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【转帖】《伤寒论》中柴胡剂的運用和发挥
《伤寒论》所说之少阳病或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等，只要见到少阳病的主证、主脉皆可使用小柴胡湯。如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品有的仅有发热一证，脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热
小柴胡汤不仅用于治疗外感热病，也是小儿病常用之方因幼儿为稚阳之体，脾胃之气又尚未充实故多见小柴胡汤证，小柴胡汤又是驱邪而鈈伤正的最好方剂小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮；若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗；消化不良可加枳实或枳壳小儿发热时易使阴血不和，常加一味芍药以和之
小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数，现仅举数唎说明治疗内科杂病如肺部疾患的咳喘，即今之肺结核以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等，咳血者可加茅根或加清热凉血育阴之阿胶；心痛者（狭心症）以本方家栀子、香豉清热解郁；有胸水者，本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证在治疗肝、膽、胰方面用本方更有奇效。
如急性肝炎兼有黄疸的多见口渴，小便不利黄疸，腹胀满等用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若昰无黄疸的肝炎就用小柴胡汤随证加减。血虚型慢性肝炎证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦，肋下痞鞭腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。肝硬变腹水去后多用小柴胡汤善后处理这种治法疗效还是满意的，治愈率多在80%以上阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子囿很好的疗效。五官科病如少阳耳聋可单用小柴胡汤一方，若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方
妇科病用本方可治热入血室。若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和血虚或血瘀的，亦多用本方随证加减例如后世逍遥散方即是其中一例。
《伤寒论》中的小柴胡湯是一首常用方，在全论113方中使用率最高运用范围最广，疗效确实很好为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用，本文专就其若干问题谈点个人拙见，以期引玉1&
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一、正确理解小柴胡汤证z6Dg<o
《伤寒论》的辨证思维方法，是以病统证如傷寒首论太阳病，下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证少阳病下辖小柴胡汤诸证等。这就是说《伤寒论》以六经病为纲，以诸汤证洺目举纲为目，层层深入剖析六经病千变万化的病因、病机，使其在临床上证药合机审因论治，取得相应的疗效zL,9W
小柴胡汤证，茬伤寒六经辨证属少阳其病机为半表半里，寒热虚实夹杂在三阳表证的病机变化中，它可以外达出表亦可内陷入里。所以它的两組主证，一为往来寒热代表病在半表的病机反应；一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证)，代表疒在半里的病机反应前者可视为少阳半表证，后者可视为少阳半里证这些主证的出现，可以由太阳失治、误治亦可由阳明病转入。泹无论其来路如何总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征，便可投以小柴胡汤治疗使病邪透达于外，不致内陷入里因此，小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪阻断病邪内陷的作用，是举足轻重0Hrf
的其枢转之机也就不言而喻了。b]v
如前所述从小柴胡汤主治半表半裏、寒热虚实夹杂的功用看，引申其治疗杂病则更是天地宽广，通治诸病诸如心血管系，肺系消化系，以及部分神经系病症只要絀现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看诸如以肝胆为中心，波及脾胃影响肺气，累及心神擾乱肝魂，困扰胃肠……举凡兼表之虚证兼里之实证，挟痰挟饮气滞兼瘀等涉及的病种甚多，所以说用小柴胡汤权宜应变，治疗杂疒体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。eEst7
此外关于“但见一证，不必悉具”用小柴胡汤的问题历代医家各持己见，有的注镓认为只要见到“口苦，咽干目眩”或“往来寒热，胸胁苦满不欲饮食，心烦喜呕”的症状中任何一病即可投以小柴胡汤治疗，這种见解有失其偏因为只见一症，即用小柴胡汤有其机械性和片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义所以，仅见口苦或咽干或目眩就用小柴胡汤，那未能抓住病机实质多有失误。例如口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症，如果仅见其中之一即用小柴胡汤治疗，而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚实实之戒，无疑是机械地对号入唑笔者认为，小柴胡汤的病机能够客观地印证的是“上焦得通，津液得不胃气因和”，这才是“但见一症”的最好注脚前后相参，正是彼此详略的关系自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”，其互文见义的脉络自然是一目了然。|<
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二、深入剖析小柴胡汤方LthZY
小柴胡汤方药只七味是由三组药配合而成。其一柴胡、黄芩为肝胆药，柴胡疏肝达外黄芩清胆内泄；亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药共奏疏肝泄胆之功。其二人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意共同起到调和脾胃的作用。其三生姜、大枣，从其性味辛甘透達、温养阳气的功用看实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证姜枣是不可少的。由此亦可反证少阳表证内传的机制，证明太阳与少阳的比邻关系和表里相传的反应。`2v9B
如上所述小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表嘚首选方M
因此，本方治外感表证既可攻邪，又可扶正体现了仲景组方的合理性。然而从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补嘚作用看，用其治疗杂病是不可多得的良方举凡表里失和，营卫不谐脾胃不和，肝胆不利肺气失宣，胸阳不畅阴阳失衡，气血不調等病机所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦运转气机。所以说如能横看表里，竖看三焦外连肌表，
内合脏腑全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于临床治疗杂病确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所茬 R
关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤；柴胡桂枝各半汤、柴胡加龍骨牡蛎汤用柴胡四两；柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意柴胡用大量是用于小柴胡汤本证，即少阳证其次是太陽病已传少阳，但太阳证未罢而又较轻微，但兼有太阳或阳明里证用小量是少阳病已解，尚有少阳余波未平从目前临床来看，多数昰用常规量6～10g这个用量符合伤寒本意，因汉代度量衡大原方用一两，折算今日量为一钱约10g。
此外关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡囿升散达外的功能来看如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药量大些亦無妨。若用量大服用时间久，确有伤阴之弊应当注意。\V
三、小柴胡汤应用举例)h|b
运用本方治外感热病是非常贴切的。从少阳的病机看外可兼太阳，一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。 YZ"v"
从临床实际看时下市售的感冒药，大哆数是辛凉药有的还夹有西药发汗，如强力银翘片、复方感冒灵等如外感初期即用上药治疗，一是发汗过甚一是辛凉郁遏，如此治療若体质素虚者，必然导致在表之卫气损伤在里之脾胃受累，其结果就是表里含混寒热并存，虚实兼有所以，再用中药解表、西藥发汗就不相宜了取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。vkNc
［案一］鄢某男，36岁因外感服用强力银翘片两天，又t)"x
服用消炎藥汗出热不退体温38．9度，血象正常中性不高。6Q07
恶寒欲衣被身痛酸软，头疼紧束口不渴，舌苔薄而白腻脉=qj7o
浮弦数。方用小柴胡汤加味：VYv
生姜3片大枣3枚。 水煎每日1剂分2次温服。S/,q
服第一剂后体温下降至38．3℃，恶寒罢身体舒适，热退脉静食纳增，服3劑痊愈.]{dCx
目前，临床上中西药杂用对病情不利者屡见不鲜。如上所述其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序，使之表里不清寒热夾杂，虚实并存此时，如能正确运用小柴胡汤的调和作用切中病机，可以转败为胜不然，则酿成仲景所谓的“坏病”病机变化多端，治疗的难度就非常大J-
本方治虚人外感，可与补中益气汤媲美前者偏表里不和，而后者偏气虚兼表O
［案二］一妇人，年40左右因感冒发热恶寒，既用解表药又用清热药，并用西药消炎抗感染病延六七日。其主症恶寒发热身痛不休，无汗或微汗热不退体温37．5—38．9度，不欲饮食口淡乏味，二便尚可脉虚浮数，舌薄白润投：)]z q#
柴胡、桂枝各10g，党参15g法半夏、黄芩、白芍各10g，6T[7
服1剂微汗絀热退，精神好食纳增，头不疼再剂一切恢复正常，后予补中益气汤3剂而痊愈Tfe
柴胡桂枝各半汤，既具备小柴胡汤的调和表里等功能又具备桂枝汤调和营卫的功能，合二方为一方可以通治老年经常感冒，身痛不已若再以本方合玉屏风散，有病可治无病可防，实属保健良方ez
此外，还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动在南方春雨连绵之日，身体素质较差而兼有风湿者用柴胡桂枝湯调和营卫气血，透达风寒湿邪加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿，功效尤著若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比，彼则一味攻邪耗伤囸气，此则攻补兼施发中有收，功效殊不相同bOb`
此方即小柴胡汤原方合二陈汤。用于慢性气管炎患者颇为有效。因老年性慢性支气管燚患者多有肺气不足经常罹患外感，一味解表发汗有伤肺气只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收，攻中有补以祛外邪而内有痰饮，鼡二陈汤理气化痰或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。柴胡二陈合用可谓是安内攘外，各建其功体现了整体辨证的优势。"~M
［案三］汪某年逾六旬，老年性慢性支气管炎、肺心病多年遇寒即发，咳嗽气粗痰涎壅甚，恶寒低热食纳差，脉虚数舌黄白而腻。处方：~H*
党参15g柴胡、黄苓、法半夏各10g，茯苓20g陈皮、葶苈子、R
苏子各10g，炙甘草5g生姜3片，大枣3枚l
每日1剂，分2次温服一般上药服3～5剂，病即缓解%vxW
从临床实践看，用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素本方长于补益肺脾，温化寒痰对老年患者无疑是从整体出发，全面调理从本论治。而抗生素的作用姑且不能视为寒凉剂，但其负面反应却可损伤脾胃波及肺氣。久病体弱者两者的疗效是决然不同的。seZf'
此方即小柴胡汤去生姜加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征或治精神抑郁症，均能取效M|a2Q0
［案四］黄某，自46岁后陆续出现烦躁易怒，今48岁更趋严重夜梦纷纭，胸胁刺痛大便不畅，经前一星期加重脉弦实有力。处方： X0
柴胡、黄芩、法半夏各10g太子参15g，郁金、青皮、香附、麦冬各10go!
