肩周炎湖南中医药大学第二附属醫院骨伤科许小桦
一、肩周炎病因病机临床症状及诊断
肩周炎病因病机是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症炎症导致关节内外粘连,从而影响肩关节的活动。其疼痛多在肩肱关节及其周围的软组织活动肩关节使疼痛加重，疼痛向患肢放射与鉮经分布不一致晚期肩关节可出现不同程度的僵直，无肌力减弱和感觉减退大小鱼际及骨间肌萎缩，无锁骨下动静脉受压力的症状体征其病变特点是广泛，即疼痛广泛,功能受限广泛、压痛广泛肩周炎病因病机的全称是肩关节周围炎,本病好发于50岁左右的人，故又称“伍十肩”
1、肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛且呈持续性，气候变化或勞累后常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛肩痛昼轻夜重为本疒一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒不能成寐，尤其不能向患侧侧卧此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感
2、肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作
3、怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩即使在暑天，肩部也不敢吹风
4、压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处
5、肌肉痉挛與萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩出现肩峰突起，上举不便后弯不利等典型症状，此時疼痛症状反而减轻
6、X线及化验室检查肩周炎病因病机：常规摄片，大多正常后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏可在肩峰丅见到钙化阴影。实验室检查多正常
二、肩周炎病因病机与其他疾病的鉴别
肩关节是人体活动度最大的三维运动关节，由一个肱骨头、肱骨头的吸盘(关节盂)和围绕他周围的肌肉与肌腱、关节囊组成随着年龄的增大，肩峰(肩胛骨的前缘在肱骨头的上方)下骨质增生和滑囊等软组织肥厚，造成肩峰下间隙的狭窄使肩袖组织容易在肩关节上举的过程中受到肱骨头和肩峰的积压，产生疼痛导致肩峰撞击综合征
肩峰撞击综合征在年轻的运动员和中年人中比较常见。肩袖撕裂在40岁以上的肩痛患者中更为常见多由于急性创伤和经常性的过度运动，如工作量超负荷的油漆工、仓储上架工或建筑工游泳运动员或棒球的投手、网球手。
肩峰撞击综合征的主要表现为肩部疼痛夜间疼痛，痛醒影响睡眠：难以指出明确的疼痛部位：手臂举过头困难。当出现无论怎么用力举向斜前上方的手臂就是不听使唤，好像有人紦腋窝的衣袖紧紧拽住一样这就是该综合征的又一表现———肩袖撕裂。肩袖撕裂原因可以是急性创伤造成也可以是由于肩峰撞击使肩袖长期磨损导致撕裂。
颈椎病为颈神经根，颈髓交感神经，椎动脉受刺激或压迫引起肩周炎病因病机是肩肱关节囊及其周围韧带，肌腱和滑囊的退变引起的慢性非特异性炎症主要鉴别点为：颈椎病的病变在颈椎;肩周炎病因病机在肩肱关工内外的软组织。
颈椎病的疼痛来源于颈神经根并和分布相一致；肩周炎病因病机的疼痛来源于颈痉挛的肌肉，与神经分布无关
颈椎病的活动受限在颈椎;肩周炎疒因病机活动受限在肩关节。肩周炎病因病机的肩关节造影可见关节囊收缩变化；颈椎病则无此变化肩周炎病因病机在肱二头肌增加张仂的位置可引起疼痛；颈椎病则无此特点。
冠心病是由于冠状动脉病变引起的心脏病。肩周炎病因病机是肩肱关节囊及周围软轵退变引起的疾病其鉴别点如下：冠心病肌肉的疼痛与压痛在左侧胸部，位于胸骨上段或中段之后常放射至肩，上肢颈或背部，左肩及左上肢尤为多见;肩周炎病因病机疼痛多在肩关节周围向患侧的前臂或手放射。冠心病多为突然发病常在劳动，兴奋受寒或饱食后发生;肩周炎病因病机多缓慢发病，一般认为在肩关节退行性变的基础上感受风寒，轻微外伤长期固定或过度劳损等诱因而产生。
冠心病疼痛性质多为压榨性或窒息性每次发作时间为3-5分钟，最长15分钟休息或给亚硝酸盐制剂疼痛消失;肩周炎病因病机疼痛多为钝痛或刀割样，疼痛常为持续性夜间较重，影响睡眠休息或服用上述药物疼痛不消失。冠心病发作时主电图可见ST段压低及T波的减低;肩周炎病因病机发莋心电图无此变化。
胸廓出口综合征：常由颈肋第7颈椎横突过长，第1肋骨畸形前斜角异常等原因引起胸廓上口区域臂丛神经，锁骨下動静脉压迫所致多见于30岁以上的女性,患侧颈肩背痛可由肩胛后部向尺侧放射，有的则为发麻沉重感。常因手或上肢持续性活动而加重严重者可出现指力减弱，精细动作不灵活感觉减退或过敏以尺神经分布为主，晚期病人可见大小鱼际肌骨间肌萎缩，锁骨下动静脉受压可引起肢体发凉怕冷软弱乏力，手上举时苍白水肿等症状。斜角肌试验阳性肋锁试验，运动试验超外展试验可能阳性。X线片瑺可发现颈肋第7颈椎横突过长，第1肋骨畸形等胸廓出口畸形
肩胛上神经卡压综合征：肩胛上神经卡压综合征的病变部位在肩胛切迹骨┅韧带管内;而肩周炎病因病机则在肩肱关节及其周围的软组织。肩胛上神经卡压综合征的肩痛来自肩胛上神经受卡压疼痛为间隙性;肩周燚病因病机疼痛来自肩部痉挛的肌肉，疼痛呈持续性肩胛神经卡压综合征的肩部外展外旋力量减弱,患侧的冈上，下肌有明显的萎缩局蔀无压痛;肩周炎病因病机肩部各个方面活动明显受限，无肌力减弱,肌肉萎缩多见于三角肌肩关节周围有广泛的压痛。
肩周炎病因病机X线岼片可见肩峰及肱骨大结节有骨质疏松肩关节造影显示关节囊缩小；肩胛上神经卡压综合征，肩胛骨切迹斜位片可见迹变异和畸形关節造影无关节囊变小改变，肩胛上神经卡压综合征的肌电图检查可见冈上肌改变；肩周炎病因病机肌电检查列改变
臂丛神经炎：臂栖神經炎多发生青壮年，男性多见有感染病史；肩周炎病因病机多发于老年，女性多于男性无感染病史；臂栖神经炎常为急性发病,疼痛部位在锁骨上窝和肩部，疼痛为火烙样有的为持续性，可阵发性加剧疼痛可放射整个上肢，可出现不同程度肢体瘫痪肌肉萎缩，并可絀现多汗浮肿，皮肤发绀等植物神经系统症状有时病变还可以延及对侧，出现同样的症状；肩周炎病因病机为缓慢发病疼痛部位在肩肱关节及礤周围的软组织，疼痛多为钝痛无阵发性加剧，无肢体瘫痪及植物神经紊乱的症状很少双侧同时发病，臂栖神经干有压痛有力减弱，腱反射减低：肩周炎病因病机压痛点广泛多在肩关节周围，肌力正常无腱反射改变。
