编者按 1例看似普通的病例，其诊治过程却可以用”跌宕起伏、一波三折”来形容。患者异常的心理状态在诊治过程中产生了很大的影响。如何早期识别这样的患者？应该及时采取哪些诊治措施避免病情继续进展？对患者诊治过程的深入分析以及心理学专家魏镜教授的精彩点评，或许能给读者带来启示。　

　　患者男性，45岁，因“上腹饱胀6个月”前来就诊。　

　　近6个月，患者出现间断上腹饱胀，餐后明显，近3个月症状明显，几乎每日均有症状，伴打嗝，无明显腹痛、恶心、呕吐。外院胃镜检查结果提示：食管裂孔功能障碍，浅表性胃炎（图1）。患者曾服用多种治疗胃炎的药物，包括中药、西药，均无明显改善。患者吸烟20年，每日＜10支；饮酒20年，每日50 g。　

　　查体：一般情况可，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。心肺无异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。　

　　Step1：全面分析病情，将诊断初步锁定在功能性胃肠病　

　　患者为中年男性，慢性病程，以餐后上腹饱胀为主诉，首先考虑以下疾病。① 慢性胃炎：因其近期于外院胃镜检查证实为浅表性胃炎。胃炎是临床常见疾病，通常与不良饮食习惯、胃酸分泌、药物及幽门螺杆菌感染有关。② 消化性溃疡: 临床常见疾病，多见于中青年，尤其是饮食不规律、工作紧张、学习压力大者。典型临床表现为中上腹痛，十二指肠溃疡患者的腹痛以空腹时明显，餐后减轻，有夜间痛醒，疾病呈慢性过程，反复发作，冬春季节好发。③ 慢性胆囊炎：好发于中年女性，腹痛发作多与饱食或高脂肪餐有关，可伴有发热、恶心、呕吐，血白细胞总数和中性粒细胞比例升高，肝功能可出现异常，超声检查可见胆囊壁增厚、毛糙等改变。④ 慢性肝病：以右上腹持续隐痛多见，常伴有疲乏、食欲不振、厌油腻等，肝功能异常，影像学检查可发现肝脏形态和实质回声不均匀改变。⑤ 功能性消化不良：十分常见，患者表现为餐后上腹饱胀、早饱感、上腹疼痛或烧灼感等消化不良症状，在排除器质性疾病或代谢性疾病后，要考虑功能性消化不良的诊断。此类患者的特点是消化不良症状突出，而胃镜检查无明显的活动性炎症。　

　　Step2：患者反复就诊，表现出焦虑，之前的诊断需要推敲　

　　首诊医师嘱患者化验3次大便常规＋潜血，并行腹部超声检查，以明确排除肝胆胰腺疾病，同时给予多潘立酮、乳酸菌素对症治疗。　

　　在随后的1个月内患者反复在不同的医师处就诊，就诊间隔时间为2~18日。医师先后予其多种抑酸药物、消化酶制剂。医师也注意到，患者存在焦虑情绪和睡眠问题，故给予镇静催眠药物。服用上述药物后，患者症状略有减轻，但是停药后症状加重。3次大便常规和潜血检查结果均为正常，腹部超声检查无异常发现。　

　　在就诊过程中患者表现出对疾病的担忧，不能坚持药物治疗，对疗效也表示怀疑。这提示临床医师，需要推敲之前作出的功能性胃肠病的诊断。患者再次就诊时，医师全面询问了患者的临床症状。　

　　北京协和医院心理学科魏镜教授点评： 该患者接受对症治疗即可奏效，且内镜检查除了“胃炎”之外未提示其他严重疾病，但他仍在接受了3个月专科治疗的情况下，以一个月4次的频率就医，并且广泛寻求用药，而治疗依从性不佳。　

　　此时，如果医师能对患者不寻常的就医行为保持敏感，并对患者的精神心理状态加以了解，将有助于明确其生理疾病和心理问题的关系，甚至早期发现情绪问题，加以治疗。　

　　Step3：追问病史，峰回路转，胃食管反流病诊断获证据　

　　追问病史发现，患者除上腹饱胀外，近4个月还出现左胸痛、上腹隐痛、有烧灼感，伴反酸、打嗝。　

　　患者平素喜进食辛辣食物、喜饱食，少量饮酒。3年前开始间断出现左下胸不适、隐痛、咽部不适、咽部异物感。曾服用雷贝拉唑有效，但停药后症状反复。考虑患者可能存在胃食管反流病，建议患者停用药物，行食管压力测定和24小时食管 pH监测。患者接受医生建议，食管压力测定（图2-3）发现，下食管括约肌压力低。24小时食管pH监测（图4）结果为阳性（Deemster 20.0 ，正常<14.72），提示存在酸反流。