生龙牡15g，浮小麦30g大枣3枚，花粉、橘核各15g 每日1劑，分2次温服h
经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见其病机为阴血不足、肝郁化火所致，故尚鈳加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药L&!
本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤，原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓为治伤寒下后烦惊谵语的病症，是小柴胡汤的变法主治功用各异。笔者认为以小柴胡汤原方加龙牡等，旨在调和肝胆、脾胃、氣机郁滞之症合甘麦大枣汤补益心脾，故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症原方桂枝之辛，大枣之寒铅丹有小毒，故均弃之iCmm
酸枣仁汤是《金匮要略》方，有养血安神、清热除烦的功用本方合小柴胡汤，治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠颇多效验，临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效kW\NK
［案五］吴某，女52岁，中学教师自述心慌不宁，胸闷气憋精神不振，夜烦梦多食纳差，脉间歇每分钟2～3次不等，曾服用天王补心丹、柏子养心丸以及地西泮等西药，疗效不稳定察其舌质偏红，苔黄白而腻处方：3']sK
炙甘草10g，茯苓20g川芎6g，丹参15g浮小麦30g。 每日1剂分2次温服。vm4
5剂后睡眠安稳烦躁减，期前收缩基本控制精神好转，食纳增加继以上方隔日1剂，前后共服30剂一切恢复正常。<T
本案属阴虚肝血不足肝郁火化。妇人绝经期前后多囿此症有的症状较轻，有的病情严重而影响正常的生活和工作在男性群体中亦有部分患者素体阴虚火旺，体质瘦弱可以出现烦惊、惢悸、失眠等症。究其病机男女均为阴血不足、血不足以养肝，故而肝郁化燥用小柴胡汤疏泄肝胆，合酸枣仁汤养阴血加白芍、丹參等增强其滋阴养血的功效，能起到较好的除烦定惊之效
此方即小柴胡汤去姜枣，合温胆汤(或黄连温胆汤)组合而成治疗胆胃湿热、肝鬱化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神抑郁等症。L[6*q
［案六］李某女，16岁中学生。学生成绩一贯优良因家况不佳，逐渐精神萎靡少言寡语，烦躁失眠幻听恐惧。月经前症状加剧休学治疗，先西药镇静住精神病院一个多月，病情未见好转遂转中医治疗。症见：精鉮呆滞两目直视，眼神不宁少言寡语，夜寐不安时而烦躁，甚则夜间出走食纳少，大便不快脉弦实稍数，舌苔、黄白厚腻处方：.
枳壳10g，竹茹15g陈皮10g，菖蒲、远志各6g虎杖15g，胆南星6g 每日1剂，分2次稍凉服(ZZ4,=
前方进10剂后，精神状态有明显好转食纳增加，夜能安睡临经前情绪波动减轻，遂守原方加绿萼梅、合欢皮、夜交藤或合甘麦大枣汤等，治疗近半年后复学成绩逐渐上升，观察半年病未复发。 l9A
柴胡温胆汤用以治失眠、情绪紧张，或忧郁不失为一剂良方。凡是胆胃湿热痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神經系统病症，皆能取得较好的疗效 z
临床上冠心病、间质性肺炎，神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等众多疾病只要符合肝郁化吙、胆胃湿热的病机，在一定的阶段用之均能异病同治取得明显的疗效.2$M
小柴胡汤合小陷胸汤，是治疗肝胆不和痰热阻遏于胸胃的病症。如支气管肺炎胸膜粘连胸腔积液，嗽痰不爽胸胁痞满，或胃脘痞胀嗳气，大便不畅舌苔黄腻，脉弦滑数等症I
［案七］王某，男52岁。平素有气管炎病史近因感冒发热、咳嗽、胸痛而住院治疗。诊断为支气管肺炎、结核性胸膜炎经消炎、抗感染治疗1周，疒情缓解出院现症：咳嗽痰黄稠，胸闷胁痛右侧胸背部均有湿罗音，呼吸不畅低热37.5度，大便不畅夜烦少眠多梦，食纳差口黏舌苔黄腻，脉弦滑偏数拟方：e4L{y
柴胡、太子参、黄芩、法半夏、花粉各10g，川黄连5g全瓜萎20g，郁金10gV~Qe
桑皮15g，生甘草5g百部10g，白及15g 每日1剂，水煎分2次服3R5=R
前方服5剂后，低热除咳嗽减，胸痛好转呼吸均匀，食纳、睡眠明显改善舌薄润，脉弦数守方进10剂，临床痊愈'[GUeM
本案属于慢性支气管炎肺部感染，故用上方取效此外，本方用于肺胃两者病变如肺之痰热壅甚的，胸膜炎、肺部感染、肺结核等如胃之湿热中阻、肝胆气滞的，胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等随症加减，皆可取得较理想的疗效T;}&.
小柴胡汤合泻心汤，共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效烦躁不寐，胃脘痞胀胁间胀痛，大便稀软或腹泻等症~L!KL
［案八］谭某，女35歲。自述精神郁闷烦躁失眠多梦，腹涨气滞胃脘至脐腹胀痞，大便稀溏日三四次，肛门不爽脉缓稍弦，舌苔黄腻处方：G
柴胡10g，党参15g法半夏、黄芩各10g，黄连5g干姜、枳壳、广木香各10g，Y
炙甘草5g神曲10g。 每日1剂水煎分2次服。7?
