创穿刺加尿激酶溶解脑室外引流术，不仅能够清除脑室内积血，而且还可以引流脑实质内血肿，减轻血肿吸收引起的高热反映以及血肿的局部刺激和压迫作用。引流通畅时每日引出的脑脊液至少能使脑室内的脑脊液更新七次。随着大量血性脑脊液引流到体外，脑室内积血很快被清除，最快48h内就可以完全清除。脑实质内血肿液化后，可通过穿破脑室的裂孔进入压力较低的脑室内混同脑脊液引流到体外。
3.5微创穿刺加尿激酶溶解脑室外引流术，能够加速脑水肿的廓清，以利脑水肿的消退。自发性脑室内出血发生后，病人出现血管源性脑水肿，水肿区压增高与非水肿区（脑室内）形成明显压力梯度差而水肿液（脑间质液）可以通过扩大细胞外间隙大幅度地由高压区向低压区流动汇入脑室内，随脑脊液一块排出，可以降低脑室压力，加大期间的压力梯度差，从而加速了脑水肿的廓清，促进脑水肿的清退。
3.6具有创伤小，痛苦少，操作简单易行，安全有效，并发症少等有点。适用于各类型的脑室出血，尤其是级病人效果最好，无特殊禁忌症，尤其是内科治疗无效或高龄有心、肺、肝、肾脏器严重疾患者以及脑干血肿不能直接手术者均可应用，手术宜早施行，一般在7h内手术效果好。（本组45例中超早期手术31例），全脑室系统铸型者双侧脑室引流效果优于单侧脑室引流，手术并发症主要有再出血和颅内感染。本组死亡16例，其中死于再出血者9例。本组有2例9天及1例14天拔针均未发生颅内感染。预防颅内感染，抗生素不能代替无菌术，微创穿刺以及每次冲洗时必须严重遵守无菌技术操作至关重要。
【1】&王忠诚神经外科学。武汉：湖北科学技术出版社.第一版，872-874.
【2】&吴承远，刘玉光主编临床神经外科学.北京：人民卫生出版社.2004年1月第1版第2次印刷。559-566
【3】&刘承基主编脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社.2000年1月第1版第1次印刷.317-335
微创钻颅穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血的适应证和时机选择
[摘要]目的:&探讨微创钻颅穿刺抽吸引流加尿激酶冲洗治疗高血压脑出血的手术时机及适应证。方法:&对225例高血压脑出血病人行微创钻颅穿刺抽吸引流加尿激酶冲洗&分析出血部位、出血量、GCS评分及年龄对疗效的影响。结果:&预后优63例良87例重残15例植物状态3例死亡57例。基底核或和脑室出血、血肿量＜70ml、GCS评分≥6分、时间≤12h者手术效果较理想不同年龄组疗效无显著性差异。结论:&高血压脑出血病人血肿量在25-70、GCS评分≥6分&在12h内进行微创钻颅穿刺抽吸引流手术&疗效较好。
关键词：神经外科手术颅内出血高血压性适应证
2000年4月～006年6月我院运用钻孔引流加尿激酶冲洗治疗高血压脑出血225例现总结其手术适应证和时机选择报告如下。
1&对象与方法
1.1一般资料&&男147例女78例年龄41～72岁平均58.岁。出血部位基底核141例丘脑18例脑室51例混合型15例。出血量多田公式计算25～&15例30～4&84例50～69&75例70～90&33例＞90&18例。手术距发病时间～h&39例＞6～12h&111例＞12～4h&57例＞24h&18例。
1.2临床特征&&均有高血压病史。GCS3～5分48例6～8分111例～12分54例＞12分12例。一侧瞳孔散大36例两侧瞳孔散大9例。
1.3&&治疗方法&&均在CT指导下进行血肿穿刺术。手术以血肿最大平面为穿刺靶点单靶点钻颅穿刺抽吸引流175例，双靶点钻颅穿刺抽吸引流50例，穿刺成功后缓慢抽吸适当控制血压。术后第1天开始用尿激酶2万U加生理盐水3冲洗夹管3～4h后开放1～2次/d,共引流3～5d。
1.4&&统计学处理&&采用X2检验。
随访6个月～2年结果见表1～3。另外本组丘脑出血预后良好率明显低于其他部位出血预后与年龄无关。
表出血量与预后例
出血量&&n&&良好&&死亡&&重残或植物人&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
～&&&&&&&9&&&&9&&&&&0&&&&&&&&&0
