小儿肠套叠稀硫酸钡灌肠致结肠穿孔2例分析-[医学类]
&&&&【提要】本篇《小儿肠套叠稀硫酸钡灌肠致结肠穿孔2例分析-[医学类]》由66test小编特别为需要论文的朋友收集整理的，仅供参考。内容如下：
&&&&【摘要】 目的 探讨小儿肠套叠稀硫酸钡液灌肠复位的风险，分析钡灌肠中提示肠管破裂可能的征象。方法 反复对比分析肠套叠稀钡加压复位成功与失败的影像表现。结论 小儿肠套叠加压复位风险高低与肠套叠的长短及时间密切相关。患儿年龄越大复位的风险越大，复位成功率越低。&&&&【关键词】 肠套叠；硫酸钡；灌肠；并发症；结肠穿孔&&&&文章编号：（2014）-02-1153-01&&&&1 病例资料&&&&例1：男，1岁5月，因呕吐伴血便20小时来我院就诊，临床诊断肠套叠，要求钡灌肠诊断并加压复位。低压灌肠时发现肠套叠典型的“杯口征”，套头位于乙状结肠；和家属反复谈加压复位风险，家属仍要求尝试并签字。加压后套头回退到回盲部停止，分别采用改变体位、轻压右下腹部等方法，均未成功复位，此时横结肠扩张明显，可见肠壁透明带影。1分钟后见回盲部区钡剂外溢征象。患儿出现呕吐并哭闹加剧，腹部拒按，随意识到肠管破裂；此时患儿呼吸减弱，口唇逐渐青紫，给予吸氧未有好转，监测氧饱和度仅为60%；急诊剖腹探查，发现横结肠，结肠肝曲及回盲部3处穿孔，肠套叠未复位。和家属沟通后充分的清洗腹腔后，行肠套叠复位及小肠造瘘术。结肠旷置3个月后造影复查，瘘口闭合，择期行小肠再通术。术后小儿恢复，6个月复查暂未见明显异常不适。&&&&例2：女，1岁3月，因哭闹、呕吐伴间断便血1天在当地医院行钡灌肠检查，发现肠套叠，套头位于直肠上段，家属要求加压复位并签字。行加压复位中，套头回退至回盲部时，小儿哭闹加剧，可见结肠肝曲造影剂外溢征象。患儿出现休克症状，内科治疗后，急转我院行剖腹探查检查手术，发现结肠肝曲肠管破裂，充分的清洗腹腔后行肠套叠复位及小肠造瘘术。结肠瘘口旷置3月后行小肠再通术，目前患儿一般状况可，在密切随访中暂未出现异常。&&&&2 讨 论&&&&2.1 穿孔后的病理生理反应 小儿肠套叠复位术中肠管破裂是最严重的并发症。钡剂进入腹腔后，钡液引起大量细胞外液和血液成分渗入腹腔，导致循环血量减少，加之细菌外毒素作用，在穿孔数小时后即可出现心血管性休克，由细菌繁殖引起的化脓性腹膜炎则在晚期出现。硫酸钡颗粒滞留腹腔逐渐引起异物反应、纤维增生，严重者可形成脏器粘连及块物压迫导致肠梗阻、输尿管狭窄等后果。如钡剂进入腹膜外或腹膜后组织，不会引起钡剂性腹膜炎等危象，但可发生感染，此种感染与钡粒产生的异物纤维反应同时存在，血供很差，药物较难治愈。&&&&2.2 穿孔原因及预防 有学者报道钡灌肠直肠破裂病例[2]，但多为成人，与插管操作方法及其他检查损伤有关。反复分析2例患儿的临床及影像表现，套叠距离及时间均过长。在临床工作中，肠套叠时间很难准确把握，仅根据临床表现只能大概估算时间，但有一点可以肯定，套叠时间一定大于临床症状出现的时间，因此以套叠距离长短来评价是否加压复位相对客观一点；总结我院5年来肠套叠加压复位的273例患儿中，套头位于结肠肝曲以内者93例，加压复位成功91例，复位率达到98.2%；套头在结肠肝曲与脾曲之间者141例，复位成功101例，复位率71.7%；套头在结肠脾曲与直肠间者39例，复位成功17例，复位率仅为43%，并且风险大大增加。本案2例患儿套头均达乙状结肠。在加压复位中压力的控制也很重要，要保证钡灌筒与床面高度勿超过120cm，如使用压力灌肠器，外加压力勿超过12kPa。另外，笔者统计发现1岁以内小儿加压复位成功率较高，年龄越大复位风险越大且成功率降低，当然主观原因也会干扰该统计资料的客观价值，比如医师的复位技巧、责任心、患儿的依从性等。&&&&2.3 穿孔诊断与治疗 因结肠、直肠痛觉敏感性不高，钡灌穿孔当时病人疼痛较轻，数小时后腹痛加重，出现休克症状。X线表现为肠管旁钡剂溢出并形成钡湖，多分布在较低部位，可随体位移动，当结肠扩张明显且内膜显示透亮带影时要停止复位，此时肠管破裂的可能很大，钡剂受压力作用渗漏到黏膜深层而出现双边征。钡灌肠穿孔造成钡剂性腹膜炎，早期一定要补足液体及足量抗生素，即刻手术，术中尽可能清除钡剂及消化道内容物，减轻腹腔污染提高疗效。盐水纱布擦试清除钡剂虽需时间，仍是有效的方法。