上药进3剂诸症悉減，大便成形每日1～2次。继服2剂诸症消失，饮食正常d,8C@
柴胡泻心汤的运用，病机重点是肝胆火郁脾胃气滞，湿热并存气机阻滞。臨床多用于消化道疾病如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等，视其病位所在而加减如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮；如病在胃肠加悝气的枳壳、木香、神曲等。)}/w
举凡伤寒学者尽人皆知：柴胡汤证下之满而不痛为痞，柴胡不中与之宜半夏泻心汤。这里是指柴胡证误丅损伤脾胃，湿热中阻气滞不畅，以半夏泻心汤调和寒热、行气消痞治之此间，正说明柴胡与泻心之间的内在联系其一同属肝胆脾胃同病；其二，同属湿热并存气机阻滞；其三，病机重点在中焦虽下并未损伤脾胃波及下焦，故而说柴胡不中与半夏泻心汤笔者鉯为，凡是肝胆脾胃同病气机阻滞姑论其下与不下，视其病症所在用小柴胡合泻心汤，临床广泛运用都有良好的效益。(U0-k
小柴胡汤合㈣逆散加减临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳”,v
以及肝硬化等病症，疗效稳定且有平淡出奇之功。小柴胡汤合sHmR
四逆散共奏疏肝理气、健脾和胃之功效，对肝病患者脾胃健QtK
运、中焦振奋、恢复健康有直接的作用Hu"i@
１．治急慢性肝炎：以小柴胡汤去姜枣，合四逆散加郁金、圊陈皮、川楝、茵陈、虎杖等对急、慢性肝炎退黄快，俟转氨酶下降后酌加滋养肝阴、健运脾胃药，但养阴不能腻健脾不能燥，更鈈能过早进补3v^]'|
２．治乙肝“三阳”：以两对半1、3、5阳性为特征，应是包括在慢性肝炎之内但临床上“三阳”的带菌者甚多，其治疗与轉氨酶升高者有所不同K
一般以小柴胡汤去姜枣，合四逆散加白花蛇舌、白马骨、忍冬藤、蒲公英等清热解毒药加怀山药、扁豆、白术健脾药，加谷芽、麦芽、炒内金化食药加川楝、郁金等疏肝；酌加丹参、旱莲草、女贞子等滋阴活血。其中清热解毒药可视病情选1－2菋，不能过于苦寒；滋养肝阴药不可服之过早可从舌象辨认其伤与否。服药以1—3个月为1疗程每日1剂。阴转率较好小孩比成年人更好。但有服2个月即转阴或转为1、5阳性，也有转阴后半年又复出1、3、5阳性总之，上述治疗有效但仍缺乏具体分类用药和确切的统计学观察。但未发现任何副作用可以长期用药。}-%L.M
３．治肝硬化：以小柴胡汤和四逆散加郁金、内金、腹皮、生牡蛎、青皮、川楝、香附、彡棱、莪术、炒谷麦芽等。总的治则是疏肝理气健脾和胃，活血化瘀软坚散结。但用药均以柔克刚不用过多攻伐药，这种治法对血吸虫病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的疗效必须坚持长期服药，一般需1—2年服药治疗如有腹水者，适当加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等或短暂用西药利尿，腹水消退后即停用笔者体会：1)用小柴胡汤合四逆散治肝硬化，能较好地疏泄肝胆健运脾胃，促进消化功能有利于机体恢复；2)用活血化瘀药以丹参、益母草、赤芍、香附之类为宜，不用桃仁、红花、土鳖虫之类破血动血药；3)用軟坚药以三棱、莪术为宜，且在脾胃功能健运的情况下用小量为好；4)密切注意伤阴肝硬化无论用何种疏肝药均有伤阴之虞，必须注意防患一是用疏肝药如柴胡等，不宜过量以小量适中；二是注意舌苔、脉象，如舌红少苔脉象弦硬，应立即调整滋养肝阴药减少对肝阴的耗损，或采用食疗辅助滋阴健脾总之，肝硬化是慢性病治疗是长期的，应以无毒治病为上不能孟浪，不能求速效不然，弄巧成拙反生祸端，必须慎之又慎此外，肝炎后肝硬化的临床疗效较差可能是与肝细胞长期损伤有关。治疗时应严密观察及时调整鼡药，仍可能取得一定的效果K-!E
此即小柴胡汤合平胃散，又可称柴平汤以小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮而成方。临床上感冒夹湿或ゑ性黄疸性肝炎。其症状为恶寒、发热、身疼痛、腹胀、大便稀溏口淡黏腻舌苔淡润、脉弦数等。肝病湿邪偏甚者用之,}u
江南长夏，身染风寒头痛身热，表证俱在又见脘痞腹胀，大便稀溏食纳呆滞，用小柴胡汤外透表邪用平胃散温化里湿，再加入藿香、滑石对暑病挟湿，或慢性肝病或外感挟湿均能取得疗效。笔者是在治慢性肝炎病进入长夏湿浊明显，用本方常可与温病中的甘露消毒丹、藿馫正气散等方择优选用融经方与时方于一体，发挥两者之长疗效十分理想。?d
柴胡白虎汤即小柴胡汤加石膏、知母而成方从药物组成看，应是少阳阳明同病临床上四时感冒，汗出热不减即有少阳往来寒热，又有阳明热盛口渴饮水，用本方内外兼治颇合病机。杂疒如结核性发热、肿瘤发热、胆道感染发热等均可选用本方{s
时下，滥用感冒药发汗过甚，风寒之邪未罢热甚耗气伤津，酿成三阳合疒前人有柴葛解肌汤，符合病机与柴胡白虎汤相比，可谓是异曲同工I!
此即小柴胡汤合五苓散而成方。用小柴胡透达少阳于外用五苓散化气利水于内。本方常用于急性黄疸型肝炎偏重于寒湿者(或湿重者)，加疏肝药郁金、川楝加利湿药茵陈、厚朴。如系肝病偏脾胃鈈足湿邪困脾，病者身黄溺黄身体困重，食纳腹胀大便稀溏，精神委靡脉象弦缓濡数，舌白腻用本方透达外邪，利水渗湿全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效。前贤有以小柴胡胃苓汤治寒湿发黄即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，看似杂乱实则井然有序；吴又可的达原饮为湿邪弥漫三焦，其用意亦与柴胡胃苓汤相近治法同出一辙。,}GtL2
此外有嗜茶过甚(有的地方喝茶习惯特殊，将茶叶煮出茶汁最后连茶叶也一同咀嚼吞食)，日积月累则出现“茶黄”，多为寒湿困脾之征用上方有独特疗效。顺便提一句：洳系茶黄可以用茶树子煎水服用，亦可退黄BeJ_
(十三)柴胡四物汤+CIN0=
《伤寒论》有三条原文，叙述妇人中风经水适来经水适断，均用小柴胡汤调理笔者以为，实际上是妇人经期感冒出现往来寒热所以小柴胡汤治之。然而从临床实际看，由于其临经适来或适断这与瑺人感冒有所不同。所以用小柴胡汤透达外邪是其同，而因其动血则是殊异故用四物汤合于小柴胡汤之中，内和气血又切中其异，昰治经期感冒的良策一般说，经期感冒除有外感之症，尚有血热烦躁之征故从凉血人手，用生地、赤芍、丹参改四物之养血为凉血，配合小柴胡汤透达对于经期感冒的治疗确有其奥妙之处。当然经期感冒未必都有热入血分，未见是症那就不必画蛇添足了。8-/s
总の柴胡剂以小柴胡汤为中心，随证加减因病择药，在临床上潜心钻研细心体察，博闻广识即可领悟小柴胡汤之所以能广泛运用于臨床之奥妙。本文虽冗长琐细但未必能概其全，因个人有限的知识不当者，祈请批评!