30～4&&&&&&84&&&78&&&&3&&&&&&&&&3
50～6&&&&&&&75&&&55&&&&16&&&&&&&&4
70～8&&&&&&33&&&&6①&&&21&&&&&&&&6
＞90&&&&&&&&&18&&&&0②&&&15&&&&&&&&3
__________________________________________________________
注①与其他组比较均&P＜0.05②与70～8&组比较&P＞0.05说明出血量≥70者预后明显差于＜70者。
表&&GCS评分与预后例
_________________________________________________________
GCS分&&&n&&&良好&&&&死亡&&&&重残或植物人&&&&&&&&&&&&&&&&
3～&&&&&&&58&&&&0①&&&&&&42&&&&&&&&&&
6～8&&&&&&111&&&87&&&&&&12&&&&&&&&&&12
9～&&&&&&54&&&&51&&&&&&&3&&&&&&&&&&0
＞12&&&&&&&12&&&&12&&&&&&&0&&&&&&&&&&0
注与其他组比较＜说明GCS评分～分者预后明显差于≥6分者
表&&手术距发病时间与预后例
________________________________________________________
手术距发病时间h)&n&&良好&&死亡&&重残或植物人&&&&&&&&&&&
～6&&&&&&&&&&&&&39&&3①&&&&6&&&&&&&3
＞6～&&&&&&&&&&111&&96①&&&&12&&&&&&&3
＞～4&&&&&&&&&&57&&21&&&&&27&&&&&&&9
＞2&&&&&&&&&&&&&&18&&&3②&&&&12&&&&&&&3
________________________________________________________
注①与＞～4h组及＞2h比较＜0.01②与＞～4h组
比较说明≤h组疗效明显好于＞2h组
随着微侵袭技术及立体定向技术的发展定位钻孔加尿激酶溶解术、立体定向定位、小骨窗微创手术等均试图以较小的脑组织损伤换取最大程度的清除血肿以达到充分减压、最大程度地保护脑组织及术后病人神经功能恢复良好的目的。目前国内治疗高血压脑出血较多采用钻孔引流术同时使用尿激酶取得一定疗效。
出血量与预后&出血量越大出血速度越快脑受压症状越明显对脑组织、脑功能的损害也越大预后越差。老年人由于颅腔容积相对增大对高颅压的代偿有较大空间。血肿＜ml者效果最好本组预后良好率9%血肿在～69ml者效果尚可血肿≥7ml者病死率及重残率明显增加。另外即使血肿量＜ml通过手术减压后病人的恢复时间亦明显短于保守治疗。
意识水平与脑损害程度和预后&本组病例中GCS～分者病死率、致残率明显高于GCS≥6分者。随GCS评分的升高预后良好率升高以≥9分者疗效最佳。因此对于GCS≥6分的病人如果幕上血肿≥ml中线偏移≥cm&或存在神经功能损害体征均应积极手术治疗以降低病死率提高治愈率。
手术时机的选择&高血压脑出血常在发病后～min内血肿达到最大70%病人发病2h后出血停止6～h后血液分解产物开始损害脑组织使血肿周围的正常脑组织变性坏死、血管周围出血、海绵样变性及组织水肿等血肿压迫时间越长周围脑组织不可逆损害越重。因此若早期清除血肿可减轻脑组织损害但临床选择手术时机较难。本组研究表明h内穿刺是治疗高血压脑出血较为理想的时期与文献报道一致4。钻孔引流加尿激酶冲洗术可确切、快速降低颅内压清除颅内血肿手术损伤少术后脑水肿反应轻微操作简单易行。有研究报道钻孔引流血肿后神经功能改善明显高于传统开颅清除血肿。本组例病人最快手术时间距发病h。
4&出血部位与脑功能受损的严重程度&脑重要功能区、脑深部的出血因重要结构受损病人昏迷程度深即使手术也难以恢复意识。而脑表浅部位、基底核区的出血通过手术缓解脑受压术后效果良好。基底核区出血手术需避免误伤丘脑等重要结构。丘脑出血者手术效果极差不宜手术。
根据本组结果我们体会接诊后尽快行头颅检查排除丘脑出血后对血肿量在～70ml、GCS≥6分者尽量在发病h内手术以达到最好的疗效。在病情稳定、血压控制良好的前提下手术越早效果越好。
