声导抗与纯音听阈测试在伪聋鉴别诊断中的作用
作者：刘艳慧，郑艳，丁军，马文娟&&&&作者单位：新疆医科大学第二附属医院耳鼻喉科，新疆乌鲁木齐
【摘要】& 目的：探讨声导抗与纯音听阈测试在伪聋检查诊断中的作用。方法：采用声导抗测试与纯音听阈测试并辅以心理疏导方法，以自身对侧耳和正常人耳（20例40耳）作对照，对389例外伤后主诉单耳听力损失者进行检查诊断。结果：本组病例中对侧耳纯音听阈各倍频率听阈&20 dBHL，声导抗检查正常。9耳纯音听阈各倍频为30~40 dBHL，声导抗示：B型鼓室图，耳咽管闭塞，鼓膜静态声顺值＜0.3 ml,镫骨肌反射消失,后经鼓膜穿刺抽液确诊为分泌性中耳炎。21耳气导纯音听阈各倍频率听阈50~85 dBHL，声反射阈＞90 dBHL，经听觉脑干诱发电位、耳声发射等客观检查确诊为中重度聋，359耳纯音听阈各倍频率听阈85~100 dBHL。声导抗示：A型鼓室图，耳咽管功能正常，鼓膜静态声顺值0.3~1.8ml，声反射阈正常，诊断为伪聋。结论：伪聋在临床上可以通过声导抗与纯音听阈测试进行检查诊断。
【关键词】& 声导抗； 纯音听阈； 伪聋； 声反射阈
耳鼻喉科门诊工作中常可遇到外伤后主诉听力下降的患者，其中有很大一部分人涉及到民事纠纷、赔偿、工伤、伤残鉴定等问题。故意夸大听力损失程度甚至装聋十分常见，但这些患者中可能并无听觉系统的器质性损害，而表现为功能性听力损失〔1〕。因此对此类患者进行准确听力评估非常必要。本文应用声导抗测试与纯音听阈测试并辅以心理疏导的方法对389例外伤后主诉单耳听力损失者进行检查诊断，并以其对侧耳和一组正常人耳作对照，旨在探讨声导抗与纯音听阈测试在伪聋检查诊断中的意义，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　受试组389例患者均为1999年1月~2006年3月我科门诊就诊的外伤后主诉单耳听力损失者,其中男性228例,女性161例,年龄10~70岁，平均35岁。否认既往有耳疾、耳毒性药物使用史及噪声暴露史。正常对照组：男性10例（20耳），女性10例（20耳），年龄20~40岁，平均30岁。无耳疾、耳毒性药物使用史及噪声暴露史，外耳道、鼓膜正常。
　　1.2方法
　　对所有患者先后进行纯音听阈测试、声导抗测试检查，以确定其听阈真伪。20例正常者进行声导抗及纯音听阈测试，将其结果作为对比。 纯音听阈测试：使用MadsenOB822型纯音听力计，按照GB758387的规定进行纯音听阈检查，以气导纯音各倍频率听阈&20 dBHL为正常。声导抗测试：使用Madsen901增强型中耳分析仪，进行鼓室导抗图、声顺值、耳咽管功能、同侧和对侧声反射检查测试。以A型鼓室图、声顺值0.3~1.8 ml、同侧和对侧声反射阈值80~100 dBHL为标准。测试步骤：询问病史，电耳镜检查，声导抗测试，纯音听阈测试，其中纯音听阈及声导抗测试均在隔音室内完成。
　　正常对照组20例双耳外耳道正常，鼓膜标志清楚，气导纯音各倍频率听阈&20 dBHL，声导抗检查正常。受试组患者健侧耳外耳道正常，鼓膜标志清楚，气导纯音各倍频率听阈&20 dBHL。声导抗检查：鼓室图A型，耳咽管功能正常，声反射阈正常。389例外伤耳的外耳道均正常，359耳鼓膜标志清楚，气导纯音各倍频率听阈为85~100 dBHL，明显高于正常人及对侧耳，均属重度、极重度听力损失。声导抗示：鼓室图为A型，耳咽管功能正常，鼓膜静态声顺值为0.3~1.8 ml，同侧、对侧声反射阈值为80~100 dBHL，诊断为伪聋。9耳鼓膜混浊、凹陷，标志不清，纯音气导听阈各倍频率听阈为30~40 dBHL，鼓室图为B型，耳咽管闭塞，鼓膜静态声顺值＜0.3 ml，镫骨肌反射消失，后经过鼓膜穿刺抽液确诊为分泌性中耳炎。21耳气导纯音听阈各倍频率听阈50~80 dBHL、声反射阈＞90 dBHL者经过听性脑干诱发电位（ABR）和耳声发射（OAE）客观检查确诊为中重度感音神经性耳聋而排除伪聋。
