病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)65
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病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)65
资阳市雁江区人民医院；病历管理制度与病历书写规范考试题；科别：姓名：考试时间：得分：；一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计2；1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（；写基本规范》（2010年版）自2010年（3月1；2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强；（客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐；3、门（急）诊病历保存时
资阳市雁江区人民医院病历管理制度与病历书写规范考试题科别：
考试时间：
得分：一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自日起施行。2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。3、门（急）诊病历保存时间不少于（15年），住院病历保存时间不少于（30年）。4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录），均需在（24小时内）完成。8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划）等，应当在患者入院（8）小时内完成。二、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“―”）1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。
（―）2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。
（―）3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。
（―）4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。
（―）5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。
（―）6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。
（ + ）7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断” 名称。
（―）8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。
（―）9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。
（―）10、外科医生可以在内科病历中查房签字。
（―）三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（
）”中，多答或少答不得分）1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：
（ABCD ）A 既往一般健康状况
B疾病史、传染病史、预防接种史
C手术外伤史、输血史D食物或药物过敏史
E 女性的婚育史、月经史2、病情记录中须另页书写的项目包括有：
（ABCD ）A
死亡记录和死亡病例讨论记录
请会诊记录和会诊记录C
手术记录和麻醉记录
抢救记录和输血记录3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有：
（ABCD ）A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。B 对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。C 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。D 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括：
（ABCD）A 讨论日期、讨论地点
B 主持人及参加人员姓名、专业技术职务C 可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见
