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宫外孕过后月经不来，想怀孕。
状态：就诊前
状态：就诊前
是不是把影像片照下来传给你！
子宫输卵管造影并不准确。建议您做腹腔镜检查，了解输卵管的通畅情况，如果有问题，可以同时手术治疗。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
现在就是不来月经！怎么办？？谢谢，夏医生！
作内分泌治疗，同时可以判断是子宫型闭经？还是卵巢型闭经？下丘脑型闭经？然后就可以有针对性的治疗了。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
医生给我开的戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片给我吃，这个可以治疗来的是不是。谢谢，夏医生。
那要看停药后能否来月经。
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夏恩兰大夫通知停诊:夏恩兰自10月14日至日门诊停诊。
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异常子宫出血、子宫肌瘤、子宫畸形、女性不孕症、子宫内膜异位症、宫颈疾患以及计划生育
夏恩兰，女，主任医师，教授，我国妇科内镜医学——宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者。1955年毕业于西北医学...
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异位妊娠与不孕
发布时间：日
&异位妊娠是指受精卵种植并发育在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中以输卵管妊娠最多见，约占95%左右。
输卵管妊娠50%～70%发生在壶腹部，峡部约30～40%，间质部及伞部最少见，约占1%～2%。
一、发病率
自20世纪70年代以来，异位妊娠发病率在国内外均呈急剧上升趋势。在过去的20年里，美国异位妊娠的发病率增加了6倍，英国增加了4倍。美国异位妊娠与正常妊娠之比由1970年的1：222上升至1995年的1：51。国内异位妊娠则由1：167上升至1：56～63，约占妊娠总数的1%～2%。
1．盆腔感染与性传播性疾病&为输卵管妊娠的常见病因。支原体、衣原体、淋球菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒等微生物感染与异位妊娠的发生紧密相关。结核性输卵管炎、阑尾炎、腹膜炎、等均可增加异位妊娠的危险率。
盆腔感染尤其是输卵管感染后，输卵管粘膜破坏，纤毛受损，病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成，使管腔狭窄、不规则，肌肉蠕动能力降低，或输卵管部分闭塞，均可改变受精卵的运行，使受精卵不能顺利进入宫腔，造成异位妊娠。输卵管周围的炎性粘连，造成管腔扭曲，使孕卵的运行受到影响，受精卵在输卵管中被阻滞，从而就地着床发育，发生输卵管妊娠。伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能。
2．放置宫内节育器（IUD）&世界卫生组织支持的多中心前瞻性研究表明，长期使用IUD并不增加盆腔感染的机会。大多数观点认为使用 IUD并不直接增加异位妊娠的危险，但一旦带器妊娠则输卵管妊娠的可能性增加。
3．盆腹腔手术史&人工流产术、剖宫产术、卵巢手术及阑尾炎穿孔手术对异位妊娠有明显的正相关。
4．输卵管手术史&输卵管绝育术后如再通或形成瘘管，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管吻合术、输卵管成形术或输卵管妊娠保守性手术，亦可因疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。
5．输卵管发育和功能异常&输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏，输卵管憩室、副伞等，或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲，阻碍孕卵通过，均易发生输卵管妊娠。
6．既往异位妊娠史&重复异位妊娠发病率约为8%～16%，其中多数为药物治疗和保守手术患者。
