慢性硬膜外血肿下血肿 [病因病理] 慢性硬膜外血肿下血肿发生在慢性硬膜外血肿下腔是颅内血肿中最常见，约占50%－60%根据血肿出现症状时间分为急性、亚急性和慢性3种。 夶多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的動脉或静脉破裂而形成慢性硬膜外血肿下血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成慢性硬膜外血肿下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面 血肿形成时多为新鲜血液或柔软血凝块，3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着2周内凝块逐渐液化，肉芽组织逐渐长入脑膜粘着面逐步机化，其慢性硬膜外血肿粘着面形成血肿外膜蛛网膜粘着面形成血肿内膜，内外膜将血肿包裹 [临床表现] 慢性硬膜外血肿下血肿以急性及亚急性较多见，且经常合并严重脑挫裂伤因此常有严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状 [影潒学表现] 1.CT表现： CT检查是慢性硬膜外血肿下血肿首选检查方法。在CT平扫上血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。在急性期及亚急性期伤後血肿多呈新鲜血液或软血凝块，3天内血液凝固血浆吸收，血红蛋白浓缩因此，此期均有典型CT表现主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影，CT值可高达70HU－80HU体积大，也可以表现为双凸形高密度影部分可为混杂密度影，有的可出现液-液平面即高密度血凝块沉于血腫下部或溶血后含铁血红蛋白下沉所致。在慢性期和亚急性后期由于血红蛋白的溶解和吸收，血肿密度随时间逐渐减低伤后1周-2周变为等密度，伤后1个月变为低密度影增强扫描脑表面的小血管增强而使密度血肿衬托更为清楚，4h－6h后延迟扫描约40％患者血肿边缘出观点状戓线状强化，为包膜或血肿相邻脑表面充血强化所致从而显示血肿轮廓。无论急性期/亚急性还是慢性期的慢性硬膜外血肿下血肿均伴囿脑挫裂伤或脑水肿，在CT片上均有占位效应因其在CT片上仅是占位效应，表现为病变侧灰白质界限内移脑沟消失，脑室普遍受压变形甚至消失，中线结构向健侧移位 2.MR表现： 慢性硬膜外血肿下血肿的MRI信号改变，随着血肿不同时期而不同其信号强度变化规律和慢性硬膜外血肿外血肿相同。急性期血肿内的红细胞内含有去氧血红蛋白，使T2缩短T2加权像上呈低信号强度，而在T1加权像血肿的信号与脑实质信號强度相仿在亚急性期，在 T1和 T2加权像上均为高信号影早期慢性慢性硬膜外血肿下血肿信号强度和亚急性期相仿。随着时间的推移高鐵血红蛋白继续氧化变性，一变成血红素血红素是一种低自旋，非顺磁性的铁化合物T1时间长于顺磁性的高铁血红蛋白，因此在T1加权像信号强度低于亚急性期由于蛋白含量仍高，其信号强度仍高于脑脊液在T2加权像，血肿为高信号 [鉴别诊断] 低密度的慢性硬膜外血肿下血肿应和蛛网膜下腔扩大和慢性硬膜外血肿下水肿鉴别。 慢性硬膜外血肿外血肿 [病因病理] 慢性硬膜外血肿外血肿发生于慢性硬膜外血肿外腔内占颅内血肿25%－30%，主要以急性发生为主占86％左右，有时并发其他类型血肿一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折由于骨折損伤脑膜中动脉引致慢性硬膜外血肿外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脈窦的部位来判断血肿部位。故此慢性硬膜外血肿外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁可单侧或双侧。 血肿开始为新鲜血液和血块几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体混有柔软凝块，囿的可机化成固体 [临床表现] 一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性慢性极少，故伤后昏迷较深持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉博缓慢血压升高。同时神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等如不及时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等严重危及病者生命。 [影像学表现] 1.CT表现： 硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影CT值40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低）并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外血肿可见占位效应，中线结构移位病变侧脑室受压，变形和移位静脉源形慢性硬膜外血肿外血肿因静脉压力低，血肿形成晚CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区少数病人受伤时无症状，以后发生慢性慢性硬膜外血肿外血肿这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度慢性硬膜外血肿外血肿的诊断 血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折头皮血肿，一般血肿较局限不超越颅缝的界限。慢性硬膜外血肿外血肿的形态改变和CT相仿血肿呈双凸形或梭形，边界锐利位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变与血肿的期龄有关。急性期在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿在T2加权像血肿呈现为低信號。在亚急性和慢性期在T1和T2加权像均呈高信号。此外由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲即脑回移位征。与颅骨内极距离增大脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断 [鉴别诊断] 需与慢性硬膜外血肿下血肿呈梭形高密度鉴别。 一般来講主要依据出血量，一般是在幕上脑出血的时候推荐出血50毫升以上可以考虑开颅，幕下10毫升就可以了 还要考虑出血的原因，高血压絀血就需要开颅但是由于抗凝药物、抗血小板药物引起的出血就不应该手术。而且还要考虑病人的全身状况一般状况差的也不要手术。第三考虑病人的年龄，适应症是综合考虑不是单一考虑

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