D主持人小结的讨论综合意见E 每位人员的发言的详细意见（意见分歧）5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期，极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：
（ABCDE）A患者授权委托书和手术同意书
B 重大手术审批单
C术前讨论记录和术前小结D请会诊记录和会诊记录
E 输血前检查单和输血申请单6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：
（ABCDE）A 病危通知书和医患沟通书
B 危重病抢救记录和危重病例讨论记录C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录
D 术前讨论记录和术前小结E转科记录（转出和转入）和阶段小结7、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：
（ABCDE）A 病危通知书和死亡通知书
居民死亡诊断证明书和尸检告知书C术前讨论记录、危重病例讨论记录
死亡病例讨论记录E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：
（ABCDE）A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结
C大量输血审批单D请会诊记录和会诊记录
E 阶段小结（三次）9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：（ABCD） A首页院感诊断填“腹部切口感染”B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”C 病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容D 有腹部切口感染的院感报卡E 首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染”10、出院病历先后排序正确的有哪几组：
（ACE）A 护理记录-医嘱单和医嘱执行单―体温单B 体温单-医嘱单和医嘱执行单―护理记录C 手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录D出院记录-入院证-入院记录-病程记录―会诊记录E 授权委托书―医患沟通书―危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书11、病危病重通知书告知的主要内容包括有：
（ABCDE） A疾病诊断
B病情的严重性和危及患者生命的并发症C医护人员将采取的抢救措施
D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见E医护人员陈述意见12、医患沟通谈话主要内容包括有：
（ABCDE）A 诊疗方案、医疗费用及注意事项B患者病情及病情变化、预后估计C入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响E各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括：
（ABCDE）A疾病介绍和治疗建议（诊断、麻醉方式、手术方案等）B手术和特殊操作的潜在风险和对策
C 特殊风险或主要高危因素D患者知情选择和签字同意
E 医生陈述意见和签字14、签署手术知情同意书的特别注意事项有：
（ABCD）A在手术前完成手术知情同意书的填写内容，注意签字的时效性B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字，注意签字双方的合法性C 手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代，注意沟通的针对性D 对手术预案（拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施）做重点强调，注意沟通的灵活性和预见性E 对于急诊手术医患双方可以先手术后签字15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。具有下列哪些违法性：（ABCDE）A 违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定，违反医患沟通制度，医生未尽到告知义务，未征得患方签字同意B 违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责，无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字D 违反病案管理规定和病历书写规范，一票否决为不合格病历E 违反医疗质量与安全管理有关规定，存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。具有下列哪些违法性：