7．现代生殖技术&用促排卵药、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后异位妊娠的发生率上升，尤其是宫内与宫外同时妊娠的发病率明显增高。IVF-ET后异位妊娠发病率为2%～5%，是总体人群发病率的2～3倍。促排卵药物可能增加输卵管妊娠的危险，使用促排卵药物者发病率两倍于对照组。促排卵周期的围排卵期雌激素、孕激素水平高可导致输卵管功能异常，可能是发生异位妊娠的原因。但有研究认为，上述异位妊娠发病增加可能与潜在的输卵管病变有关。
8．其它&精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、黄体功能不全、雌孕激素避孕、吸烟、吸毒等可能与异位妊娠发生率增加有关。
三、输卵管妊娠的结局及病理变化
受精卵在输卵管种植后开始生长，输卵管壁即出现蜕膜反应，由于输卵管壁薄，且蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适合胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定限度，可能发生下列后果：
1．输卵管妊娠流产&多发生在输卵管壶腹部。其生长发育多向管腔膨出，因包膜脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使整个胚囊剥离，落入输卵管腔内，由于接近伞端易被挤入腹腔。如胚胎全部完整地剥离流入腹腔，形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般较少。如胚囊剥离不完全，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，可行成盆腔血肿或盆、腹腔积血。
2．输卵管妊娠破裂&多发生在输卵管峡部。由于管腔狭窄，孕卵绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿透浆膜，造成输卵管破裂。输卵管峡部和间质部不易扩张，发生破裂的机会较多。输卵管峡部发生破裂的时间在妊娠6周左右，壶腹部妊娠破裂在妊娠8～12周，间质部妊娠破裂在妊娠12～16周。
输卵管肌层及系膜内血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔内积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。
输卵管间质部妊娠比较少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。间质部为子宫血管和卵巢血管的汇集区，血运丰富，破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。
3．继发腹腔妊娠&输卵管妊娠流产和破裂后胚胎从输卵管排出到腹腔或阔韧带内，多数死亡，但偶尔也会有存活者，若存活胚胎的绒毛仍附着于原位或排至腹腔后重新种植获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。
4．子宫内膜的变化&输卵管妊娠时，子宫肌肉受内分泌的影响，使子宫大于正常，且较软，但小于闭经月份。子宫内膜受HCG的影响而出现蜕膜反应。当输卵管滋养层的活力减少时，蜕膜变质，自阴道排出，呈细小的碎片脱落，偶尔可见蜕膜呈管型完整排出。输卵管妊娠时，子宫内膜亦可呈现A-S反应。此现象并不仅见于异位妊娠，在早期宫内孕流产时也可见到。
输卵管妊娠时，胎儿一旦死亡，不成熟的绒毛及黄体所分泌的激素迅速下降，子宫蜕膜退化，子宫内膜可恢复正常月经周期的变化，所以子宫内膜可以呈增生期、分泌期或月经期变化。
四、临床表现
异位妊娠的临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间久暂有关。在异位妊娠未破裂前，一般没有明显的临床症状，尿HCG阳性。有的患者有早期妊娠反应，食欲不振、恶心呕吐，偏食等。血清&-HCG＜1000IU/L时阴道超声无法诊断妊娠部位。
1．输卵管妊娠流产&停经时间长短不一，尿HCG阳性，少或中量不规则阴道出血，无或轻微下腹痛，个别病例腹痛较重。血清&-HCG＞2000IU/L时阴道超声可能显示妊娠着床部位。
2．急性输卵管妊娠破裂&发病急剧，严重者可威胁患者的生命。最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血。
