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抗癫痫药的发展史与新型抗癫痫药
癫痫(epilepsy,Ep)是比较常见的神经系统疾病, 过去常发生于儿童及青少年,随着我国社会逐步进入 老龄化,目前在老年人中又出现一个癫痫发病高峰。Ep的治疗虽然有许多种方法,但直到现在仍以药物治疗为主。由于至今尚无针对Ep病理生理异常的根治方法,所以药物亦需要较长期有规律地服用。这样,药 物疗效及不良反应之间的关系已是临床医师面临的矛盾问题。理想的抗癫痼药物(AED)应符合下列标准。①疗效:有广谱抗Ep作用,抗癫痫发作疗效好,可以 较长期应用;②安全性:无严重或慢性不良反应,无致畸作用;③药物应用:有多种剂型可供选择,可经多种途径给药,适合于各种年龄及各种身体状况下应用;④ 药动学:生物利用度较高、人体内过程较稳定,具有一级代谢动力学特征,剂量与血药浓度成正比,容易透过血一脑屏障,可以快速进入脑内发挥疗效,蛋白结合率 低,无或极少有活性代谢产物,无肝药酶诱导作用,消 除半衰期较长,可以每天一次服药,与其他AED或其他类型药物无相互作用,可与其他AED联合应用。随 着神经科学与临床药理学的发展,目前已经有许多传 统AED和新型AED应用于临床,虽然疗效还不错,然而还没有一种药物能达到上述理想AED的标准。寻 求符合或接近理想AED的高疗效、低不良反应的药 物,仍是药理学家及临床神经科医师迫切追求的目标。 1 抗癫痢药发展史癫痫的现代药物治疗起始于1857年,即溴化钾。 该药虽然有一定疗效,但不良反应明显,尤其不宜久用。AED的发展历史,大致上可分为4个阶段。①从 1857年应用溴化物开始到1937年,主要是1912年发 现巴比妥类药(如苯巴比妥)。该类药疗效较溴剂好 而不良反应相对较少,逐渐取代了溴剂。但因巴比妥 类药有显著的镇静作用,且对部分患者的认知功能有 影响,以后也多被其他AED替代。然而由于该类药物 价格较低,在贫困地区仍然是有应用价值的药物,仅用 这一种药物对较多患者可能取得较好的疗效。此时期 的抗癫痫治疗,主要为经验性用药。② 年。1937年,苯妥英钠用于戊四氮(Ep)动物模型取得 成功,1938年开始用于临床。该药的钠盐无明显镇静 作用,是第一个根据动物模型研制的AED,可以说是抗Ep药物的里程碑。以后又陆续开发出扑米酮 (1952年)、乙琥胺(1960年)、卡马西平(1963年)等 药物,AEDs得到很大的发展。但疗效还不够高,一般 应用单药治疗,Ep控制率为40% ~50% ,采用联合用 药时不良反应发生率亦较高¨ 。如苯妥英钠可引起 牙龈增生、共济失调和慢性中毒性脑病等。③1974~ 1986年,广谱AED丙戊酸应用于临床(1974年)开创 了AED的新纪元。由于该药具有广谱抗Ep作用,疗效较其他AED高,而且又是第一种以作用机制为基础 的AED,不良反应比以前的几种AEDs相对轻一些。 这一阶段开展了AED药物血浆浓度监测并研究了各 种AED在患者体内的药动学,实现了药物治疗剂量的 个体化,使疗效有所提高。④1987年以后。此前,尽 管抗Ep药物治疗逐渐完善,但仍有约20% 的EP患者 不能达到理想的控制。1987年以后,国外有关学者充 分运用临床药理学技术,研制出一些疗效较好而不良 反应相对较少的新型AED,这些药物陆续上市并被 应用于临床,如奥卡西平(1999年)、氨己烯酸(1989 年)、唑尼沙胺(1989年)、拉莫三嗪(1991年)、加巴喷丁(1993年)、托吡酯(1995年)、左乙拉西坦(2000 年)、司替戊醇(1994年)、噻加宾(1997年)、非氨酯 (1993年)等,使临床医师有了更多的选择。2 抗癫痢药的作用机制¨ 19世纪80年代以来,对癫痫发病机制的研究有了不少进展,在此基础上一方面研制出了一些新型 AED,另一方面对传统AED的作用机制也有了进一 步的认识。目前,已知的AED的作用机制有以下几 点。