公立医院改革要走“精细化”改革之路_观点库_观点中国
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公立医院改革要走“精细化”改革之路
“以药养医”已成为医疗领域的多年积弊，“看病难、看病贵”成为民生领域越来越突出的问题。日前，在国务院日前印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,要求以破除“以药补医”机制为关键环节,积极推进。对此，观点中国特邀中国人民大学医改研究中心主任、中国人民大学公共管理学院教授教授对“公立医院改革”的相关问题做深入分析。
观点中国：欢迎您，王教授。
王虎峰：您好。
观点中国：“以药养医”长期以来被诟病，它带来的影响到底有多大？到底有哪些原因导致了“看病难、看病贵”问题的凸显？
王虎峰：以往谈到“医改”的一个误区是，认为“以药养医”或者“以药补医”是最突出的问题，但其实不是的，应该说是医疗体制出现了问题。总的来说，是体制改革滞后、政策失调、管理粗放等多种原因导致的。
观点中国：请您具体谈谈这几个原因。
王虎峰：首先说说医疗体制改革滞后。过去确实是允许药品加成的，但是也应该看到，改革开放后包括医疗领域在内的很多社会事业领域改革是明显滞后的，这些改革的滞后导致了很多的“不适应”，包括一些管理体制、政策，以及管理手段和方法等等，都导致了现在“看病难、看病贵”的问题。
第二个是政策失调。我们已经探索了几轮“医改”，但是总的来看，医疗机构改革特别是公立医院改革，涉及到方方面面，不仅是我们卫生部门，还有例如财政、人事、价格部门，包括医院高层管理干部问题，这显然不光是卫生部门就能解决的。如果没有看到这个层面，仅仅强调“以药养医”，方方面面的政策并没有很好的协调统一，恐怕深层问题并不能得到很好的解决，并不利于促进我们公立医院改革。
第三，公立医院的管理是很粗放的。做一下横向比较就会发现，到今天为止，公立医院的管理效率、治疗成本、各医院病床周转率，人均劳动生产率、工资收入等等，可以说没有几个人能够讲清楚。像这些问题毫无疑问都表明管理还是粗线条的，这些对看病问题的凸显都有一些直接作用。
因此，“以药养医”对整个公立医疗机构的医疗行为、支出结构，包括一些看病问题确实是有很大的影响。但这不是唯一的问题，我们应该看到它有很多体制性和机制性原因，只有我们深刻认识这种背后的原因，根据这些原因寻找对策，才能够很好地解决“以药养医”的问题。
换句话说，药品提成确实带来一些问题，但是由于现在的社会环境同计划体制相比，发生了完全的变化，如果简单地认为仅仅依靠取消药品加成就能把公立医院完全治理好，恐怕也是不现实的。
观点中国：在去年，国务院医改办主任孙志刚表示破除“以药养医”首先要在于政府自身的改革，该怎么理解这个表态？
王虎峰：通过新一轮医改，我们对“医改”的范畴、对象、内容有了很多的认识，医改办领导的表态，说明我们在认识上已经有了很大进步，讲“医改”的时候不光是改医院、改医生，政府也应是“医改”的重要责任主体之一，如果我们仅仅是改下面、改地方、改医疗机构，政府自身不改革，医改很难真正到位。
观点中国：作为学者，您对公立医院改革的思路是怎样的？
王虎峰：从一个学者的角度，通过分析研究，我对公立医院改革提出一个基本的思路，叫做分层协同治理。所谓的分层协同治理，就是针对过去有的地方重点改革医疗机构，有的地方重点改革“管办分开”，但是效果都不是特别明显，实际上公立医院改革按照层次来说应该是三个层次。
第一个层面是政府层面，包括地方各级政府。这个层面不仅包括卫生部门，也包括相关部门；第二个层面就是公立医疗机构，公立医疗机构要建立法人治理结构。怎么样把国有资产的管理决策权同整个运营决策权、执行，还有监督相结合，让他们各得其所，能够发挥各自积极性；第三个层面是我们以往重视不够但也很重要的，那就是科室和医生层面。作为公立医院，以往通常管到院长就算管到位了，现在看来，很多的学科发展、人才培养、对患者的服务，这些是直接由医生和科室来提供的。换句话说，不是说管到医院就是管到底了，在科室、医生层面还有很多问题。所以，现在来看应该是把公立医院改革的思路分为三层：政府层面、医院层面、科室层面。