⑴停经：输卵管妊娠往往有闭经史，闭经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关。典型病例有6～10周停经史或月经延期数天的病史，约20%的患者无明显停经史。有时尚未达行经日期或延迟数天出现少量不规则阴道出血，易被误为月经。
⑵腹痛：患者多因突发性腹痛就诊，其发生率在90%以上。破裂时可突发下腹部剧烈疼痛，如撕裂感或绞痛，持续或间歇出现，一侧或双侧，随即波及全腹。疼痛的性质和内出血的量及速度有关。内出血多而迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且向全腹扩散。血液刺激腹膜引起恶心呕吐，若血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀、便意感；约1/4患者血液流至上腹部，刺激膈肌引起上腹部及肩疼。&
⑶阴道出血：50%的异位妊娠妇女可在预期的月经前后发生阴道出血，量比正常月经少，淋漓不净，出血量多者罕见，5%～10%患者伴有蜕膜管型排出。
⑷晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛。1/3患者有头晕眼花、出冷汗、心悸甚至晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成正比。
1．一般情况&大量出血时面色苍白，四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克前或休克症状。异位妊娠破裂时，体温一般正常。
2．腹部检查&由于内出血患者有腹膜刺激症状，下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻。如果出血较多时，则可能出现蛙腹和移动性浊音的体征。出血缓慢或就诊较晚者形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。
3．盆腔检查&在异位妊娠破裂或近破裂时，几乎所有的患者有宫颈明显举痛。半数患者附件侧或子宫后方可触及包块，边界不清，触痛明显。1/3的患者子宫稍大。内出血多时，子宫有漂浮感，阴道后穹隆饱满。
急性异位妊娠已发生破裂、流产，临床症状典型，诊断并不困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，注意生命体征，及时处理。早期异位妊娠患者尚未破裂流产前，无明显的症状、体征，诊断比较困难。对生育年龄有异位妊娠高危因素的妇女停经后，无论是否避孕、绝育，应高度警惕异位妊娠的发生。早期诊断，可以避免过多的出血、避免过多的输卵管的损伤，保留生育功能。可及时、正确的应用各种辅助诊断方法，尽早的明确诊断。
㈠后穹隆穿刺&
穿刺前将患者臀部放低片刻，用18号长针或9号腰穿针自阴道后穹隆迅速刺入子宫直肠陷凹，边抽边退长针，抽出暗红色不凝血，含细小凝血块，显微镜下观察可见散在陈旧皱缩的红细胞为阳性结果，说明有血腹症存在。后穹隆穿刺阳性提示腹腔内存在游离的血液，异位妊娠占血腹症中的85%，其他原因还有黄体破裂出血或内脏破裂引起的出血。输卵管妊娠流产或破裂型有临床症状时，后穹隆穿刺的阳性率达90%以上。如抽出脓液或浆液性液体，则可排除输卵管妊娠。后穹隆穿刺如未抽出血液，亦不能排除输卵管妊娠，因内出血量少，血肿位置高、与周围组织粘连或穿刺位置不对，均可造成假阴性。早期未破裂型异位妊娠可不做后穹隆穿刺。陈旧性异位妊娠时，后穹隆穿刺陈旧的血即可与其他盆腔包块鉴别。
㈡人绒毛膜促性腺激素检查&
受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG），在受精7～10天（着床2～3天）在孕妇血清可测出HCG的存在，在受精9～16天尿中可测出HCG的存在。由于异位妊娠患者体内的HCG水平较正常妊娠时低，尿妊娠试验的敏感性不如血HCG测定高，前者为定性实验，后者为定量试验，血HCG测定更为准确和更有意义。
在妊娠最初3周内，HCG分泌量增加极快，倍增时间仅需1.7天，4～6周需要3天左右，孕60天升高速度变慢，倍增时间为5天，60天后延长到20天。妊娠8～10周血液中HCG可达最高水平，10～16周其浓度逐渐下降。宫内孕＜6周，多数病例间隔48小时&-HCG升高＞66%，宫内孕40～60天&-HCG每2～5天升高1倍，且是直线上升。