①阻滞钠通道:作用于电压依赖性钠通道,减少 培养的神经元持续性动作电位发放的频率,去极化时 这种作用增强,而反复去极化现在认为就是Ep发作的机制;②增强 一氨基丁酸(GABA)作用:以各种不同 途径增强GABA活性,抑制动作电位的高频重复发 放;③拮抗兴奋性氨基酸:兴奋性氨基酸及其受体是 Ep发病的重要机制之一,以不同方式降低兴奋性递质 (包括谷氨酸)的活性,可以抑制各种Ep动物模型的 惊厥发作;④阻滞钙通道:电压依赖性钙通道有许多 型,目前已比较了解的有L、N、P、Q、R、T亚型。降低 钙离子流人突触终末及阻滞突触前释放神经递质,也 是抗Ep发作的一种抑制。各种AED的作用机制见表 1。3 新型抗Ep药临床应用传统AED,虽然大多数Ep患者的发作能够被控制或减轻,但仍有约20%的患者未能得到明 显疗效,不良反应较多,甚至极少数非常严重,多数Ep 药物有致畸作用,对儿童的认知功能可能有不利影响。 为此,近20 a来,药理学家们陆续研制出了一些新型 AED,但也只是部分改善了AED的缺点,尚无一种 药物可达到理想AED的标准。本文重点介绍4种已在国内应用的新型AED。3.1 托吡酯(topiramate,TPM) 商品名妥泰,Topamax;化学结构不同于其他AED,为吡喃果糖氨基 磺酸酯化合物。由于有多重抗Ep机制(表1)IS],具有 广谱Ep作用。动物实验证实该药还有神经保护作用,可能可防治低氧缺血造成的神经元损伤及脑室周围白质软化。3.1.1 代谢特征TPM 口服后吸收快而完全,食物不影响其吸收,与蛋白结合率低,易透过血一脑屏障 (BBB)。20%的TPM在肝内羟基化、水解及形成糖醛 酸化,但不损害肝功能,和其他80%原型一同从肾脏 排出。TPM为线性药动学,血药浓度随剂量增加而升 高,半衰期较长,每天2次服药即可。该药系轻度肝药 酶诱导药,与其他AED联合应用,一般不需调整剂量。 TPM的剂量、血药浓度与疗效之间无规律性相关,因 此不必在用药过程中监测血药浓度。药物相互作用: TPM与其他AED很少发生相互作用,TPM可使苯妥 英钠(PHT)血药浓度升高,使丙戊酸钠(VPA)浓度降 低,而卡马西平(CBZ)、苯巴比妥(PB)、PHT及VPA 均可降低TPM的浓度。其药动学详见表2。 3.1.2 临床应用 该药1995年首先在英国应用,以 后陆续在世界各国推广使用,我国于1999年正式上 市。该药目前已可正式用于成人、老年人、儿童甚至2 岁以下婴幼儿的各种类型Ep(包括严重的Ep综合征, 如Lennox.Gastaut及West综合征等)。从辅助治疗发 展到单药治疗Ep。此外,TPM还在治疗偏头痛、各种 神经痛、特发性震颤、抽动症、双向情感障碍、帕金森综 合征、暴食症、肥胖、儿童注意力缺陷综合征(MBD)、 创伤后应激障碍等疾患方面进行了探索。 剂量:加量过快、剂量过大时,不良反应较多,采用 慢速加量,使患者容易适应。成人从25~50 mg?d 开始,每周增加25~50 mg?d~,一般在4~8周才能 达到目标剂量。有效控制发作剂量为200~300 mg?d~,但个体差异较大,曾经有成人仅75 mg?d 即 控制发作,而有的患者用300 mg?d 仍不能终止发作。本药最多可用到400 mg?d~,超过此剂量,疗效 不再增加,而且不良反应可能会增多。儿童从0.5~ 1.0 mg?kg~?d 开始,每周增加0.5~1.0 mg?kg~?d~,4~8周增加到3~6 mg?kg一?d 为治 疗量,一般不超过20 mg?kg一?d~,较大剂量主要用 于特殊综合征及婴儿痉挛,但也有个别患儿用2 mg? kg一?d 即可完全终止发作。 制剂与规格:目前有压纹的圆形包衣口服片,分 25和100 mg两种规格,分别为白色和黄色,每瓶60 片。表1 各种抗癫疴药的作用机制 3.1.3 安全性TPM的不良反应大多发生在快速加 量期,但多半轻微,主要为神经系统方面的症状,常于 服药l一3个月后逐渐消除。不良反应的特点:①大多 数不严重,无死亡病例发生;②少数儿童用药后出现认 知功能减退,发生率<2% ;③有发生泌尿道凝结物的 病例;④ 国内儿童有发生少汗或无汗的报道,但多不严 重;⑤不良反应的发生与剂量大小无关,不良反应见表3。 