子宫右后方可探及一个6×5×4cm包块
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&&&&&&&&病例分析——妇产医院妇科试题病例134岁已婚妇女，平素月经规律，5/28天，量中，无明显痛经，末次月经05-10-15。近2年来月经经期逐渐延长至10~15天，月经量倍增，有血块，每次行经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳，但未就诊，自行服益母草冲剂及红枣等，症状仍间断出现，甚至有所加重。近6月来自感尿频。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道畅，分泌物未见异常，宫颈：光滑，质地中等，无举痛，子宫：前位，如孕11周大小，活动好，前壁可及?6.0cm结节，硬，边界清，后壁可及?4.5cm结节，硬。一、本病的初步诊断（2分）：多发性子宫肌瘤；贫血二、诊断依据（2分）：从病史（月经经期逐渐延长，经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳，6月来自感尿频，1分）、查体（前位，如孕11周大小，活动好，前壁可及?6.0cm结节，硬，边界清，后壁可及?4.5cm结节，1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：组织病理学检查五、治疗方案（3分）：病人有生育要求，拟行子宫肌瘤剔除术（2分）；根据术中情况选择妊娠时机。（1分）病例226岁已婚未育妇女，疾史采集于07-3-20。阴道不规则出血10天，无诱因左下腹剧痛2小时。平素月经规律，末次月经07-2-8，于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。未来院诊治。2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛，持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊。BP80/60mmHg&&&&0+++++&&&&&&&&肺未见异常，下腹平坦，右下腹压痛（+），反跳痛（-），移动性浊音（-）。妇科检查：（未婚肛查）外阴未婚未产型，阴道口可见鲜红血迹，中等量。子宫前位，正常大小，活动可，右宫旁压痛（+），附件：右附件区可及直径６cm包块，边界清，囊实感，欠活动，有明显压痛；左附件未及异常。一、本病的初步诊断（2分）：卵巢囊肿蒂扭转；二、诊断依据（2分）：从病史（体位改变后腹痛伴恶心和呕吐；1分）、查体（腹部体征和妇科检查。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（3分）：需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别（答出三个即可）四、确诊方法（1分）：组织病理学检查五、治疗方案（2分）：根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。病例432岁已婚妇女，月经规则，末次月经06-9-20，于06-10-31因停经41天，当地私人诊所查尿HCG（+）而于3周前行人流术。手术中病人有昏厥，术中情况不详。术后阴道有持续性不规则少量出血，曾服用来立信及益母草，症状无明显好转，今日来医院就诊，查尿HCG(+),疑为人流不全，行BUS检查，发现“宫腔内有异常回声1.8X1.2X2.0cm肌层欠连续，且盆腔内有少量游离液”。BP120/80mmHgP80次/分R16次/分T37.8C。步入病房，神清，&&&&0+&&&&&&&&查体合作，无苍白面容，心、肺未见异常，下腹平软，未及压痛、反跳痛，移动性浊音(-)。妇科检查：外阴经产型，阴道畅，有少量陈旧性血迹，宫颈光滑，质地中等，无举痛，子宫后倾后屈位，稍软，正常大小，活动可，压痛（—），附件未及异常。白细胞升高。一、本病的初步诊断（3分）：吸宫不全；子宫穿孔；术后感染二、诊断依据（2分）：从病史（术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血；1分）、查体（腹部体征、妇科检查、B超和血常规。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：组织病理学检查五、治疗方案（2分）：抗炎同时B超监测下/宫腔镜下再次行清宫术，若有损伤可酌情修补产科第1题胎膜早破孕妇XX，女，28岁，孕2产0，因孕39周阴道流液12小时于日入院。平素月经规律，LMP日，孕期平顺，在本院产前检查8次，无明显异常。于12小时前无诱因阴道流液，色清，约100ml，无阴道出血，无明显宫缩。既往：2005年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史。查体：血压120/75mmhg,脉搏76次/分，呼吸16次/分，体温36.2℃。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。-1-&&&&&&&&P118&&&&&&&&次/分R19次/分T37.4C。平车推入急诊室，面色苍白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）（查体欠合作）。妇科检查：（消毒后）外阴未产型，阴道通畅，少量陈旧性血迹，穹窿饱满，宫颈光滑,摇摆痛（++），子宫前位，漂浮感，稍大,稍软,活动可，压痛（-），附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（++）；尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。一、本病的初步诊断（3分）：异位妊娠；休克；贫血二、诊断依据（2分）：从病史（停经史；阴道不规则出血；晕厥。1分）、查体（腹部体征和妇科检查。尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：组织病理学检查五、治疗方案（2分）：纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。病例318岁未婚女孩，病史采集于。月经平素规则，末次月经07-1-20，无痛经，月经量中等。1小时前，起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射样呕吐，不伴有发热。急来就诊。BP90/60mmHg&&&&0&&&&&&&&P92次/分&&&&&&&&R22次/分&&&&&&&&T37.2C。痛苦面容，平车入病房，强迫体位，查体欠合作，心、&&&&&&&&&&&&产科检查：宫高32厘米，腹围105厘米，腹软，未及宫缩。胎儿左枕横位，胎头浮，跨耻征阴性，胎心140次/分，估计胎儿体重3200克。骨盆各径线正常，宫颈软，未消，宫口未开，先露S，可见少量清亮羊水自阴道流出。一、诊断（2分）1、孕2产0孕39周LOT2、胎膜早破二、诊断依据（1分）1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。既往体健，人流一次。2、现孕39周，自然破水12小时，可见清亮羊水自阴道流出，未见红，无宫缩，未临产，产科查体骨盆各径线正常。三、鉴别诊断（1分）阴道炎：孕期合并阴道炎，可有阴道分泌物增多，病人自诉阴道流液，但量少，可伴外阴瘙痒，有异味。可阴道窥器检查胎膜早破者有液体自子宫颈流出，后穹窿积液涂片可见羊齿状结晶，胎膜早破试纸呈阳性。四、辅助检查(2分)1、未见羊水流出可行后穹窿积液涂片，胎膜早破试验以明确诊断。2、胎心监护了解胎儿宫内情况，必要时行B超检查。3、血常规、C反应蛋白等以及时了解有无感染发生。五、处理原则（4分）1、足月胎膜早破观察12小时，观察体温、心率、流出羊水量、色、气味，胎心监护NST阳性，仍未临产，可行催产素点滴引产。同时给予抗菌素预防感染。2、患者骨盆各径线正常，胎儿中等大，有阴道试产条件。此病人胎头未入盆，跨耻征阴性，可于临产后了解胎头下降情况。嘱病人卧床，避免脐带脱垂发生。第2题产后出血&&&&+4-3&&&&&&&&产后出血诊断明确。分析产后出血的四大原因，此病人子宫软，轮廓不清，宫底位置高，说明子宫收缩差导致产后出血，且已除外了软产道裂伤，胎盘胎膜残留等原因。需行血常规及凝血检查除外血液系统异常，进一步明确诊断，并估计产妇出血的严重程度、是否贫血。三、辅助检查及估计出血量的方法（2分）1、出血量的估计方法：称重法，容积法，面积法。2、血常规，出凝血时间等凝血功能检查，出血进一步增多需交叉配血，必要时做输血准备。四、处理方案（3分）1、明确病因，针对宫缩乏力进行治疗。（2分）1）、按摩子宫。2）、使用宫缩剂，包括缩宫素静脉用或宫体注射；米索前列醇200?g舌下含服；卡孕栓1mg置阴道后穹窿或入肛。3）、宫腔填纱。4）、子宫动脉上行支结扎。5）、子宫切除。2、全身治疗，补液补血，纠正贫血，预防感染。（1分）第3题产程异常&&&&&&&&孕妇XX，30岁，因孕1产0，孕40周，不规律腹痛1天于日22时收入院。平素月经规律，孕周核对无误，LMP日。孕期平顺，在本院定期产前检查，无合并症及并发症。胎儿头位，估计3700克，骨盆各径线正常，可阴道试产。于日2时出现规律宫缩。40秒/4-5分，强度（±），待产。4小时后，宫缩40秒/3-4分，强度（+），查宫颈消失，宫口扩张1cm，先露S，考虑病人前驱期较长，给予杜冷丁100mg肌注产程休息。3月11日10时，宫缩30-45秒/3-4分，强度（+）宫口开大3cm，观察产程进展。12时宫缩欠佳，20-25秒/4-5分，强度（±），查宫口开大3+cm，先露S&&&&-1。5-2&&&&&&&&左枕后位，进行了一系列处理，于3月11日14&&&&-1。5&&&&&&&&时查宫口开大3+cm，先露S轻度颅骨重叠。一、诊断（2分）孕1产0孕40周左枕后活跃期停滞继发宫缩乏力二、诊断依据（2分）孕妇XX，32岁，因孕2产0，孕40周，左枕前位，先兆临产于日8时入院待产。患者平素月经规律，孕周核对无误，孕期平顺，无合并症及并发症。骨盆各径线正常。于日1时见红，并出现不规律宫缩，于3月20日10时自然临产，产程尚顺利，于3月21日2时自娩一女婴，3900克，娩婴后20分钟胎盘自行娩出，阴道活动性出血，色鲜红，约600ml，查胎盘胎膜完整。查体：血压90/60mmHg，脉搏106次/分，呼吸20次/分，体温36.0℃。