宫外孕的HCG特点：有症状的异位妊娠，&-HCG隔日倍增＜66%者占70～80%，而无症状者&-HCG升高曲线64%与正常宫内孕相同，二者难以区别。2～4天测一次&-HCG，若几次＜2000IU/L，而阴道B超未发现宫内妊娠，应高度怀疑异位妊娠。若&-HCG＞2000IU/L，宫内无妊娠存在，说明绒毛生长良好，有穿破种植部位，引起大出血可能。&-HCG接近8000IU/L的异位妊娠患者，应视为有破裂高危的病例，要及时手术。
㈢孕酮测定&
异位妊娠患者血中孕酮水平低已被公认，可将其作为早期诊断异位妊娠的一项指标。血P水平预示妊娠的绝对值目前还缺乏统一标准，一般认为P＞80nmol/L为正常宫内孕，＜45nmol/L为异常妊娠。宫外孕的血P水平在孕4、5、6周的临界值分别为16、32、45nmol/L。血P对异位妊娠与正常宫内孕及先兆流产筛选的价值大，但对异位妊娠与难免流产筛选特异性差。
㈣血清妊娠相关蛋白A（PAPP-A）
PAPP-A主要由胎盘滋养层合体细胞和蜕膜细胞所分泌。孕早期PAPP-A浓度上升比&-HCG显著，随孕周增加而增多，孕7周后增加更加明显，直至孕末期达高峰，产后即开始下降。PAPP-A可以作为EP的诊断辅助指标，用于临床对可疑EP的早期诊断。当孕周＜10周时以PAPP-A为55.4U/L作为诊断EP的最佳分界值，其诊断的灵敏度为87%，特异度为55.8%。PAPP-A不能作为单一的检测指标，需与HCG检测、阴道超声联合应用，进一步提高可疑EP的早期确诊率，减少漏诊和误诊。
㈤超声波检查&
阴道超声检查准确率较高。彩色多普勒阴道超声，在解剖结构的基础上增加了血流显像，提高了鉴别组织结构的能力等。
1．子宫显像&超声见到宫内胎囊是可靠的妊娠象征，可以排除宫外孕，但
必须注意与假胎囊鉴别。宫外孕时子宫内膜有蜕膜反应，亦可有积血，在10%～20%的患者中可有假胎囊样改变。真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有&双环征&。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无&双环征&。还需注意的是宫内胎囊的出现与&-HCG和孕周有关。在无阴道流血的患者，当血&-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，B超未在宫腔内探到孕囊，可诊断为异位妊娠。
2．附件区显像&异位妊娠显像取决于异位包块的大小，有无破裂、流产及腹腔内出血。早期未破裂型异位妊娠患者附件区可见完整的妊娠囊，妊娠周数较大者可见胎芽和胎心搏动。多数患者附件区呈囊性或混合性包块，需仔细辨别卵巢，以与卵巢囊肿、巧克力囊肿或肠袢鉴别。出血多时两髂窝及腰部可见液性暗区。
㈥诊断性刮宫&
诊刮是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起决定性的作用。当患者有不规则阴道流血，血&-HCG升高＜2000IU/L，血清孕酮＜15ng/ml时，若阴道超声未发现宫内或宫外胎囊，不能确定妊娠部位，可行诊断性刮宫送病理检查。刮宫若有绒毛，基本可排除异位妊娠，宫内孕合并宫外孕的可能性仅为三万分之一；仅见蜕膜而无绒毛，或内膜呈A-S反应则有可能为异位妊娠。诊刮后24小时血&-HCG继续升高，可以诊断为异位妊娠。
对不典型的病例应用腹腔镜诊断和治疗异位妊娠价值较大，可以直视盆腔器官作出明确的诊断；但腹腔镜检查毕竟是一种创伤性检查，不能列为常规的检查方法。在部分诊断比较困难的病例或异位包块较大等，估计药物治疗困难，决定同时行腹腔镜下手术时应用。
㈧早期未破裂型输卵管妊娠诊断
1．闭经、无或有不规则阴道流血、无或轻微下腹胀通，&-HCG＞2000IU/L
(阴超)～6500IU/L(腹超)，&-HCG隔日倍增＜66%，血P＜45nmol/L(15ng/ml)，宫腔内未见孕囊，附件区包块或双环征(妊娠囊)及子宫后方液性暗区，可确诊为异位妊娠。
2．对有阴道流血的早期妊娠流产，血&-HCG＜2000IU/L，隔日倍增＜66%，血P＜45nmol/L，根据&-HCG、P及阴道B超尚不能确定异位妊娠流产或宫内孕流产时，可行诊刮送病检。在诊刮术前当天以及诊刮术后24～48小时各抽血1次测HCG，以作对比。刮宫后，如刮出物无绒毛，且HCG下降不明显或继续上升，说明宫外有滋养组织存在，可诊断为异位妊娠；刮宫后见绒毛或虽未见绒毛，但刮宫后&-HCG下降＞15%，可确诊为宫内孕流产。
3． 无阴道流血的患者，&-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，B超未