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引导硬通道钻颅穿刺引流术治疗脑出血的效果
&[摘要]&目的&探讨硬通道钻颅脑内血肿穿刺抽吸引流术治疗急性脑出血的疗效。方法&&290例急性脑出血患者治疗组发病-治疗时间为7～24h，靶点设在血肿最大层面的外1/3&与后1/3&交叉处，进行硬通道钻颅脑内血肿穿刺抽吸引流术，术中术后控制血压,&分别于入院后2、4周时按统一标准进行神经功能缺损评分，并与265例常规内科保守治疗对照组进行比较。结果&治疗组总有效率67&.24%，病死率18&.87%，与对照组相比，有显著性差异(P&0.01)。结论&硬通道钻颅脑内血肿穿刺抽吸引流术治疗急性脑出血，临床效果明显优于常规内科保守治疗。
关键词&脑出血;脑水肿;外科手术
脑出血患者具有起病急，病情重，病程复杂，预后差等特点，发病后1个月的死亡率为32.0%~55.0%，且一半以上死于48h以内。而存活的患者中常留下严重后遗症[1]。引导硬通道穿刺引流术治疗高血压脑出血的手术死亡率与致残率，以及预后优于大骨瓣开颅组[2]。2000年1月以来，我们采用硬通道钻颅穿刺引流术治疗急性脑出血290例，取得了较满意的效果。
1资料与方法
1&.1一般资料&治疗组290例急性脑出血患者，其中男165例，女125例;年龄39&~76岁，平均60&.81士13&.23岁。治疗组发病-治疗时间为7～24h，所有患者入院时均行颅脑CT检查，血肿量在35~70&ml[血肿量(ml)=血肿1/2长轴×短轴×层数]，平均(50&.07士15&.44)&ml，血肿部位：丘脑内囊型135例，破入脑室50例;壳核囊型75例，破入脑室15例;丘脑出血60例，破入脑室40例;脑叶出血20例。入院时意识状态:清醒55例，嗜睡145例，浅昏迷90例。所有患者入院时均按统一标准进行临床神经功能缺损评分[3]。重症脑出血为31~45分，其平均神经功能缺损评分为38&.21士4&.07分。对照组为年龄相差5岁以内，意识障碍程度和病情分型相似，出血部位类同，出血量相差10&ml以内的重型脑出血，其入院时神经功能缺损评分为38&.77士4&.30分，两组比较无差异(P&0&.05)，具有可比性。
1.2治疗方法&对照组以调整血压减轻脑水肿及对症治疗为主。治疗组除上述治疗外，根据CT血肿的情况，以血肿最大层面的外1/3&与后1/3&交叉处为靶点,对大脑半球深部血肿选择截面最大的层面，在相应层面额部标记穿刺点;脑叶出血则选择距血肿中心最近点，并避开重要功能区及大血管。,,&以防压力骤减引起再出血，若引流管内血性液体颜色变鲜红，有再出血倾向，则予以血肿内注入立止血1&.0&kU，关闭引流管4~6h后开启引流。如血肿于脑室相通，应注意调整引流高度。每天冲洗1-2次，于冲洗前抽吸血凝块，冲洗后酌情注入尿激酶，保留引流至CT扫描血肿残留物基本消失为止。d治疗组术后逐渐减少脱水剂的使用。
1.3疗效判定&入院时、2周以及.4周时各按统一标准进行神经功能缺损评分。显效：包括病残程度0和(功能缺损程度评分减少21分以上);&有效：功能缺损评分减少8~20分；效差：包括无变化(功能缺损评分减少不足8分或增加不足3分)和恶化(功能缺损评分增加3分以上)；死亡。
1.4统计学处理分别采用U检验及X2检验。
&&&&治疗组抽吸引流血肿时间为8h~5d，其中4~24h100例，25~72h180例，5d内10例，清除血肿量(45&.55士14.93)&ml，血肿清除率90%以上10例，80%以上90例，70%以上190例;&存活者术后2~7d复查颅脑CT，血肿吸收达80%左右，2周时大部分血肿已基本消失，而对照组血肿需1个月左右或更长时间才能完全吸收。结果治疗组总有效率为67.24%，病死率18&.81%;&与对照组总有效率7&.55%，病死率66.0%，两组相比，有显著性差异(P&0.01)见表1。
&&&&&&&&&&&&表1治疗组与对照组疗效比较(例，%)
&――――――――――――――――――――――――――――