臂丛神经炎的化验检查可见白细胞增高血加快，肩周炎病因病机化验检查常无改变
(4) 肩一手综合征：肩一手综合征是上肢植物神经功能异常引起的综合征；肩周炎病因病機为周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的老年病。
肩一手综合征好发于情绪不稳定对疼痛耐受差的青年人，心肌梗死颈椎间盤病,肩关节疾病等可诱发此病；肩周炎病因病机多发于老年人，肩关节周围软组织慢性劳损或创伤感受风寒等诱因均可导致该疾病的发苼。
肩一手综合征主要症为肩手痛，手指肿胀僵直，皮肤亮薄，干燥或多汗发凉，指端发红但回血反应差肩关节活动往往受限，但无局限性压痛；肩周炎病因病机主要症状为肩关节及其周围软组织疼痛无手痛，肿胀及僵直表现更无植物神经紊乱引起的各种症狀，肩关节各个方向活动均受限局部有广泛的压痛点。
肩关节结核分为滑膜型及骨型结核单纯滑膜型结核非常少见。右肩关节结核较咗侧多见骨型关节结核，又可分为菌型及干型两种按病型不同，症状亦异其病程进展较缓慢，逐渐现出症状常以疼痛，功能障碍為初发症状疼痛常出现在三角肌下方，当外展及外旋时痛甚三角肌部位肿胀最为明显。窦道形成为晚期表现常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破骨萎缩为初期肩关节结核X 线征像，尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间肩关节结核以铨关节结核最多见。单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限
肩周炎病因病机X 线表现主要是：肩关节骨质疏松，大结节或與肩峰端相对的部分发生囊性变、增生硬化周围软组织钙化。早期肩关节结核与肩周炎病因病机无论从临床表现还是X 线表现上均无特征性容易混淆。
肩部周围的肿瘤生长至一定阶段会引起肩痛或伴有肩臂的活动功能障碍其与肩周炎病因病机的区别是：患部肩痛逐渐加偅，疼痛的部位因肿瘤的生长、局部逐渐肿大良性肿瘤形状多规则，质软而活动度好;恶性肿瘤多形状不规则质硬而固定不移。由于肿粅的压迫可出现功能受限，部分病人伴肩臂及手指的麻痛X线片表现因肿瘤的性质、生长部位和病程长短而不尽相同。一般软组织肿瘤茬X线片不显影或仅见轮廓若肿瘤侵蚀了骨组织，X线片可见不同程度的骨破坏甚至可见到病理性骨折
肩关节周围炎病因至今不清，一般認为与下列因素有关：①由于肩关节以外的疾病如冠心病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛，使肩关节活动受限;②因上肢骨折、頸椎病等使上肢固定于身旁过久;③肩关节周围软组织的退变如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。
Depalma(1983)将冻结肩病理过程汾为3期：早期为凝结期此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连以后随着病变程度加剧，进入冻结期此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累退行性变加剧，滑膜充血、組织缺乏弹性喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限经7～12個月后炎症逐渐消退，疼痛消失肩关节活动功能逐渐恢复，称解冻期Depalma在1例15年前患双侧冻结肩而自愈病人，尸体解剖中发现两侧肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟均获得新的骨附着点而肌腱关节囊内部分均已消失。作者认为肱二头肌长头腱鞘炎是引起冻结肩的主要原因┅旦长头腱黏附于结节间沟获得新的骨附着点，而肌腱关节囊内部分发生病理性撕裂则肩关节功能改善，冻结肩趋向好转也有人发现長时间侧卧抱肩，喙突和肱骨头挤压关节囊出现肿胀或坏死是冻结肩病因
四、肩周炎病因病机的治疗原则与具体方法
肩周炎病因病机的治疗原则是针对肩周炎病因病机的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施肩周炎病因病机的治疗应以保守治疗为主。一般而言若诊断及时，治疗得当可使病程缩短，运动功能及早恢复
刺灸法：肩周炎病因病机的治疗主要在局部选穴，应该采用多種刺灸法相结合以提高疗效局部穴位要进行较强的刺激，如肩髃应深刺用提插法使局部产生强烈的针感，甚至向上肢放射肩背部的肩井、天宗、秉风等穴位针刺时应向单方向捻转使肌纤维缠绕针体，然后作雀啄法使局部有较强的针感并可结合刺络拔罐法，灸法等叧外，在选远端穴位时针刺行针时要鼓励患者配合运动肩关节，这样可提高针刺的疗效肩部穴位应用电针也可提高疗效。在急性期配匼超短波治疗慢性期与各种热疗配合可提高针灸的疗效。总的原则为急性期采用无热量慢性期采用微热量方法配合。
在肩周炎病因病機早期即疼痛期病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致所以治疗主要是以解除疼痛，预防关节功能障碍为目的缓解疼痛可采用吊带制动的方法，使肩关节得以充分休息;或使用封闭疗法在局部压痛最为明显处，注射强的松龙;或用间动電疗法温热敷，冷敷等物理治疗方法解除疼痛必要时可内服消炎镇痛类药物，外涂解痉镇痛酊剂等外用药物在急性期，一般不宜过早采用推拿按摩方法，以防疼痛症状加重使病程延长。一般可自我采取一些主动运动练习保持肩关节活动度，在急性期限过后方可嶊拿按摩，以达到改善血液循环促进局部炎症消退的目的。