观点中国：分清层次，然后该如何协同治理？
王虎峰：把这三层分清楚，目的是在协同治理。比方说，为了提高服务质量，加快病床周转，改善医患关系，或者提高绩效，不管是哪一个主题，都得要三个层面形成一个协同互动。换句话说，上面发了文件，然后医院要动起来，科室医生都要动起来，并且这三个层面各自从上面大政方针，到政策，到具体管理细则，到下面具体行为，都要协调一致，只有这样工作才能落到实处，公立医院改革才能推下去。如果任何一个层面脱节，或者是滞后、梗阻，再好的政策也很难让患者和老百姓体会到。这就是为什么我们出了很多很多的文件，中间有很多很多惠民政策，我们老百姓却感受并不那么深切的原因。因为我们上中下三层，很多地方没有很好协同起来，所以认识到政府自身的责任，对我们的改革任务来说就是一个进步，接下来就要分层协同治理。
观点中国：下一步应该如何推进公立医院改革？
王虎峰：未来公立医院改革应该走一个精细化的改革之路。改革、发展和管理很好的统一起来、协调起来，同时要做得很精细，不能简单只提目标和原则，而无法落实。所以要更加精细，设计更加精细，组织更加精细，实施更加精细，只有这样才能更好地推进公立医院的改革。
观点中国：关于公立医院改革，除了剥离药品收入带来的利润以外，主要就剩两部分：服务收费和政府的财政补贴。如果祛除了药品利润而提高服务收费，会被接受吗？会产生什么问题吗？
王虎峰：剥离药品收入，主要是用服务收入和财政补助来解决医疗机构的收入问题，应该说这是很好的目标和理想，但是这个目标理想在彼岸。如何从此岸到彼岸，我更关心的是怎么去达到这个目标，怎么解决“过河”的问题。
观点中国：也就是说，现在的问题并不是担心提高服务收费能否被接受，而在于，是不是剥离了药品收入，其他收入就肯定能增长？
王虎峰：靠药品收入与增加其它收入之间，二者应该是此消彼涨的关系，但是它实现的前提是要通过一个可控制、可监测的转换机制，不是想象的那样，提高了服务收费或者财政补得多一点，药品收入自然就少了，这不是一个自然而然的关系，而是需要治理的办法，比如运行机制、监测手段，能确保它此消彼涨。然而，现在对于这一块，对真正具有可操作性的办法，我认为重视不够，而且这种实际操作的东西还是过于粗线条。可能出现这样的情况：医院方面说有关部门的补贴补得不够，有关部门就会说，我要补的话，肯定要看你的收入支出账本，医院要核算很精细，否则的话我补到什么时候算补到位？还有一个情况是，有的医院担心，一旦主动将药品收入将下来，服务价格调整落实不了，财政补助到不了位，医院不就办不下去了吗？如何解决？
观点中国：那么该如何让“实际操作的东西”的东西更加细化？
王虎峰：我认为，公立医院首先是公字当先，所有的公立组织还有非营利组织的账目都应该很公开透明，并且约定我们医疗部门还有财税等相关部门的责任义务，做到可衔接。否则我们也担心医疗机构药品收入真的降下去了，补助上不来，其自身的发展，包括人员、人才流失都可能出现。
但是如果只是讲到这些目标原则或者比较好的理想，而没有很好的具体措施，也不能把这个事能够做实、做透。不管是财政补贴也好，还是调整服务收费也好，总得有一个“准星”，总得要有一个度，总要一步步往前走。如何让各方都有信心，怎么解决“过河”的问题，我觉得还是要靠一个保障的办法，一种合适的制度能够把它连接起来。
如果我们要解决这个问题，就需要有一个可操作的、可监测的办法实现“药退补进”，即其它的补贴跟进的具体方案，所以我觉得应该注重研究这方面的实际操作的东西，试点医疗机构要从这个方向去努力。
观点中国：在公立医院改革中，民营医院该怎么争取到自己的竞争优势？
王虎峰：“民营医院”是我们很多人喜欢用的一种称谓，实际上从学术上更倾向于用“非公医疗机构”或者“营利和非营利医疗机构”的概念，这个称谓也涉及一个规范的、标准的、国际通用的问题。民营医院也是有分类的，也有营利的和非营利的，不管它是营利的还是非营利的，我们认为它是依法设立的就应该鼓励发展。