（ABCDE）A 违反执业医师法和医院达标评审标准，有非法行医行为，有一票否决情形B 违反见习生管理制度和带教制度，带教医生未履行带教职责C违反三级医师查房制度，上级医生未履行职责，上级医师未审核签字D病案管理规定和病历书写规范等核心制度，一票否决为不合格病历E违反医嘱制度、处方制度和查对制度，护理人员错误执行医嘱，药剂人员错误执行发药17、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生（即管床医生）签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度：
（ABCD）A 违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录B 违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字C违反三级医师查房制度，无上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录D 违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录E
违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录18、下例那些一票否决为不合格病历的项目有：
（ABCD）A 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者B 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见C 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录D 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告E 主要诊断选择错误19、下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有：
A患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录B 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录C 手术记录未在术后24小时内完成D 抢救记录未在抢救后6小时内完成E 无治疗效果及病情转归内容20、下例那些是病历缺陷评价扣分的项目有：
（ABCD）A 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征B 无辅助检查记录C 专科查体记录有缺陷D 病情变化时无分析、判断、处理及结果E 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整21、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有：
（ABCDE）A 病历不整洁（严重污迹、页面破损）
B 字迹潦草、不易辨认C未按规定使用蓝黑墨水书写不
规范书写E 病历中摹仿或替他人签名22、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有：
出院记录无主要诊疗经过的内容B
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符或未写明死亡原因C
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)D
无出院医嘱E
出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录或无死亡讨论记录23、下例那些是入院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有：
（ABC）A主诉、现病史、专科查体等描述有缺陷B无主诉、无现病史、无既往史/家族史/个人史、无体格检查等C无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷D由实习医师代替住院医师书写入院记录E入院记录未在24小时内完成24、医院对病历开展四级质量控制的项目有：
（ABCE） A医务人员的自我控制
B质控员的控制
C科主任的控制D 医务科的控制
E病案管理委员会的控制25、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣质量分1分的项目:
（ABCDE） A危急值未及时通知、报告
B带教老师未及时修改、签字C 手术病人无术前小结
D各种知情同意书无医师或病人本人签字E不书写急诊留观病人的观察、抢救记录26、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:
（ABCDE） A住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档
B 医技科室报告不规范C查房记录书写不规范
D对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查E未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施或更改重要医嘱的理由27、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:
（ABC） A上级医师或科主任未纠正三处以上带教老师未签字B科主任未及时组织疑难危重病例讨论或术前讨论、死亡病历讨论C上级医师或科主任未及时纠正不合理用药或未及时调整治疗方案D对出现丙级病案科室的质控负责人员
E遗失、销毁或隐匿病历28、医院病历质量考核标准中,下列哪些不是扣30元的项目:
（ E ） A入院证或病案首页填写不规范
B 未按规定时限及规范书写病程记录C遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录D诊断名称不规范或无修正诊断或无修正不签名及书写日期E出院病历未及时归档29、医院病历质量考核标准中,下列哪些是月度奖励300元的项目:
（ABC） A住院病历质量月度评比优秀科室第二名
B住院病历质量月度评比优秀医生第二名 C住院病历质量月度评比优秀医生第一名
D住院病历质量月度评比优秀科室第一名 E住院病历质量月度评比优秀医生第一名30、医院病历质量考核标准中,下列哪些是可以进行组织处理的项目:
（ABCD） A有遗失或销毁或隐匿病历情形者
B一年内出现2份及以上丙级病历者 C一年内归档病历出现6份及以上乙级病历者
D一年内三个月病历不达标者E在床运行病历出现6份及以上乙级病历者 包含各类专业文献、高等教育、应用写作文书、文学作品欣赏、中学教育、外语学习资料、生活休闲娱乐、行业资料、专业论文、病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)65等内容。
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中国人民解放军第XXX医院与马某军人身医疗损害赔偿纠纷一案二审代理词
时间：&&|&&作者：东梅律师&&|&&关键词：医疗损害&&|&&浏览：1517
代&理&词审判长、审判员：根据我国《》第五十八条、《》第二十五条之规定，夙生接受本案二审上诉人(一审原告)马某军的委托，指派我担任其诉讼代理人出席法庭，参加本案的诉讼活动。下面，代理人结合本案事实，依据法律发表如下代理意见，希望法庭予以重视和采纳：一、本案的一审被告、二审被上诉人中国人民解放军XXX医院应依法承担医疗损害赔偿责任。体现在：(一)被告在为原告实施的右侧腹股沟复发性斜疝修补术过程中存在过失。理由如下：1、通过二审被上诉人提供的术前日病历表明被上诉人违反了诊疗常规。中国人民解放军XXX医院231441号病历续页第3页体格检查项下第11-12行中写明：“肛门及外生殖器未见异常”;专科检查项下写明：“双侧腹股沟区均可见长约5、0厘米手术疤痕，愈合良好。站立位于右侧腹股沟区可触及一肿物，约3、0cmX5、0cm大小、质软，边界清楚，活动度良好，触痛阴性。还纳肿物，指压内环，嘱其咳嗽,肿物不复出,透光试验阴性”而化验及其它辅助检查所作的心电图示报告为：“1.窦性心动过缓，2.左心室高电压。”《腹股沟斜疝(疝气)诊疗常规》中的鉴别诊断明确规定：“1.睾丸鞘膜积液肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。”而本案，上诉人的病情经过体格的外观检查，外生殖器未见异常，经过专科检查，肿物透光试验阴性，根据《腹股沟斜疝(疝气)诊疗常规》，肿块透光试验阳性是睾丸鞘膜积液具有特征性的临床表现，而化验及其它辅助检查并未体现上诉人有右侧附睾及睾丸炎、右侧睾丸鞘膜积液的临床表现，那么主治医生王宇男于术前的日8：30分对上诉人所做的最后诊断即右侧附睾及睾丸炎、右侧睾丸鞘膜积液由何而来?依据何在?只能存在两种情况，即要么是医务人员违反诊疗常规盲目诊断，要么是篡改病历!如果存在篡改病历的情况卫生部医政司医疗处处长赵明钢明确表示“发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为”。早在日发布的《医务人员医德规范及实施办法》中就对医师的职业道德规范规定为“严谨求实，奋发进取，专研医术，精益求精”，而医师王宇男作为一个专业性的医师，无视《腹股沟斜疝(疝气)诊疗常规》中肿块透光试验阳性是睾丸鞘膜积液具有特征性的临床表现这一诊疗常规，在已经对作为患者的上诉人进行专科检查,肿物透光试验呈阴性的情况下，无视严谨求实、精益求精的医务人员职业道德规范，无凭无据的做出了所谓的右侧附睾及睾丸炎、右侧睾丸鞘膜积液的术前最后诊断。被上诉人的医务人员违反了诊疗常规存在过失的事实是清楚的，证据是充分的。