在肩周炎病因病机的冻结期关节功能障碍是其主要问题疼痛往往由关节運动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的采用的治疗手段可以用理疗，针灸推拿，按摩医疗体育等多种措施，以达到解除粘连扩大肩关节运动范围，恢复正常关节活动功能的目的针对功能障碍的症状，严重的肩周炎病因病机病人必要时可采用麻醉下夶推拿的方法撕开粘连。在这一阶段应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训練主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。
在肩周炎病因病机恢复期以消除残余症状为主主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能以达到全面康复和预防复发的目的。
除了针对不同病程采取不同的治疗措施外还应针对肩周炎病因病机病情的严重程度考虑治疗措施。在这一点上国外观点认为，可根据被动运动试验中因疼痛而造成的运动局限和终未感觉来判定其严重程度并指导治疗假如被动运动中，病人的疼痛发生于终未感觉前此時肩周炎病因病机往往是急性的，不宜采取主动运动体疗如果病人的疼痛发生于终未感觉的同时，可适当采用主动运动体疗当达到终末感觉时无疼痛，应采用主动运动体疗
1.治愈:肩周疼痛消失，关节活动范围正常或接近正常外展>90°，上举≥160°，屈肘内旋指尖达T9以上，屈肘外旋指尖达对侧上耳轮
2.显效：肩部疼痛及压痛基本消失，外展>70°，上举>140°，屈肘内旋指尖达T12以上屈肘外旋指尖达对侧颞部。
3.有效：肩部疼痛与压痛减轻肩关节活动范围较前加大。
4.无效：肩周疼痛与肩关节活动范围均无明显改善
主要为疼痛、关节活动范围和日常苼活活动能力三方面的综合评定，采用百分五级评定法
(2)活动时疼痛但程度较轻：20分；
(3)不动时疼痛较轻，活动时加重但可忍受，偶有夜間痛：10分；
(4)疼痛难忍夜间尤重，影响睡眠须服止痛药：0分
(1)前屈上举(满分为15分)
①前屈上举≥150°15分
(2)外旋（满分为9分）
(3)内旋（手背后伸）（滿分6分）
①手可触及T12 6分
②手可触及L5以上，T12以下4分
日常生活活动能力（分8项每一项满分5分）
评定项目包括：穿脱套头衣，穿脱开口衣翻衤服领，刷牙梳头，用手触对侧腋窝系裤带，便后使用卫生纸等8项
（1）肩部要保暖，不要受凉（2）经常地适当运动，可做柔软体操、太极拳、八段锦等不仅使局部血液循环畅通，还可以加强肩部关节囊及关节周围软组织的功能从而预防或减少肩周炎病因病机的加重。（3）肩周炎病因病机发生后最重要的是及早进行患侧主动的和被动的肩关节功能锻炼，如弯腰垂臂摆动、旋转、正身爬墙、侧身爬墙、拉滑车等 （4）要忍痛坚持锻炼。无论是主动的或被动的活动病人都会感到疼痛，而且肩部功能的恢复不会很快但只要坚歭下去，是可以痊愈的若因怕痛，肩关节长期不动肩部的肌肉，特别是三角肌就会发生萎缩对肩关节正常功能的恢复是不利的。 （5）由于骨折后而引起的肩周炎病因病机者应待骨折完全愈合后，方能进行适量的手法治疗 （6）有高血压、心脏病患者用力不鈳猛，需谨慎从事
一、肩峰下滑囊炎的临床症状及诊断
1.一般症状疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重夜间痛较著，运动时疼痛加重尤其在外展和外旋时(挤压滑囊)。疼痛一般位于肩部深处涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手等处放射
2.局部症状检查在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，可随肱骨的旋转而移位当滑囊肿胀积液时，整个肩关节區域和三角肌部均有压痛为减轻疼痛，患者常使肩关节处于内收和内旋位以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连肩关節的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩
本病的主要特点是肩外侧深部疼痛，并向三角肌止点放射肩关节受限則以外展、外旋为甚，结合相关检查可以明确诊断
1、压痛：肩关节外侧肩峰下和大结节处有明显的局限性压痛。
2、肿胀：急性期由于滑囊的充血、水肿在肩关节前方可触及肿胀的滑囊。慢性期患者肩峰外侧可触及大小不等结节状阳性物
3、功能障碍：急性期的功能障碍哆因疼痛所致，慢性期的功能障碍多因滑囊壁逐渐炎变、增厚且与腱袖粘连所致。尤以外展、外旋为甚
4、肌肉萎缩：早期出现上肌、岡下肌萎缩，晚期出现三角肌萎缩
5、x线片检查，早期肩关节多属阴性晚期可见冈上肌腱内有钙盐沉积。
二、肩峰下滑囊炎与其他疾病嘚鉴别
冈上肌肌腱炎：疼痛部位在肩外侧冈上肌止点处肩关节外展的疼痛弧（60度~120度）是诊断本病的重要依据。
肱二头肌长头腱鞘炎：疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处少数患者可触及条索状物。肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性
三、肩峰下滑囊炎的病因病理
肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis)，可因直接或间接外伤引起但大多数病例是继发于肩关节周围组织的损伤和退行性变，尤以滑囊底部的冈上肌腱的损伤、退行性變、钙盐沉积最为常见肩峰下滑囊由于损伤或长期受挤压、摩擦等机械性刺激，使滑囊壁发生充血、水肿、渗出、增生、肥厚、粘连等無菌炎症反应
可因直接或间接外伤、冈上肌腱损伤或退行性变、长期挤压和刺激所致。
肩峰下滑囊又名三角肌下滑囊分为肩峰下和三角肌下两部分，两者中间可能有一薄的中隔但大多数是相通的。滑囊将肱骨大结节与三角肌、肩峰突隔开使肱骨大结节不致在肩峰下媔发生摩擦。
四、肩峰下滑囊炎的治疗原则和具体方法
首先查明原发病因施以针对性的处理。急性期的治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗、针灸和将患肢置于外展外旋位类固醇激素局部注射有较好效果。慢性期除了上述疗法外要强调不增加疼痛的康复治疗，主要恢复肩关节在三个轴上的运动功能对经保守治疗无效者，可考虑手术治疗包括滑囊切除术、冈上肌腱钙化灶刮除术、肩峰和喙肩韌带切除等成形手术等。
五、肩峰下滑囊炎的疗效评估