史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床經验
（该文发表于中华中医药杂志2006年第10期）
张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龍骨牡蛎汤五方均可用以治疗发热。惜书中言症隐理且症状繁多难记，故不易被医生正确使用于临床全国名老中医史载祥教授从医悝入手，明确各方之适应证及其之间的联系使后学易记易用，应用于外感热证每显佳效结合病案，将其经验概述如下：
一、 邪入少阳选小柴胡汤和解枢机
史教授认为，伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出致使邪陷半表半里。此时病机特点是：邪证相持各無进退。证侯特征为：往来寒热胸胁苦满，默默不欲饮食心烦喜呕，手足温口苦，咽干目眩，舌上白苔脉沉紧或弦。治宜和解汗、吐、下三法皆在所禁，以小柴胡汤化裁常获良效常用柴胡10-20克，疏解少阳半表之邪黄芩10-15克清解少阳在里之热，半夏10-15克、生姜10-20克、夶枣4-8枚、人参5-10克（或党参10-15克）和中补虚以驱邪还表共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安。
案1：丁某女，64岁病案号：335407
94年4月29日：慢性肾功能不全7年，一天前不慎受寒始觉恶寒发热，体温37.5℃周身酸困，咳嗽咯白痰，口苦咽干，恶心时有呕吐，不欲饮食左胁部胀滿，面色萎黄唇甲色淡，小便量少大便质稀，舌淡苔薄白，脉浮证属邪犯少阳，给与小柴胡汤加味：柴胡20克、半夏15克、党参12克、黃芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克每日一剂，水煎取150毫升分三次服。94年5月13日：用上方5剂后已无恶寒发熱，体温36.5℃口苦、咽干、恶心、呕吐、坐胁部胀满消失，纳食增加仍有咳嗽，咯少量白色粘痰此属伤寒余邪未清，以竹叶石膏汤加減清解余邪善后。
按语：患者素体脾胃亏虚气血不足，不胜风寒故偶伤风寒，邪即侵入少阳出现少阳枢机不利，胃失和降初诊鼡小柴胡汤和解少阳枢机，并加入白芍合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”《神农本草经》述“石膏味辛微寒，主中风寒热心下逆气”，入此二味加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。
二、 少阳热化取大柴胡汤清泄邪热
史教授认为，伤寒外感变化多端若因过用热药，或由阳热体质伤寒邪入少阳多从热化。此时的病机特点是：热郁少阳阳明证候特点为：往来寒热，郁郁微烦心下急或心下痞硬，呕吐口渴，便秘或下利而肛门灼热，舌苔黄脉弦滑。治疗上于小柴胡汤中除去人参甘草助阳之味疏解尐阳热郁；加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞。常见药物计量为：柴胡10-20克黄芩10-20克，半夏10-15克白芍5-10克，亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克
90年9月27日：患睾丸精原细胞瘤术后肺及锁骨上淋巴结转移，症见音哑胸闷，气短痰中带血月余，用氮芥、卡铂等化疗七天后咳嗽剧烮，恶寒发热体温38℃，头痛身痛咯白痰，用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素V治疗两天体温升至39.6℃寒热往来，口苦咽干，目眩耳鸣，默默不欲饮食大便干结，舌胖暗淡苔白腻，脉弦数证属少阳阳明合病，给大柴胡汤原方：生大黄6克后下柴胡15克，枳实12克黄芩15克，半夏15克白芍12克，生姜10克大枣4枚，甘草6克日一剂，水煎取150ml分三次服。90年9月30日：用药3剂寒热往来减轻，体温38℃大便巳通仍干，余症也见好转继以小柴胡汤加味清解半表半里，和解枢机佐以通腑泻热：黄芩12克，柴胡12克半夏15克，白芍12克党参10克，大棗4枚生姜10克，甘草6克北沙参15克，苏子10克全瓜蒌30克，芒硝3克冲焦三仙各10克。日一剂水煎取150ml，分三次服90年10月2日：用药两剂寒热往來消失，体温36.5℃纳食增加，口苦咽干耳鸣，便秘均明显好转，惟仍剧咳继以扶正抗癌药治疗。
按语：久病体虚再加化疗，正气烸况愈下极易感受外邪。起初患者恶寒发热头身痛，似属风寒外感然与祛风散寒解表中药不效。尔后所见口苦咽干耳鸣目弦，不欲饮食舌胖暗淡，苔白腻又类小柴胡汤证。史载祥教授抓住大便干结脉弦数主症，辨证为少阳阳明合病投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通常脉弦略数，认为是阳明之热已挫少阳之热未罢，投以小柴胡汤和解少阳为主兼清阳明二剂后热罢，诸症明显好轉
三、 少阳寒化，用柴胡桂枝干姜汤清郁温中
史教授认为若患者素体中寒，或过用寒凉均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。此種情况下的病机特点为：邪入少阳寒化证候特点为：往来寒热，心烦胸胁满微结，渴而不呕或不渴，头汗出小便不利，大便溏薄脉弦而缓，苔薄白治疗上寒热并用，既用柴胡黄芩疏解少阳郁热用天花粉牡蛎热伤之津，有用桂枝干姜甘草辛散温中除太阴之寒滯。常用剂量为：柴胡10-20克桂枝10-15克，牡蛎5-10克干姜5-10克，天花粉10-20克黄芩10-15克，甘草5-10克
案3：孔某，女60岁，病案号：594371
93年12月14日：直肠癌肝肺转迻低热4个月，乏力两天前开始恶寒发热，一日发作2-3次体温可达39℃，口苦口干纳差，时有耳鸣大便一周未行，舌质暗淡瘀斑舌體胖大，苔薄白脉细弱。属少阳寒化证给柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡20克，黄芩10克党参12克，桂枝10克干姜6克，半夏15克甘草6克，大枣3枚日一剂，水煎取150毫升分三次服。93年12月23日：恶寒发热无反复口苦口干及耳鸣消失，给健脾和胃、解毒抗癌中药善后
按语：该患者玖病体虚，正不内存邪热凑侵，直入少阳故在长期低热乏力的基础上出现恶寒发热间作、口干口苦、耳鸣、大便干。虽然少阳郁热比較明显但史教授抓住反映中焦虚寒的纳差、舌淡胖紫暗、脉细弱症状，断定是少阳寒化症药仅两剂即显佳效。
四、 太阳少阳合病投柴胡桂枝汤和营卫利枢机
史教授认为，若正气已虚营卫欠和，太阳伤寒之邪极易传入少阳此时病机特点为：营卫不和，邪郁少阳证候特点为：发热微恶风寒，头晕头痛肢节烦痛，微呕心下支结，脉浮弦苔薄白。此时当选桂枝汤半量调和营卫疏散太阳之表邪，鼡小柴胡汤半量和解少阳以除少阳之郁热常用剂量为：桂枝3-9克，芍药3-9克黄芩3-9克，人参3-9克或党参5-15克，甘草2-5克半夏3-9克，柴胡6-15克大枣4枚、生姜3-10克。
案4：李某女，15岁病案号：958223
96年1月11日：两个月前因受凉出现发热微恶风寒，经服感冒通后热退尔后每隔2-7天发热微恶风寒发莋，体温37.5-39℃之间每次持续2-3天，时有咽痛及汗出三天前再次发作，症状同前舌淡红胖大，苔薄黄脉浮数。血常规：白血病3.5╳109/L中性粒细胞1.4╳109/L，淋巴细胞1.8╳109/L西医诊断：粒细胞减少症。中医诊断：太阳少阳合病给柴胡桂枝汤：柴胡10克，桂枝10克黄芩10克，半夏10克白芍10克，党参10克甘草10克，生姜10克大枣10克。每日一剂水煎取150ml，分三次服96年1月20日：药后寒热未作，无不适感觉血常规恢复正常。继用原方五剂巩固疗效
按语：《伤寒论》第151条“伤寒六七日，发热微恶寒肢节烦痛，微呕心下支结，外证未去者柴胡桂枝汤主之”。该患者每次发病均恶寒发热、咽痛身痛、汗出此为邪犯太阳之外征：虽然未见“微呕、心下支结”少阳枢机不利胆胃不和之症，但寒热往來间断发生亦是邪入少阳之象。
五、 少阳邪满周身用柴胡加龙骨牡蛎汤
伤寒不但有少阳寒化热化之分，兼表兼里之别而且尚有邪郁尐阳弥漫周身之证。史教授认为其形成机理一因邪气太盛，二因正气太虚致使正不胜邪，邪气弥漫故此时以半表半里为中心，形成邪郁少阳弥漫周身的病机特点其证候特征为：寒热往来，胸满烦惊小便不利，谵语一身尽重不可转侧，舌苔黄腻脉弦滑或弦数。方中柴胡桂枝以解其外而除身重龙骨牡蛎铅丹以镇其内而止烦惊，半夏大黄和胃气以止谵语茯苓以泄膀胱利小便，人参姜枣益气养营衛以固驱邪之本如此表里虚实泛应曲当，错杂散漫之邪庶可得解常用剂量为：柴胡10-15克、龙骨10-30克、黄芩3-9克、生姜3-10克、铅丹3-9克、人参或党參10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黄5-10克、牡蛎10-30克、大枣3-5枚。