组别&&&例数&显效&有效&效差&死亡&死亡率&总有效率&&&&&&&&&&
治疗组&290&&&85&&110&&&45&&&50&&&18.81*&&67.24*
对照组&265&&&10&&&10&&&70&&175&&&66.04&&&7.55
――――――――――――――――――――――――――――&&&
&注:与对照组相比，*P&0.01
现在许多学者认为，脑出血后脑水肿，除了源于血肿直接压迫，使血肿周围脑组织灌注量下降，导致局部脑组织缺血、缺氧所致，而且主要是由于血肿本身所释放的生化物质所引起的，包括:①血凝块的回缩作用[4]以及血肿腔内的蛋白渗入到血肿周围脑组织间隙[5]，在早期脑水肿形成中起着重要作用。②凝血过程中产生的凝血酶[6]，在脑水肿的形成中起关键作用，用特异性凝血酶抑制剂水蛙素可抑制脑水肿的形成。红细胞、血红蛋白及其代谢产物对后期(48h后)脑水肿发生起重要作用[7]。脑出血患者早期血肿常会继续扩大，加重脑损伤，使病情恶化，而后血肿自身释放的各种生化物质又会引起脑水肿，导致继发脑损伤。因此从理论上讲，脑出血后，尤其重型脑出血，尽早地清除脑内血肿，不仅可以防止血肿进一步扩大引起的直接损伤，还可以防止血肿释放的各种化学物质引起的水肿导致继发脑损伤。
最理想的清除血肿方法应该是最小的手术创伤，尽快地把血肿全部或部分清除。由于颅脑CT能准确地测定脑内血肿的位置容量、方向及了解周围结构关系，CT&监控下硬通道钻颅脑内血肿抽吸引流术，是在立体定向颅内血肿抽吸术的基础上进一步发展完善的硬通道手术，其最大的优点是在手术前后随时可以进行头颅CT扫描，观察颅内血肿清除的动态情况，使不可视的抽吸术在影像学反复检查后，具有直接可视的效果。根据CT定位定量定向，无需开颅。进行硬通道钻颅手术，既损伤小，也减少了感染机会，专利性。结合两组对比观察，治疗组290例全部穿刺成功，总有效率67.24%，病死率18.87%，与对照组(内科常规保守治疗组)相比，有显著性差异(P&0.01)。分析其原因，治疗组于出血的急性期及时尽快地对血肿抽吸引流，迅速减轻血肿的占位效应，及时清除大量血细胞及细胞分解产物，从而减轻了脑水肿，防止了脑血管痉挛，脑组织血液循环得到改变，避免了神经细胞、神经纤维的大量变性坏死，从而减少后遗症，提高生存质量。
&&&&硬通道钻颅手术术中出血及术后再出血的发生，可能同手术距发病时间太短（&如超早期抽吸）、抽吸速度太快或抽吸太完全，致原破裂动脉失去血块依托再破裂、术中术后高血压控制不佳等因素有关。本组预防术中术后再出血方法：①硬通道钻颅手术时间均在发病6h以后，等［8］发现，发病内手术止血困难，易复发出血;&②将穿刺靶点设在血肿最大层面的外1/3&与后1/3&交叉处，可减少部分血肿抽吸后外移的豆纹动脉被抽吸针头损伤的机率，具有脑血管解剖学的理论依据[9]；③以防压力骤减引起再出血；④控制高血压，术后将舒张压控制在90&mmHg以下［10］。总之，硬通道钻颅脑内血肿抽吸引流术为脑出血患者，尤其重症脑出血愚者提供了一种新的较理棋的治疗方法，且此方法简单、安全可靠，容易掌握，值得临床推广使用。
1&Brodeflck&JP，A&HP,&Barsan&W,&et&al&,Guideines&fox&the&manage&writing&group&of&the&stroke&council&[J]&American&Heart&Association&
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6&Lee&KR，Kawai&N,&Kim&S&,et&a1&.1VEchanisms&of&edema&for&mation&after&blood&brain&barrier&permeability&,&and&cell&survival&in&a&rat&model[&J]&J&&
7&&awai&&mation&following&intracerebral&hemorrhage&in&rats[&J&]&.J&lbarosurg,1998，991-996.
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