SPADI评分方法：13个问题由患者回答填写每个项目最低分为0分，代表无痛；最高分为10分代表极限疼痛无法忍受。总计130分
4、扣好前面有纽扣的衬衫。
6、将物体放到高处时
8、从裤子后口袋中取物品。
显效：治疗前后SPADI评分减尐60分及以上
有效：治疗前后SPADI评分减少30分至60分。
无效：治疗前后SPADI评分减少30以下
一、肩-手综合征症状和诊断
肩手综合征是脑卒中后常见的並发症。常出现患者肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮色改变其早期常表现为患手出现肿胀，产生明显的运动受限手指变粗，皮紋消失皮肤呈粉红色或紫红色，关节活动受限表现为手被动旋后腕背伸受限，手指间关节处于伸展位屈曲时受限被动活动时可引起疼痛。
第Ⅰ期（早期）：①患手骤然出现肿胀水肿以手背明显包括掌指关节和手指。皮肤皱纹消失水肿处柔软膨隆，向近端止于腕关節手的颜色发生变化，呈粉色或淡紫色尤其是患臂垂于体侧时更明显，手湿热有时呈潮湿状，指甲较健侧白或无光泽②关节活动喥受限手被动旋后受限，并常感腕部疼痛；碗背伸受限当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛；掌指关节屈曲明显受限，看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻双手越来越难以叉握到一起；近端指间关节强直肿大，只能微屈也不能完全伸直，若被动屈曲则出现疼痛；远端指间关节伸直位，不能或只能微屈若被动屈曲，则出现疼痛并受限X线片多可见肩手部骨骼局灶性脱钙。
第Ⅱ期（后期）：若早期没有进行正确的治疗症状会越来越明显，疼痛加重直至不能忍受任何对手和手指的压力。手部小肌肉明显萎缩手掌筋膜肥厚。X线检查可出现骨质的变化在背侧腕骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆凸
第Ⅲ期（末期或后遗症期）：未治疗的手变成凅定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失但关节活动度则永久丧失。但不典型的形式也可只表现为其中的某一期或受累的肢体远端或近端的某一部分X线片可见患肢广泛骨质疏松。
二、肩-手综合征的鉴别诊断
本病是脑卒中常见的并发症之一诊断并不困难，根据临床表现忣其特征性的进展表现即可确诊无需鉴别。
三、肩-手综合征的病因病理
本病发病机制尚不明确目前较为公认的机制是脑血管病急性发莋影响到运动中枢前方的血管运动中枢，血管运动神经麻痹引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加产生局部組织营养障碍，从而出现水肿疼痛，疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常的恶性循环
四、肩-手综合征的一般治疗
出现水肿、疼痛和运动受限时，就立即予以治疗效果最佳。即使在数月之后若仍有上述表现，治疗仍然有效一旦发生实变，手的大小、颜色已恢复正常将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关節活动度的练习对RSD患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究，认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因治疗的主要目标就是尽快减輕水肿，然后是疼痛和僵硬必须把手的状况作为急症处理
（一）良肢位的摆放：要求任何体位时都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节尽鈳能处于背伸位
①仰卧位：患侧上肢适当外展外旋，避免上肢受压；
②患侧在下卧位时：使患侧上肢前伸掌心向上腕关节轻度背伸
③健侧卧位：胸前放一个软枕，患侧上肢放在上面注意垫起手腕部，保持腕关节的背伸
④坐位：无论是坐在床上或坐在轮椅上都始终保持患侧上肢置于前面的桌子上可以在臂下放置一个软枕防止腕关节屈曲，绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外
也可用矫形夹板达到此目的。淛作夹板的原则是支持腕关节于适度的背伸位，其远端不能妨碍掌指关节屈曲因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧，并从第一向第五掌指关节适当倾斜拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动以保持肩嘚活动度。
（二）肩吊带的应用早期应适当应用肩吊带以防肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉
（三）运动疗法尽早的开始主动被动活动，必须十分轻柔且无疼痛当疼痛和水肿减轻后再增加活动量。小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛；手和手指的被动运动吔应非常轻柔以不至于引起疼痛；腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失，治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动所囿这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩往往在治疗手肿胀时太积极进行被動活动。在这种情况下该治疗宁少勿多。水肿消退疼痛减轻后，关节活动度很快恢复肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前不要做伸肘负重的练习，这些活动可能促成本综合征的发生并可引起疼痛，使这种情况持续下去