3.2 奥卡西平(oxcarbazeping,氧代卡马西平, OXC) .4 商品名曲莱(Trilepta1),为卡马西平的l0一 酮基衍生物,药效与卡马西平相似或稍强。由于无卡 马西平的肝药酶强诱导作用,无卡马西平的较强变态 反应,中枢神经系统不良反应也较卡马西平轻。OXC 及其代谢物(羟基衍生物,MDH)均具有抗惊厥活性, 对大脑皮质运动区有高度选择性抑制作用。其主要作 用机制在于阻断脑细胞的电压依赖性钠通道,亦可能 同时作用于钙、钾通道(表1)。3.2.1 代谢特征 口服吸收迅速,与食物同时服用还 可增加生物利用度约16%。一次口服400 mg后,最高 血浓度可达18 I~mol?L~,达峰时间为4~6 h,口服吸 收后迅速在肝脏转化为MHD,是发挥抗癫痫作用的主要物质。MHD为线性药动学,如每天口服OXC 300~ 2 4OO mg,MHD血浆浓度和剂量间呈线性关系。OXC 易透过BBB,乳汁中浓度约为血浓度的一半。本药主 要经肾脏排出(95%~96%),仅少量经消化道排泄,药 动学参数见表2。 3.2.2 临床应用 1999年开始被应用于临床,2000 年获美国FDA批准,注册商品名为Trileptal,已在全世 界50多个国家广泛使用。目前适应证已可用于成人 及儿童Ep简单及复杂部分性发作、全身强直一阵挛发作等的单药或添加治疗,以及难治性Ep的辅助治疗, 此外还可用于卡马西平治疗无效或不能耐受的三叉神 经痛、舌咽神经痛、疱疹后疼痛和丘脑性疼痛,以及双相情感障碍等。剂量:成人起始剂量300 mg?d~,分两次服用,可 每隔l周酌情加量到理想疗效,一般剂量600~2 400 mg?d一,绝大多数900 mg?d。即可达到良好疗效;如先已用其他AED,在开始用本药时,其他一种AED同 时减量,随本药逐渐加量至900~1200 mg?d‘’时将另 一种AED于3~4周减完。如OXC与其他AED联合用药时需减少其他AED的剂量,本药应更缓慢的 逐渐加量,最好能监测西种联合应用AED的血药浓度,单用本药时则不需监测血药浓度,应用比较方便。 儿童以6~8 mg?kg~?d开始,逐渐加量(分2或3 次服),一般约2周达治疗剂量(15~20 mg?mg~? d ),最高可达到30 mg?kg~?d~,对肾功能不良患者 和老年人酌情减量。 制剂与规格:本品为黄色椭圆形薄膜衣片,除去薄膜衣显白色,药片上有刻度。每片可分成2等份,利于患者服用 3.2.4 安全性不良反应与卡马西平类似但较轻,皮 疹发生率也很低,但两者之间可能存在交叉变态反应。OXC引起低钠血症相对多见,但多数较轻且可逆。由 于本药仅有轻微肝药酶诱导作用,极少与其他AED发 生相互作用。其他详见表3。3.3 拉莫三嗪(1amotrigine,LTG) .2 商品名利必 通(Lmita1),化学结构属叶酸拮抗药,不同于其他 AED。主要作用为阻滞电压门控钠通道,减少钠内流, 增加神经元的稳定性。 3.3.1 代谢特征LTG口服吸收良好,而且迅速,不 受食物影响,主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合代谢为无 抗痫活性的化学物质。本品排泄90% 以上通过肾脏 (其中10% 以药物原形排出),另有极少数通过粪便排 泄。 药物相互作用:LTG单独服用时半衰期为15~30 h,与其他有肝药酶诱导作用的AED如PHT、PB、CBZ 同时服用时,半衰期缩短至8―20 h,LTG的血药浓度 也降低;与VPA合用时LTG的半衰期延长2~3倍,可 达30~90 h,要注意调整本药剂量,此时VPA的血药 浓度降低;LTG如同时与VPA以及一种有肝药酶诱导 作用的AED合用时,本品的半衰期与血药浓度的改变 非常复杂,难以预估,此时应测定血药浓度。LTG与 CBZ合用时,虽然两者血药浓度并不增高,但由于药效 作用增强,可能出现CBZ过量的不良反应,应注意适 当降低CBZ的剂量。本药的药动学详见表2。 3.3.2 临床应用 本药1978年在实验室合成,1991 年在欧洲上市 1994年经美国FDA批准后广泛应用于临床。