从总的医疗资源来讲，我们还是一个发展中的人口大国，需要社会有更高的投入，另外现在社会需求也是多元的、分层的，而社会资本进入应该说为填补政府投入不足，提供多层次服务是有好处的，这是毫无疑问的。现在问题是，我们不要把公立医院与非公立医院看作是两回事。从整体来看，公立医院与非公立医院都是我们医疗服务体系的重要组成部分，在制订政策的时候，我们应该是站在各类医疗机构之上去研究，所以我一直主张，公立医院要改革，民营医院也要改革。
观点中国：说说您的原因。
王虎峰：举个例子，现在不管是公立医院，还是民营医院，所谓医院管理往往是对医院内部的，医院内的事情做了很多，但是医院和医院之间，同样是公立医院，在一个地区、一个区域相互之间的衔接、转诊等等，实际上是不太顺畅的，公立医疗机构与非公立医疗机构之间的协作更是没有建立，现在二者完全是两回事，这样会影响我们建立一个完整的、协调的医疗服务体系，不利于我们整个医疗资源的有效配置和利用。所以我认为，应该是把民营医疗机构作为很重要的组成部分，未来在管理政策上，特别是监管方面，还有很多包括科研项目、人才流动、方便患者顺畅地双向转诊等，也应该把民营医疗机构考虑在其中，构建一个系统的、协调的、完整的医疗服务体系，对患者来说是一个很大的方便。
观点中国：您认为免费医疗在目前中国的国情下是可行的吗？
王虎峰：所谓“免费医疗”其实是个俗称，它的诱惑力是很大的。实际上这种俗称在一定程度上是歪曲了国外的医疗服务模式，在一定情况下掩盖了这种医疗模式的实质，在一定程度上是误导了国人对它的理解，从学术上就没有所谓的“免费医疗”的说法，这从概念上是不清楚的。
我们现在经常讲的所谓的“免费医疗”，其实说的是英国的模式，我可以负责任地说，英国的模式真正的核心不是免费，而是有管理的医疗，是以全科医生为守门人制度的医疗，是一个真正的总量控制、人人平等、严格程序、等候排队时间相当长的医疗模式。很多人只讲免费，不讲这些限定条件，这其实就是一种误导。
观点中国：英国的医疗模式具体是怎样的？
王虎峰：第一，英国实行的国民卫生服务，首先是由完善健全的全科医生体系作为支撑。在北京参加医保的居民随时可以推门而入到三甲医院看病，这种情况真让英国居民知道了，他们会大跌眼镜的，在他们看来这是不可想象的，因为所有的人看病必须首先找最基层的全科医生。全科医生负责看有没有必要吃药，有没有必要继续就诊，如果真的需要到专科医院找专家的话，他负责联系转诊。目前中国显然没有这个条件，没有这么多全科医生能够为老百姓提供这种初期诊疗服务。
第二，假设如果现在让一部分居民，从今天开始，看病必须先到社区找到医生批准，很多居民能不能接受，能不能习惯，现实不现实，这个问题我觉得可以讨论。
第三，英国的医疗模式有严格的程序控制，还有排队的制度。前几年平均等候时间超过了几个月，甚至一年，在我们看来是不可想象的。如果我们的患者预约看病等几个月，我相信患者是不能接受的，但是在国外这是现实。后来英国也是采取了一些办法，比如增加了投入的比例和预算等等，现在平均等候时间控制在了八周以内。什么概念呢？如果你有急诊当然可以直接去医院，但是如果是去医院检查或者择期手术的话肯定得等几周，这是再正常不过的事情了。但是我觉得，这样的所谓的免费模式，恐怕我们也很难承受，很难接受。
第四，我们很难想象，在英国免费医疗的情况下，仍然有大概12%的人是购买商业健康保险的，商业健康保险占整个卫生支出的份额约为我国的8倍。购买商业健康保险，也就是那些不想等候、想得到更好医疗照顾的人是要自掏腰包看病的。恐怕在国内，有权人、有钱人自己掏腰包也是接受不了的。现在有人讲动听的“免费医疗的故事”，没有把人家的制度特征说清楚，误导了很多人。
但是还要客观讲，模式之间不能简单分高下，不管什么模式，只有合适的、适宜的才是最好的，我们不能说某种模式就是错的，也不能说这个模式好得不得了。目前，即使是我们再增加一倍的投入，即使我们不做其他任何事，只解决医疗这一个问题，现有的基础照样做不到免费医疗所要求的管理水平。
观点中国：为什么呢？
王虎峰：如果实行所有的看病就医都从基层开始这种规范，人人排队等候这种游戏规则，如果找人托关系就可以变通和加塞，那么这种所谓的“免费医疗”导致的将是严重的腐败，这是一个社会灾难。还有，如果我们各地的医院的设施、医生的水平等相差悬殊的话，一样会造就另外一种不平等。