一般情况尚可，可见阴道活动性出血，查宫颈及阴道壁无裂伤，无血肿，宫底脐上一指，子宫软，轮廓不清。一、诊断（2分）1、孕2产1孕40周，LOA自娩2、产后出血（宫缩乏力所致）二、诊断依据（3分）病人胎儿胎盘娩出后，出现活动性阴道出血，量约600ml。故&&&&&&&&左枕后位，宫颈水肿，产瘤2х2cm，&&&&&&&&病人孕周核对无误，孕期平顺，于3月11日2时自然临产，10时进入活跃期，后进展欠佳，治疗效果不好，出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠，10时至14时宫口未扩张，胎头无下降，产程没有进展，故活跃期停滞诊断明确。分析原因，为低张性子宫收缩乏力所致。潜伏期宫缩尚可，进入活跃期后宫缩强度减弱，故为继发宫缩乏力。三、鉴别诊断（2分）继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。原发宫缩乏力为产程一开始就出现，即真正临产后即出现宫缩收缩力弱。而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞。-2-&&&&&&&&&&&&四、处理原则（4分）产程进展缓慢或延长，引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。本病例胎儿中等大，骨盆各径线正常，分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞，可行人工破膜，宫颈封闭，配合缩宫素静脉滴注，使宫缩30-50秒/3分，强度（+），若宫缩有效，经试产2-4小时无进展，说明头盆不称，应及时剖宫产结束分娩。第4题胎盘早剥&&&&&&&&白细胞9.9X10/L，宫高30cm，腹围96cm，头位，未入盆，无明显宫缩，子宫放松好，胎心140次/分。阴道出血减少，色鲜红。主要诊断（1分）诊断依据：（2分）3次流产史，孕晚期无痛性阴道出血；无宫缩，子宫放松好；B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。鉴别诊断（2分）1胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区，过敏宫缩。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。（1）2先兆早产：规律性宫缩，阴道出血一般少于与月经量，胎心监护无异常。（1）尚需做何种检查？（1.5分）1.2.1.2.3.&&&&99&&&&&&&&9&&&&&&&&前置胎盘&&&&&&&&孕妇30岁，孕3产0，孕36周，阴道出血伴腰酸1天。孕妇既往体健，月经规律，5/30天。停经38天尿HCG(+)，妊娠19周感觉胎动。妊娠30周双踝部水肿，血压130/80mmgh，尿蛋白（－）。妊娠34周血压140/90mmgh，尿蛋白（＋）。妊娠35周双下肢水肿至膝部，发病当天感头疼，洗澡后感腰酸，阴道出血同月经量。来院后查宫高32cm，腹围102cm。血压160/100mmgh，血红蛋白110g/L，血小板130×10/L，白细胞11×10/L，尿蛋白（+++），阴道出血约200ml。胎心160次/分，宫缩强度（±），15秒/2～3分，胎心监护基线平直，NST（－）。B超提示子宫下段低回声区5×3×2cm。一、诊断：（2.5分）1孕3产0，孕36周，头位（0.5分）2重度子痫前期3胎盘早剥二、诊断依据：（3.5分）1停经36周，核对孕周无误。（0.5分）2妊娠30周开始出现双下肢水肿，并逐渐加重。血压自140/90mmgh升高至160/100mmgh，尿蛋白（+++），有自觉症状，符合重度子痫前期诊断。（1分）3宫缩频，强度较弱，重度子痫前期症状和体征，阴道出血大于200ml，胎心监护基线平直，NST(－)。（2分）三、鉴别诊断：（2分）前置胎盘：常无诱因，为无痛性阴道出血，B超可准确提示胎盘位置：完全或部分覆盖子宫内口。胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。四、治疗原则：（2分）完善化验：查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查。治疗子痫前期：解痉、降压治疗。配血，做好输血准备。剖宫产终止妊娠。第5题前置胎盘（1分）（1分）&&&&&&&&B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。（1）胎心监护：看胎儿有无缺氧情况。（0.5）止血、抑制宫缩(0.5)促胎肺成熟(0.5)抗生素预防感染(0.5)&&&&&&&&治疗原则：(1.5分)&&&&&&&&如再次出血200ml，应如何处理？(2分)开放静脉，补液，配血，做好输血准备。(1)尽早剖宫产手术。(1)第6题子痫&&&&&&&&患者女，37岁，农民。4月1日中午12点入院。主诉：第3胎，孕7个多月，头痛2小时后抽搐2次，昏迷4小时。现病史：末次月经及胎动时间不详，家属称孕7个多月，一天前自觉胃部不适合并呕吐在当地就诊，给予胃药治疗，无好转。今凌晨头痛剧烈，服止痛片无效，于今日上午8时突然抽搐持续约1分钟后鼾声大作，不省人事。4小时后来我院急诊就诊，在此期间又抽搐1次，见其面色紫红，口吐白沫全身肌肉痉挛并有节律地抖动。立即给予硫酸镁20g后收入院。既往自然流产一次，11年前自然分娩一女婴，健在，分娩时合并高血压，产后血压一直正常，无水肿及尿蛋白。否认内外科慢性疾病，否认药物过敏史。查体：T37.2?C，P96次/分,R19次/分，BP170/120mmHg，发育正常，营养中等，神志不清，呼之不应。全身皮肤无出血点，无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧眼球结膜水肿，面部潮红，牙龈无出血，舌无咬伤，咽部无红肿。甲状腺不大，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。腹水征（-）。下肢浮肿（+）。神经系统检查：生理反射：膝腱反射（+），跟腱反射（+）；病理反射：划跖试验（Babinski氏征）、刮指甲试验（Hoffmann氏征）、阵挛试验（Clonus）试验均未引出。宫高26cm，无宫缩，子宫放松好，胎位头，胎心140次/分钟。化验检查：血14项HB154g/L，HCT34%，WBC17.8×10/L,PLT110×10/L，RBC形态正常，网织2.8%，尿蛋白（++），尿比重1.025，眼底未查，BUN-399&&&&&&&&孕妇31岁，孕4产0，孕33周，阴道出血1小时。月经规律，5/28天。停经43天少量阴道出血，尿HCG（+），B超提示胎芽0.6cm，可见胎心搏动。经保胎治疗后血止。孕期无血压高和水肿表现。妊娠33周散步时突然阴道出血，与月经量相似。急诊来院。查：血压100/60mmgh，心率90次/分，血红蛋白105g/L，&&&&&&&&&&&&8.7mmol/L，UA450umol/L%，Cre110umol/L，白蛋白23.00g/L，总蛋白42.00g/L,乙肝五项正常，ALT195IU/L，随机血糖103mg/dl。一：入院诊断：（0.5分）1、孕3产1孕31周头位2、子痫二：诊断依据：(1分)1、孕20周后-该患者为31周，出现头痛、上腹不适、抽搐后昏迷，无癫痫病史。2、BP160/110mmHg，该患者BP170/120mmHg。3、尿蛋白（++）4、肝酶升高ALT195IU/L；低蛋白血症白蛋白23.00g/L，总蛋白42.00g/L；肾功能异常BUN8.7mmol/L，UA450umol/L%，Cre110umol/L。三：鉴别诊断：(0.5分)此病人抽搐后昏迷，应与癫痫鉴别：癫痫病人往往有癫痫史，一般无高血压、水肿、蛋白尿，而且抽搐后很快清醒，故除外癫痫的可能。四：辅助检查：(2分)1、血黏度、凝血功能检查，依病情轻重可反复检查。2、测定24小时尿蛋白定量。3、电解质及血气分析，以早期发现电解质紊乱及酸中毒并及时纠正。4、眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度，可反映本病的严重程度。通常可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。5、胎心监护了解胎儿宫内安危。6、B超除外胎盘早剥和胎儿发育情况。7、心电图了解心功能情况。8、脑电图或CT除外脑出血。五：治疗：(6分)子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。1、紧急处理，控制抽搐：(2分)①应用有效镇静药物如安定10～20mg静脉注射。②硫酸镁5g加5%葡萄糖20ml静脉慢推?5分钟，再静脉滴注硫酸镁以每小时2g?0.3g的速度滴注。③降颅压、快速利尿：甘露醇或速尿，有心衰、肺水肿者选用速尿为宜。④地塞米松10mg莫非管滴注，以消除脑水肿，改善毛细血管通透性。2、降压药物：(1分)血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg，或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心输出量、肾血流量、子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。可选用肼屈嗪、拉贝洛尔、佩尔地平静脉点滴。硝普钠：该药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓&&&&&&&&度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其他降压药效果不佳时方可使用3纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据血气分析及尿素氮值给予适量的碳酸氢钠纠正酸中毒。(1分)4保持安静环境，避免声光刺激；防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量（保留导尿管）(1分)5终止妊娠：控制抽搐后2小时可考虑终止妊娠。对早发型高血压治疗效果好者，可适当延长孕周，但必须严密监测孕妇和胎儿。(1分)6应用广谱抗生素预防吸入性肺炎。(不要求)第7题重度子痫前期并发心功能衰竭&&&&&&&&患者XXX，32岁，农民。主诉：第二胎，孕8个多月，水肿2周，胸闷憋气不能平卧10天。现病史：末次月经日，预产期日。妊娠以来，未行产前检查，不能详诉孕期情况。2周前出现下肢水肿。