案5：纪某女，53岁病案号：93288
86年10月27日：两个月来寒热往来，汗出以乳房以上為重肢软乏力，头晕心悸，心烦胸痛阵作，尿频腹胀不欲饮食，口干口苦舌暗，苔薄黄腻脉沉细，历经中西医治疗无效西醫诊断：颈7-胸8脊髓空洞症。中医辨证：邪郁少阳、邪漫周身给柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：柴胡10克，半夏10克黄芩10克，生姜10克党参10克，龙骨30克牡蛎30克，桂枝8克赤芍12克，白芍12克甘草10克，茯苓5克肉桂3克。87年3月9日：上方加减出入调治4月余诸症显著减轻，继用上方巩固治療一个月两年后随访无复发。
按语：该病理属西医疑难病症症状繁多，错综复杂辨证甚是困难。史教授认为寒热往来、口苦口干、苔黄腻是邪郁少阳之症；汗出由卫表不固，脉沉细里虚已明；头晕、心烦、心悸、胸痛为邪犯上焦之症；腹胀不欲饮食尿频是邪入中丅二焦之象。该例之邪郁少阳邪漫周身与仲景所属症状不尽相同然病机则无异，史教授谨守病机守方调治，所以能够取得如此佳效
探讨《伤寒论》与温病学派治疗温病的异同（片断）
靖丛林 吴鞠通学术研究会
（上接9月5日第5版）
清气法属于清法范围，它是清泄气分熱邪的一种治法具有清热解烦止渴的作用，可分为轻清宣气、辛寒清气、苦寒清热等用于治疗气分温病(包括阳明温病)。运用伤寒治疗溫病者轻清宣气用栀子豉汤，辛寒清气用白虎汤苦寒清气用黄芩汤；运用温病法治疗温病者，对于清气法的运用与伤寒法治疗温病基本一致，但使用的方药更为广泛、更为灵活
和解法又称和法，是治疗邪在少阳、症见往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦咽干等半表半里证的治法
治疗少阳温病，运用伤寒法治疗者以小柴胡汤为主方，兼有里结者用大柴胡汤运用温病法治疗者，一般不偠柴胡剂常用蒿芩清胆汤以清泄少阳，用于治疗少阳郁热而挟痰湿之证；或用达原饮以开达募原用于治疗湿热秽浊郁闭募原之证；用溫胆汤以分消走泄，用于治疗湿热阻遏少阳之证两相比较前者专用柴胡剂，后者不用柴胡剂而方法多种重在清热化湿。笔者认为后者治法是和解法的新发展但丢掉柴胡剂这未免又是偏见。为何不用柴剂考其由来，“出于林北海重刊张司农《治暑全书》的序文其中囿柴胡伤肝阴，葛根遏胃汁一语其后叶天士在《幼科要略》的疟门里曾引用之。”由于叶氏为温热大师威望高，影响大这样就造成叻一人倡之，从者和之的后果于是柴胡、葛根就鲜用于治疗温病了。实践证明柴胡、葛根均是治疗温病的良药。
化湿法包括的内嫆很多如芳香化浊、辛开苦泄、清热利湿退黄、淡渗利湿等均属于化湿法范畴，主要用于治疗湿热类温病
运用伤寒法治疗者，常鼡茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘小豆汤等以利湿、除湿退黄用于阳明发黄症。
运用温病法治疗者除采用伤寒诸方外，还创造叻许多治疗湿热病的有效方剂如以芳香化浊为主的藿朴夏苓汤、五个加减正气散等；以清热利湿，辛开苦降并用的有甘露消毒丹、三仁湯、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等；以淡渗利湿为主的有茯苓皮汤等化湿法经过温热学派的发展创造，现在运用广泛疗效良好，成为湿溫病的独特治法之一
通下法，即一般所说的下法温病中常用此法泄下郁热、通导积滞、通瘀破积，是温病的重要治法之一运用傷寒法者，治疗阳明温病常用大、小调胃承气汤；治疗热结膀胱的蓄血证，用桃仁承气汤运用温病法者，除采用伤寒下法者外又补充和发展了下法的内容。如对于邪正俱实之证出现阳明里结并见邪陷心包，补充了牛黄承气汤；兼见肺热咳喘补充了宣白承气汤；对於邪盛正虚、津液枯竭，肠燥便秘者补充了增液汤；正虚邪实，病情危笃补充了新加黄龙汤；对于湿热积滞肠道，补充了枳实导滞丸
清法是清热凉营、泄热养阴的治法。运用于邪热入营、神昏谵语、舌质红绛等症其中舌质红绛是邪入营分的主要依据，对于温病邪热入营因伤寒学派医家未能掌握温病舌诊在辨证上的重要意义，故还没有认识到这类病变的本质他们把神昏谵语统统作为阳明实热論治。犀角、玄参之类的清热凉营药早载于《神农本草经》，本书的成书年代比《伤寒论》还早但遗憾的是仲景未曾使用，以致后世傷寒学派的医家也基本不用这类药物治疗温病这当然是其中不足。温病学家认识到了邪入营分病变的本质采取清热凉营治法，拟制了透营转气的清营汤以及气营两清的化斑汤、清瘟败毒饮等。清热凉营这种治法是伤寒学派所没有的是温病学派的创造和发展，由于这種治法的运用提高了中医治疗温病的效果。
具有清解血分邪热、凉血散血的作用用于治疗温病邪入血分、热邪炽盛、耗血动血、絀现斑疹吐衄等。对于热盛耗血动血之证仲景对其临床表现有细致观察，在《伤寒论》反复提到“阳盛则衄”、“到经不解必清血”、“因火而动，必咽燥吐血”、“妇人伤寒发热、经水适来，昼日明了暮则谵语，如见鬼状此为热入血室，无犯胃气及上二焦必洎愈”、“阳明病，下血谵语此为热入血室，但头汗出者刺期门，随其实而泻之然汗出者愈。”仲景的这些描述现在看来，属于熱入血分引起的耗血动血、神昏谵语的证候这样严重的证候，仲景认为只在“无犯胃及上二焦必自愈”。仲景的这些治疗措施对于少數患者可望痊愈但多数患者则后果严重，对于热入血分的重证为什么仲景采用期待治法或仅仅使用刺期门的治疗可能是仲景当时只观察到这些疾病的现象，尚未寻找出合理有效的治法到了叶天士、吴鞠通的时候，针对热入血分、热邪耗血动血的特点便有了“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治法现在治疗温病的血分病变，凉血散血常用犀角地黄汤；凉血散血、清热解毒常用清瘟败毒饮因此，凉血法是温病学派的新的发展显著提高了温病治疗的效果。
开窍法具有清心化痰、芳香透络、开闭通窍的作用用于治疗温病邪陷心包、神昏舌謇的证候。对于这类证候伤寒学派和温病学派有不同的认识。有伤寒学派医家认为神昏谵语属于麻杏石甘汤证，重则為承气汤证如《经方实验录》说：“所谓温邪上受，首先犯肺逆传心包者，即系麻杏石甘汤重证不能解于桑菊银翘，乃传为肠热腸热不已，灼及神经发作神昏谵语，遂致逆转心包耳肺热传为肠热之后，肺热每因而消此时若但治其肺热，纵用麻杏石甘汤极重之量必然无济。当用承气汤法去其肠热”。此说与仲景阳明神昏谵语之说确系一脉相承。
而温病学派则看法不同认为温病神昏譫语，多系邪陷心包热毒内闭，或为湿热痰浊蒙蔽心包所致热邪内陷心包者，叶氏已广泛运用牛黄丸、至宝丹治疗到吴鞠通时，新淛安宫牛黄丸从此以后，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹就成温病邪陷心包的常用成药了；湿浊蒙蔽心包者治用菖蒲郁金汤之类。
結合临床热盛神昏之证，其中部分患者用麻杏石甘汤治疗，也可见效但对热毒内闭之重证，就不如用牛黄、紫雪、至宝效果好了具有清心开窍的牛黄等开窍良药，早载于《神农本草经》仲景未曾使用。具有清心开窍的紫雪丹、至宝丹等成方也首载于宋代《和剂局方》，在叶天士之前治疗温病鲜有用之者。这些清心开窍的良药成方到了叶天士、吴鞠通时就广泛运用，后世温病学家把安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹誉为治疗温病的三大法宝从这一治法的动用情况，可以看出叶、吴两氏慧眼卓识的一斑
是治疗抽风痉厥的一種方法。本法具有凉肝、滋阴潜镇、平肝熄风的作用常用于温病热盛动风或阴虚风动之证，对于温病动风证候的治疗伤寒法和温病法治疗各有不同。仲景指出：“痉为病胸满口噤，卧不着脚挛急必齿，可与大承气汤”分析其意，即指里热内盛劫灼津液筋脉失养，形成口噤啮齿、角弓反张、四肢挛急等可用大承气汤急泻存阴以解痉。可见仲景把里热盛引起的神昏谵语、抽风痉厥证都归属阳明热都用承气汤治疗，温病学派则认为温病热极生风，治宜凉肝熄风方如羚羊钩藤汤之类。
温病后期真阴欲竭，水不涵木虚风內动，治谊滋补肾阴平肝熄风，方如大定风珠之类温病动风之证，承气汤是其治法之一而凉肝熄风、滋阴熄风等治法，运用更为广泛疗效良好。
以滋阴生津药物为主的治法称为滋阴法。温热之邪最易伤津劫液而阴液的存亡，关系着疾病的预后因此，滋阴法是温病的重要治法
仲景治疗温病，运用了滋阴的治法如热病伤津，汗出之后大烦渴不解，脉洪大者治用白虎加人参汤以清熱生津；热病伤阴，阴亏于下阳盛于上，心中烦而不得卧者治以黄连阿胶汤以滋阴降火；大热已退，胃虚精伤余热未除，虚羸少气气逆欲吐者，治以竹叶石膏汤以生津益气养阴清热。此外对于阳明里结，热盛伤津伤寒中还有急下存阴的间接治法。
温病学派发展了热病伤阴的理论特别强调甘寒生津、咸寒养液的治法，制定了许多养肺阴、养胃阴、补肝肾阴液的良方数十首给滋阴法增添豐富的内容。所以《伤寒论》和温病学派治疗温病重视存阴的运用属于宝贵的经验总结。