所以，如果做英国的那种医疗模式，前提是医疗资源和技术均等化，看不到人家这一点，只看到“免费”这一项，实际上即使免费也是掩盖了极端的不平等的。
另外，我们光看人家的模式，没有看到其对医务人员的待遇安排、绩效考核、运行效率，等于只看到了皮毛。现在我们医疗机构提供服务是有一定的经济刺激的，客观地说，一些医生既有压力也有动力。但是如果说全部免费了，医生的钱我全包了，还能不能有这么多的医生加班工作，这就变成了一个疑问。换句话说，我们对医生的绩效管理，我们的薪酬设计还没有到那个程度，我们的管理还是粗线条的，搞那种大锅饭，完全免费的办法，我觉得跟我们的现实相差甚远。从个人讲，我也希望享受免费的、高级的医疗服务，但是理性告诉我，学者良知告诉我，在中国现在是没有这个条件的，我期待这一天早一点到来，但是现在确实行不通。
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公立医院是指政府举办的纳入的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。也可以理解成国立，医院分3个等级，一级是社区医院，二级是县(区)级医院，三级是市级医院。
公立医院服务主体
公立医院是中国医疗服务体系的主体。国家卫生部部长指出:“公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，矛盾问题比较集中。要加强其公益性，就要扭转过于强调医院创收的倾向，让其成为群众医治大病、重病和难病的基本平台。”
做到以上要求，必须进一步转变政府职能，主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准
、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。
新医改首次明确落实公立医院独立法人地位。湖北省新华医院院长说，目前许多公立医院的院长徒有独立法人之名，实际上并没有自主经营权和发展权。医院大的经营活动、干部任命等都要向上级主管部门申请，卫生行政部门既是主管者又是主办者，“既当运动员又当裁判员。”如今，新医改将卫生行政部门的职能明确为行业管理，管办分开，就能加强卫生行政部门的公信力。
新医改强调公立医院公益性，其补偿机制之一、被诟病多年的“以药养医”将逐步退出舞台，最终实现医药分家。其中，公立医院的“药品加成收入”，将通过实行药品、设立药事服务费等多种方式逐步取消。同时，政府也将加大投入，主要用于公立医院的基本建设等方面，对其承担的公共卫生等任务给予专项补助。
新医改还提出降低公立医疗机构比重，积极引导社会资本以多种方式参与医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重。最终形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。将部分公立医院转为民营，将有效打破公立医院的垄断，通过合理的市场竞争，使资源得到更好的配置。
此外，新医改还强调了的建设，让社区卫生服务中心能够提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、管理和康复服务等。功能完善之后，社区卫生服务中心将能够逐步承担起居民健康“守门人”的职责，有效维护社区居民健康。
公立医院改革试点
始于2006年的中国新医改，终于大盘落定。作为新医改最艰难的一环，将先试点积累经验然后推行。，支持民营资本办医、政府购买医疗服务等举措，将和管办分离等争议不大的内容，共同出现在方案。
公立医院转为民营
“部分公立医院将转为民营医院”，对于这一项改革内容，不少网友有一种疑虑和不安，担心这将造成“”，损害医院的公益品质、加剧医院的私利化和化倾向。这样的担心，当然并非完全没有道理———特别是借鉴以往国企改革、公立学校改制中的经验教训。
但从总体和根本上看，笔者依然认为，“部分公立医院将转为民营医院”的改革大方向，还是值得肯定和应当坚持的。上述这些担心，诚然可能出现，却并不一定就是“公立医院转民营”在逻辑上的必然结果。