近10天劳累后自觉全身进行性水肿加重，伴胸闷憋气不能平卧，尿少，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，但无头痛、视物模糊等症状。日来我院就诊，测血压198/132mmHg，心率124次/分，查尿蛋白（+++）。收入院。患者发病以来，神志清楚，无抽搐、无发热、无腹痛。体格检查：平车推入病房，高枕卧位。血压200/120mmHg，心率124次/分，呼吸30次/分，体温36.0C，神志清，呼吸急促，四肢、腹壁及双眼睑均有浮肿，巩膜无黄染，口周无发绀，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉怒张。听诊：心音浊，律齐，未闻及明显的病理性杂音。双下肺可闻及少许.湿啰音。腹部隆起，肝睥未触及，双肾区无叩痛，宫底剑脐之间，LOA位，先露部浮，胎心140次/分，腱反射因下肢水肿重未能引出。辅助检查：血常规Pb98%g/L.HCT29.9%,PLT158X10/μl。尿常规：WBC（-）；RBC（-）；尿糖（-）；尿蛋白（+++）；24小时尿蛋白定量5.1g/24h。肝肾功能：白蛋白23.00g/L，总蛋白42.00g/L；BUN8.7mmol/L，UA450umol/L%，Cre110umol/L。电解质正常；空腹血糖正常；血气分析：pH7.41，Po274.0mmHg，Pco228.3mmHg。眼底：视网膜动静脉管径之比为1：3，动脉较细，可见棉絮状渗出，未见出血。B超：肝、胆、睥、肾未见异常，双侧胸腔积液。腹腔可见腹水。胎儿双顶径8.1cm，股骨长6.0cm，羊水指数16.6cm。胎心监护：有反应型。一：入院诊断：（2分）1、孕3产1孕35周头位(0.5分)2、重度子痫前期3、心力衰竭(0.5分)(0.5分)-4(0.5分)&&&&9O&&&&&&&&4、胎儿宫内生长受限&&&&&&&&&&&&二：诊断依据：(1.5分)1、子痫前期：(0.5分)孕20周后-该患者为35周，出现BP160/110mmHg，该患者BP200/120mmHg。尿蛋白（+++）低蛋白血症白蛋白23.00g/L，总蛋白42.00g/L；肾功能异常BUN8.7mmol/L，UA450umol/L%，Cre110umol/L。2、心衰：(0.5分)活动后出现胸闷憋气不能平卧。休息时心率124次/分，呼吸30次/分。肺底可闻湿啰音。3、胎儿宫内生长受限该孕周的一个标准差。三：辅助检查：(1分)1、心电图可有心律失常、ST段改变、T波异常改变。(0.25分)2、X线检查可显示心脏明显扩大。肺部可见片状阴影。(0.25分)3、超声心动图可提示有无心脏扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。(0.25分)4、血气分析提示低氧血症。(0.25分)四：治疗：（5.5分）1、控制心衰：(2分)⑴取半卧位，高浓度面罩吸氧；⑵应用洋地黄药物：毛花苷丙0.4mg加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要时4-6小时重复给药0.2mg。并预防性给予抗生素。⑶利尿剂：速尿20mg静脉注射，以减轻心脏前负荷。⑷镇静剂：吗啡3-5mg静脉注射。2、解痉治疗：（1分）25%硫酸镁2.5g加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，继之硫酸镁60ml加5%葡萄糖500ml静脉点滴。3、降压药物：（1分）血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg，或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心输出量、肾血流量、子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。此病人应用降压药，即可治疗子痫前期降血压，又可治疗心衰通过扩张血管降低心脏的前后负荷。⑴⑵肼屈嗪、拉贝洛尔、硝本地平。硝普钠：该药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其他降压药效果不佳时妊娠期短时间使用。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。4、病情控制后尽早选择性剖宫产终止妊娠。（1分）5、抗生素预防感染。(0.5分)(0.5分)孕35周宫底高度在剑脐之间，B超胎儿双顶径和股骨长均小于&&&&&&&&第8题&&&&&&&&胎儿宫内生长受限&&&&&&&&患者女，28岁。主诉：第一胎，孕32周，发现体重不增长伴宫高腹围不增长2周。现病史：既往月经周期规律，5/28天。停经40天出现恶心、厌食，查尿妊娠试验（+）。停经19周感胎动。多次产前检查未发现异常。现停经32周，今日常规来医院行产前检查发现：与2周前比较体重、宫高、腹围均未增长。收住院治疗。无流产、早产史。既往体健，无内外科慢性病史，无药物过敏史，无手术史。查体：T36.5C，BP110/70mmHg，P84次/分，R18次/分，心肺听诊正常，水肿（+）。宫高27cm，腹围100cm，胎儿头位。胎心140bpm/分。血常规化验：WBC8.30×10/L，RBC3.20×10/L，Hb103g/L，HCT35%，PLT213×10/L。血生化：肝肾功能正常。血糖筛查173mg/dl。空腹血糖5.0mmol/L。OGTT：5.0、10.6、6.2、6.0mmol/L。凝血五项：正常尿常规化验：尿比重1.020，尿糖（+），酮体（-）潜血（-）。心电图正常B超探查：BPD7.49cm，FL5.7cm，HC27.2cm，AC24.01cm，AFI=13.6，S/D=3.0。一：入院诊断：（1.5分）1、孕1产0孕32周头位(0.5分)2、胎儿生长受限？(0.5分)3、妊娠期糖耐量降低(0.5分)二：诊断依据：(1分)1胎儿生长受限：核对孕周无误。孕妇体重增长停滞，宫高腹围增长停滞。B超双顶径、股骨长均小于标准差。初步诊断胎儿生长受限。(0.5分)2妊娠期糖耐量降低：OGTT第一小时血糖超过10.5，诊断妊娠期糖耐量降低。(0.5分)三：常见的病因：（2分）孕妇因素、胎儿因素、胎盘脐带因素。1、孕妇因素最常见，占50-60%。[1]营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入蛋白质维生素及微量元素不足。[2]妊娠并发症如妊高征、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症。妊娠合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。[3]其他如孕妇年龄、地区、体重、身高、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质。(0.5分)2、胎儿因素：已有的大量研究证实生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中水平下降可能影响胎儿内分泌和代谢，胎儿基因或染色体异常时也常伴有胎儿生长受限。(0.5分)3、胎盘因素：胎盘的各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿血供不足。(0.5分)-59912。&&&&&&&&&&&&4、脐带因素；脐带过长、过细、过度扭转、打结。(0.5分)四：分类：（(1.5分）根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为以下3类：1、内因性均称型；属原发性FGR。在受孕时或在胚胎早期，抑制生长因素即发生作用，使胎儿生长发育严重受限。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质或有毒物质。胎儿出生缺陷率高，围生儿并死率高，预后不良。新生儿多有脑神经发育障碍，小儿智力障碍。（0.5）2、外因性不均称型：属于继发性生长发育不良。胚胎发育早期正常，至孕晚期才受到有害因素影响，如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠、致使胎盘功能不全。胎儿常伴有慢性缺氧及代谢障碍。胎儿在分娩期间对缺氧的耐受力下降，导致新生儿脑神经受损。在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖。（0.5）3、外因性均称型：为上述两型的混合型。其病因有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响所致。在整个孕期均产生影响。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力常常受到影响。（0.5）五：治疗：（4分）1、治疗越早，效果越好，孕32周之前开始治疗疗效佳，孕36周后疗效差。(2分)[1]一般治疗：卧床休息，均衡膳食，吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。[2]补充营养物质：如葡萄糖、复方氨基酸、维生素、钙剂、铁剂等。[3]药物治疗：β肾上腺素激动剂：扩张血管、松弛子宫、改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育。硫酸镁：能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参：促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，利于维持胎盘功能。2、分娩方式：（2分）FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。（1）阴道产：经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者可经阴道分娩；另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。&&&&&&&&查体：血压120/80mmhg,脉搏72次/分，呼吸16次/分，体温36.0℃。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。产科检查：宫高32厘米，腹围105厘米，腹软，可及宫缩30秒/3-4分，强度（+）。胎儿左枕横位，胎头入盆，固定。胎心140次/分，估计胎儿体重3300克。