图2 食管压力测定： 食管体部蠕动收缩正常 

图3 食管压力测定： 下食管括约肌压力降低 

图4 24小时食管pH值监测显示：pH=4线下方代表酸反流

　　Step4：抗酸治疗有效，但患者仍不满意，下一步治疗该如何进行？ 

　　胃食管反流病是胃内容物反流至食管引起的一系列症状，典型的表现为反酸、烧心和胸骨后疼痛，部分患者伴有反食、上腹胀、上腹痛、嗳气和食管外症状，如咳嗽、哮喘、声音嘶哑等。采用胃镜检查时发现有食管黏膜损伤、糜烂者，属于反流性食管炎；但多数有反流症状的患者胃镜检查时并无食管黏膜的破损，属于非糜烂性反流病。 

　　胃食管反流病的发生与食管抗反流屏障功能下降、胃排空延缓、胃酸分泌过多、腹压增加等因素有关。在治疗上，以抑制胃酸分泌为主，同时进行促动力治疗，并辅以生活方式改变，以降低腹压、减少反流。抑酸治疗的疗程为8~12周。 

　　患者服用质子泵抑制剂埃索美拉唑 20 mg，2次/日，共2周。服药后，患者自觉头晕不适，但尚可耐受，其反酸、中上腹烧灼、左上腹胀等症状有所减轻，但仍感中上腹胀，餐后即出现，并自觉胸骨后胀，食管内有气体，但“打嗝不能打出来”，进食减少。症状对患者心情有影响，睡眠尚可。治疗4周后，再次实施24小时食管pH监测，结果显示为阴性，表明抑酸治疗有效，但患者的症状控制不满意。 

　　因患者对埃索美拉唑疗效不满意，换用兰索拉唑 30 mg，1次/日，并加用铝碳酸镁抗碱、抗反流，同时给予促动力治疗。 

　　4周后，患者仍诉上腹胀，左上腹尤其明显，伴打嗝，胸闷，打嗝后胸闷减轻，且精神紧张。继续给予兰索拉唑，为加强疗效，开始膈肌生物反馈训练， 10分钟/次，3~4次/日。 

　　Step5：患者自感症状日趋加重，借助手术谋求改善 

　　对于患者的胃食管反流病，予以单纯药物治疗效果不满意，同时出现其他非特异性症状。临床医师考虑到影响治疗效果的多方面因素，而进行了抑酸治疗效果的检测，在证实抑酸有效的基础上，不断调整治疗方案，包括换用其他质子泵抑制剂、加用吸附胆盐药物和促动力药，期望患者能完成正规疗程，同时辅以膈肌生物反馈训练。膈肌生物反馈训练是一种新的辅助治疗方法，是通过腹式呼吸训练，锻炼膈肌，加强膈肌脚张力，来强化食管胃连接部的抗反流能力。 

　　进行膈肌生物反馈训练后，患者主诉深呼吸时感左侧胸痛，同时感觉疲乏、头晕。自行加用舒肝健胃丸和吉法酯。同时，患者在其他医院就诊，并接受上消化道造影检查，结果提示食管裂孔疝伴胃食管反流（图5）。2个月内，患者体重下降约7.5 kg。在上述治疗无明显效果的情况下，患者感到疾病不断加重，影响精神和体力，难以胜任工作，病休在家。 

　　鉴于食管裂孔疝和胃食管反流是主要病因，且药物治疗不能奏效，患者于外院接受腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术。术后患者症状无明显改善，表现为胸闷、打嗝、上腹胀等，仍须服用质子泵抑制剂。 

　　Step6：考虑患者可能存在精神心理障碍，建议转诊心理医学科 

　　患者主观症状和一些客观检查均提示存在胃食管反流，但是按照胃食管反流病接受正规治疗，包括一般治疗、生活方式改变、口服药物、膈肌生物反馈训练等，历时4个月，甚至最终接受了手术治疗，均未收到理想的治疗效果，反而在治疗过程中出现更多的症状，使得其社会功能明显下降。 

　　患者目前的这种状况应当引起医师的重视，需要了解患者疾病的全貌，全面评估生理和心理以及社会功能状况。 

　　患者手术后1个月再次来我院门诊就医，接诊医生认真复习了患者的诊治经过，了解到患者已经失眠长达4年，入睡困难，每晚上床后至少30分钟方可入睡，经常半夜醒来，之后就难以再入睡。 

　　综合上述情况，接诊医师认为，患者可能存在精神心理障碍，后者明显影响了患者的症状和治疗效果。 

　　医生和患者沟通并协商，鉴于目前已无明显反流症状，可停用抗反流药。同时采用Zung氏量表（一种焦虑及抑郁的自评量表）进行测评，结果显示，患者的焦虑自评量表（SAS）评分为52，抑郁自评量表（SDS）评分为 70。但患者不能接受心理障碍的诊断，故建议其预约心理医学科门诊。 