一方面，公立医院的民营化，并不等于私利化、营利化———民营而公益(非营利)实际上完全可以做到统一、兼而有之的。另一方面，转制部分公立医院、实现办医主体的多元化，也有利于从根本上打破公立医院的垄断地位，推动医疗行业的竞争化，而竞争的增加，必然有利于患者医疗消费自主选择权的充分落实和保障。
由此不难看出，“部分公立医院是否应该转民营”其实并不是问题，而问题在于，这种“转民营”究竟“为什么转”以及“转成什么”。“为什么转”涉及的是“转民营”的根本目的———是为政府“甩包袱”、“廉价瓜分国有资产”而转，还是为改变公立医院垄断格局、促进行业竞争而转。如果仅是前者，这样的转制当然是可疑的，但如果根本目的是后者，则是值得欢迎的。
“转成什么”所涉及的则是“转民营”的核心价值，主要是转成营利性的私益医院，还是非营利的公益医院，显然只有坚持后者，医院的基本社会属性、价值回归才能真正得到维护。以此回头来考察和衡量此前江苏所实行被称为“卖光”的公立改民营的医改尝试，其之所以最后赢得的社会评价十分纷繁、矛盾批评者指责其并没有解决“看病贵”的问题，违背医疗卫生领域规律；而赞之者则认为“虽然仍有部分瑕疵，但大方向是正确的”根本就在于，宿迁医改在正确回答和妥善处理上述两个问题上，并没有做到平衡。一方面，虽然其在实现和促进医疗行业竞争方面，作用明显、效果显著，很大程度上解决了“看病
难”的问题，但另一方面，对于“公益”这个医疗行业的核心价值，却没能真正得到捍卫，卖光后的医院几乎都成了以营利为目的、追逐利润的营利性私益医院。
在这里，有一个概念或许应进一步详加厘清：非营利医院的“非营利”，其实并非完全的“不营利”而仅仅是“不以营利为目的”，也就是说，公益医疗机构的营利不得进行任何分红、成为投资人的收益，而只能用于自身的继续发展。而要保证这一点，政府的监管和支持无疑不可或缺，如对非营利医院(无论公立还是民营)的财务状况实施严格的审计审核，同时又辅以免税等政策扶持。
从这个意义上说，“公立医院转民营”能否成功，既促进竞争，又确保非营利的公益性，打消公众对此的担心，政府职能的成功转型才是问题的关键和要害。这就要求，一方面，政府须将不该管的真正交给社会，实现医疗行业的政事分开、管办分开，让无论公立还是民营的医院均成为独立、自治，不依附于行政权力的社会主体；另一方面，
又应将本该政府履行的职责真正承担起来，对所有医疗机构实施一律平等、中立的严格行业监管。
公立医院核心任务
日，公立医院改革是新一轮医药卫生体制改革的核心任务。为支持推进公立医院改革，中央财政2015年下达公立医院改革补助资金111.24亿元。一是按每个县补助300万元的标准下达补助资金59.31亿元，支持全面推开县级公立医院综合改革。二是按每个试点城市一次性补助2000万的标准下达补助资金13.2亿元，支持第三批66个城市开展公立医院综合改革试点，使试点城市扩大到100个。三是对100个试点城市所辖区，按每个区100万元的标准下达补助资金2.73亿元，支持二级及以下医院开展公立医院综合改革试点。四是按人均每年3万元的标准下达住院医师规范化培训补助资金36亿元，支持12万名学员参加住院医师规范化培训。[1]
公立医院重庆医改
日，重庆将推开公立医院综合改革，全部取消药品加成（中药饮片除外），配套建立科学合理的补偿机制。通过破除“以药补医”机制，使全市公立医院逐步回归公益性。
重庆在取消药品加成的同时，同步推进公立医院医疗服务项目价格调整，降低CT、磁共振等大型设备检查类项目价格，合理提高诊疗、护理、手术、床位、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，优化医院收入结构。[2]
公立医院取消编制
长期以来，中国公立医院“管办不分”、“政事不分”以及现有的编制管理方式等受到外界诟病。公立医院行政化色彩浓厚被认为是阻碍医改的一大问题，“去行政化”则被广泛认为是医改的必由之路。[3]
十八届三中全会《决定》明确逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。然而由于该项改革牵涉利益众多，也亟待完善各项配套措施，多地的推进速度缓慢。[3]