骨盆各径线正常，宫颈软，消失，宫口开大1厘米，先露S，可见少量血性阴道分泌物。入院后常规胎心监护基线150次/分，变异窄幅，出现轻度可变减速，行人工破水，羊水III度污染。问题及答案：一、诊断（2分）1、孕2产0孕41周LOA临产2、胎儿宫内窘迫（羊水型）二、诊断依据（2分）1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。既往体健，人流一次。2、现孕41周，规律宫缩5小时，见红，宫口开大1厘米，已临产。胎心监护轻度可变减速尚不能诊断胎儿宫内窘迫，人工破水羊水III度污染，故诊为胎儿宫内窘迫（羊水型）。三、鉴别诊断（1分）与非临产鉴别：孕足月后出现见红，宫缩可能不甚规律，并且宫口没有开大及胎先露的下降。四、治疗预后（5分）考虑为分娩期出现的急性胎儿宫内窘迫，应采取果断措施，紧急处理。1、吸氧，左侧卧位。（1分）2、临产5小时，宫口开大1厘米，羊水III度污染，短期内不能分娩，以剖宫产尽快终止妊娠为宜。急诊做作术前准备，行剖宫产术。（2分）3、做好新生儿窒息抢救准备。（2分）试题2：早产孕妇XX，女，32岁，孕4产0，因孕34周，下腹坠痛半天于日入院。平素月经规律，LMP日，孕期平顺，在本院产前检查5次，无明显异常。半日来出现规律下腹坠痛，渐加重，5分钟一阵，有少许血性分泌物，无阴道流液。既往：2003年至2005年间药流三次。否认慢性病史，否认药敏史。查体：血压100/70mmhg,脉搏78次/分，呼吸18次/分，体温&&&&+4-2&&&&&&&&病例分析——妇产医院产科试题试题1：胎儿宫内窘迫孕妇XX，28岁，孕2产0，因规律腹痛5小时于日入院。平素月经规律，LMP日，孕期平顺，在本院产前检查8次，无明显异常。于5小时前规律下腹坠痛，见红，无阴道流液。既往：2004年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史。&&&&&&&&36.2℃。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。产科检查：宫高25厘米，腹围95厘米，腹软，可及宫缩，30秒/4-5分，强度（+）胎儿头位，胎头入盆，胎心140次/分，估计胎儿体重2300克。骨盆各径线正常，宫颈软，消失，宫口2厘米，先露S。一、诊断（2分）1、孕4产0孕34周LOA2、早产临产-6-2&&&&&&&&&&&&二、诊断依据（2分）1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。2、现孕34周，不足37周，出现规律宫缩30秒/5分，强度（+），伴宫颈消失，宫口扩张。三、鉴别诊断（1分）先兆早产不足37周出现宫缩，不甚规律，宫颈管的消失小于75%，宫口扩张小于2厘米。四、治疗预后（5分）1、卧床休息。2、抑制宫缩。3、地塞米松促胎肺治疗，预防新生儿呼吸窘迫综合征。4、如早产不可避免，停抑制宫缩药物，观察产程进展，加强监护缩短二程。5、准备新生儿复苏。试题3：妊娠期糖尿病孕妇XX，女，35岁，孕2产0，因孕24周常规产前检查，50克糖筛10.8mmol/L，进行了一系列相关检查，最终OGTT结果空腹及服糖后1小时、2小时、3小时血糖分别为5.9、11.3、8.4、5.8mmol/L。既往：2005年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史。查体：血压125/80mmhg,脉搏76次/分，呼吸16次/分，体温36.4℃。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。产科检查：宫高25厘米，腹围104厘米，胎儿头位。胎心146次/分。一、50克糖筛10.8mmol/L，应进一步做何检查？（2分）应检测空腹血糖，如大于5.8mmol/L,则直接诊断为妊娠期糖尿病（1分）；如空腹血糖正常，则进一步再做口服葡萄糖耐量试验（75克糖OGTT）（1分）。二、诊断（2分）1、孕2产0孕24周头位2、妊娠期糖尿病三、诊断依据（2分）1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。既往体健，人流一次。2、现孕24周，OGTT空腹血糖大于5.6mmol/l及服糖后1小时血糖大于10.3mmol/l均异常，故GDM诊断成立。四、鉴别诊断（1分）1、妊娠期糖耐量降低（0.5分）2、糖尿病合并妊娠（0.5分）五、处理(3分)1、完善化验，行血糖、尿糖、尿酮体检查；血生化检查，糖化血红蛋白、眼底检查等。（1分）2、控制血糖。（1分）1）饮食调整。2）必要时胰岛素治疗。3、B超了解胎儿情况，必要时行胎儿超声心动检查。（1分）&&&&&&&&试题4：子宫破裂孕妇XX，30岁，孕2产1，因规律腹痛6小时加重1小时于日急诊入院。平素月经规律，LMP日，孕期平顺，在本院产前检查6次，无明显异常。于6小时前规律下腹坠痛，见红，无阴道流液，1小时前腹痛明显加重，伴心悸气促。既往：2004年因臀位足月剖宫产一女婴，体健。否认慢性病史，否认药敏史。查体：血压90/60mmhg,脉搏128次/分，呼吸24次/分，体温37.5℃。神清，皮肤苍白，呼吸稍急促，双肺呼吸音清，未闻罗音，心率128次/分，律齐，未闻杂音。下腹膨隆，子宫增大如足月妊娠，轮廓不十分清楚，全腹压痛反跳痛明显，胎心未闻及。阴道检查可见少量鲜血流出，骨盆各径线正常，宫颈软，消失，宫口开大1厘米，先露高浮。一、诊断（4分）1、孕2产1孕37+4周头位（0.5分）2、子宫破裂（1分）3、失血性休克（1分）4、胎死宫内（1分）5、剖宫产再孕（0.5分）二、诊断依据（2分）1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。既往体健，。2、3年前剖宫产史一次，现孕37周，规律宫缩6小时加重1小时，伴心悸气促等症状。查体出现血压偏低，呼吸心率增快，全腹压痛反跳痛，子宫轮廓不清，胎心未闻及，故胎死宫内、子宫破裂可能性大。三、鉴别诊断（1分）胎盘早剥也可出现腹痛阴道出血，胎死宫内，但多半有妊娠期高血压疾病或外伤史，查体可有子宫张力增大，轮廓尚清，全腹压痛反跳痛不明显。四、处理（3分）1、完善急诊常规化验检查。（0.5分）2、输液备血及抗休克治疗。（0.5分）3、抢救休克同时，急诊手术治疗。（1分）4、抗生素控制感染。（1分）&&&&&&&&妇产医院妇科试题病例5女37岁已婚，病例采集06-12-24。平素月经规律，7天/25-28天，量中，进行性痛经3年，LMP06-12-23。2天前无明显诱因突发腹部剧痛，刀绞样感觉，伴腹胀、恶心及肛门坠胀感、自觉发热、呕吐，阴道流血及晕厥。用热水袋敷下腹部，腹痛略有缓解，呈间断性、反复发作数次，遂来就诊。大小便无明显异常，测体温38.8C。查体：腹部微隆起，未及明显包块，右下腹压痛，反跳痛(+)，鼓音，无移动性浊音。妇科：外阴：经产型阴道：通畅，粘膜正常，分泌物少，无血迹宫颈：光，轻举痛，后穹隆有触痛结节，1-7O&&&&&&&&&&&&×1×0.5cm子宫：正常大小，活动可，无明显压痛子宫右后方可及一个6×5×4cm包块，活动欠佳，压痛（+），边境不清，偏囊性，左附件无明显异常。白细胞13.3×10/l；B超结果：子宫前位4.5×4.3×5cm，子宫右后方可探及一个6×5×4cm包块，边界毛糙，其内可见点状回声，右卵巢4×3×3cm，其周围可见液性暗区，最大厚径1.7cm，盆腔后方可见游离液，最大厚径1.2cm.；CA125：510U/ml，CA199：108U/ml，CEA：正常。一、本病的初步诊断（2分）：盆腔子宫内膜异位囊肿-破裂？；炎性包块-感染？二、诊断依据（2分）：从病史（无明显诱因突发围经期腹部剧痛，刀绞样感觉，伴腹胀、恶心及肛门坠胀感、1分）、查体（前位，正常大小，子宫右后方可及一个6×5×4cm包块，活动欠佳，压痛（+），边境不清，非纯囊性，体温升高，白细胞13.3×10g/l1分）（1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与子宫腺肌症、子宫肌瘤和阑尾炎等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：组织病理学检查五、治疗方案（3分）：急诊开腹探查术，病人有生育要求，充分抗炎后（1分）根据术中情况选择囊肿剔除术（1分）或患侧附件切除术（1分）。病例613岁女孩，体健。半年前初潮，月经不规律，10-15/20-60天，量中。10天前月经来潮，量多且有大血块。诉头晕、乏力，活动后心悸，。查：面色苍白，腹软。肛查：子宫稍小，附件未及异常。B超：子宫4.6×4.5×3.3cm，内膜厚1.4cm，余（-）；血色素5.5g/dl.一、本病的初步诊断（2分）：无排卵性功能性子宫出血、重度贫血二、诊断依据（2分）：从病史（半年前初潮，月经不规律，10-15/20-60天，量中。10天前月经来潮，量多且有大血块。述头晕、乏力，活动后心悸，1分）、查体（面色苍白，腹软。肛查：子宫稍小，附件未及异常。B超：子宫4.6×4.5×3.3cm，内膜厚1.4cm，余（-）；血色素5.5g/dl.1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与子宫肌瘤、流产、药物性出血和全身出血性疾病等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：具体该病例可以进行诊断性治疗、BBT及激素水平测定等。五、治疗方案（3分）：病人年幼，及时纠正贫血（0.5分）、止血（0.5分）、调整月经周期（1分）和诱发排卵（1分）。病例729岁已婚妇女，同居未避孕不孕6年。既往月经规律，6年前人工流产后月经稀发，1-5天/1-6月，体重增加30Kg。近2年来，出现痤疮且逐渐加重。肥胖，多毛。妇科检查：外阴已婚未产形，阴毛浓重；阴道畅，分泌物极少，干涩；宫颈光滑；子宫前位，正常大小，；附件未及异常。B超示：双侧卵巢增大，内有数个（15）针尖样卵泡，呈车轮状排列。LH/FSH5;睾酮轻度升高。分）。&&&&99&&&&&&&&一、本病的初步诊断（2分）：多囊卵巢综合症二、诊断依据（2分）：从病史（同居未避孕不孕6年。月经稀发，1-5天/1-6月，出现痤疮且逐渐加重。肥胖，多毛。1分）、检查（肥胖，多毛。妇科检查：外阴已婚未产形，阴毛浓重；阴道畅，分泌物极少，干涩；宫颈光滑；子宫前位，正常大小，；附件未及异常。B超示：双侧卵巢增大，内有数个（15）针尖样卵泡，呈车轮状排列。LH/FSH5;睾酮轻度升高。