2、被上诉人没有尽到法定的告知义务。《》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。”《执业医师法》第二十六条也予以了明确规定。法律、行政法规之所以如此规定，原因就在于，医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同，在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异，医务人员占有主动的优势，而患者则往往处于被动的接受地位。被上诉人的医务人员在对上诉人的右腹股沟斜疝这一疾病诊治过程中，应依据上述法律、行政法规所规定的法定告知义务，将病情、诊疗措施特别是可能存在的术中副损伤、并发症等等医疗风险如实地告知上诉人，使上诉人及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，明白影响自己病情转归应注意的事项。被上诉人的医务人员虽然在术前的日要求上诉人在手术志愿书上签字，但是，在告知时列明的8项术中、术后可能出现意外和并发症中并没有告知容易导致睾丸、附睾炎、鞘膜积液，会出现右侧睾丸萎缩的后果。被上诉人在一审以及二审以所谓的：“在术前已向患者告知‘患者为多次实行疝修补术，解剖结构明显发生改变，术后远期效果不理想，术后复发’患者本人及家属，对上述情况已经明确”抗辩是征得上诉人同意而采取的手术不能成立。该告知为术后右腹股沟斜疝修补术存在术后复发的风险，若被上诉人明确告知可能并发睾丸、附睾炎，会出现右侧睾丸萎缩的后果，上诉人才会明白自己病情转归、了解预后方面的信息，以行使本人对右腹股沟斜疝修补术手术的充分选择权。由此可见，作为医疗机构的被上诉人应当将上诉人的病情、医疗措施、医疗风险告知上诉人并取得上诉人同意而未告知的，应认定被上诉人违反了告知义务;医疗机构违反告知义务，致使上诉人未能行使选择权，造成上诉人损害后果的，被上诉人应承担医疗损害赔偿责任。3、病历中的手术经过的记载表明被上诉人抗辩的因上诉人之前做过4次手术解剖结构紊乱致使病情异常不能成立。根据手术经过体现的手术过程即：“……切开皮下组织及其筋膜后，”显露腹外斜肌腱膜及精索(前次手术已将精索移至皮下)，切开腹外斜肌腱膜，依肌纤维方向切开提睾肌于精索内前方寻到疝囊，打开疝囊，可探入腹腔，并于其内侧触及腹壁下动脉搏动，扩大疝囊切口，在疝囊中部离断，近端予以充分游离至颈部，并以7#丝线高位贯穿缝合结扎疝囊颈，远端予以剥离。将补片修剪成锥形填塞入内环口处，周围与腹股沟韧带及联合键间断缝合数针固定，行平片缝合固定加强腹股沟管后壁。彻底止血、清点器械、纱布无误后，逐层缝合切口。术毕。上述医务人员对上诉人所做的“高位结扎、填塞术”手术经过表明在切开皮下组织及其筋膜后，并没有所谓的精索与周围粘连、解剖结构紊乱情况，如果发生了解剖结构紊乱，手术过程应当如实予以记载。不知被上诉人抗辩的因上诉人之前做过4次手术解剖结构紊乱致使病情异常依据何在?这不能用推定予以判断，病情是靠客观、严谨的检查和审慎的诊断而来的，不是推断就能成立的。4、被上诉人术后诊断被上诉人术后并发睾丸、附睾炎违背了诊疗常规。术后日阴囊彩超印象为：右侧睾丸、右侧附睾头略大;右侧阴囊内积液(睾丸鞘膜积液);左侧睾丸及附睾未见异常。病历中日会诊记录中记载：“彩超示：右侧睾丸及附睾略增大，内见少量积液，余未见异常。查体：右侧阴囊肿大，局部未见红肿及破溃，触之睾丸略增大，触痛(+)，附睾亦轻度肿大，伴有触痛，透光试验(-)，同侧精索未见增粗及触痛，左侧未触及异常。目前多考虑为睾丸、附睾炎，建议抗炎治疗，阴囊局部托起以减轻坠痛症状，以上供参考。”以上彩超以及会诊记录充分表明判断上诉人的术后病情为睾丸、附睾炎仅是主观上所谓的“多考虑为睾丸、附睾炎”，且该考虑仅供参考。医学上睾丸炎的诊断依据应为：1、高热、畏寒;2、患病睾丸疼痛，并有阴囊、大腿根部以及腹股沟区域放射痛;3、患病睾丸肿胀、压痛，如果化脓摸上去就有积脓的波动感觉;4、常伴有阴囊皮肤红肿和阴囊内鞘膜积液;5、儿童发生病毒性睾丸炎，有时可见到腮腺肿大与疼痛现象;6、血白细胞增高，中性粒细胞增高;尿液检查，可见镜下血尿和白血球等。而附睾炎的诊断依据则为：患者往往有发烧，尿检可见细胞或脓性细胞，主要是炎症表现。上述诊断依据至关重要的是第六项的客观检测，即炎症表现，只有发生了血白细胞增高，中性粒细胞增高;尿液检查，可见镜下血尿和白血球等情况方能确诊为睾丸、附睾炎，而诊断的客观基础应当是血液检测和尿液检查才能予以确诊。而被上诉人连基本的客观诊断依据的血液检测和尿液检查都没有做的情况下就主观的以所谓的&“多考虑为睾丸、附睾炎”并最终确诊显然是违背了诊疗常规。5、黑龙江省医院中心出具的【2007】省医法鉴字第401号鉴定书充分表明被上诉人存在过失。黑龙江省医院司法鉴定中心于日出具的【2007】省医法鉴字第401号鉴定书中体现：“三、检验过程……(二)辅助检查表明(，省医院病理检查报告)病理诊断及所见：(右)睾丸及附睾组织，睾丸组织弥漫性变性坏死，结构不清，符合缺血性梗死，附睾管扩张”并予以分析说明中体现：&“根据病史资料、体格检查及辅助检查结果：被鉴定人右侧复发斜疝术后，右侧睾丸缺血性无菌性坏死、萎缩、切除术后诊断成立。