近日人社部新闻发言人称，将研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法。这一表态意味着公立医院不纳入编制管理已成定局。[3]
与多地依旧在探索“去行政化”路径不同，深圳市早已明确提出新建市属公立医院不再实行编制管理，取消公立医院行政级别。[3]
公立医院主体角色
公立医院更应该突出其市场主体的角色，公立医院、公立卫生院等非可以实现所有权和经营
权分开，管办分离，使公立医院享有独立的法人地位和经营自主权，充分享有人权、财权、物权和决策权。政府机构也可借此转变职能，由“办”医院转为“管”医院。
而那些非营利性的公共医疗服务机构或公共性质的服务项目由建立，履行公共服务职能，可以是国家投资建立的公共医疗服务机构具体实施，也可以是通过委托其他医疗法人机构实施，比如公立医院。
这是任何一个产品或者服务市场很正常的竞争现象。而且任何一个行业都应该引入竞争机制。只要是符合要求的、不违法的社会资本，应该被允许进入医疗机构服务行业，其实在这方面，我国宏观政策是放得很开的。
公益与否与社会资本并无关联。实现公益性的关键是要“全民医保”，在减轻百姓看病压力的同时，分担医疗机构的费用风险，社会资本的引入正是降低看病风险的补偿途径。社会资本引入还可以扩大医院的服务能力，包括根据市场需要建设分院及区诊所、提高技术水平及能力等。
公立医院生存方式
新医改的重点之一是公立医院改革，但这也是新医改的最大难点。新医改方案给出了公立医院改革的一些
原则性意见，并且提出在未来的3年内鼓励各地方积极试点。毫不奇怪，原则性意见必然是含混的，唯一清楚的措施是取消药品加成政策，根除“以药养医”。
公立收入的现有来源有三，即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。新医改方案明确指出，未来的改革将把三元转变为二元收入结构，即大幅度降低并且最终取消来自药品出售的利润，具体措施就是逐步取消公立医院(以及其他医疗机构)的药品加成。
公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。实行医药分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。
公立医院医改之路
公立医院的改革必须要闯三道关。
公立医院难关之一
突破以药养医体制的束缚
公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。公立医院的改革，“以药养医”体制是第一个要攻克的堡垒卫生部在2009年全国卫生工作会议上发布消息，3年内将逐步取消公立医院药品加
成。目前每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%～15%再卖给患者。这正是此次公立医院改革重点之一——取消药品加成以改变“以药养医”的局面。在政府投入不足的情况下，药品差价成为医院的重要收入，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。
取消药品加成政策，从试点情况来看，在医院方面有较大阻力。受访的几家公立医院负责人都认为这一措施“操作起来有点难”。相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。医院方面则普遍担心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院就会连生存都成问题。一位不愿透露姓名的试点医院负责人说：“全国所有公立医院的开支如果全部由财政包揽，一年的投入就会超过政府所承诺的三年内的总投入8500亿元，这还是在不考虑资金能否投到实处、实际使用效率等问题的前提下。”
医院管理专业在读博士表示，2006年以前，全国实际药品加成率大约在38%左右，2006年，国家等八部委下发《关于进一步整顿药品和医疗市场价格竞争秩序意见的通知》规定，加价率不得超过15%。加价率一下降低一半多，按理性分析，药品收入也应随之减少。可事实上，药品收入不但未降反而上升。据对某省卫生财务年报分析，2007年比2006年药品收入增加14.7亿元，增幅为22.7%。