在宫腔内探到孕囊，&-HCG隔日倍增＜66%，则不必刮宫，即可诊断为异位妊娠。
㈨陈旧性异位妊娠诊断
陈旧性异位妊娠多见于输卵管妊娠流产或破裂后，病情已稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛减轻，所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。患者正常月经可以恢复。陈旧性宫外孕患者病程长，仔细询问曾有停经、腹痛、不规则阴道出血、低热，并结合盆腔包块应高度怀疑，后穹隆穿刺抽出陈旧凝血，即可与其他盆腔包块鉴别诊断。
六、鉴别诊断
异位妊娠应与宫内妊娠流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂、出血性输卵管炎、急性阑尾炎、右侧肾绞痛、胃肠穿孔等鉴别。
输卵管妊娠治疗的方法包括手术治疗、药物治疗和期待疗法。手术治疗方法的选择主要根据患者有无生育要求、输卵管妊娠部位、输卵管破裂状况、对侧输卵管情况、手术者技术和手术条件等因素综合考虑。
㈠手术治疗
异位妊娠一旦因流产或破裂出现内出血较多时，应立即进行手术治疗。严重内出血并发休克的患者，应在积极纠正休克，补充血容量的同时，进行手术抢救。手术途径有经腹腔镜或开腹手术两种。腹腔镜手术创伤小，术后粘连少，病人恢复快，尤其对术前可疑异位妊娠的患者，腹腔镜还有诊断意义。绝大多数异位妊娠患者经腹腔镜手术是最好的手术途径，即使是严重内出血的患者，也不是手术禁忌，主要取决于术者对腹腔镜操作的经验。对于严重内出血、子宫残角妊娠等，腹腔镜下缝合等操作困难时，应立即开腹手术。
1．保守性手术治疗&对未破裂型输卵管妊娠有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，原则上是去除输卵管内妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能。根据患者的全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部及峡部妊娠行切开或造口术取出孕卵，峡部妊娠还可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。
保守手术术后的主要并发症是持续性异位妊娠，其发生率为3%～20%，明显高于开腹手术的3.9%。保守手术后应立即测定血&-HCG为初始值，以后每周测2～3次，直至正常。术后7天&-HCG下降＜15%，术后12天&-HCG下降＜10%，可诊断为持续性异位妊娠。保守手术后应预防性应用甲氨蝶呤（MTX）或米非司酮，监测血&-HCG、P，此举能显著降低持续性异位妊娠的发生率，必要时仍需手术治疗。
2．输卵管切除术&对破裂型输卵管妊娠一般采用输卵管切除术，可及时止血挽救生命。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。在多数情况下可行自体输血，是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下。为防止枸橼酸中毒，凡自体输血500ml以上者，应给10%葡萄糖酸钙10～20ml。
对诊断不明确，附件包块较大，消逝缓慢的陈旧性异位妊娠，尤其是伴有血&-HCG值未降到正常者，可酌情考虑行腹腔镜检查或手术治疗。陈旧性异位妊娠迁延时间较长，腹腔内多有粘连，有时致密粘连给手术带来困难。若血&-HCG已降至正常水平，即使血肿包块较大，均可随访观察其完全吸收。
㈡药物治疗
未破裂型异位妊娠的早期诊断为药物治疗创造了条件和时机。药物治疗途径有经全身（静脉、肌注或口服），也有经腹腔镜、超声波引导下的局部治疗、介入治疗等。药物包括甲氨喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。
⑴未育患者或一侧输卵管切除后对侧输卵管妊娠，渴望将来生育者，为了保留生育功能，是保守治疗的主要对象。
⑵输卵管妊娠包块＜3～4cm，未破裂或破损很小，无活动性出血，腹腔中血液＜100ml，或子宫直肠窝积液深度＜3cm。
⑶隔日&-HCG＜3000IU/L，且呈下降型，P＜45nmol/L。若隔日&-HCG呈上升型、且上升速度较快，无论隔日&-HCG数值高低，药物治疗疗程明显增加，失败率上升。
⑷脉搏、血压等生命体征稳定，血常规检查HGB、WBC和PLT正常。
⑸对输卵管妊娠保守性手术失败，绒毛组织残留者，药物治疗可避免再次手术。