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与肾上腺皮质增生综合症或肿瘤；功能失调性子宫出血等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1.5分）：月经来潮6小时内诊刮(1分)，进行组织病理学检查（0.5分）五、治疗原则（2.5分）：1）降低LH的水平—达英-35等周期性服用或GnRH-a；2）改善PCOS的胰岛抵抗3）降低睾酮水平和其受体的活性；4）促排卵；5）手术治疗。（各0.5分）病例833岁已婚妇女，月经规律。停经44天，下腹微痛及阴道不规则出血6天。尿HCG(+)，给予黄体酮20mg/日X3天后血止。此后间断出血至2月余，未治疗。停经4月无胎动感，来院检查。一般情况好，生命体征正常。妇科检查：外阴已婚未产型；阴道畅；宫颈光滑，闭合；子宫前位，如孕13周大小，软；附件触不满意。尿HCG(+)。B超为胎囊5X5X6cm，形态不规则,未见胎心搏动。一、本病的初步诊断（2分）：稽留流产（过期流产）二、诊断依据（2分）：从病史（停经44天，下腹微痛及阴道不规则出血6天。尿HCG(+)，停经4月无胎动感。1分）、检查（一般情况好，生命体征正常。妇科检查：外阴已婚未产型；阴道畅；宫颈光滑，闭合；子宫前位，如孕13周大小，软；附件触不满意。尿HCG(+)。B超为胎囊5X5X6cm，形态不规则,未见胎心搏动。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：宫腔组织病理学检查五、治疗原则（3分）：凝血功能的检查（1分）；在备血、开放静脉、抗炎、监护的情况下（1分）进行药物流产+钳刮术（1&&&&++&&&&&&&&病例968岁女性，G7P5，绝经20年，无阴道出血，近2年来自觉阴道口肿物脱出，平卧可自行还纳，站立时脱出。大便不顺畅，咳嗽时有漏尿。查：憋尿时咳嗽有尿液溢出，指压试验（+），排尿后屏气做妇科检查发现：外阴未见异常；阴道前后壁膨出面积1/2；宫颈脱出阴道口外2cm，子宫位于阴道内，萎缩；附件未及异常；B超示盆腔未见异常。一、本病的初步诊断（3分）：子宫脱垂II度轻；阴道前后壁脱垂II度；张力性尿失禁二、诊断依据（2分）：从病史（68岁女性，G7P5，绝经20年，无阴道出血，近2年来自觉阴道口肿物脱出，平卧可自行还纳，站-8-&&&&&&&&&&&&立时脱出。大便不顺畅，咳嗽时有漏&&&&尿。1分）、检查（查：憋尿时咳嗽有尿液溢出，指压试验（+），排尿后屏气做妇科检查发现：外阴未见异常；阴道前后壁膨出面积1/2；宫颈脱出阴道口外，子宫位于阴道内，萎缩；附件未及异常；B超示盆腔未见异常。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与阴道壁肿物、子宫黏膜下肌瘤和子宫内翻等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：根据以上临床特点可确诊子宫脱垂II度轻及阴道前后壁脱垂II度；根据尿动力及尿流率诊断张力性尿失禁五、治疗原则（2分）：曼切斯特手术+阴道前后壁修补术。妇产医院妇科肿瘤试题病例1045岁已婚妇女，接触性出血半年来诊。月经规律，经量如常。妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈增大，呈外生菜花样，直径约3cm，接触性出血。宫体前位，常大，活动好，宫旁未及肿物和增厚，肛诊直肠粘膜光滑，指套无血染。问题：一、本病的初步诊断（2分）：宫颈肿物性质待定：宫颈癌？二、诊断依据（2分）：从病史（接触性出血，1分）、查体（宫颈外生菜花状肿物（，1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、宫颈子宫内膜异位症及转移性宫颈癌等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：宫颈肿物活检组织病理学检查五、活检组织病理学报告为中分化鳞癌，做出完整的诊断，并提出治疗方案：活检组织病理学报告为中分化鳞癌，完整的诊断是宫颈鳞癌（中分化）IB1，外生型（1分）；治疗方案：无手术禁忌证时可行宫颈癌根治术（广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术），有内科合并症不能手术者可以选择放射治疗。（2分）病例1152岁已婚女性，绝经两年，腹胀、食欲减退2月。查体：腹膨隆，移动性浊音阳性。妇科检查：宫颈光，宫体水平位，正常大小。子宫右后方可触及一约8cm大小囊实性肿物，欠活动，不规则，触痛（—）。子宫左侧（—）。一、本病的初步诊断（2分）：盆腔肿物性质待定：卵巢癌？（2分）二、诊断依据（2分）：病史（0.5分）、腹部检查（0.5分）及妇科检查（1分）三、鉴别诊断（2分）：需与卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、结核性腹膜炎、转移性卵巢癌、生殖道以外的盆腔肿瘤相鉴别（答对三个以上者全分，少1个扣0.5分）。四、辅助检查（2分）：B超、血CA125等肿瘤标志物、抽腹水找细胞学、CT或MRI、胸片等（答对三个以上者全分，少1个扣0.5分）五、治疗原则（2分）：开腹探查，术中快速病理检查。如为卵&&&&&&&&巢上皮性癌做卵巢癌细胞减灭术（1分）；术后多疗程联合化疗（1分）病例1226岁已婚女性，因葡萄胎在我院行两次刮宫术，末次为两个月前，两次刮宫后阴道流血止。血HCG值从两次刮宫后的522IU/ml降到三周前的132IU/ml，但患者两周前又开始阴道流血，量少，近两周血HCG分别为341IU/ml、722IU/ml。一、本病的初步诊断（2分）：葡萄胎二次清宫术后，侵蚀性葡萄胎？二、诊断依据（2分）：二次清宫术后，阴道又出现阴道流血（1分）；血HCG下降后又上升（1分）。三、鉴别诊断（2分）：再次妊娠、黄素囊肿、葡萄胎刮宫后残留等（答对两个以上者2分）。四、辅助检查（2分）：B超观察有无宫腔残留及卵巢黄素囊肿、胸部X线或CT、血HCG或β-HCG测定等（答对两个以上者2分）。五、治疗原则（2分）：排除再次妊娠、黄素囊肿、葡萄胎刮宫后残留等作出明确诊断后予化疗，如MTX、5-Fu等药物治疗。病例1353岁已婚女性，绝经2年后阴道流血3个月，流血量少于月经量。患者患糖尿病5年，现服用糖适平治疗。查体：腹部未及肿物，腹水症（—）。妇科检查：阴道少许陈旧性积血。宫颈光，3cm大小，接触性出血（—），宫体后位，妊娠8周大小。双侧宫旁（—）。一、本病的初步诊断（2分）：绝经后阴道流血待查：子宫内膜癌？二、诊断依据（2分）：高危因素（糖尿病）、症状、妇科检查子宫增大（3项回答少1个扣0.5分）。三、鉴别诊断（2分）：绝经过度期功血、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉、老年性子宫内膜炎、宫颈癌、子宫肉瘤等。（回答4项以上者2分，少1个扣0.5分）。四、确诊方法：分段诊刮或宫腔镜下取内膜。（2分）五、诊刮宫腔深度8.5cm,病理宫颈管未见癌组织，宫腔病理为高分化腺癌，临床分期及治疗原则:该病例临床分期是IB（1分），治疗原则：无手术禁忌征者行筋膜外子宫切除及双附件切除术，必要时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫或取样术。有严重内科合并征不能手术者可以行放射治疗为主的治疗（1分）。病例1431岁已婚妇女，接触性出血3个月。G3P1。妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈3cm大小，中度糜烂，接触性出血（+）。宫体前位，正常大小，活动好，双附件区未及异常。一、本病的初步诊断：接触性阴道出血原因待查;宫颈癌和宫颈上皮内瘤变（2分）。二、应做宫颈细胞学检查，以排除宫颈癌和宫颈上皮内瘤变。如宫颈细胞学异常，必要时应行阴道镜检查和活检。（4分）：三、CINIII，中文全称是宫颈上皮内瘤变3级（1分），包括宫颈重度不典型增生和原位癌（1分）。CINIII治疗原则：无生育-9-&&&&&&&&&&&&要求者行子宫切除术，年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术，术后密切随访。（2分）病例1516岁未婚女性，中学生，因触及下腹肿物3天来诊。3天前，患者触及下腹拳头大小肿物。3年前月经来潮，月经规律，5/28-30天。无性生活史。查体：下腹可及一约6cm大小的实性肿物，活动，无压痛。肛腹诊检查：宫体水平位，正常大小。子宫左前方可触及一约6cm大小实性肿物，活动好，规则，触痛（—）。子宫左侧（—）。一、本病的初步诊断（2分）：盆腔肿物性质待定：卵巢肿瘤？（2分）二、诊断依据（2分）：病史（0.5分）、腹部检查（0.5分）及妇科检查（1分）三、鉴别诊断（2分）：需与卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、结核性腹膜炎、转移性卵巢癌、增大的子宫、生殖道以外的盆腔肿瘤相鉴别（答对三个以上者全分，少1个扣0.5分）。四、辅助检查（2分）：B超，血AFP、CEA、CA125等肿瘤标志物，CT或MRI、胸片等（答对两个以上者全分，少1个扣1分）五、治疗原则（2分）：开腹探查，术中行快速病理检查。如为卵巢良性肿瘤，做单侧肿瘤剥除或患侧附件切除术（1分）；如为恶性生殖细胞肿瘤，尽量行单侧附件切除术，术后辅助化疗和/或放疗。（1分）病例1626岁已婚女性，因停经3个月阴道流血10天来诊。阴道流血量不多，少于月经量，时出时停。无腹痛。既往无孕产史，无避孕措施。体格检查，下腹可及子宫，宫底位于脐下两指。未闻及胎心音。妇科检查：子宫约4个月大小，无压痛。一、为做出诊断，须作B超（1分），血HCG检查（1分）。二、B超示宫腔内“落雪状”或“蜂窝状”回声（1分）。血HCG滴度常高于相应月份（1分）三、鉴别诊断（2分）：流产、双胎妊娠、羊水过多等。（答对两个以上者2分）。四、治疗原则（2分）：葡萄胎诊断明确后应及时行清宫术，术后积极随访。五、随访内容（2分）：HCG定量测定，妇科检查，注意月经情况，有无阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，一定间隔作B超检查，及X线胸片检查。病例1743岁已婚女性，G2P1，不规则阴道流血9个月，流血量少于月经量，常淋漓不尽。患者患糖尿病3年，高血压病2年，现服用糖适平治疗。查体：腹部未及肿物，腹水症（—）。妇科检查：阴道少许陈旧性积血。宫颈光，3cm大小，接触性出血（—），宫体后位，妊娠6周大小。