　　纯音听阈测试是患者听敏度标准化的主观行为反应测听，反映受试者在安静环境下所能听到的各个频率的最小声音的听力级，是一种主观检查，其检查结果的准确性、可靠性需要患者的密切配合，并可通过测试结果了解患者听力是否正常以及听力损失的程度和类型，是诊断和处理听力损失的依据。由于有些外伤后听力障碍患者涉及到赔偿等许多问题，因此在纯音听阈测试过程中有意夸大听力损失程度，常表现为表情淡漠、忧心忡忡、听力差、听不清检查者的声音。纯音听阈测试的特点：患者反应不稳定，重复性差，无交叉听力。正常人耳的骨导耳间衰减为0~15 dBHL，气导耳间衰减为40 dBHL，对于单侧重度、极重度或全聋者，如果测听时不掩蔽较佳耳，听力图则会表现气导为55 dBHL，骨导在正常范围的传导性聋。但单侧伪聋者不加掩蔽听力图表现为一耳听力正常，另一耳重度或极重度听力损失，骨导无交叉听觉则显得更为明显。如果将骨导耳机带在差耳上，不加掩蔽时两侧骨导的听阈之差大于15 dBHL，则应怀疑有伪聋成分〔2〕。临床测试中常突然给以足够大的声响（100 dBHL）达到患者的痛阈，伪聋者随之会发生缩头、闭目、惊叫等情况。声导抗测试是一项客观听功能检查，不受患者主观意识控制，对于纯音测试不能配合者需进行此项检查。声导抗测试检查的目的：（1）排除传导性聋的存在；（2）对伪聋患者定性诊断。声反射是一种肌肉对声音非随意性反应，正常声反射阈值为70~95 dBHL。如果两纯音听阈与声反射阈值差值&15 dBHL则考虑行为听阈真伪。但有些耳蜗性病变者由于重振阳性，声反射阈下降，所以不能以声反射阈推测行为听阈，只能以此法对伪聋定性〔3〕。王岩〔4〕认为《人体外伤鉴定标准》和《人体轻伤鉴定标准》对听力损伤程度的评定是以纯音测听作为定量诊断唯一的方法。但由于患者双耳纯音测听的结果不准确而不能真实地反映受试者的听功能水平。本研究通过声导抗技术对临床上因外伤自述单耳听力下降者进行双耳自身对照测试比较，可在短时间内初步了解患者主观反应与实际测试结果的差距，判断纯音测听阈值真实性。因此，声导抗测试可常规应用于临床外伤性听力评估，对单耳外伤就诊患者，可先进行声导抗测试，在检查开始就对患者双耳听功能水平有大致了解，以便做到心中有数后进行纯音听阈测试，对夸大听力下降程度的患者，尤其对涉及到赔偿、诉讼等的就诊患者进行心理疏导，使其测试时消除紧张情绪，认真配合，以得到真实听阈。目前，对伪聋鉴别缺乏行之有效的方法，只能通过反复的心理暗示来引导受试者配合或是仅根据纯音测听做出诊断〔5〕，这样将不可避免地造成较多误诊及漏诊。虽然听性脑干诱发电位、耳声发射检查对于伪聋者是非常客观而准确的方法，但因其设备昂贵，操作方法复杂，受影响因素较多，对测试环境、患者的状态及操作者的要求较高，使许多中小医院未能开展此项检查。本研究结果表明,声导抗测试与纯音听阈测试相结合并辅以心理疏导的方法简单，尤其适合于缺乏脑干、耳声发射等客观检查的中小医院，对于进行伪聋鉴别不失为一种非常有效的方法。
【参考文献】
& 　　〔1〕姜泗长，顾瑞.临床听力学〔M〕.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,.
　　〔2〕韩德民，许时昌.听力学基础与临床〔M〕. 北京：科学技术文献出版社，.
　　〔3〕韩德民，许时昌.听力学基础与临床〔M〕. 北京：科学技术文献出版社，.
　　〔4〕王岩.畸变产物耳声发射在伪聋中的应用〔J〕.法医学杂志，.
　　〔5〕高福秀，王斌全，张奎娜，等.伪聋的纯音听力测试〔J〕.山西医药杂志，.
作者:中国聋人网
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