由于腹腔感染，穿孔修补后也很难愈合，其中一例曾行修补术，但术后临床症状无好转，随行二次手术小肠造瘘以旷置结肠瘘口，大剂量的抗生素应用，3个月后泛影葡胺稀释液行结肠造影，证实瘘口闭合后行小肠再通。2例患儿暂未出现明显异常，但远期并发症的出现已是必然。这个深刻的教训提示我们小儿肠套叠加压复位的适应证一定要严格把握；超过结肠脾曲及24小时以上的套叠，严禁加压复位。根据其他文献报道[3]，空气灌肠复位应该是一个相对安全且并发症相对较小的方法，笔者将这血的教训报道出来，希望大家引以为戒，对于肠套叠复位要慎之又慎！&&&&参考文献&&&&[1] 李铁一.《儿科X线诊断学》.天津科学技术出版社，1992.1.&&&&[2] 陈泳.硫酸钡灌肠致直肠穿孔3例.承德医学院学报，Vo1.15No.11998.&&&&[3] 董德柱，孙洪勋，李玉报.空气灌肠整复小儿肠套叠（附288例分析），-）04-0251-03.
特别声明：病情分析：你好，你这种情况考虑是可以灌肠治疗。指导意见：你好，建议你去医院尽快治疗，不能耽误。
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提高空气灌肠整复小儿肠套叠成功率的临床研究
作者单位：
广东省江门市新会区人民医院放射科，
【摘要】目的：探讨提高空气灌肠整复小儿肠套叠成功率的相关措施。方法：对135例肠套叠进行空气灌肠，一次注气未能整复的进行间歇注气、辅助手法按摩或肌注654－2 5mg后20～30min后再次整复。结果：本组135例中一次注气成功整复75例（55.5％），进行间歇性注气、辅助手法按摩或肌注654－2后成功整复48例（35.5％），不能整复12例（9％）。结论： 一次注气未能成功整复，采用间歇注气、辅助手法按摩或肌注654－2可大大提高肠套叠成功率。
【关键词】肠套叠；
&&& Clinical Study of Improving the Success Rate of Reducing the
&&& Children&s Intussuception with Air Enema
&&& XIE Pin-chao,& YE Wen-qin,& LIANG Quan-hai,& et al
&&& （Xinhui People's Hospital of Jiangmen City, Guangdong Jiangmen 529100，China）
&&& Abstract： Objective： To study the measure of improving the success rate of reducing the children&s intussuception with air enema. Methods：135 cases, couldn&t reduce in one time, were reduced again 20～30 minutes after by intermittent insufflation, massage with hands or intramuscular injection with 654-2 5mg. Results： Of 135 cases, reduction a shot 75 patients (55.5%),reduction again after intermittent insufflation , massage with hands or intramuscular injection with 654-2 48 patients (35.5%), failure reduction 12 patients(9%). Conclusion： The success rate of reducing intussuception may be improved greatly with treatment by intermittent insufflation, exert by massage with hands or intramuscular injection with 654-2 if failing in reduction a shot.