双侧宫旁（—）。参考答案（共10分）一、本病例需考虑哪些疾病（2分）：子宫内膜癌、子宫内膜&&&&&&&&不典型增生、功血、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉等。（答对三个以上者2分，少一个减1分）。二、最主要、最基本的辅助检查方法是分段诊刮（1分）；分段诊刮的过程是先刮宫颈管，再探宫腔，再刮取宫腔内膜（1分）。分段诊刮的注意事项：操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时，应及时停止操作；诊刮时要注意宫底和双侧宫角（1分）。三、确诊方法：分段诊刮或宫腔镜下取内膜。（2分）四、诊刮宫腔深度7.5cm,宫颈管未见癌组织，宫腔病理为高分化腺癌，临床分期及治疗原则:该病例临床分期是IA（1分）。治疗原则：无手术禁忌征者行筋膜外子宫切除及双附件切除术，必要时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫或取样术。有严重内科合并征不能手术者可以行放射治疗为主的治疗（2分）。病例1857岁女性。绝经8年。近2月来间断阴道少量出血5次，每次出血无诱因，量少，陈旧性和鲜红血迹相间，不伴有下腹痛，腰痛等不适，不伴发热。阴道分泌物较前增加，有时为臭味。既往史：糖尿病（Ⅱ型）12年，近2年用胰岛素治疗，血糖基本控制平稳，高血压病25年，间断服药，血压控制不平稳。G0P0；查：BP150/100mmHgP80次/分R20次/分T36.5C&&&&0+&&&&&&&&身高1.54m&&&&&&&&体重86kg，心、肺未及明显异常，腹凸起，软、未及包块，无压痛、反跳痛，移动性浊音（-）妇科检查：外阴：已婚未产型，阴道：畅，有浆液性分泌物，恶臭味，宫颈：光，萎缩，子宫：前位，如孕7w大小，质中-软，活动好，无压痛，附件：未及增厚及包块，（因腹壁较厚触诊不满意）。BUS示：子宫增大9Х8X6cm,宫腔内有实质不均回声团2.2X1.8cm,混杂低阻血流，宫腔线消失，肌层回声不连续，双卵巢显示未见异常回声。血糖餐前7.2mmol/l，餐后（2小时）11.8mmol/l一、本病的初步诊断（2分）：子宫内膜癌？二、诊断依据（2分）：从病史（绝经8年，近2月来间断阴道少量出血糖尿病12年，高血压病25年，G0P0；1分）、检查（子宫前位，如孕7w大小，质中-软。BUS示：子宫增大9Х8X6cm,宫腔内有实质不均回声团2.2X1.8cm,混杂低阻血流，宫腔线消失，肌层回声不连续，双卵巢显示未见异常回声。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与老年性阴道炎、子宫肌瘤/息肉、宫颈癌、子宫肉瘤等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：分段诊刮。五、治疗方案（3分）：依据病理结果，如为子宫内膜癌，依据临床分期和手术分期决定手术治疗/+放疗/+化疗。病例1928岁女性，月经规律，6个月前因“巨大儿”行剖宫产术，手术顺利，母儿平安如期出院。母乳哺养至今。因产后3月恶露未干净，来院就诊，给予益母草3盒，服后血止一周后，又出现阴道不规则出血，量中-少，未再就诊。3天前有咳嗽、头痛症状，自服感冒药不见好转。3小时前同房后阴道大量出血，伴有大血块，自-10+++&&&&&&&&&&&&觉头晕，故急诊来院。体健。查：BP60/40mmHgP120次/分R20次/分T37.2C。平车入急诊室，面色苍白，表情淡漠，四肢厥冷，神情、回答缓慢，瞳孔等大等圆，心律齐、未闻杂音，肺呼吸音粗，未闻罗音，腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音。妇科检查：（消毒后）外阴：已婚未产型，阴道：畅，有大量血块，且阴道前壁可见紫兰色结节Ф2.0cm、破溃、有明显活跃出血。宫颈：光滑，未产型，无举痛，未见组织样物堵塞，无活动性出血。子宫：子宫前位，如孕6w大小,软，活动可，压痛（-），附件：未及包块及压痛。血HCG130000miu/ml，血Hb4.4g/dl，胸片右下肺纹理增粗，呈棉絮状。BUS：子宫前位，8.6×7.0×5.0cm，肌层不均，下段可见1.8×1.2×1.0cm结节。整个肌层呈弥漫性增高回声。周边有低阻血流信号，双卵巢未探及异常。一、本病的初步诊断（3分）：绒毛膜癌？失血性休克、重度贫血二、诊断依据（2分）：从病史（剖宫产术后阴道不规则出血3周、1分）、检查全身情况所见（阴道有大量血块，阴道前壁可见紫兰色结节Ф2.0cm、破溃、有明显活跃出血。宫颈：光滑，未产型，无举痛，未见组织样物堵塞，无活动性出血。子宫：子宫前位，如孕6w大小,软，活动可，压痛（-），附件：未及包块及压痛。血HCG130000miu/ml，血Hb4.4g/dl，胸片右下肺纹理增粗，呈棉絮状BUS：子宫8.6×7.0×5.0cm，肌层不均，下段可见1.8×1.2×1.0cm结节。整个肌层呈弥漫性增高回声。周边有低阻血流信号，双卵巢未探及异常。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、胎盘残留和胎盘部位的滋养细胞肿瘤等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：血HCG的变化。五、治疗方案（2分）：抢救休克止血，化疗为主（1分）（1分）。病例20女34岁已婚平素月经规律，10年前妇科检查发现有“宫颈糜烂”曾间断阴道上药，未复查。2年前放置宫内节育器后，阴道分泌物增多伴经期腰腹部坠痛，间断治疗，症状好转不明显，6月前阴道不规则少量出血，同房后出血明显，当地医院诊为“宫内节育器出血”给以抗炎止血治疗后，无明显改变。既往体健，21岁初婚，28岁再婚，G7P2，3次人工流产史，2次自然流产史，子女体健，2年前放置IUD至今。从19岁初次性生活后间断服避孕药10年余。体检：一般检查（-）妇科检查：外阴经产型，阴道通畅，分泌物较多，白色，少量血性分泌物，有腥臭味，宫颈轻度糜烂，肥大，质硬，有息肉状赘生物，触血（+），尾丝长3.0cm子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，双侧附件区未及增厚，压痛（-），未及包块。TCT提示：HSILHPV-DNA（+）；BUS示：子宫前位，5.3×6.2×3.3cm，肌层回声均质，内膜尚均匀厚0.8cm，宫内“Ｔ”节育器，位于宫颈处，双侧卵巢显示正常，未探及包块，盆腔无游离液。阴道镜活检病理：3点，6点为CINⅡ-Ⅲ级，伴有累腺&&&&+++0&&&&&&&&宫颈锥切连续切片病理：镜下浸润癌，间质浸润3.6mm，宽度6.5mm。一、本病的初步诊断（2分）：宫颈癌Ia2、宫内环下移二、诊断依据（2分）：从病史（同房后阴道不规则出血6月余，1分）、查体（宫颈：宫颈轻度糜烂，肥大，质硬，有息肉状赘生物，触血（+），尾丝长3.0cm1分）阴道镜病理及宫颈椎切病理，可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与宫内环出血、功血、宫颈炎和子宫内膜癌等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分）：组织病理学检查五、治疗方案（3分）：宫颈癌Ia2诊断明确，应行广泛全子宫切除（1.5分）+盆腔淋巴结清扫（1.5分）&&&&&&&&天坛医院病例分析题(修改)妇产科病例题－1患者，女，29岁，已婚。因孕39周，孕2产0，阵发性腹痛6小时入院。患者既往体健，平素月经规律，停经39周，孕期定期产检，无异常发现。近2天有不规则下腹痛，白天减轻，夜间加重，休息欠佳。6小时前出现阴道少量血性分泌物，伴规律性阵发性腹痛，无阴道流水及其他不适。查体：一般情况好，BP120/70mmHg，心肺无异常，浮肿(-)。宫底剑突下3指LOA位，胎心136/分，宫缩35秒/3-4分，强度中等。入院时阴道检查：宫口开大2cm，未破膜，先露S-1.5。入院后2小时检查阴道检查：宫口开大4cm，未破膜，先露S-1。入院后4小时再次检查，宫缩25秒/5-6分,强度弱，阴道检查：宫口开大4cm，未破膜，先露S-1。一、诊断（共1.5分每项0.5分）1.孕39周孕2产0LOA2.继发宫缩乏力。3.活跃期停滞。二、诊断依据（共2分每项0.5分）1.孕39周孕2产0LOA临产依据：平素月经规律，停经39周，规律性阵发性腹痛(0.5分)2.继发宫缩乏力依据：（1）入院后宫缩产程均正常；停滞(0.5分)3.活跃期停滞。依据：产程进入活跃期后2小时，宫口扩张无进展。(0.5分)（应答出活跃期及2小时无进展，否则酌情扣分）。三、引起异常的可能原因？（共0.5分）1.胎方位异常2.头盆不称(0.25分)(0.25分)(0.5分)（2）现宫缩间隔长，持续时间短，强度弱，造成产程（0.5分）(0.5分)（0.5分）&&&&&&&&四、应做哪些检查及处理，并说明其意义或目的。（共2分）-11-&&&&&&&&&&&&1.再次胎监:了解胎儿宫内情况。（如写出胎心正常及羊水正常，也应算正确，不必扣分）。（0.5分）2.B超:(实际工作中并非必须在临产中做，但要有近期B超),了解双顶径，股骨长，羊水量，并估计胎儿体重。（0.5分）3.阴道检查：了解骨盆是否正常，宫口情况、先露情况，判断有无头盆不称。(1.0分)。五、治疗计划及预后（共4分）1.无头盆不称可行人工破膜，一则可使胎头下降，加速产程，二则看羊水性状了解胎儿宫内情况。(1分)2.上述检查正常者，可予安定10mg缓慢静脉推注。如本病人宫颈质韧，产程进展慢，安定可软化宫颈，故有指征应用。(1分)3.上述处理后1小时，宫缩仍差，可用催产素加强宫缩。5%G.S500ml+催产素2.5单位静脉点滴，8滴起。(未写“经上述处理后”而直接使用催产素者也可，不必扣分。催产素用法，浓度如有错误应扣分)。(1分)。4.此时应监护宫缩与胎心变化及产程进展。如宫缩正常后2小时产程仍无进展或胎儿窘迫，应及时剖宫产分娩。（1分）*本题意在考查同学对宫缩乏力所致，难产的掌握程度，看似简单，实则有一定难度。在阅卷时，对回答十分完整精彩的部分应适当加分。病例题－2患者，女，31岁，已婚，患者因经量增多2年就诊。患者既往月经规则，6-7/26天量中无痛经，近2年经量明显增多，有血块，每次需用卫生巾4包，近2月经期伴心慌乏力，食欲、大小便均正常。患者结婚6年，曾怀孕3次，均于孕12-16周自然流产，末次流产1年前，末次月经为10天前，未避孕。查体：BP110/70mmHg，心肺无异常，腹平软，肝脾未及，耻骨上可及一肿物，质硬，活动无压痛。