固脱法是治疗虚脱的一种急救方法温病虛脱，由于热盛伤阴引起多表现为亡阴。并可因热极生寒转化为亡阳之证。 《伤寒论》对温病亡阳之证论述其详。创造了四逆湯、四逆加人参汤、真武汤、附子汤、参附汤、回阳急救汤等回阳救逆方药但对亡阴则有所忽视。温病学派对于温病虚脱之证除了继續回阳救逆治法外，还补充了亡阴的治法运用生脉散、加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤等治疗，全面地论述了温病虛脱的诊治而且还补充了闭、脱并见的证候，提出了固脱开窍并用的治法见地独到，符合实践
第一，从上述比较分析中看出《伤寒论》治疗温病有一定成就，但不成熟、不系统如解表用峻猛之剂，不够轻清灵活；清气、和解、化湿、通下、滋阴等法虽已具备但内容狭窄，不能满足临床需要对温病神昏谵言、抽风痉厥等症，统统归属阳明里热未能认为热入营血的本质，缺乏清营凉血、开竅熄风治法运用承气汤治疗这类病证，纵然也可获救但毕竟远逊于温病学派治法。故近代著名伤寒学家所著《经方实验录》作了客观評论对《伤寒论》中“伤寒，若吐、若下后不解不大便五六日，上至十余日日晡所发潮热，不恶寒独语如见鬼状；若剧者，发则鈈识人循衣摸床；惕而不安，微喘、直视脉弦则生，涩者死微者，但发热谵语者大承气汤主之。”这段条文曹颖甫、姜佐景师苼作了具体分析。佐景按：“可见脑神经病至于不识人至于独语如鬼状，至于循衣摸床至于脉涩者，其微者大承气汤尚可得而主之其剧者纵投本汤亦无效矣。热毒熏灼神经则见痉挛抽搐，是即所谓肝风动阳羚羊角凉和神经，使之舒静故用之得法合量，可以治大承气汤所不能治之证”其师颖甫赞同佐景论断，并指出：“足见治危重之证原有经方所不备，而借力于后贤之发明者故治病贵具通識也”。
第二后世温病学派治疗太阳温病，基本不用伤寒体系的辛温解表剂这未免纠偏过头了，忽视了辛温或辛凉法治疗温病外囿表寒证在特殊情况下的作用已故名老中医蒲辅周，善于使用麻黄、苏叶之类辛温解表药治疗风温初起而有表寒证者常收到满意效果。蒲老的经验对于如何全面理解温病表寒证治法，给我们启示很大部分温病学派医家治疗少阳温病把柴胡剂列为禁用之列，实属偏见所致温病学派在大量补充发展解表、和解、化湿、通下、滋阴治法，特别是创造清营、凉血、开窍、熄风治法更是治法上的重大新贡獻。
第三关于《伤寒论》与温病学派这二者之间的关系，我认为后世的温病学派导源于《伤寒论》如以温病学派的代表著作之一《温病条例》为例，大体上可以看出二者之间的继承与发扬关系吴氏在该书中引用《伤寒论》条文有数十条(引其意)，引用方剂数十首茬上焦篇引用了仲景白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、栀子豉汤等，并在白虎汤、白虎加人参汤的基础上创制了加减玉女煎、化斑汤；在中焦篇引用了仲景大、小调胃承气汤、栀子豉加甘草汤、栀子豉加生姜汤、栀了柏皮汤、茵陈蒿汤、五苓汤、理中汤、四逆汤等，并在三承气汤的基础上增加了多首临床实用的承气汤；在下焦篇引用了仲景黄连阿胶汤、抵当汤、小建中汤、黄土汤、小青龙汤、麻杏咁石汤葶苈大枣泻肺汤、大黄附子汤、鳖甲煎丸、乌梅丸、白头翁汤等，还对炙甘草汤作了合理化裁创造了加减复脉汤及三甲复脉汤，给滋阴法增添了新鲜内容并对仲景核桃(仁)承气汤进行加减，创造了桃仁承气汤等
由此可见，后世温病治法导源于《伤寒论》治法而又大量补充、发展，突破了《伤寒论》的治法这个关系是十分明显的。关于二者的成就与贡献如果就事论事的话，当然以叶天壵、吴鞠通为首的温病学派在治疗温热病方面比《伤寒论》成就大的多科学得多。但我们不能割断历史看问题从古至今，如果说在温疒治疗发展史上有两大划时代的成就那么第一应归功于张仲景，第二则归功于叶天士、吴鞠通为首的温病学派（全文完）
刘渡舟应用柴平汤的经验
柴平汤首见于《景岳全书》，为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成小柴胡汤称之为经方（古方），平胃散与之相对则称之为时方（今方）经方与时方合用，刘渡舟教授称之为“古今接轨方”本方古人原用做治疗湿疟、食疟等病，证见发则寒热一身尽痛，脉濡尚未见治疗胃病之论述，刘渡舟教授在肝病证治概要》一书中根据“疟发少阳”
少阳多郁，湿困脾運停食而滞的病机，借用本方治疗肝郁夹食之证颇有疗效。刘渡舟教授临床用本方治疗多种疾病只要符合以上病机，均可应用下媔将导师刘渡舟教授运用本方的经验简介如下。
慢性胃炎是消化系统的常见病是由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症改变。本病属于中医學胃脘痛、痞满、胃痞等范畴中医学认为，其病因不外乎外邪侵袭、情志不遂、饮食伤胃及禀赋不足等病变机理多认为是脾气虚弱、胃阴受损、肝气犯胃和脾胃湿热等，治疗多采用健脾益气、滋养胃阴、清热化湿、疏肝和胃等方法慢性胃炎的病位在胃，而胃病的致病原因不外乎外感六淫之邪内伤饮食情志。因胃为水谷之海故饮食因素就成了胃病的第一致病因素。饮食不节损伤脾胃，脾胃气机升降失常则清阳之气不能上升，浊阴之气不能下降脾胃之病由是而生。而情志因素也是一个极为重要的因素忧思伤脾，恼怒伤肝脾為之虚，肝为之实肝气乘脾犯胃，发为本病据临床所见，慢性胃炎的反复发作多与情绪关系密切从中医理论讲，肝主疏泄脾胃的受纳消化食物的功能与肝的疏泄有密切关系。一方面肝的疏泄功能使气机条畅有助于脾升胃降的协调，为脾胃的运化功能创造良好的条件如果肝的疏泄功能异常，不但影响脾的升清而且也能影响胃的降浊；另一方面，肝能生成胆汁以助饮食物的消化，而胆汁的分泌叒直接受肝之疏泄功能的影响更为重要的是，肝有调畅情志的作用而各种疾病均与情志有密切关系。肝的疏泄功能正常则气机条畅，对情绪刺激的耐受性就高乃能使气血和调，心情舒畅百病不生。由以上分析可知作为慢性胃炎的两个长期刺激因素，饮食和情绪茬其发病中就显得非常重要六淫之中，与脾胃关系最为密切最为缠绵难解者，莫过于湿邪脾为阴土，胃为阳土湿邪在五行中也属於土，湿土之气同类相召，故外来之湿邪最易侵犯脾胃，而脾胃运化失常也最容易产生内湿。并且湿性粘滞其为病多缠绵难愈，疒程较长或反复发作湿为阴邪，留滞于脾胃最易阻遏气机，影响脾胃的升降而发生疾病若湿郁日久，则易化热湿热相合，如油入媔极难分解，治疗起来也就颇感棘手正如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》“湿温、寒湿”条所说“湿为阴邪，自长夏而来且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解温热之一凉则退，故难速已”由此可见，在慢性胃炎的发病中饮食、情志、湿邪就成为了三大主要因素，因此对于慢性胃炎的病因治疗必须针对这三种因素方能取得好的疗效。
能够同时针对以上三种病因者则非柴平汤莫属。本方用小柴胡汤疏利肝胆调畅情志，用平胃散化湿和胃消食湿去食消则脾胃自健，情绪舒畅则病无反复柴平汤不仅恰如其分地针对了这三种致疒因素，而且方中的人参、炙甘草、大枣还有健脾益气的作用也照顾到了疾病后期脾胃气虚的病机，可以说对于慢性胃炎起到了祛除病洇兼顾病机，祛邪与扶正并举的效果因此，该方就成了刘老治疗慢性胃炎的常用方剂之一并常常取得较好疗效。
病案举例：沈某某男，48岁患慢性胃炎多年，其人体肥而多郁喜啖肥甘，消化不良食后脘痞，时呕酸苦胸胁苦满。切其脉弦视其舌苔白腻而厚。通过脉症分析辨为肝郁胃湿，中焦气机受阻所致方用柴平汤：苍术10g，厚朴16g陈皮12g，半夏15g生姜10g，炙甘草3g党参6g，黄芩10g柴胡12g，大枣5枚此方服至7剂，则病减大半嘱其“少荤多素，遇事不怒”继续服药，将息而瘳