　　在全面了解复习患者的病情和治疗反应后，临床医师意识到问题的另一方面，并进行了有效的说服和解释工作，初步评估精神心理状态，帮助患者及时转诊到心理医学科，使得患者的精神心理问题得到精神专科医师的评估和诊断，并得到积极的药物治疗。 

　　北京协和医院心理医学科魏镜教授点评： 在临床上，当患者一再出现用目前所患器质性疾病难以解释的症状、现象和变化时，医师必须要考虑到重新全面评估患者的情况，更应及时寻求会诊帮助，必要时可请精神或心理医学科会诊。 

　　附：心理医学科就诊记录 

　　患者自2008年出现腹胀，自服多潘立酮有效。停药后复发，想打嗝打不出来，胸闷，行“食管裂孔疝修补术”无效。食量小，体重下降近10 kg，伴头晕、出汗、紧张、思虑过度，对身体症状十分关注，并因之而焦虑、着急、高兴不起来、偶有兴趣减退和消失，身体好转时心情随之短暂好转。 

　　既往失眠4~5年；吸烟20年，每天少于10支，饮酒20年，每日50 g。 

　　精神检查：神清语利；患者不断诉说身体各种不适，表现出紧张；较激越，焦虑不安；情感反应协调，有一定情绪自知力；求治动机合理。 

　　诊断：胃食管反流病 ，焦虑抑郁状态。 

　　处理：经与患者协商后，首选药物治疗，给予帕罗西汀 10 mg，1次/日，治疗1周后，将剂量调整为20 mg，1次/日。 

　　Step7：抗焦虑、抗抑郁治疗后，患者情况日益改善，发人深思 

　　患者在心理门诊就诊后，对服用抗抑郁药有顾虑，消化内科医生从改善睡眠、减少内脏高敏感等角度鼓励患者开始接受抗焦虑、抗抑郁治疗。并与患者家人接触，了解患者家庭和社会支持情况。建议患者4周后门诊随诊。 

　　4周后随诊结果显示，患者能坚持服用帕罗西汀20 mg，1次/日，各项症状均有不同程度改善，患者自我总体评价显示症状改善30%~40%，主要表现在食欲改善、体重增加，且对疾病的紧张心理与担忧缓解，已经开始恢复正常工作。医师建议患者继续服用帕罗西汀20 mg，1次/日。 

　　2个月后再次随诊，患者自觉总体症状改善70%，主要表现在：① 打嗝明显减少，而且容易打出；② 胸闷感基本缓解，已无胸痛；③ 情绪平稳且自我调节自如；④ 睡眠显著改善，每晚能睡6~7小时；⑤ 食欲及体重均恢复到病前水平；⑥ 可以坚持正常工作和生活，但在活动剧烈或下蹲起立时感到头晕。患者在就诊过程中表情自然、放松，有了笑容，对疾病和诊治过程的认知有改善。医师建议继续按照原方案服用帕罗西汀20 mg，1次/日，巩固治疗。 

　　5个月后随诊，患者总体评价症状改善90%，打嗝现象仍存在，且无进一步改善，故患者要求停止服药。接诊医师鼓励其继续用药，并建议心理科随诊。 

　　■总结分析 

　　患者胃食管反流病的临床表现不典型，重叠功能性消化不良的表现，病程中症状繁杂，频繁更换就诊医生，否认精神心理因素对疾病的影响，这使得医生对疾病和疗效的分析判断难度增加。但也正是这些表现提醒我们，要更多关注患者的精神心理障碍问题，特别是对于功能性胃肠病和非糜烂性反流病的患者。 

　　■魏镜教授点评 

　　回顾地看，患者后期的临床问题很可能已经由消化科疾病转为焦虑障碍。焦虑障碍的发生、发展、治疗以及预后有其重要的心理生理因素，并符合精神专科的诊治规律。 

　　药物治疗已经明显改善了这例患者的主观症状和生活质量，今后，采用一些非药物的干预措施将更有助于维持和恢复治疗，从而帮助患者康复。因此，心理医学科的随诊、治疗非常重要，甚至应作为患者此阶段治疗的重点。

病情分析： 您好，引起胃肠胀气的原因很多，除胃肠本身的原因外，肝、胆、胰腺、腹膜疾病，心血管疾病，感染性疾病等都可导致胃肠胀气，但是主要还是考虑消化不良，胃肠功能不好引起的。
意见建议：可以吃改善胃肠动力、促进消化的药物治疗。如吗丁啉、莫沙必利、奥美拉唑等药物进行治疗。尽量多注意休息，避免吃油腻酸辣刺激性大的食物，太硬太难消化的食物也尽量少吃，尽量吃清淡容易消化的食物为主，少吃多餐为好切忌暴饮暴食。