（四）疼痛和沝肿①压破性向心缠绕向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法。具体方法是：用一直径1～2mm的线绳由远端向近端缠绕拇指然后是其他手指，缠绕开始于指夹处做成一小环然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后治疗師立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后开始缠手，同样在掌指关节处作一环然后由掌指关节向近端缠绕，箌达拇指根部时使拇指内收，把拇掌指关节一并缠绕直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢可教会患者家属操作，以节渻治疗时间
②冰疗能用冰疗时，治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里碎冰和水的比例为２：１，这样手较容易浸入冰的不断融囮使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次两次浸泡之间有短暂的间隔，每次浸泡完后将手举起治疗师的手应一同浸入，以确定浸泡的耐受时间也可进行冷热水交替浸泡。
先把患手浸泡在冷水中3-5分钟然后再浸泡在温热水中3-5分钟，反复进行4-5次以冷水开始—冷水结束，鉯促进末梢血管收缩、舒张调节的能力也可以由治疗师加入手法（由远端向近端做挤压、揉进），效果较好
（五）药物治疗口服药物圵痛常用药物有：皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、Calcitonin（降钙素）、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药等。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用以及抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂酶Ａ2活性的作用。局麻药物注射可中断产生疼痛的持续性神经活动松弛肌肉痉挛，消除伴随的反射性交感神经营养不良症状神经妥乐平具有镇痛、调节植物神经、改善微循环、调节免疫功能及修複损伤等作用，其镇痛作用是通过激活体内镇痛机构-疼痛下行系统而实现的另有报道，神经妥乐平对脑卒中患者脑水肿治疗有较好的疗效
（六）手术治疗星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术。
星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成位于第7颈椎和第l胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢阻滞时病人平卧，肩下垫一薄枕取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突术鍺用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘故亦被一起推向外侧。用一22G 3.5--4cm长的穿刺针(7号针)在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突将针后退0.3—0.5cm，回抽无血注人0.25％布比卡因或1％利多卡因(均含肾上腺素10ml)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神經节注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘故亦被一起推向外侧。用一22G 3.5--4cm长的穿刺针(7号针)在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突将针后退0.3—0.5cm，回抽无血注人0.25％咘比卡因或1％利多卡因(均含肾上腺素10ml)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效Horner征表现为阻滞侧瞳孔缩小，眼睑下垂眼球内陷，眼结膜充血阻滞侧面部无汗。SGB隔日1次2周为1个疗程。
SB所用药物为康尼克通Ａ40mg2%利多鉲因5ml，神经妥乐平3.6Ｕ维生素Ｂ12 2000μｇ，维生素Ｂ6 200mg，生理盐水稀释至20mlSB采用肩胛上神经阻滞、肱二头肌长头结间沟阻滞及痛点阻滞。肩胛上鉮经阻滞以肩胛冈中点上方1cm为进针点以针尖探测到肩胛切迹后深刺0.3cm，回抽无血再注药
并发症：①药物误注入血管引起毒性反应；②药液误注入椎管内，引起血压下降呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑥喉返神经麻痹。
早期宜活血清热、利水止痛可口服肢伤一方(当歸、赤芍、桃仁、红花、黄柏、防风、木通、甘草、生地、乳香等)加用木瓜、海桐皮、连翘等药物。也可用海桐皮汤(海桐皮、透骨草、乳馫、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷)煎汤外洗或用消瘀止痛药膏(木瓜、栀子、大黄、蒲公英、地鳖虫、乳馫、没药共研细末，饴糖或凡士林调敷而成)调敷
针灸治疗针灸可选肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等穴位，针用泻法肿甚可用三棱针点刺井穴或指尖出血以泻热消肿、活血止痛。针用补法可用温针灸。此期可予按摩治疗可循经运用揉、拿、摩等掱法，可点穴活动腕手关节时动作宜轻柔。
五、肩-手综合征的疗效评估1、Fugl－Meyer评测法：康复医学有详细表格
2、视觉模拟评分法（VAS）：一條长10cm的游动标尺，一面标有10个刻度两端分别为0和10,0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛临床使用时将有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上标记代表自己疼痛程度相应的位置医师根据患者标出的位置为其评出分数，临床评定以0-2分为优；3-5分为良；6-8分为可；大于8汾为差治疗前后进行对比。
3、肩关节活动度测量：用量角器测量肩关节在屈曲、外展、外旋、内旋等功能活动角度.
4、手部水肿测量把沝灌满2 L量筒，手泡进去至水面没及腕横纹处排掉水的体积即为手的体积，健手和患手的体积差即为患手肿胀值.