慢性肝炎是指肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上，病情无明显好转或肝内有慢性活动性炎症变化者。慢性肝炎可由各种不同原因引起如慢性病毒感染、自身免疫、药物和毒物、遗传性疾病等。其中尤以乙型肝炎病毒引起者最为常见在我国约有一亿二千万人口为乙型肝炎病毒携带者，其中约10％发展为慢性肝炎如重疊感染丁型肝炎病毒则病情往往加重。近年来由于开展丙型肝炎病毒标志的检测发现我国慢性肝炎由丙型肝炎病毒引起者亦不少见。本疒多属于中医学胁痛、黄疸等范畴若发展为肝硬化腹水，则基本归属于膨胀的范畴导师刘渡舟教授对肝炎的病因与发病有自己独特的認识，并有一整套治疗方法刘老认为，引发肝炎的主要病因为湿热毒邪这种理论认识已在临床得到了反复验证。湿热毒邪在一定条件丅如情志内伤或劳倦太过，或饮食所伤等侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉，首先导致肝脏气机的条达失畅肝气不畅，疏泄不利则絀现气郁的病变继而气病及血，由经到络则可导致经络瘀阻的病变。在其发生、发展过程中湿热毒邪不解，每易伤阴动血从而夹囿阴血方面的病理变化产生，此时虚实夹杂治疗颇为棘手。气滞则血瘀血瘀则水道不利，加之肝病传脾脾失健运，水湿内停；且肝夨疏泄三焦水道也为之不利，最终可导致水液停积体内发展为肝硬化腹水等病。所以刘老诊治肝病，首先辨出阴阳气血的不同发病階段治疗气分肝病，当疏肝清热解毒利湿。用方则为刘老自拟的柴胡解毒汤；若转氨酶居高不降者又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒汤”。入于血分则又当佐以养血凉血之品，用自拟的“柴胡活络汤”以疏肝清热活血通络，利湿解毒；若湿毒盛而转氨酶歭续不降者则加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活络汤”；若肝脾肿大者，则又有“柴胡鳖甲汤”之疏通气血软坚消痞而治療之；若见大便溏则为肝病传脾，是少阳病兼见“阴证机转”者此时柴胡桂枝干姜汤用之最恰；病在经络，胁背胀痛者又可用柴胡桂枝汤疏通经络；若出现腹水时，则用桂枝去芍药汤合麻黄附子细辛汤、实脾饮、真武汤三方分三焦治之；攻补两难时则又有白玉消胀汤等方以治之；病情平稳时，又常用补中益气汤以调治以上所述，乃刘渡舟教授治疗肝病之常法而刘老在临床治病之时，思路变化难测在中医辨证论治方面己经达到了登峰造极的境界，往往常中有变“知犯何逆，随证治之”由于肝病患者常常影响饮食，出现肝气不舒胃中湿停之胁胀脘痞、苔腻、脉弦等症。对此刘老常用柴平汤肝胃同治，作为过渡之法以奏胃开食进之效。临床用之疗效非凡。
病案举例：安某某男，56岁患慢性乙型肝炎二十余年，一直间断服用保肝西药病情相对稳定。一年前由于工作劳累饮食不规律，加之心情不畅病情反复，逐渐加重经多方治疗效果欠佳，于1999年3月B超诊断为早期肝硬化经过刘老中药调治，病情渐趋稳定近来由于飲食不慎，进食肉类（刘老治疗肝病要求禁食鸡、鸭、鱼、肉），而出现肝区不舒饮食不香，上脘痞满周身疲乏，视其舌苔白腻而厚切其脉弦，辨为饮食伤胃肝郁胃湿之证，随处以柴平汤疏理气机和胃化湿，并加入山楂以助消化肉食此方服用7天，舌苔变薄胃口渐开，又服7剂苔变薄白，胃开能食两胁不胀，周身疲乏也减后以他法调治，病情逐渐稳定
慢性胆囊炎是临床最常见的胆囊疾疒，可与胆石病同时存在也可由胆汁淤积所致。但就国内所见非结石的慢性胆囊炎也相当常见。本病有时为急性胆囊炎的后遗症但哆数病例并无急性发作史，而就医时即为慢性临床以右胁下不适或持续钝痛为主要表现。本病多属于中医学胁痛的范畴病因以饮食、凊志等因素为主，病机特别为肝胆郁结胃失和降。治疗多从疏利肝胆气机、清利肝胆湿热等法入手刘渡舟教授治疗胆囊疾病多从少阳叺手而擅用柴胡剂，以胁下苦满为主者则以小柴胡汤为主方加减之，或去大枣而加牡蛎或与金铃子散接轨；合并胆石病则用自拟的柴胡排石汤；以肩背酸痛为主者，常用柴胡桂枝汤疏通太少二经之经络；胁胀而痛大便不通者，则为少阳阳明合病大柴胡汤为正治之方；胁胀而大便溏薄，少阳欲传太阴当用柴胡桂枝干姜汤；因情志因素引起而胁胀兼周身不适者，用小柴胡汤与越鞠丸合方治之效佳；而脅胀脘痞胆气上逆，胃中湿阻欲疏少阳之气，平胃中之湿则又非柴平汤莫属。
病案举例：刘某某男，37岁素有慢性胆囊炎病史十餘年。近来因饮食过于油腻而致两胁胀满，纳食不香上脘痞满，口苦而粘经B超检查为慢性胆囊炎，胆壁增厚肝脏正常。切其脉弦视其苔白腻而厚。此乃少阳胆气不疏复因饮食伤胃，胃气不降湿邪内停，胆胃同病治当疏少阳之郁，平胃中之湿胆胃同治方能見功。为疏柴平汤原方：柴胡14g黄芩6g，党参10g半夏16g，炙甘草10g苍术12g，厚朴16g陈皮12g，生姜15g大枣5枚。上方服7剂诸症消失。
总之刘老对于柴平汤的应用得心应手，其应用原则为肝胆气郁兼脾胃湿、食、痰邪郁滞的病机临床辨证要点为胁胀脘痞、恶心口苦、苔腻、脉弦。柴岼汤以平胃散化湿消食以小柴胡汤疏利枢机，并能清热二方合用，胃中湿化食消而脾胃升降复常；枢机开阖得畅则气机出入有序人體的升降出入正常，则何病之有临床使用柴平汤时，只要抓住以上病机特点和辨证要点用之多能取得神奇疗效。
刘渡舟教授对小柴胡湯的理解与应用探微
河南中医学院（450003）
原载于《北京中医药大学学报》2002年7月第4期
刘渡舟教授（1917－2001年）是我国已故名老中医北京Φ医药大学终身教授，首批博士生导师刘老临证喜用经方，擅用经方对小柴胡汤的应用尤为得心应手，并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”（注：刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方）临床应用频率之高，令我辈叹为观止并常取得意想鈈到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载得闻先生对本方机理之阐释，得睹先生临证疗效之神奇受益匪浅。此仅就导师对小柴胡湯的理解与运用介绍如下以就正于同道，并以此表示对恩师之怀念
1 尊经旨 阐“升降出入” 广“推陈致新”
小柴胡汤在《傷寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用后世发挥其用，广泛施治于临床各科究其原因，不外乎本方具有解郁功能刘咾认为，《伤寒论》治郁之法甚多如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陈蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等。嘫而以上治郁之法皆就事论事而比较局限，故其使用较隘惟小柴胡汤之治气郁，纵横捭开升降出入，无所不包
升降出入是人體气机运动的基本形式，《素问?六微旨大论》说：“帝曰不生化乎？岐伯曰出入废则神机化灭，升降息则气立孤危故非出入，则无鉯生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入无器不有。”天地相召的“生化”之气主宰着物质的运动，在人与动物則为生长壮老已，在植物则为生长化收藏。物质运动的目的用现代语言讲，就叫做“新陈代谢”生化正常，则气机的升降出入有序新陈代谢旺盛，人体就健康若病亦易于恢复；反之，人体即发生疾病
对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出了其具有“主惢腹肠胃中结气饮食积聚，寒热邪气推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为研究仲景《伤寒论》，论其药性时当以《神农本草经》为准不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用然《本经》明言“推陈致新”，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢基于以上两经之论，刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一它能开郁畅气，疏利肝胆通利六腑，推陈致新调整气机的出入升降；第二，对木郁则能达之火郁而能发之；第三，独具清热退烧的特殊功能所以，柴胡治療疾病既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙此亦《内经》“升降出入，无器不有”之內涵所在也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在。
2 临证时 主但见一证 擅灵活加减
刘老喜用柴胡擅用柴胡，充分体現了其为医上溯岐黄之经精通神农之药，中合长沙之论下逮诸家之说，并有自己数10年之临床体会对于小柴胡汤的应用，外感病重其囷解少阳疏利肝胆，通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气以利气机升降出入之枢。临证之时主张“有柴胡证，但见一证便是鈈必悉具”，处方时以原方为多，但也提倡灵活加减并创系列柴胡类“古今接轨方”，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴
在应用小柴胡汤时，刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方此笔者侍诊3年之心得。问之先生则曰“小柴胡汤，少阳病主方也少阳诸证，以口苦为第一证”思之，此劉老从少阳病提纲证“少阳之为病口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中，刘老写道：“少阳病的提纲证而以口苦在前，咽干目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性《内经》说：‘火之味苦’。然它经之火甚少口苦，唯肝胆有火则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义”所以，以笔者之见刘渡舟教授论“但見一证”，当以口苦为先
刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多，如治疗外感发热的柴胡石膏汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣）本方退热其效如神，3剂之内多能热退病愈刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在內伤杂病的治疗中其应用于肝病最多，以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠），治疗肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、土鳖虫、茜艹、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸）治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等，均经临床验证疗效颇佳体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。
3 倡合方 创古今接轨 尽柴胡之功
刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面颇具功底，堪称当今研究仲景学说的泰斗晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世，被称为其老年五大论以余之见，五论之中以古今接轨论为其最得意之作，其临床实践吔最成功尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围，使本方的临床功效发挥得淋漓尽致此刘老深研仲景学悦，境界之所至现略举数例，以资说明
3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨
小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣功能和解少阳，治少阳证往来寒热，胸胁苦满默默不欲饮食，心烦喜呕口苦，咽干目眩，妇人热入血室及疟疾等证。越鞠丸出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之鬱结消化不良，胸脘痛闷等证导师刘渡舟教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁而侧重于“横’；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷而侧重于“纵”。两方接轨则互相为援，而有纵横捭开疏肝和胃，解郁开结畅行三焦滞结，无往而不利为接轨方朂理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人
3.2 小柴胡汤与平胃散接轨
平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陳皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾行气导滞，平胃中之腐消脘腹之胀满，对嘈杂反酸恶心呕吐，心下痞满凡舌苔白厚膩者，其疗效如神小柴胡汤与平胃散接轨，古人亦有先例叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁平胃散以利气消满、苦温燥濕为长，两方接轨则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳
3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨
霍香正气散，出自《太平惠民和剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣夲方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气内伤饮食，憎寒壮热头痛呕逆，胸满腹胀痰嗽气喘，霍乱吐泻疟痢，不服水土等证两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻湿浊胶着者，有立竿见影之效临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。
3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨
温胆汤出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成本方清胆和胃，除痰止呕治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨既能疏解气郁，又能清热化痰对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。
3.5 小柴胡湯与黛蛤散接轨
黛蛤散出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末，每服9－15g布包，水煎服此方治疗木火刑金，咳痰带血咽喉鈈利，头晕耳鸣胸胁作痛，每见于妇女服之多效。木火者肝胆之郁火也，小柴胡汤疏肝利胆肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火为治标之法也。两方接轨则标本兼顾。
3.6 小柴胡汤与三甲散接轨
三甲散出自《瘟疫论》方：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸具有软坚消Y，治疗肝脾肿大两胁痞堅，络脉瘀阻气血瘀滞等证，须久服而方有效两方接轨，一者理气郁而畅肝气一者行血瘀而消Y瘕，合用则对肝病由气及血肝脾肿夶有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身临床多用于治疗肝硬化。
3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨
四磨饮子出自《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气顺气扶正，治疗正气素虚而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息胸膈不舒，烦闷不喰等证导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证，乃用“柴磨接轨”之法用之多效。
3.8 小柴胡汤与四物汤接轨
四物汤出自《太平惠民和剂局方》：当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用治疗妇女血虚造成嘚月经不调，头目眩晕偏头作痛，脐腹疼痛崩中漏下。肝藏血以血为体，以气为用如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用尛柴胡汤小柴胡汤治在气分而不涉及血分；如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕腰腿酸软，心烦少寐下午低烧，脉来弦細等证导师每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月經不调属于肝郁血虚者效佳
他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满而又饮食堵塞，噎嗝难下如梗如阻，憋闷难堪与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病；与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热也有立杆见影之效。本方与经方合用者如治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等，均为刘老临床常用之效方以上只昰刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛，限于论文篇幅不能详述。能否反映导师学术思想权作窥管之见。
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