&&& Key words：& I& C& Air enema
&&& 肠套叠是指一段肠管及其附着的肠系膜套入邻近的肠管。由于肠系膜血管受压，肠管供血障碍导致肠壁淤血、水肿、坏死乃至发生休克、死亡。如能及时治疗，患儿康复较快。空气灌肠是目前主要的诊断和治疗方法。收集我院2001年至2007年间空气灌肠整复小儿急性肠套叠135例，现总结如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 135例中男性87例，女性48例，男：女比例为1.81：1，年龄3月至4岁，平均15个月。发病时间2～71h，平均17h。临床症状主要表现为：阵发性哭闹（121例），果酱样大便（85例），腹部包块（96例），低热（16例），1例合并先天性心脏病法乐氏四联症。
&&& 2& 治疗方法
&&& &使用北京CB－201型遥控灌肠器和今健JS－628E电脑遥控灌肠整复仪（带预防超高压装置），设定保险压力为16kPa，工作压力为15kPa。肛门插管选用Foley氏管，不涂石蜡油，以防导管脱出。导管插入肛门4～6cm，然后将20～30ml空气注入气囊堵塞肛门，将Foley氏管轻轻向外拉感到有阻力时将导管与灌肠机连接。先用低压（8kPa）进行诊断性空气灌肠，确诊后根据患者无空气灌肠整复禁忌症即行空气灌肠整复。本组病例中60例套头退缩至回盲瓣区通过困难，采用间歇注气、手法按摩辅助脱套或肌注654－2 5mg后20～30min后再次整复。
&&& 3& 结& 果
&&& &注气压力由低逐渐升高，压力升至约14.6kPa，70例在此压力下套头直接通过回盲瓣区成功复位，5例在接近16kPa压力下套头直接通过回盲瓣区成功复位， 60例套头受阻于回盲瓣区（图1、2），经间歇注气、辅助手法按摩成功复位27例，肌注654－2 20～30min后再次注气成功复位21例；12例未能成功复位，其中1例严重肠梗阻（图3），确诊为肠套叠后应即手术治疗。成功复位标准为：套入部类圆形软组织肿块影套头消失，突然大量气体进入小肠（图4），患儿安静，临床症状及体征消失。成功复位后，回盲瓣区水肿（图4），类似肠套叠套头，应注意鉴别。本组整复率达91％，对成功复位者留院观察2～3d，除1例24h内复套外，其余无不良反应及并发症。12例未能成功复位手术证实回结型7例，回回结型4例，回结结型1例。12例均见套鞘粘连紧，其中2例距回盲瓣10cm末段回肠见15cm长肠坏死，1例末段回肠距回盲瓣5cm见一3.0&2.0cm肿大淋巴结，其余9例套叠处肠管肿胀变紫，用热纱布湿敷肠管，肠系膜根部用1%普鲁卡因封闭后肠管变红，蠕动良好。
&&& 4& 讨& 论
&&& &目前，肠套叠治疗可分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗有超声监视下生理盐水灌肠复位和透视下空气灌肠复位。空气灌肠复位具有安全、清洁，效果好等优点而作为治疗首先。空气灌肠大力推广后，小儿急性肠套叠整复适应症范围相应扩大。发病时间、套叠部位深浅、套叠类型不同等情况对禁忌症可作为参考，没有决定性意义［1］ 。禁忌症只限于肠坏死、肠穿孔、腹膜炎、重度脱水、休克、临床出现中毒症状等。
&&& 4.1& 关于选择整复压力：整复压力过小，达不到复位目的，如果压力过大又易出现肠管破裂并发症，在复位过程中掌握好适当的压力是能否成功整复的关键。整复压力选择应根据患者病程长短、便血颜色、套头远近和全身状况而定，压力由低至高。研究表明，压力达到26.6kPa时健康肠管不会破裂［1］。但发生肠套叠后，套叠部位的肠管由于局部血液循环障碍，产生局部充血、水肿，甚至局部肠管坏死改变，致使肠管承受压力能力降低。传统整复压力用8～16kPa，根据佘亚雄经验［2］，整复空气压力控制在8～14.6kPa为适当。本组75例控制在14.6kPa以下压力套头直接通过回盲瓣区成功复位。一般情况下，发病时间越短，使用整复压力可越高，如果患儿全身情况较好，发病时间在5h以下，无血便，无肠坏死等，采用中等压力无效时，可将压力提高至16kPa，本组5例在接近16kPa压力时而成功整复。值得注意的是使用高压不能持续时间过长，灌肠器要有预防超高压装置，以免压力过高发生肠管破裂。发病时间超过24h，血便较多或较早出现血便等均不适用高压整复。复位压力不要过于保守，选择一般情况好，发病时间短的患者，适当增加复位压力是提高整复率手段之一，但压力不要超过16kPa，以免出现严重后果。