发生时间为日术后，与此次手术有直接因果关系;”可见，黑龙江省医院司法鉴定中心依据省医院病理检查报告明确做出的病理诊断支持缺血性梗死。任何原因出现的血流中断，导致局部组织缺血性坏死，称为梗死(infarction)。梗死一般是由动脉阻塞引起局部组织的缺血缺氧而坏死，但静脉阻塞，使局部血流停滞导致缺氧，亦可引起梗死。故此，被上诉人在一审中答辩的“分离过程中有少许精索静脉损伤或反复牵拉致精索静脉内膜损伤是可能发生的”自认了在手术过程中伤及了精索血管。黑龙江省医院司法鉴定中心分析说明中已经确认上诉人的术后患区伤情为右侧睾丸缺血性无菌性坏死，无菌性坏死充分表明所谓的术后睾丸、附睾炎不能存在，无菌又何来炎症表现呢?这是一个简单的医学常识。缺血性坏死则充分说明手术过程中伤及了患区的血管。市医学会技术鉴定分析的精索血管血栓致睾丸萎缩也表明被上诉人存在过失。齐齐哈尔市医学会出具的齐医鉴【2005】12号医疗事故技术鉴定书分析意见中分析睾丸萎缩的原因时表明存在着“多次手术导致精索与周围粘连，加之手术创伤导致精索血管血栓所致”。精索与周围是否粘连，病历中的手术经过记载并不支持，故此，所谓的粘连缺乏客观的事实基础。既然是手术创伤导致了精索血管血栓，被上诉人就存在着过失。6、即便是依照被上诉人的病历中术后最后诊断，也并非是被上诉人答辩的无法预料或者不能防范所造成，而是被上诉人的医务人员手术过程中过失形成。医疗意外有两个主要特征。一是医务人员或医疗单位对损害结果的发生，没有主观上的过失，通常是由于患者病情特殊或者病员体质特殊引起的。二是损害后果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。故此，医疗机构免责，必须证明：1.在现有医学科学技术条件下，发生的医疗意外是无法预料的;2.在现有医学科学技术条件下，发生的医疗意外是不能防范的。而本案被上诉人并没有提供任何证据能够证明存在上述两种情况。上诉人术后出现右侧阴囊肿胀，疼痛，根据省医院病理检查报告，符合缺血性梗死，附睾管扩张，右侧睾丸缺血性无菌性坏死并最终萎缩。可见，睾丸血循环障碍为上诉人术后出现右侧阴囊肿胀，疼痛的病因，该病因系被上诉人术中过失造成，是被上诉人实施手术过程中修补内环时“将补片修剪成锥形填塞入内环口处。周围与腹股沟韧带及联合键间断缝合数针固定，行平片缝合”，缝合过紧或如被上诉人答辩所称“分离过程中有少许精索静脉损伤或反复牵拉致精索静脉内膜损伤是可能发生的”精索静脉切除过多，影响了精索的静脉血液及淋巴液回流，导致右侧睾丸肿大，消肿后发生萎缩;根据被上诉人病例中手术经过记载虽然体现“彻底止血”，但是根据文献记载术中止血不彻底是产生阴囊血肿的根本原因，原因不外为手术中操作粗暴，剥离面过大，而又不加以认真止血，缝合进针过深，损伤血管。而手术常规要求的手术轻柔，剥离面必须充分止血，即使细小的出血点，也要一一确实结扎止血，被上诉人的手术经过记载没有予以体现该手术过程。被上诉人答辩声称的所谓“术后，该患者出现右侧阴囊肿胀、疼痛。院方即为其会诊，分析其发生原因：斜疝术后并发睾丸炎，为睾丸血液循环障碍所致。该并发症在复发疝手术发生率在0.5%―5%，多由于远端疝囊剥离切除及精索内血管血栓形成所致，另有其他书籍记载，睾丸动脉或静脉损伤后均可发生。”，可见，被上诉人并不否认上诉人术后出现右侧阴囊肿胀、疼痛，发生了睾丸动脉或静脉损伤。另外，由于被上诉人手术过程中对残留疝囊部分的边缘没有妥善外翻固定，而发生相互而闭合，形成睾丸鞘膜积液，被上诉人在手术经过中没有记载对疝囊部分边缘如何固定的具体过程，且即便发生了睾丸鞘膜积液，被上诉人也没有采取穿刺吸液等治疗措施。由上可见，如依据被上诉人所做的最后诊断，上诉人的伤情也是被上诉人的医务人员手术过程中过失形成，并非是无法预料或者不能防范。(二)存在上诉人受到损害之事实。上诉人享有身体健康权，上诉人在被上诉人处诊治右腹股沟复发斜疝的医疗过程中遭致了侵害。上诉人经被上诉人医务人员行右腹股沟复发斜疝高位结扎、填塞术术后出现右侧阴囊肿胀、疼痛，右侧睾丸缺血性无菌性坏死、萎缩、切除。上诉人的伤情经齐齐哈尔市医学会鉴定时，经检查上诉人患区右侧睾丸萎缩约1、2X1、2cm大小。经黑龙江省医院司法鉴定中心【2007】省医法鉴字第401号鉴定书鉴定结论为“伤残八级”。上诉人受到损害的事实客观存在。(三)被上诉人及其医务人员的手术实施过程中的过失行为与上诉人遭受损害事实之间有直接的因果关系。日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四条第(八)项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这是我国以司法解释的形式规定医疗侵权纠纷案件的处理应当适用过错推定责任原则。