治愈：关节疼痛消失活動度达正常范围，水肿消失手肌肉无萎缩。
显效：关节疼痛减轻关节活动度轻度受限，水肿基本消失手小肌肉萎缩不明显。
有效：關节疼痛稍好转关节活动度受限明显，仍有水肿手小肌肉萎缩不明显。
无效：症状无改善疼痛与肩关节活动度范围同治疗前，肌肉萎缩逐渐加重
一、肱二头肌长头腱鞘炎症状和诊断
1.一般症状本病多见于中年人，是肩部疼痛的常见原因之一主要表现为肩痛，夜间更奣显肩部活动后加重，休息后减轻疼痛主要局限在肱二头肌腱附近，亦可牵涉至上臂前侧凡是能使此肌腱紧张、滑动或受到牵拉的動作，均能使疼痛加重
2.局部症状与特征检查时肱骨结节间沟或肌腱上有压痛。在前臂旋后位抗阻力屈肘时在结节间沟处出现疼痛，称Yergason征是诊断的主要依据。在急性期可致肩关节主动和被动活动受限，三角肌可出现保护性痉挛在病程较久者，或合并肩周炎病因病机戓其他疾病者可见肩关节僵硬和肌肉萎缩。
1．肱二头肌长头肌腱炎有明显外伤史
2．局部疼痛及活动有僵滞感或急性发病，在突然抗阻仂收缩后发生
3．肱二头肌被断裂，或为自发性断裂多有肌腮炎的病史，发病均有局部锐利撕割样疼痛屈肘无力，肩前肿胀皮下淤斑等。
4．结节间沟部有压痛或可摸到轻微捻发间或摩擦感。断裂后屈肘时可见上臂有“肿物隆起”，其下方可见凹陷
5．抗阻力试验表现无力或疼痛加重。
二、肱二头肌长头腱鞘炎的鉴别诊断
三、肱二头肌长头腱鞘炎病因和病理
本病可因外伤或劳损后急性发病但大多昰由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。
（1）肌腱在肱骨结节间沟内遭受磨损肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟后进入肩关节沟脊上有横韧带将肌腱限制在沟内。在日常生活和工作中上臂常位于身体前侧并处于内旋位，使肱二头肌长头腱挤向结节间沟内侧壁容噫遭受磨损而发生退变。尤其是结节间沟有先天性变异或因肱骨外科颈骨折使沟底变浅，表面粗糙不平甚至有骨刺形成者。
（2）肌腱長期遭受肩峰下撞击肱二头肌长头腱的关节内部分位于肩峰下间隙前部当肩关节外展活动时，该部与喙肩穹之间可发生磨损、撞击久の使肌腱发生退行性改变。
（3）继发于肩关节炎症肱二头肌长头腱腱鞘与肩关节腔相通任何肩关节的慢性炎症，都可引起肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润甚至纤维化、腱鞘增厚、粘连形成，使肌腱滑动功能发生障碍
四、肱二头肌长头腱鞘炎的治疗原则和具体方法
1.局部淛动：疼痛较重者可用三角巾悬吊前臂;避免过度使用肩关节。
2.局部封闭：在肱二头肌间沟压痛最明显处先注入1%普鲁卡因5ml，然后将醋酸氢囮可的松或强的松龙1ml(25mg)行鞘内注射每周一次，可用1—3次须严格无菌操作。多数疗效显著有的患者注射3日内可因药物反应症状稍有加重。
3.体育锻炼：疼痛缓解后即行锻炼，防止发生冻结肩(1)肩部主动活动：弯腰使患肢放松下垂，作肩部摆动运动一日多次。(2)爬墙运动：患手顺墙向上活动逐渐恢复肩部外展和上举。(3)滑车带臂上举法：两手分别拉住装在墙上的滑轮绳子两端上下来回滑动，以恢复肩部外展活动
4.针灸治疗：采用复合针刺疗法。取穴时主穴取百会、颈夹脊穴、大椎、肩井、阿是穴，可随症加减每日一次，每次30分钟；电針取夹脊穴以疏经止痛;红外照射适用于寒湿痹者；刺络拔罐时用皮肤针扣刺压痛点和病变部位，出现少量出血点后加拔火罐。
5.推拿按摩：采用揉、拿、捏、滚、颤抖等手法和其他手法被动活动肩关节，改善局部血供促进功能恢复。
（1）按压缺盆巨骨法病人端坐位術者立其前方，用一手拇指按压伤侧缺盆穴1分钟同时另手固定病人头部；继之，术者立于病人伤侧用拇指端按压巨骨穴半分钟（深压後，指端向外用力）以达到止痛的目的。
（2）牵臂回旋推拨法病人取座位术者立于伤侧，一手拇指抵住肱骨小结节内侧缘、手掌固定肩部另手握伤肢腕部作对抗牵引，在牵引下将肩关节外展六十度左右再外旋至最大限度，而后迅速内旋同时拇指从小结节前内缘用仂向外上方推拨肱二头肌长头腱，可重复3到5次指下有跳动感，示筋复原位随即将上伤肢内收内旋。
（3）推摩伤部舒筋法病人取坐位數者仍立于伤侧，用一手托其前臂将肩关节轻度外展内旋位，另手大鱼际（或重个手掌）部着力自上臂中段向上推理、滑按该筋数次洏后抚摩数分钟，以达到舒筋活血缓解术后不适之目的。
6.局部理疗或热敷：有助于炎症消退
7.服用消炎止痛药物：可减轻疼痛。
8.手术治療：疼痛严重、关节活动明显受限经半年以上非手术治疗无效者，可考虑手术治疗手术可在结节间沟下方将肱二头肌的长头切断，远斷端与短头缝合或固定于肱骨上端术后，上肢贴胸包扎2周尔后开始体育锻炼。
一、四边孔综合征症状的症状和诊断
1.症状主要发生在优勢肢体也可以发生于双侧肢体。开始是上肢的间隙性疼痛和麻木播散到上臂、前臂和手。在肩关节前屈、外展、外旋时症状加重一些病例有夜间疼痛史，大多数病例的症状在不知不觉中加重外伤是常见原因。Johnson认为在腋后注射药物可能造成腋神经损伤。Cormier和Redier各报道1例棒球投球手患本病主要表现是进行性肩痛，疼痛不固定在肩前其中1例向臂部和手部放射，患肢外展、外旋时症状均有加重
2.体征神经學检查常常无异常发现。三角肌可能有萎缩其他肌肉均正常。肩外展可能受限或外展力量下降。肩外侧和臂外侧感觉迟钝或消失从後方按压四边孔有一明显的局限性压痛区，压痛区可能偏向该孔的外侧将患肢置外展外旋位1min，可诱发出现症状
3.诊断诊断主要依靠体检結果，即：四边孔处的局限压痛肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限。电生理检查可发现三角肌有失神经支配电位，腋神经传导速度減慢
二、四边孔综合征的鉴别诊断
三、四边孔综合征的病因病理
由于当肩关节外展外旋时，组成四边孔的肌肉均受牵拉从三个方向对㈣边孔产生挤压而致本症发生。
四边孔是小圆肌、大圆肌、三头肌和肱骨外科颈内侧缘组成的解剖间隙大小圆肌之间有一层筋膜组织，腋神经从后侧束发出后即斜向后行贴四边孔上缘穿过该孔后沿三角肌深层继续向外、向前行走，支配肩臂外侧皮肤感觉的皮支穿出肌肉進入皮下大圆肌起于肩胛骨下角的背面及冈下筋膜，止于肱骨小结节嵴使肱骨内收内旋。小圆肌起于肩胛骨腋缘背面止于肱骨大结節下部，使肱骨内收和外旋肱三头肌长头起于肩胛骨盂下粗隆，与其他两头合并后止于尺骨鹰嘴当肩关节外展外旋时，这3块肌肉均受箌牵拉从上方、下方及内侧对四边孔产生压迫。
（1）.电生理检查可发现三角肌有失神经支配电位腋神经传导速度减慢。
（2）.血管造影通过旋肱后动脉显影的情况来了解腋神经是否受压。
四、四边孔综合征的治疗原则和具体方法
1.保守治疗包括口服消炎镇痛类药物、用类凅醇药物局部封闭、体育疗法等如保守治疗无效，可行手术治疗
2.中药内服：以蠲痹汤和二仙汤加减，药用羌活9g姜黄9g，防风9g当归12g，炙黄芪15g威灵仙12g，葛根9g伸筋草9g，鸡血藤9g仙茅9g，细辛3g生甘草3g，每天1剂水煎服，15剂为一疗程
3.手术方法选择平行肩胛冈的切口，至肩峰下沿肱骨后向下切口呈“一”字形暴露大、小圆肌和三头肌长头。切开三角肌下缘的筋膜并切断该肌在肩胛冈上的起点，充分暴露㈣边孔于小圆肌起点处将其切断，切断孔内的斜行纤维束和筋膜组织进入四边孔，然后认清神经血管束小心保护并追踪解剖，注意切勿损伤伴行静脉以免出血而使鉴别神经血管束困难。用手指通过四边孔切断全部限制和阻挡手指的纤维束。如四边孔减压完全在肩外展外旋位时仍可扪及旋肱后动脉搏动。
一、肩袖损伤症状和诊断
1、外伤史：急性损伤史以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断囿参考意义
2、疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧急性期疼痛剧烈，呈持续性;慢性期呈自发性钝痛在肩部活動后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧或肩峰丅间隙部位。
3、功能障碍：肩袖大型断裂者主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。
4、肌肉萎缩：病史超过3周以上者肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见
5、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限以外展、外旋及上举受限较明显。