盆腔检查：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光，宫体前位，增大如孕3月大小，前壁有明显结节凸起，质硬，活动无压痛，双附件未及肿物，无压痛。化验：血Hb9.4g%，WBC8.2k/ml，N6.5%，尿Rt(-)一.诊断：（共2分）1．子宫肌瘤。2.习惯性流产。二.诊断依据：（共2分）1.子宫肌瘤(1分)依据：（1）年轻女性，经量增多2年。动好。（0.5分）。2.习惯性流产（0.25分）（0.5分）（2）检查下腹包块，内诊子宫增大，如孕3月，质硬活（1分）（0.5分）（0.5分）&&&&&&&&依据：已婚女性连续三次晚期自然流产。分）。3．失血性贫血（轻度）或继发性贫血。（0.75分）。依据：（1）女性，经量增多2年。（2）近2月经期有心慌乏力。（3）化验血Hb9.4g%。三、鉴别诊断。（共2分）。1．妊娠子宫2．卵巢肿瘤3．子宫腺肌症4．盆腔炎性包块四、辅助检查及目的（共2分）1．B超。证实肌瘤大小数目、位置。（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）&&&&&&&&（0.25&&&&&&&&(0.25分)。(0.25分）。（0.25分）。&&&&&&&&（1分）&&&&&&&&2．子宫输卵管造影式宫腔镜检查。可证实子宫是否有畸形或宫颈内口松弛，晚期流产往往和这两点有关。（1分）五、治疗原则及依据（共2分）1．纠正贫血，给予铁剂，加强营养。依据：病人有月经多，心慌乏力，Hb9.48%。2．子宫肌瘤剔除术。（2）子宫增大，如孕3月。（3）病人年轻，目前无子女有生育要求。*子宫肌瘤为妇科最常见的肿瘤，诊断一般并不困难，本题的目的在于考查同学对子宫肌瘤伴随疾病是否掌握如习惯性流产，以及有些特殊情况下的处理，如本病人只能是肌瘤剔除而不能子宫切除，另外本题凡涉及病史的部分给分偏多，旨在强调它的重要性。病例题－3患者，女，60岁，因绝经7年，阴道少量不规则出血4月就诊。患者既往月经规则，13（岁）6/28（天）53（岁）量中无痛经，绝经后无阴道出血排液史，无白带增多，4月前出现不规则少量出血，色红，无腹痛，无分泌物增多，无发热，食欲、大小便无改变，无消瘦。已婚，足月产2胎，人流1次。有高血压病史20年，糖尿病史5年。查：一般情况好，体胖。BP150/100mmHg，心肺无异常，肝脾未及，腹软，未及肿物。盆腔检查：外阴经产型，阴道畅，粘膜色泽正常，弹性好，宫颈光，未见明显萎缩，宫体前位，正常大小，质软，活动无压痛，双侧附件无增厚，未及肿物。B超：子宫7×5×5cm，内膜厚1.3cm，附件（-）化验：血Hb12.18%，WBC6.1k/ml。尿Rt糖（+），空腹血糖7.8mmol/L。一、诊断（共2分）1.子宫内膜癌2．高血压病（1分）（0.5分）-12（1分。）依据：（1）已婚青年女性，有月经增多史已造成病人贫血。（1分）。&&&&&&&&3.失血性贫血（轻度）或继发性贫血。&&&&&&&&&&&&3．糖尿病二、诊断依据(共2分)&&&&&&&&（0.5分）。&&&&&&&&患者，女，28岁,已婚,停经37周，浮肿1个月，头痛、头晕2天来诊。平素月经规律，LMP日，无明显早孕反应,停（0.25（0.25经50天查尿HCG(+)。孕4月开始感胎动。孕27周始进行产前检查，血压14/8Kp（105/60mmHg）。1月前开始双下肢浮肿，渐加重至全身。2天前出现头痛、头晕，上腹不适，呕吐2次。查体：血压22.7/14.7Kpa（175／110mmHg），心率108次／分。体温：36.8C。神志清楚，面色略苍白,眼睑浮肿。腹部检查：宫高32cm，腹围94cm，胎位LSA，胎心140次/分。骨盆外测量(0.25分)。(0.25分),(0.25分)血（+）(0.25分),(0.25分)（0.2分）（0.2分）（0.2分）（0.2分）（0.2分）（0.5尿比重:1.025,一、诊断（2分）1.孕37周孕3产02.臀位3.子痫前期(重度)4.HELLP综合征?二、诊断依据（2分）1.已婚育龄妇女,动(0.2分)3孕27周始于我院进行产前检查，基础血压105/60mmHg(0.2分)4.1月前开始双下肢浮肿，渐加重至全身5.2天前出现头痛、头晕(0.2分)(0.2分)6.上腹不适，呕吐2次分(0.2分)8.住院查体血压20/14.6Kpa175/110mmHg浮肿(++++)（1(0.2分)9.尿蛋白(++++),分)10.血Hb101g/L,WBC:112×10/L,HCT:0.385/L,PLT83×10/L(0.2分)三、应与那些疾病相鉴别？(2分)1.妊娠合并原发性高血压2.妊娠合并慢性肾炎3.原发性血小板减少（1分）4.妊娠急性脂肪肝四、还需做那些进一步检查？(2分)1.B超+BPS2.NST3.肝、肾功能4.眼底检查5.凝血功能(0.25分)(0.25分)(0.25分)(0.25分)(0.25分)-13（1分）(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)&&&&99&&&&&&&&1．子宫内膜癌（1分）依据：（1）60岁女性，绝经后伴阴道不规则出血4月分）。（2）患者有高血压、糖尿病、肥胖及晚绝经史分）。（3）查体见宫颈、宫体无萎缩、质软、活动好，附件无增厚(0.25分)。（4）B超：子宫无萎缩，内膜厚达1.3cm2．原发高血压（0.5分）依据：（1）有高血压史20年（2）查BP150/100mmHg。3．糖尿病(0.5分)依据：（1）糖尿病史5年（2）空腹血糖7.8mmol/L。三、鉴别诊断。（共1分）1．老年性阴道炎2．粘膜下肌瘤3．子宫内膜息肉4．子宫内膜炎及宫腔积脓5．宫颈管癌四、辅助检查及意义（共2分）1．分段诊刮。意义：可明确病变的性质及部位。分）2．宫腔镜检查并做活检。意义：可直视宫腔大致明确病变的位置、性质，并可取活组织检查，准确性更高。分）（此检查并非必需，如同学选择CT、MRI检查，也可给分）。3．心电图或超声心动，了解心肺情况。4.监测血糖为控制血糖做准备。1.如病理证实为子宫内膜腺癌，则应手术治疗。分）（1）Ⅰ期者应行子宫次广泛切除+双附件切除。（0.5分）（2）Ⅱ期以上行子宫广泛切除+双附件+盆腔淋巴结清扫术。酌情术前术后加用放疗。(0.5分）（如同学明确诊断本病人为内膜癌Ⅰ期或Ⅱ期，那只要写出相应手术方式即可。1分）。2．术前心电图、超声心动、血糖情况，请内科大夫协同治疗，病情稳定后再行手术。3．术后注意防止、血压、血糖有大的波动。(0.5分)(0.5分)（0.5&&&&&&&&24/26/22/8cm，腹壁及下肢水肿辅助检查：血Hb:80g/L,WBC:112×10/L,HCT:0.385/L,PLT83×10/L。血清总胆红素21mmo/L尿常规:蛋白(++++),隐&&&&99&&&&&&&&(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.2分)&&&&+&&&&&&&&2.LMP日停经50天查尿HCG(+)。孕4月始感天胎&&&&&&&&(0.2分)&&&&&&&&7.住院查体,宫高32cm，腹围94cm，胎位LSA，胎心140次/&&&&&&&&四、治疗处理原则：手术应说明具体的手术范围。(共3分)&&&&&&&&隐血（+）尿比重:1.025&&&&&&&&(0.2&&&&&&&&*子宫内膜癌为妇科最常见恶性肿瘤，近年发病率有增高趋势，本题重点考核是否对病史、高危因素、临床表现是否熟悉，以及必要的检查、治疗方法是否了解。另外，本题涉及内科疾病的术前、术后处理，也十分重要。病例题－4&&&&&&&&&&&&6.血涂片7.胆红素五、治疗原则(2分)&&&&&&&&(0.25分)(0.25分)(0.25分)(0.4分)(0.4分)(0.4分)(0.4分)(0.4分)&&&&&&&&1.胸片2.诊断性刮宫3.血HCG4.头颅CT五、治疗计划？(2分)1.检查肝、肾、心功能2.治疗贫血3.抗炎治疗4.化疗病体题－6&&&&&&&&(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)&&&&&&&&8.心电图，超声心动图，心功能1.镇静：安定，杜冷丁，鲁米那钠等2.解痉：应用硫酸镁3.降压：应用心痛定、柳胺卞心定等4.应用肾上腺皮质激素5.立即剖宫产终止妊娠病例题－5&&&&&&&&患者，女，25岁，已婚，停经3个月，不规则阴道流血1月余，咳嗽半个月。LMP：99年3月13日。99年6月13日开始阴道多量流血，并掉出烂肉样组织物,未保留，未就医，此后阴道流血减少但淋漓不净,持续１月余。因再次阴道大量流血有血块并掉烂肉样组织物而急诊入院。月经14岁10／30-90天，量多，无痛经。孕3产0，人流3次。查体：血压12.7/8Kpa（95／60mmHg），心率108次／分。体温：37.6℃。贫血貌。妇检：外阴：已婚未产型，阴道:中量血，未见紫蓝结节，宫颈:中度糜烂，口闭,子宫:如孕60天大，软，活动好，有轻压痛，双附件:未及异常。血Hb:75g/L，WBC125×10/L。妇科B超示:子宫前位，如孕60天大，厚径5.1cm，宫腔内见2.6×2.0cm不规则稍强回声团块，内伴暗区,边界不清,血流丰富。双附件(-)。血HCGmIu/ml。一、诊断（2分）1.绒癌肺转移2.慢性宫颈炎3.贫血二、诊断依据（2分）1.停经3个月，不规则阴道流血１月余2.咳嗽半个月，两次排除组织物3.孕3产0，人流3次4.宫颈:中度糜烂。(0.25分)6.贫血貌血Hb:75g/L，。WBC125*10/L&&&&99&&&&&&&&患者，女，43岁，已婚，查体发现盆腔肿物1个月于日来诊。追问病史，1年前开始月经量增多，渐加重为原来的2倍。经期由原来的4天延长至7天，月经周期无变化。8个月前开始无意中于下腹部触及一包块，憋尿时明显，质硬。既往月经13岁4/30天量中等，痛经（－），末次月经日，孕3产1，首产14年前，顺产。人流2次查体：血压（120／70mmHg），心率80次／分。体温：36.6℃。轻度贫血貌。下腹部于耻上可及质硬包块。妇检：外阴：已婚已产型，阴道:畅，宫颈:肥大,可见数个那氏囊肿.子宫:如孕4个半月大，硬，凹凸不平，活动好，压痛（—），双附件:未及异常。血Hb:105g/L,WBC75×10/L。N74%一、诊断（2分）1.多发性子宫肌瘤2.慢性宫颈炎3.贫血二、诊断依据（2分）1.经量增多,经期延长1年,触及腹部质硬包块8个月。(0.5分)2.宫颈:肥大,那氏囊肿.子宫:如孕4个半月大，硬，凹凸不平，(1.0分)(0.5分)(0.5分)&&&&9&&&&&&&&(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.25分)(0.25分)(0.25分)(0.25分)&&&&&&&&活动好，压痛（—），双附件:未及异常。