⑹对其他类型异位妊娠如宫颈妊娠、宫角妊娠等，手术治疗会造成术后不孕或需切除子宫，应用药物治疗可能治愈并保留生育能力。对确诊为异位妊娠但未发现妊娠部位者，可以试用药物治疗。
⑺对剖宫产瘢痕妊娠可以先用药物治疗，待&-HCG降至正常，在严密监测、备好输液输血的条件下可行吸宫术。
⑴相对禁忌症
①非早期病例，异位妊娠囊内可见胚芽及胎心波动，或有内出血者。
②连续两次宫外孕的病人，其治疗后宫内孕机会只有20%，而再次异位妊娠率高达66.7%，故对这种病人保守治疗价值不大，仅会增加再次异位妊娠的机会。
⑵绝对禁忌症：严重肝肾疾病或凝血机制障碍，血白细胞＜3?109/ml，不能使用化疗药物，或对治疗药物过敏。
3．输卵管妊娠评分：
1991年Fernundez等提出以孕龄、HCG水平、P、腹痛、腹腔出血量及输卵管血肿直径为指标，每项定为1～3分的评分方法，以确定保守治疗的可能性。
Fernundez输卵管妊娠药物治疗评分标准
项&& 目 1分 2分 3分
孕龄（闭经周）&＜6 7～8&&& ＞8
HCG（IU/L） ＜～5000&＞5000
孕酮水平（ng/ml）&& ＜5 5～10&& ＞10
腹痛&&& 无&诱发性&自发性
输卵管血肿直径（cm）&&& ＜1 1～3&&& ＞3
腹腔出血量（ml）&&& 0&& 1～100&＞100
&12分药物治疗的成功率＞80%，＞12分药物治疗的成功率仅50%，因而更适宜于腹腔镜保守性手术。
4． 药物选择及方法
⑴甲氨蝶呤（MTX）：MTX为最常用、最有效的药物。MTX为一种抗代谢类药物，在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤核苷酸的合成，从而抑制DNA的合成及细胞复制。MTX能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育、坏死、脱落，最终吸收，对以后的妊娠无毒副作用，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率。滋养细胞对MTX极其敏感，应用MTX几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24小时内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡。妊娠期滋养细胞增生活跃，对MTX的抑制作用更加敏感。
①肌内注射：MTX1mg/kg，用药后4～7天&-HCG下降＜15%或继续升高，第7天再注射MTX1mg/kg。
多数病例仅需注射1次MTX，部分需注射2次。单次注射与多次注射疗效相似，但不良反应明显减少。注射1～2次MTX不需注射甲酰四氢叶酸钙（CF）解毒对抗。MTX单次或注射2次疗效明显优于大剂量米非司酮。对口服米非司酮治疗效差或无效者，改用MTX后仍然可能治愈。
②输卵管妊娠部位注射：在腹部或阴道B超引导下长针穿刺进入输卵管妊娠囊内，先抽尽囊内淡黄色或血浆样液体，注入MTX12.5～50mg（抽吸与囊内液等量的或稍大量的生理盐水稀释MTX）。注药完毕应卧床休息片刻，B超监测直肠窝积液无增加表明无内出血，可结束治疗。隔3～5天复查&-HCG，若一周后&-HCG不下降，可追加肌注一次MTX1mg/kg。
③宫腔镜下输卵管插管注药：插管于患侧输卵管间质部后，拔出内芯，用内导管吸药液10ml（MTX25～50mg），插入外导管内并超出外导管1.5～2cm，推注药液后等待1～3分钟，拔出外导管，卧床休息4～6小时。
④选择性子宫动脉内灌注：在X线影像监视下，经股动脉穿刺后，送入导管至患侧子宫动脉，将MTX50mg用生理盐水稀释至50ml注入动脉内。
⑵米非司酮：米非司酮为孕激素受体（PR）拮抗剂，与PR的结合力是P的5倍，米非司酮主要通过竞争子宫内膜的PR而阻断P的作用，使富含PR的蜕膜组织变性、水肿、充血，绒毛变性坏死，HCG下降，黄体溶解，P减少，内源性PG释放，引起蜕膜与绒毛膜板的分离，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产，最后局限在输卵管腔内吸收或与输卵管分离出血，造成输卵管妊娠流产。由于米非司酮直接抗孕酮的作用，靶组织主要是含有高浓度孕酮受体的蜕膜组织，对其他组织细胞作用较弱，不会引起子宫、输卵管平滑肌的强烈收缩而导致妊娠的输卵管破裂，因此，将其应用于异位妊娠的保守治疗。
①米非司酮50～150mg，bid?3～4天；
②大剂量米非司酮：每天250mg顿服，服药后隔3～5天监测血&-HCG变