&&& 4.2& 关于间歇注气、辅助手法按摩脱套：在整个整复过程中，套头最难通过回盲瓣区。由于回盲瓣口较结肠横径要小，加上套入部充血、水肿，所以套头通过回盲瓣口困难。当套头受阻于回盲瓣区时，经一次注气套头未能通过回盲瓣，拔除Foley氏管与灌肠机连接处，经Foley氏管将肠管内气体放出，用手平放于套头上方腹壁轻压按摩，每次约3min，间歇进行2～3次，以改善局部肠管血液循环，缓解套入部痉挛状态，减少脱套阻力。然后再次注气，在保持肠腔内一定压力下，以一手深压套头内侧固定套头，一手压迫套头前端朝其退缩方向缓慢推动，推动时两手用力［3］。推压手法力度要适当、轻柔，且缓慢推动，以免损伤套头。本组27例经间歇注气、辅助手法按摩成功整复。
&&& 4.3& 关于使用解痉药物&在整复肠套叠过程中可使用解痉药654－2，654－2是胆碱能神经阻滞药，能对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛，肌注654－2后20～30min，肠管张力降低，套入部肠管痉挛状态得以缓解，大大减少脱套阻力；另外，可解除痉挛、缓解疼痛，患儿显得安静、合作，降低腹压，从而提高肠套叠整复率。本组21例套头受阻于回盲瓣区，整复过程中肌注654－2 5mg后20～30min再次注气获得成功整复。但对于发病时间大于24h的中晚期患儿应避免使用，因这时应用可能是促使肠穿孔的一个诱因［4］。应根据具体情况，决定是否使用解痉药。如果患儿哭闹较明显，一般情况好，发病时间在24h以内，无血便或血便较少者可使用解痉药。
&&& 4.4& 关于全麻下空气灌肠整复：全麻下空气灌肠复位不仅可提高整复率，而且可降低复位压力及缩短复位时间［5］。静脉全麻药可改善肠壁血液循环，缓解套叠处肠管水肿和痉挛，患儿安静，腹压降低，从而大大提高整复率。因需要麻醉科、外科、放射科等多个科室配合下进行，本组未有在全麻下行空气灌肠整复病例，在这方面缺乏经验。
&&& 4.5& 空气灌肠整复失败分析：肠套叠空气灌肠整复失败因素较多，常见因素有复杂型肠套叠，套鞘与套入部肠管粘连或套叠段肠管器质性病变。本组未能整复12例手术见套鞘与套入部肠管有不同程度粘连。在复位过程中，如果套头退缩缓慢，多提示套鞘与套入部肠管粘连；如果在中等压力下，套头停留在原来位置而不退缩，更加明确套鞘与套入部肠管粘连。套头较大，呈花环状，多提示为回回结型、回结结型或套叠段肠管合并有器质性病变的复杂型肠套叠，较难整复。出现以上情况，如果经多次间歇注气均未能整复，不要强行空气灌肠复位，应选择手术治疗，以免延误病情，发生肠坏死，失去最佳手术时机。
&&& &总之，肠套叠空气灌肠整复，只要选择适当的整复压力，辅助正确的手法按摩或必要时使用解痉药物提高肠套叠整复率是可行的。
【参考文献】
刘立炜. 小儿肠套叠非手术疗法的现代观［Ｊ］. 影像诊断与介入放射学，．
佘亚雄. 肠套叠［M］.上海科学技术出版社，．
黄剑涛，朱长耀，曾志宏. 小儿肠套叠空气灌肠手法辅助复位探讨［Ｊ］. 实用医技杂志，）：．
吴正宇，王兴华，严三萍，等. 氯胺酮麻醉下空气整复治疗难复性肠套叠［Ｊ］. 实用诊断与治疗杂志，）：959-960．
潘恒，刁胜林. 全麻下空气灌肠治疗小儿急性肠套叠［Ｊ］. 山西医科大学学报，）：266-267．
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增液承气汤保留灌肠辅助治疗粘连性肠梗阻疗效观察
摘　要：目的：探讨增液承气汤保留灌肠辅助治疗粘连性肠梗阻的临床疗效。方法：将90例粘连性肠梗阻患者随机分为治疗组（45例）和对照组（45例），两组患者均采用常规西医保守治疗，对照组采用0．2％温肥皂水200mL低压灌肠，治疗组采用增液承气汤200mL保留灌肠，均为每日2次，观察两组患者治疗效果。结果：两组患者在恶心呕吐消失时间、腹胀缓解时间、首次排便时间、完全经口进食时间等方面均具有显著性差异（P〈0．05）。结论：增液承气汤保留灌肠辅助治疗粘连性肠梗阻疗效确切，值得临床推广。
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