分)3.轻度贫血貌4.血Hb:105g/L,WBC75×10/L。N74%三、应与那些疾病相鉴别？(1.5分)1.妊娠子宫2.卵巢肿瘤3.子宫腺肌病及腺肌瘤1.B超2.诊断性刮宫3.血或尿HCG4.卵巢癌相关抗原CEA,CA125,CA199,五、治疗计划？(2分)1.检查肝、肾、心功能2.治疗贫血3.择期行全子宫切除术(0.5分)(0.5分)(1.0分)(1.0分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)&&&&9&&&&&&&&(0.5(0.5分)(0.5分)&&&&&&&&5.子宫:60天大，软，活动好，有轻压痛，双附件:未及异常。(0.25分)&&&&&&&&7.B超示:子宫厚经5.1cm，宫腔内见2.6×2.0cm不规则稍强回声团块，内伴暗区,边界不清,血流丰富。(0.25分)8.血HCGmIu/ml。三、应与那些疾病相鉴别？(2分)1.不全流产2.侵蚀性葡萄胎3.葡萄胎4.胎盘部位滋养叶细胞肿瘤四、还需做那些进一步检查以明确诊断？(2分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.5分)(0.25分)&&&&&&&&四、还需做那些进一步检查以明确诊断？(2.5分)&&&&&&&&(0.5分)&&&&&&&&-14-&&&&&&&&&&&&病例题－7患者，女，26岁，人流术后7天，下腹痛伴发热1天。平时月经规律5天/30天。7天前因停经49天在外院行人工流产术，手术情况不详。术后一直有少量阴道出血，1天前感右下腹疼痛渐加重，波及全下腹，自测体温37.8℃，阴道出血增多。孕3产0，末次人流1年前，此后常有下腹痛。大体检查：一般情况尚可，面色红，屈曲位，体温38℃，血压120/80mmHg，脉搏106次/分，心肺(-)，下腹肌紧张(+)，压痛(+)，反跳痛(+)，右下腹显著，移动性浊音(-)。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道畅，有少量暗血，宫颈中糜，举痛(+)，子宫中后位，常大，质软，活动差，压痛(+)，双附件增厚，压痛，右附件区可及6×3×2cm?大小的腊肠型包块，活动差，压痛明显。化验：血WBC19000/，N85%，L15%，Hb11.2g/L一、诊断（2分）1.急性盆腔炎右输卵管积水2.慢性宫颈炎3.人流术后二、诊断依据：（1分）1.26岁，多次流产史，有慢性盆腔炎病史2.人流术后腹痛伴发热3.下腹压痛反跳痛分）5.血白细胞增高，N85%，三、鉴别诊断？（2分）1.宫外孕2.吸宫不全合并感染3.卵巢囊肿蒂扭转4.急性阑尾炎1.HCG、2.B超、五、治疗计划（3分）1.一般支持疗法（体位、补液、降温）2.抗生素治疗3.手术治疗分）病例题－8患者，女，34岁，产后3小时，感胸闷心慌半小时。3小时前因宫口开全1小时胎头无进展而行会阴侧切术，并产钳助娩一活女婴，重3900g，胎盘5分钟后娩出，检查胎盘完整，宫颈9点处有一2cm裂伤，常规缝合裂伤和侧切伤口。半小时前突感胸闷、憋气、心慌，伴肛门坠胀。孕3产1，既往体健。查体：一般情况较弱，面色苍白，血压85/55mmHg，脉搏110（1.0分）指征：药物治疗无效，包块持续存在；（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（1分）（1分）（0.2分）（0.2分）（0.2分）（0.2分）（1分）（0.5分）（0.25分）（0.25分&&&&&&&&次/分，心肺（—）。腹软，宫底脐上1指，硬。阴道出血不多。肛诊：阴道后壁偏左可触及质软边界不清之包块。化验：血WBC11000，Hb9.2g/L，PLT8万一、诊断（1.5分）1.产后出血（0.5分）软产道损伤2.羊水栓塞？（0.5分）DIC?、3.贫血（0.5分）二、诊断依据？（1.5分）1.产后出血（0.5分）软产道损伤依据：（1）胎儿偏大，阴道助产史（2）宫颈9点处有一2cm裂伤（3）贫血貌，血压降低，脉搏增快（4）子宫收缩好，阴道后壁包块2.羊水栓塞？（0.5分）DIC?、依据：（1）经产妇，胎儿偏大阴道助产史，（2）产后3小时突感胸闷，（3）血压降低，脉搏增快,血压与出血不符（4）贫血貌，有失血体征，（5）PLT8万3.贫血（0.5分）依据：有失血体征，Hb9.2g三、鉴别诊断（原因鉴别）（共2分）1.子宫收缩乏力，2.胎盘因素，3.凝血功能障碍1.DIC全套试验，2.阴道检查，4.生化－肝肾功能等五、治疗计划（共3分）1.吸氧。（0.5分）3.抗过敏，应用皮质激素。4.立即重新缝合止血。5.及时应用肝素。6.补充凝血因子病例题-9患者，女，60岁，绝经7年，阴道不规则出血2月。绝经后一直无阴道出血及排液。2年前妇科检查无异常，1年前偶有下腹轻痛，近期饮食大小便正常，无体重减轻。未婚，曾患多囊卵巢综合征，Ⅱ型糖尿病病史15年，慢性高血压病史11年。-15（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）2.立即开放两条静脉，快速输液，输新鲜血或血浆，抗休克。3.抽血涂片找羊水物质（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）&&&&&&&&4.宫颈举痛，宫体及附件压痛，右附件长型触痛包块（0.2&&&&&&&&四、还需做哪些检查？（共2分）&&&&&&&&四、需做哪些辅助检查及检查目的？（2分）&&&&&&&&经腹或腹腔镜；范围：以切除病灶为主，保留生育功能（1.5&&&&&&&&&&&&一般查体：一般情况好，身高156cm，体重70Kg，血压150/90mmHg，心肺（—），腹软，无压痛。妇科检查：外阴已婚未产型；阴道畅，少量咖啡样血液；宫颈光；子宫前位，稍大，软，活动；双附件（—），宫旁组织及骶韧带无增厚。一、初步诊断：（2分）1.子宫内膜癌2.糖尿病Ⅱ型3.高血压病二、诊断依据？（2分）1.子宫内膜癌？（1分）依据：（1）60岁老年绝经后不规则阴道出血（2）PCOS病史、高血压糖尿病病史、肥胖（3）子宫稍大、软，双附件及宫旁(-)2.糖尿病Ⅱ型3.高血压病三、鉴别诊断（2分）1.老年性阴道炎2.子宫内膜息肉3.老年性子宫内膜炎合并积脓4.宫颈癌（0.5分）（0.5分）、（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）四、辅助检查及注意事项（2分）1.分段诊刮（分段、全面）2.宫颈刮片、3.B超（子宫内膜厚度）4.宫腔镜1.合并症的控制（广泛+盆腔腹主动脉淋巴结清扫）3.放疗：辅助，有手术禁忌，晚期4.药物治疗：孕激素（晚期癌、复发癌）病例题－10患者，女，28岁，停经53天，阴道不规则出血10天，少于月经量，间断下腹坠痛。入院前1小时突然腹痛加重。既往月经规律，结婚3年，人流一次，未避孕半年，未育。盆腔检查：子宫稍大，双附件未及明显包块，无压痛。辅助检查：血β-HCG1800mU/ml。B超：子宫5.8×5.4×4.6cm，宫腔内见一直径1.8cm暗区，未见胎心搏动，右附件区5×4cm包块，内有φ1.2cm无回声区。盆腔可见少量液体。一、诊断：异位妊娠（2分）二、诊断依据：（3分）1.停经53天。2.阴道不规则出血10天，3.间断下腹坠痛，现腹痛加重。（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）（1分）（0.5分）（0.5分）&&&&&&&&4内诊子宫稍大，5.血β-HCG1800mU/ml，内有φ1.2cm无回声区。三、鉴别诊断：（2分）1.宫内孕胚胎停育2.流产3.黄体破裂4.慢性性盆腔炎急性发作5.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂6.急性阑尾炎7.卵巢囊肿蒂扭转8.滋养叶细胞肿瘤四、进一步检查：（2分）1.后穹隆穿刺2.诊断性刮宫五、治疗方案：（1分）腹腔镜手术或开腹探查术。病例题－11&&&&&&&&（0.5分）（0.5分）（0.5分）（0.25分）（0.25分）（0.25分）（0.25分）（0.25分）（0.25分）（0.25分）（0.25分）&&&&&&&&6.B超:宫内未见胎心搏动，右附件区5×4cm包块，&&&&&&&&患者女性38岁，平素月经规律，右下腹痛伴发烧一周。妇科检查：子宫正常大，右附件区囊实性肿物8×10cm,压痛。B超右附件肿物为囊实性，囊壁有乳头状结构，WBC1.8G/L,血Ca125500。一、诊断（2分）卵巢癌合并感染二、诊断依据（2分）1.右下腹痛伴发烧一周。2.右附件区囊实性肿物8×10cm,压痛。4.血Ca125500三、鉴别诊断（2分）1.盆腔脓肿2.良性肿瘤合并感染四、进一步检查（2分）1.肿物细针穿刺，五、治疗方案（2分）1.抗感染治疗2.开腹探查肿瘤细胞减灭术。病例题－12孕妇，32岁，主诉停经38周，阴道流水24小时。孕期糖筛查(+)，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖168mg/dl，血压110/80mmHg，宫高36cm，腹围101cm，头位入盆，胎心144次/分，宫缩不规律，宫口未开，S-3，羊水清亮，骨盆正常，NST(+)。一、诊断（1.5分）1.妊娠38周G1P0LOA2.胎膜早破（0.5分）（0.5分）-16（1分）（1分）（1分）2.穿刺物细菌培养＋药敏实验及送病理找肿瘤细胞。（1分）（1分）（1分）（0.5分）（0.5分）（0.5分）&&&&&&&&五、按你所分析的疾病经确诊之后的治疗原则（2分）2.（Ⅰ、Ⅱ期）期）手术为主，进行病理分期，切除病灶&&&&&&&&3.B超右附件肿物为囊实性，囊壁有乳头状结构，（0.5分）&&&&&&&&&&&&3.妊娠期糖耐量受损二、诊断依据（2.5分）三、鉴别诊断（1分）四、辅助检查（2分）1.B超：2.监测血糖波动五、治疗计划（4分）1.预防感染&&&&&&&&（0.5分）&&&&&&&&（1分）（1分）（1分）（3分）&&&&&&&&2.使用缩宫素静点促宫颈成熟（2）无头盆不称（0.5分）&&&&&&&&指征（1）早破水已24小时无规律宫缩（0.5分）用法（1）必须专人看护，（0.5分）（2）缩宫素2.5单位加入5%葡萄糖500ml中（0.5分）（3）从8滴/分开始，逐渐增加滴数（0.5分）（4）调至宫缩3次/10分，每次宫缩持续30—40秒。（0.5分）&&&&&&&&-17-&&&&&&&&&&&&&&&&