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定的医疗机构的举证责任，即举证责任倒置原则，本案中，作为医疗机构的被上诉人要就医疗行为与上诉人遭受的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据。即举证证明尽到了诊断、治疗、手术等医务阶段医务护理过程中的义务以及说明义务、如实告知义务等医疗服务职业道德规范和没有违背医疗水准、尽到了最高注意义务等。被上诉人仅提供了病历，病历中又存在前面第(一)点中谈及的诸多问题以及过失，不足以证明其不存在医疗过错。虽然在一审中，经过上诉人申请，由齐齐哈尔市医学会出具的齐医鉴【2005】12号医疗事故技术鉴定书“分析其睾丸萎缩原因：1、病人因复发疝多次手术，局部解剖改变明显，手术创伤大，容易导致睾丸附睾炎。2、病人术后出现症状时间较远，且彩超于术后6天示：右侧睾丸血流丰富，不支持精索动脉损伤。3、该患者出现睾丸萎缩系：(1)多次手术后导致精索与周围粘连，加之手术创伤，导致精索血管血栓所致。(2)手术创伤导致睾丸、附睾炎，最终形成睾丸萎缩。综上所述，专家组一致认为，该起纠纷不构成医疗事故。”但是，被上诉人提供的病历中手术经过体现并不支持所谓的“局部解剖改变明显”;而所谓的“病人术后出现症状时间较远”明显违背客观事实，根据病历日术后的第二天即日就出现了“右阴囊稍有肿大”，6月12日出现“右阴囊渐肿大”等，;而所谓的术后睾丸、附睾炎没有任何的血白细胞增高，中性粒细胞增高;尿液检查，可见镜下血尿和白血球等炎症表现的血液化验及尿液检查，依据的仅仅是所谓病历中的会诊记录中的“目前多考虑为睾丸、附睾炎”等等。可见，该鉴定结论明显依据不足。我国目前的行政法规和司法解释把鉴定分为医学鉴定即医疗技术鉴定和司法鉴定即医疗过错鉴定两类。医疗技术鉴定是指医学会组织根据卫生行政部门移交或医患双方共同委托鉴定两种方式，组织医疗事故鉴定专家组对医疗纠纷中医患双方争执和专门性问题进行分析、评定，从而解决医疗纠纷提供科学的依据的一项活动。而医疗过错鉴定是指在审理医疗纠纷案件过程中，人民法院为查明案件事实，依据职权或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识的人，对患者所诉医疗损害结果与医疗方过错的无因果关系等进行分析、评定和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据的活动。医疗过错鉴定的性质属于司法鉴定。本案，虽然已经由齐齐哈尔市医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故，但上诉人认为医疗机构存在过错，在抗诉申请过程中，经人民检察院委托，经黑龙江省医院司法鉴定中心进行了有助于明确被上诉人的诊疗行为过错及过错与损害后果之间的因果关系的司法鉴定。经黑龙江省医院司法鉴定中心出具的【2007】省医法鉴字第401号鉴定书鉴定结论为：“马某军右侧睾丸、附睾切除术与日XXX医院对其复发疝手术有直接因果关系”。综上所述，被上诉人中国人民解放军XXX医院在为上诉人诊疗过程中实施的医疗行为，符合医疗损害赔偿责任的构成要件，应依法承担医疗损害赔偿责任。二、关于医学会的鉴定和司法鉴定中心过错鉴定两个鉴定之间的认定，代理人认为应依法采信黑龙江省医院司法鉴定中心的司法鉴定。理由如下：第一，不构成医疗事故的医学会鉴定并不必然排除被上诉人的损害赔偿责任。从侵权行为法理论来看，一般侵权行为的构成要件是：行为的违法性、损害事实的存在、违法行为与损害后果之间存在因果关系、行为人存在主观过错。医疗纠纷本质上属于人身侵权损害赔偿纠纷，适用过错责任原则，医疗机构侵权行为的成立并不以构成医疗事故为要件。市医学会的医疗事故技术鉴定认定本病例不构成医疗事故，并不等于认定医疗机构不存在医疗过错。医疗侵权行为的构成要件是医疗过错、损害后果及两者间的因果关系。医疗事故技术鉴定的评判标准是事故，认定不构成医疗事故并不必然证明被上诉人的医疗行为不存在过错，并不必然排除被上诉人的损害赔偿责任。医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，是行政机关为规范医疗卫生行政管理所立行政法规所要求的实质要件。但它并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。最高人民法院副院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中说：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的依据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。最高人民法院副院长黄松有在日召开的全国民事审判工作会议上，明确指出：“人民法院在审理因医务行为而发生的损害赔偿案件时，要正确理解上位法与下位法之间的关系，要正确理解《医疗事故处理条例》第49条第二款关于‘不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任’的规定。