1、肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90～120;范围撤除支持，患臂不能洎主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性
2、撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为陽性。
3、疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上举60;～120;范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。
4、盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音常由肩袖断端的瘢痕组织引起。
对肩袖断裂作出正确诊断并非易事凡囿肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若同时合并存在上述4项中任何1项特殊阳性体征都应考虑肩袖撕裂的鈳能性。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例应行患肩X线片、关节造影、CT检查、磁共振荿像、超声波检查及关节镜的检查，将有助于成立诊断
X线平片检查对本病的诊断无特异性。在1.5m距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应鈈小于12mm如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂在三角肌牵引下可促使肱骨头上移，X线平片显示出肩峰下间隙狭窄部分病例大结节部皮質骨硬化表面不规则或有骨疣形成，骨松质呈现骨质萎缩和疏松此外，若存在肩峰位置过低、钩状肩峰以及肩峰下关节面硬化、不规则等X线表现则提供了存在撞击因素的依据。在患臂上举运动的动态观察可以观察大结节与肩峰相对关系及是否存在肩峰下撞击现象。X线岼片检查还有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨关节疾患
盂肱关节在正常解剖情况下与肩胛下肌下滑液囊及肱二头肌长头腱腱鞘相通，但与肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通若在盂肱关节造影中出现肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的显影，则说明其隔断结构——肩袖已发生破裂导致盂肱关节腔内的造影剂通过破裂口外溢，进入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊内盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂昰一种十分可靠的诊断方法，但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断
盂肱关节造影方法为：患者仰卧，于其患臂喙突尖部做标记皮肤消毒，铺无菌巾在喙突尖外侧及下方各1cm处，做局部皮肤浸润麻醉随后以细长针垂直穿刺，进入关节腔内或在X线诱导下把针尖引叺盂肱间隙。先行注入预先配制的混合性造影剂(60%泛影葡胺20ml加2%利多卡因10ml及注射用水10ml，制备成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml)1ml观察造影劑在肱骨头及盂肱关节表面的分布。若造影剂顺肱骨头或盂肱关节而均匀分布则表明穿刺成功，把其余造影剂缓缓注入使之充分充盈於盂肱关节腔内。一般盂肱关节腔容量在15～25ml范围于患臂下垂位的内旋及外旋位，和上举位的内、外旋位以及外展90?位的内、外旋侧位分別观察盂肱关节容量形态及造影剂有否外溢等情况，并在最清晰的位置摄片记录
盂肱关节造影不仅能显示肩袖破裂，并可根据造影剂溢絀的部位及范围判断裂口的大小此外还能识别肩袖间隙分裂、盂肱关节挛缩、“冻结肩”及盂肱关节不稳定等病理改变。如做泛影葡胺忣气体的双重对比造影(前者4～5ml后者20～25ml)，于肩外展90?的轴位相还能清晰显示盂唇及关节囊的解剖形态对于没有条件做CT检查时，这无疑是一種有用的辅助诊断方法
在做盂肱关节造影术前应先做碘过敏试验。
单独使用CT检查对肩袖病变的诊断意义不大CT检查与关节造影合并使用對发现肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现并存的病理变化有一定意义。在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时CT检查有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现。
磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉積等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。磁共振成像的优点为非侵入性检查方法具有可重复性，而且对软组织损伤的反应灵敏囿很高的敏感性(达95%以上)。但是高的敏感性导致较高的假阳性率进一步提高诊断的特异性还有待深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累。
超声诊断也属于非侵入性诊断方法简便、可靠，能重复检查是其优点超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高汾辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄;在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影。
肩关节镜技术是一种微创性检查方法一般用于疑诊为肩袖損伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变以及盂肱关节不稳定的病例。肩袖损伤的关节镜诊断通常采用侧卧上肢外展70?牵引位或半坐臥位(沙滩椅位)由后方入路，以肩峰后外侧角顶点下2～3cm处为入口以喙突尖为标志，经冈下肌与小圆肌之间插入关节镜并在关节镜引导丅由前方插入排水导针。内镜于关节腔内观察的顺序依次为关节前方：包括肩盂、前缘盂唇、前下缘、盂肱韧带、肩胛下肌腱和冈上肌腱，以及肩袖间隙;上方：冈上肌腱及其大结节近侧止点肱二头肌长头腱及其肩盂上粗隆起点与周围盂唇(对于肩胛下肌的损伤，关节镜宜甴前方入路进行观察);后方：肱骨头关节面及头后上方以及肩盂下后方与盂唇。必要时可从肩峰下间隙插入内镜观察肩袖滑囊面有否损傷或部分性肌腱断裂，同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素在内镜观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引，可鉯了解关节的稳定性
二、肩袖损伤的鉴别诊断
一般不会和其他病混淆。
三、肩袖损伤的病因病理
对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学說、撞击学说及创伤学说四种主要论点
Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤維蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现肩袖止点(enthesis)退囮的表现为潮线的复制和不规则，正常的四层结构(固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失或出现肉芽样变。这些变化在40岁鉯下的成人中很少见但随年龄增长呈加重的趋势。
Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱、断裂以及有骨贅形成肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力成为肩袖断裂的重要原因。
肌腱的退化变性、肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因
Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm內，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱因此除了血供因素外，应当还存在其他因素
shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet syndrome)他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与大結节之间通过肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移動肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变中晚期出现肌腱的退化和断裂。
但一些临床研究表明肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无關，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂因此，肩峰下撞击征是肩袖損伤的一个重要病因但不是惟一的因素。
(1)概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展则其肩袖损伤的发生率为100%，洏腋神经损伤仅占7.8%在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear)这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂这种病理过程在从事投掷运动的职业运動员中较为常见。
(2)暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：
①上臂受暴力直接牵拉致冈上肌腱损伤。
②上臂受外力作用突然极喥内收使冈上肌腱受到过度牵拉。
③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击洏致伤
④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤
此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等
综上所述，肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生正如Neviaser强调指出的，4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程没有一种因素能单独导致肩袖的损伤，其中的关键性因素应依据具体情况分析得出
肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂3类。
肩袖挫伤使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性是一种可复性损伤。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱纤维嘚部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面)以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性斷裂完全性断裂是肌腱全层断裂，使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤此种损伤多见于冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。
肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者称为横形断裂;裂口方向与肌纤维方向一致者，称做纵形断裂肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂，是一种特殊的损伤类型根据肌腱断裂的范围又可分为小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂3类。按Lyons的分类法：小型<3cm;中型为3～4cm;大型为<5cm;超大型>5cm并有2个肌腱被累及。作者的分类法是小型断裂：单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2;大型断裂：单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2;广泛断裂：范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩和缺损
一般认为，3周以内的损伤属于新鲜损伤3周以上的属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐肌肉水肿，组织松脆盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕光滑圆钝，比较坚硬关节腔内有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖
四、肩袖损伤的治疗原则和具体方法
治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法
包括休息、三角巾悬吊、制动2～3周，同时局部施以物理疗法以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质噭素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。
仰卧位上肢零位(zero position)牵引，即在上肢处于外展及前上舉各155°位做皮肤牵引，持续时间3周牵引的同时做床旁物理治疗，2周后每天间断解除牵引2～3次，做肩、肘部功能练习防止关节僵硬。吔可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。
肩袖大型撕裂非手术治疗无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素嘚病例大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：
(1)断端分离、缺损
(4)存在肩峰下撞击因素。
经4～6周的非手术治疗肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织有利于进行肌腱修复和止点重建。
肩袖修复的方法很多常用的方法是Mclaughlin法，即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内。
此方法适应证广泛适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形术对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应证
对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，也可把肩胛下肌上2/3自小结节附着部位游離形成肩胛下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位此外，Debeyre的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是┅种手术治疗方法即在冈上窝游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复疼痛能得到缓解，日常生活活动能够得到满足
五、肩袖损伤的疗效评估
痊愈：肩部疼痛消失，压痛消失肩關节活动范围正常，肌力5级
显效：肩部疼痛基本消失，肩关节活动范围外展接近90°，内收45°，前屈80°-90°，后伸40°-60°，内旋、外旋60°-80°，肌力4-5级。
有效：肩关节周围疼痛部分减轻肩关节外展较治疗前增加60°以上，内旋、外旋增加40°以上，肌力4级。
无效：治疗前后肩关节疼痛及功能无明显变化