除了合理增加的因素外，医院和医生的利益驱动，是药品费用上升的最直接原因。即使是药品零差价率，切断了医院的药品收入，但医生掌握着处方权，仍然存在开“大处方”以获取回扣的冲动和可能。”李新泰说，“因此，公立医院改革的推进还应注意与医药领域反腐败工程结合起来，药品回扣现象只要存在，由‘大处方’引发的‘看病贵’就难以根治。
增加政府财政投入。主要用于基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，用于保障医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务。 增设药事服务费。药事服务费根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算，与销售药品的金额不直接挂钩，不仅可以遏制医生开“大处方”，还能够引导医务人员钻研医疗业务。 提高医务人员技术服务价格。调整部分医疗服务的收费标准，提高能够体现医务人员技术服务价值的挂号费、诊疗费、会诊费、手术费等。提高中医及民族医疗诊疗类服务收费。建立不同等级和质量医院之间、和普通门诊之间的差价梯度。
公立医院难关之二
确保医护人员合法权益和积极性
医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前中国医务人员
的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。
我国医生收入的确较低，技术服务的劳动价值没有得到合理体现，要在适当时候考虑适当进行调整。他表示，在今后3年的试点工作中，对公立医院的法人治理结构，公立医院的一些内部管理，包括用人制度、激励机制等都将做积极的探索，充分调动医务人员工作积极性。
公立医院应在国家政策引导下，改革人事管理和分配制度，建立绩效考核机制，重点考核医疗机构和医生提供医疗服务的质和量，调动医生的积极性，患者也将最终得益。政府还应重点思考医疗机构的布局规划和医院的功能定位，避免重复投资和资源浪费。业内人士建议，提高的诊疗费价格应按一定比例体现在医生收入中，使医生的收入由于其劳务付出而大大提高，从而降低医生收取药品回扣的内在驱动力，光明正大地成为“较高收入群体”。
公立医院难关之三
合理配置医疗卫生资源
由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每
公立医院改革
位医生。济南一位三甲医院院长说，自己所在的医院财政拨款仅占医院支出的4%，仅职工工资一项，就有98%要靠医院自筹，不创收就无法生存。
创收的冲动使得公立医院竞相拉患者，展开无序竞争。“有些医院因为患者不足，对来就医的病人开大处方，或是延长住院时间，本来应该住10天，让你住15天。还有的小医院甚至采取给有医保的病人发工资的办法来留住患者。”一位外科医生透露。
要实现不同医院合理分工、患者分流，需要建立健全医疗保障制度。“目前我国的医疗保障分三部分，一是针对农民的；二是城镇居民基本医疗保险；三是基本医疗保险。由于保障水平较低，基层的服务质量难以令人满意，有的患者宁愿自己掏钱到大医院就诊，也不愿享受能报销的基层医院的服务。如果医
公立医院改革
保的保障水平能够提高到50%～60%，同时提高的服务质量，就可实现患者在不同层级医院中的合理分流，大医院的医生也就不会再把大量时间花在‘看小病’上。” 公立医院多年来在“市场化”过程中积累了很多问题，不是单靠国家增加投入就能解决的。
公立医院改革是体制性改革，需要综合配套推进，单项措施推进往往会“按下葫芦起来瓢”。如果单纯增加政府投入，有可能在某种程度上影响医院发展的效率和质量，影响医务人员的积极性。如何探索建立科学、规范的财政补偿机制，使公立医院既回归公益性，又保护好医院发展的积极性，这之间的度必须把握好。
．中国经济网．[引用日期]
．新华社[引用日期]
．腾讯网[引用日期]