对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据《》第106条第二款等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任，以保护患方的合法权益。”第二，已有医疗事故技术鉴定并未明确被告过错的存在与否及其程度。齐齐哈尔市医学会出具的鉴定分析原因中指出：“加之手术创伤，导致精索血管血栓所致。手术创伤导致……，最终形成睾丸萎缩”鉴定结论均未对被上诉人的诊疗行为是否存在过错、过错的程度及其与上诉人所受损害的因果关系作出明确认定。第三，司法鉴定与医疗事故技术鉴定在评判标准和鉴定视角上的区别，决定了本案中进行司法鉴定有助于明确被上诉人的过错及其程度。司法鉴定的评判标准是过错，它主要研究损害事实是否存在、诊疗行为是否存在过错、诊疗过错行为与损害事实之间是否存在因果关系的问题，围绕着“损害、过错及过错与损害后果之间的因果关系”进行分析、判断并提供鉴定结论。因此，司法鉴定中法医的视角更集中于过错事实及法律上的因果关系，对那些虽未达到医疗事故的定性标准，但事实上已经给患者造成了损害的过错在鉴定文书中也有所反映。而医疗事故技术鉴定的评判标准是事故，它研究诊疗行为是否存在因过错造成患者人身损害的事故，其视角更多集中在是否达到事故级别，对有过错但不构成事故的，一般在鉴定结论中不予认定。第四，本案中进行司法鉴定已经充分表明被上诉人的过错，被上诉人应依据《民法通则》第106条第二款等法律关于过错责任的规定予以赔偿。医疗纠纷本质上属于人身侵权损害赔偿纠纷，民法通则第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”法律的高阶位优先适用原则。《条例》属于行政法规，侧重于行政管理职能。它虽然对医疗事故的赔偿方面作了明确具体的规定，但毕竟属于卫生行政部门确认医疗事故的等级及处理医疗事故的行政性法规，与民法通则不是特别法和普通法的关系，而是上位法和下位法的关系。因此，处理医疗纠纷案件在法律适用发生冲突时，应当优先适用民法通则及相关司法解释;对民法通则及其相关司法解释没有规定的，再参照适用《条例》的规定。三、上诉人一审主张的精神损害赔偿金应依法予以支持。由于被上诉人的过错，已经造成上诉人患区出现了睾丸萎缩并导致最终切除的损害后果，上诉人的身体健康权以及精神上所遭受的痛苦难以言表。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”故此，上诉人一审主张的精神损害赔偿金应依法予以支持。四、黑龙江省医院司法鉴定中心出具的伤残八级鉴定属新证据，因此而增加的诉讼请求应发回一审法院予以审理。《民事诉讼法》第一百八十八条规定：“人民检察院提出抗诉的案件，接受抗诉的人民法院应当自收到抗诉书之日起三十日内作出再审的裁定;有本法第一百七十九条第一款第(一)项至第(五)项规定情形之一的，可以交下一级人民法院再审。”第一百七十九条规定：“当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审：(一)有新的证据，足以推翻原判决、裁定的;(二)原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的;(三)原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的;(四)原判决、裁定认定事实的主要证据未经质证的;(五)对审理案件需要的证据，当事人因客观原因不能自行收集，书面申请人民法院调查收集，人民法院未调查收集的;……”本案，经黑龙江省人民检察院抗诉，经其委托黑龙江省医院司法鉴定中心所做的司法过错鉴定为新证据，依据上述规定，可以交下一级一审人民法院予以再审时合并审理。自古以来，医疗机构承担着救死扶伤的重大使命，履行着治病救人的崇高职责，医生则享有悬壶济世的如“妙手回春”、“华佗再世”、“医术精湛”、“救命恩人”的盛誉。但是如果医疗机构及其医务人员违反法律、行政法规、违反诊疗常规、职业道德规范，因其过失而给患者造成的身体以及精神上的损害也是惨重的。医患纠纷问题，说到底是一个民生问题;而在促进和谐社会、构建和谐司法中，能否化解民生矛盾，就成为最大的政治;能否维护民生的权益，就成为最大的政绩。在今年中共中央政法委开展的“大学习、大讨论”活动中，要求法官在审理每件案件中做到“四个最大限度”。即：最大限度满足当事人的诉求;最大限度减轻当事人的诉累;最大限度增加和谐因素;最大限度减少不和谐因素;只有这样，才能成为司法和谐的践行者。综上，请二审人民法院全面查清本案事实后，依法支持上诉人的一审以及二审诉讼请求，以维护作为弱者的上诉人的合法权益。上诉人代理人：东&梅日
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