化，5～7天后&-HCG下降＞15%，继续原有治疗剂量；下降＞30%，可减1/3剂量；服药7天后&-HCG下降＜15%，联合使用甲氨蝶呤。&-HCG＜30IU/L停药观察。
③米非司酮加中药：当归、川芎、赤芍、三棱、莪术、乳香、没药各10克，元胡6克，水煎，分2次服，每日1剂，直至痊愈。
⑶米非司酮 MTX：MTX与米非司酮治疗异位妊娠的作用机制各不相同，作用点不同，两者互不抵触，联合用药疗效增高。对隔日血清&-HCG浓度上升型，或隔日&-HCG＞3000IU/L、P&31.7nmol/L的异位妊娠，联合使用二药成功率较单用MTX或米非司酮更好。
⑷天花粉结晶蛋白（TCS）：天花粉是传统中药制剂，从中药栝楼块根中提
取的一种碱性植物蛋白，具有抗原性，可引起变态反应，严重者可出现过敏性休克。提纯的天花粉结晶蛋白，减少了致敏成分，具有选择性的损伤合体滋养层细胞的专一性，能够迅速引起胎盘的滋养层细胞变性坏死，阻断胚胎血液循环，加速了绒毛及蜕膜组织变性及进一步坏死，导致胎儿死亡；能提高前列腺素水平，导致子宫收缩，使胎儿排出体外，胎盘胎膜较为完整地剥离，出血减少。
天花粉治疗异位妊娠效果良好、副反应小、价格便宜、使用方便。治疗异位妊娠的成功率与甲氨蝶呤无差异，但天花粉蛋白注射液起效比甲氨蝶呤快，联合地塞米松和布洛芬治疗副反应发生率较低，易为患者接受。使用前应详细了解患者的过敏史，做好皮试，
用药方法：天花粉蛋白注射液（上海金山制药）0.1ml皮试，阴性者肌注试
探剂量0.45ml(0.045mg)，观察2小时无过敏，深部肌内注射治疗量1.8～2.4ml，同时肌注地塞米松10mg。
⑸药物治疗效果监测
①&-HCG监测：用药初期隔3～5天监测&-HCG。&-HCG每周下降＞15%，
视为有效，继续治疗。如每周&-HCG下降＜15%，应加大米非司酮剂量或再注射MTX1次。每周&-HCG下降＞30%，可减1/3米非司酮剂量；&-HCG&30IU/L停药观察，直至&-HCG降为正常范围。
&&& 治疗过程中，血&-HCG并非都呈持续下降趋势，有可能先升高再下降，这是因为MTX在注射后1～4天内抑制快速增长的滋养细胞，摧毁胚胎及胎盘绒毛，使异位妊娠流产，在此过程中加快了HCG的释放，致使HCG在一段时间内有所增高，以后才逐渐下降。如果4～7天后血&-HCG仍然持续上升，应追加用药。
②B超监测：观察有无内出血，直肠窝积液有无增多。无胚芽、胎心者，每周B超复查1次，观察孕囊是否萎缩消失。有胎心者每2～4天监测1次，观察胎心消失情况。
⑹异位妊娠药物治疗效果预测及疗效评价
①大剂量米非司酮治疗：国内关于米非司酮治疗输卵管妊娠报道众多，无统一治疗标准，治疗结果差异较大，某些报道的方法重复应用时效果较差。输卵管部位的血运不如子宫，输卵管组织中的孕激素受体（PR）远比子宫内膜与肌层中PR少，只有较高浓度（总量2700mg）的米非司酮才能与体内的P竞争输卵管上的PR，使输卵管妊娠灶失去P的支持发生坏死、吸收。故用宫内早孕药物流产的剂量治疗异位妊娠，难以达到理想的效果。作者每日使用200mg～250mg治疗异位妊娠，用药时间3～30天，平均治疗12.54天；服米非司酮18片～186片（4650mg），人均用米非司酮71.31片。&-HCG降至正常最短6天，最长35天，治愈率为87%。
②隔日检测血&-HCG浓度与疗效：文献报道血&-HCG＞5000U/L者，药物治疗成功率仅44%，&-HCG＜5000U/L，药物治疗成功率为88%，故国外将血&-HCG水平＞5000U/L作为药物保守治疗相对禁忌证。但近年一些资料都提示以血&-HCG绝对值作为监测指标很可能有一定局限性。临床基础研究已发现正常妊娠、滋养细胞疾病的血HCG成分不同，提示血&-HCG绝对值仅能反映滋养细胞数量，而不一定提供质的信息。药物治疗异位妊娠效果与首次血&-HCG浓度高低无关，而与首次血&-HCG与隔日&-HCG浓度之比有关。首次血&-HCG＞隔日&-HCG的病例治愈率高（下降型）；隔日血&-HCG＞首次&-HCG的病例治愈率降低（上升型）；隔日&-HCG上升＞66%，用MTX后继续升高，输卵管破裂的可能为20%。因此，对隔日血&-HCG＞初始&-HCG的异位妊娠患者，一般需注射1～2次MTX；即使上升型患者的&-HCG浓度较低，也应及时、大量、足疗程药物治疗。