目前其适应证为:①成人及12岁以上少年儿童 的单药或辅助治疗,简单及复杂部分性发作、原发或继 发全身强直.阵挛性发作;②2~12岁少年儿童难治性 Ep的添加治疗。对本品过敏者禁用,对心、肝、肾功能 受损者及孕妇、哺乳期妇女慎用,最好在进食时服用LTG,以免胃部刺激。 剂量:单药治疗时成人从3O~50 mg?d。开始,缓 慢加量,约2周后加到100 mg?d~,分次服用,每日治 疗量为100~200 mg?d~;儿童从0.3~0.5 mg?kg~?d 开始,缓慢加量到治疗量3 ~6 哗?kg~?d (约4周),若加量过快,容易出现不良反 应。与VPA合用时成人起始剂量为25 mg?d~,3~4 周后缓慢加量到100~150 mg?d~,分次服用;儿童起 始量为0.15~0.20 mg?kg一?d一,缓慢加到治疗量1 ~ 5 mg?kg~?d~,分次服用。 制剂与规格:本品为淡黄色方圆形片;一面为多面 形,另一面压印有“Lamietal 50”(每片50 mg)或 “l_amictal 100”(每片100 ms),国内所用为每盒50 mg ×30片。3.3.3 安全性常见不良反应见表3。LTG突出的不良反应为皮疹,一般发生在起始用药的4~8周内, 虽然多数较轻并具有自限性,但少数严重者可发生渗出性多形性红斑或Stevens―Johnson综合征(口腔一黏膜一皮肤一眼综合征),甚至进一步发展为中毒性表皮坏死 溶解(Lyeu综合征),尽管停药后大部分患者可能恢复,但确有死亡病例。发生皮疹的危险因素为:①12岁以下少年儿童发生率相对高一些;② 起始剂量较高 或增加剂量较快;③ 和VPA同时应用;④ 过去曾发生药物疹(用其他药物时)。一旦出现皮疹,应立即停用LTG,除非可肯定与此药无关,另有其他原因。 3.4 加巴喷丁(gabapentin,GBP)又名诺立汀 (Neurontin);为人工合成的氨基酸,化学结构为11一氨 甲基?环己烷乙酸,类似于GABA。其机制可能与阻滞钠通道,并通过在细胞膜屏障部位与某些氨基酸(如苯丙氨酸等)竞争,增加GABA的合成,通过抑制支链氨基酸的氨基转移酶等发挥抗痢作用。 3.4.1 代谢特征 口服后吸收迅速,食物不影响其吸 收,呈线性药动学;在体内不产生代谢物,大部分以原 形经肾脏排泄,少数从粪便排出;对肝药酶无诱导或抑制作用,与其他AED共用时不会发生相互作用;容易 透过BBB,但在脑脊液内浓度仅约为稳态血药浓度的 20%,然而在脑内浓度却可达80%。如肾功能正常,半衰期6~7 h,故需每日3次服用。药动学详见表2。3.4.2 临床应用 最初在2O世纪7O年代作为抗痉 挛药用于临床,随后在药物研究中发现其具有抗癫痫作用,于1993年上市应用于治疗Ep。目前的临床适应证包括:①主要用于成人和12岁以上少儿的单纯和复杂部分性发作、全身性强直一阵挛发作的添加治疗;②3~12岁儿童应与其他AED联合应用;③还可用于疱疹后神经痛。对本药过敏者和胰腺炎患者禁止使用 GBP;失神发作、糖尿病患者、肾功能不全者、老人、孕妇及哺乳期均应慎用。剂量:成人推荐起始剂量为第1天300 mg,每日1次;第2天600 mg,分两次服;第3天9O0 mg,分3次服;此后剂量随疗效进行调整。多数患者在9O0~1 800 mg?d范围内有效,也可酌情加到最大剂量2 40O mg?d一,GBP剂量与疗效呈直线相关,但如超过1800 mg?d 时容易发生不良反应。儿童起始剂量第1天10 mg?kg~?d~,第2天20 mg?kg~?d~,第3天30 mg?kg一?d~,有效剂量多在30~50mg?kg~? d一,每天分次服药。本品一般不需行血药浓度监测,停药或换药需逐步减量,最好在8~10 d完全停药。制剂与规格:GBP为胶囊制剂,目前有100,200, 400 mg等规格。3.4.3 安全性该药的安全性较好,常见不良反应见表3。儿童患者可见注意力缺损、过度活动、发育迟缓等,减量或停药可以消失。因国内应用的病例比上述 其他3种药少,在不良反应方面的经验也还不多。
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