③滋养细胞侵入输卵管肌层深度与疗效：国内外报道认为，药物治疗异位妊娠效果与滋养细胞侵入输卵管肌层深度有关。血清&-HCG水平与滋养细胞侵入输卵管壁的深度呈正相关，当血清&-HCG＜2000IU/L时，滋养细胞主要侵入输卵管壁的粘膜层；当血清&-HCG＞2000IU/L时，绝大部分滋养细胞侵入输卵管肌层甚浆膜层的可能性逐渐增加。当血清&-HCG＞8000IU/L时，预示着输卵管有随时破裂的可能。故当血清&-HCG＜2000IU/L时，可选择药物治疗。血清&-HCGIU/L时，尽量避免选择药物治疗。血清&-HCG＞8000IU/L
④P浓度与疗效：文献报道米非司酮的疗效与P水平有明显的数量相关性。高血P浓度反映了滋养细胞活力在量方面的信息，而且常伴随孕囊很可能会继续发育成长。P＞31.7nmol/L是高危因素，P水平越高说明胚胎生长越活跃，药物不易杀灭。滋养细胞活力的判断还应该根据超声或动态&-HCG值来监测。P水平的高低亦可预示药物治疗的预后。异位妊娠药物治疗有效者血P值明显降低，血P值下降至正常水平的速度比&-HCG快。
研究发现，单独使用MTX和MTX配伍米非司酮治疗异位妊娠疗效无差异。但对于P＞31.7nmol/L的患者，两组的成功率分别为38.5%（5/13）和83.3%（15/18），即二药合用的成功率高于单独使用MTX。因此，对于&-HCG或者P水平较高的患者，二药合用可以减少MTX的用量。
药物治疗期间，&-HCG、P水平下降和超声波检查均不能准确预测治疗结果。即使&-HCG水平如期下降，并不表明治疗已成功，仍然有输卵管妊娠破裂的情况发生。故药物治疗前尚无方法可预测药物治疗能否成功，需要在治疗过程中密切观察，必要时选择手术治疗。
5．药物治疗改为手术的指标
⑴HCG不下降或持续上升，提示妊娠囊有破裂倾向。
⑵B超提示输卵管包块增大或积液增加，输卵管妊娠部位出现胎心搏动。
⑶腹痛剧烈难忍者。
⑷要求生育者，在破裂之前手术或保守性手术，争取时间，减少过多的不规则的输卵管破损。
6．期待疗法
一些早期异位妊娠患者可以通过输卵管妊娠流产或退化自然吸收消退，无腹腔内出血，无临床症状和体征，对这类患者，只需要严密观察，无需任何治疗，称之为期待疗法。
期待疗法的适应症为：无临床症状或症状轻微；异位妊娠包块直径＜3cm；隔日血&-HCG＜200mIU/ml并持续下降或下降速度较快，腹腔内无游离液体，患者要求期待观察。
期待疗法观察期间，应密切注意临床表现、生命体征，血&-HCG、血球比积、超声波检查。异位妊娠破裂是无法预测的，虽然血&-HCG＜100IU/L，破裂概率会降低，但破裂随时有发生的可能；已有&-HCG降至正常范围以内，仍然出现异位妊娠破裂出血的报道。&-HCG是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2次血&-HCG不降或升高，不宜观察等待，可用药物或手术治疗。期待疗法存在一定风险，临床上现在已很少使用。
八、输卵管妊娠后对再次妊娠的影响
对既往有过输卵管妊娠保守性治疗史，无论是经药物或保守手术治疗者，经腹腔镜矫正和/或宫腔镜疏通治疗后，再次输卵管妊娠尤其是患侧保留输卵管妊娠的异位妊娠发生率将明显增高。
腹腔镜手术治疗后再次异位妊娠发病率（同侧和对侧输卵管均有发生）约7%，剖腹手术后再次异位妊娠发生率约17%。药物治疗后再次异位妊娠发生率约为5%。
初次妊娠即为输卵管妊娠者，保守治疗后再次异位妊娠率约为6.5%；第二次为输卵管妊娠者，保守治疗后再次异位妊娠率约为16.7%。对于输卵管、盆腔病变严重，尤其是输卵管管壁僵硬、增厚、粘膜破坏，广泛粘连致密或积水过大者，手术造就的输卵管粘膜分解术后的复通并不等于其正常摄取、运送功能的恢复，因此其疏通治疗后的异位妊娠发生率也明显增多。这类病人试管婴儿是一种可供选择的方法。尤其是输卵管积水或病变严重的输卵管先予以切除或近端结扎，以提高IVF-ET的成功率。
异位妊娠后受孕能力降低，主要原因是输卵管受损。患侧输卵管流产后的状态对宫内再次妊娠的影响十分重要。如胚囊未完全吸收，可残留在输卵管内，导致输卵管阻塞或管腔粘连。对侧输卵管是否正常，将直接影响能否妊娠和是否再次异位妊娠的重要因素。对侧输卵管正常者，术后宫内妊娠率及活产率较高，再次异位妊娠率较低。对侧输卵管异常者，宫内妊娠率较低，再次异位妊娠率可高达50%以上。一侧输卵管通畅与双侧输卵管通畅的宫内妊娠率及再次输卵管妊娠率比较无明显差异。输卵管周围粘连和通畅度受损是引起输卵管妊娠的主要原因。
（陈建明）
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作者：陈建明
来源：《实用不孕不育诊断与治疗》
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