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妇产科住院病程记录书写要求
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妇产科住院病程记录书写要求
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病历书写规范:首次病程记录
病历书写规范:首次病程记录
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关...首次病程记录及时，内容详细、准确（三）一般项目、眉栏、页序、排列及书写（6分）7.一般项目完整、正确8.整份病历眉栏完整9.页序完整、正确10.排列顺序
与"病历书写规范:首次病程记录"相关的文献前10条
目的:探讨妇产科病历中存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法:回顾妇产科住院病历,从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病
目的:加强实习医生病历书写能力的培养,提升临床实习生实习阶段的教学质量,完善教学质量监控体系。方法:2009年1月～2010年1月期间,在我院实习的各层次学生上交的病历中随机抽取
目的探讨病程记录书写存在的问题,提高病案的内涵质量,减少医疗纠纷发生。方法按照《广东省病历书写与管理规范》对我院2011年3月至11月内科出院的病案1500份进行终末质控,并对4
目的:了解湖北省部属、省属和地市三级医院归档病历的质量考核评分情况,分析存在的主要问题,探讨相应的解决方案。方法:根据卫生部和湖北省卫生厅的统一安排,对随机抽取的病历统一按《湖北
正病历档案是医患纠纷中医院与患者双方唯一可以取证的原始资料,一旦发生纠纷,患者往往要求封存或复印病历档案,这就对病历档案的"及时性"提出了极高的要求。我院历来对病历档案的管理极为
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妇产科病历书写要求
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妇产科--入院病程记录范文
& && &为了适应现在很多的乡镇卫生院在医疗质量上不能达标 ，也无发做到十六个核心制度。所以，我在这而为大家做一个简单的病历书写范文格式，供大家参考。有什么不对的请大家为我评论、交流。我也好在工作中改进，做好我的一切。& &范文例子一妇产科
入院病程记录
& &主要内容：孕妇***,女，****岁，因“停经41周+2天,阴道血性分泌物伴腹痛1天余 ”于，16:28:19由一乡镇医院转诊平车入院。& &&&
& &其病史特点及入院时情况：
& && &1、已婚育龄期妇女，有生育要求；
& && &2、平素月经规律，末次月经：2007年6月10日，预产期：2008年6月21日。停经1月余测尿HCG阳性。孕早期稍有恶心、厌食等早孕反应，不影响日常生活及工作。停经3月余自行消失，孕20周开始自觉胎动至今。孕25周到*******乡镇卫生院门诊建卡定期产检，均未见异常。孕期行地贫检查、优生四项未见异常,未做唐氏筛查及血糖筛查。于2008年6月28日晚10时，出现阴道血性分泌物，色淡红，无血块，无阴道流液。偶有下腹胀痛，无他处放射痛。自视临产到********县卫生院入院待产，因“高龄初产”转本院妇产科住院。在本院妇产科待产后，于6月29日下午下腹痛加剧，约6-7分钟腹痛一次、腹痛一次持续20-35秒钟至今。查尿糖（3+至4+），空腹血糖6.94MMOL/L，本院妇产科考虑“妊娠期糖尿病？”转诊我院。孕期无畏寒、发热，无头晕、眼花，无心悸、胸闷等不适，否认放射物品及农药毒物接触史，精神、食欲、睡眠好，大小便正常，体重增加约15Kg。
& && &3、过去史：既往体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、肾炎等病史，无重大外伤、手术史，否认药物过敏史，否认输血史。预防接种史不祥，余系统回顾未见异常。
& && &4、月经及婚育史:月经初潮14岁，经期5-6天，周期28-30天，量中等,色暗红，无痛经史，适龄结婚,丈夫体健，非近亲婚配,夫妻生活和睦，孕1产0。
& && & 5、查体：神清，体温37.4℃，余生命征正常，心肺听诊未见异常，腹隆起如孕足月大，扪及不规则宫缩，肝脾触诊不满意，肠鸣音正常，双下肢水肿（－);产检：宫高32cm,腹围96cm，宫缩20-25秒/7-10分，儿头先露，已入盆，胎心音142次/分；骨盆外测量：23-27.5-19-8.5cm ,外生殖器外观无异常，未见阴道活动性流血、流液。肛查：宫颈质软，宫颈管消失，宫口开1.5CM，先露头，S-1,未破膜。
& && & 6。辅助检查：B超（******卫生院）：宫内见一胎儿，耻上见胎头，胎头双顶径90mm，胎儿股骨长69mm，胎盘位于子宫前壁，厚度34mm，内回声尚均，羊水最大暗区27MM。提示（1）宫内单活胎，头位，晚孕；（2）胎盆功能II级（3）羊水过少。
& &初步诊断： & && &1、孕41周+2天（孕1产0）
& && && && && && &2、头先露
& && && && && && &3、原发性宫缩乏力
& && && && && && &4、羊水过少？
& && && && && && &5、妊娠期糖尿病？
诊断依据：略
鉴别诊断：诊断明确,无须鉴别。
治疗计划：& &1、完善相关辅助检查：血、尿常规，肝肾功能、血糖，心电图，B超等；
& && && && && &&&2、密切观察产程进展、监测胎心、胎动情况；
& && && && && &&&3、待急查B超及血糖结果再决定分娩方式；
& && && && && &&&4、与孕妇及家属谈产科情况并签署产科知情同意书。& && && && && && && && && && && && && && && &医生签名：医学全在线范文例子二
& & 外科专业典型病历和首次病程记录--[临床医学]
& && &姓名：*** 职业：*******，性别：女 住址：********年龄：8岁
& && &病史陈述者：其母婚姻：未婚 联系人：****籍贯：******， 入院日期： ，民族：汉族&&记录日期：
& && &主 诉：发现心脏杂音半年现病史：患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别，体力比同龄儿童差。患儿平时易感冒，无咳嗽、无口唇紫绀、无蹲踞、无晕厥等病史。自半年来患儿神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便无异常。
& && &既往史：无急性肝炎、肺结核等疾病，无外伤及手术史, 否认有食物、药物过敏史,按计划预防接种。
& && &个人史：顺产、足月生，独生子女，生长于原籍。无疫区、疫水接触史，无特殊不良嗜好等。
& && &家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。
& && && && && && && && && && && && && && && &&&体 格 检 查
& && && && && && && && &T：37.1℃ R：20次/分 P：92次/分 BP：105/50mmHg.
& && &发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.5mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。肛门、生殖器未见异常。& && &&&辅助检查：心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。& && &&&诊断：先天性心脏病：动脉导管未闭& && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && &&&医生签名：医学全在线
& && && && && && && && && && && && && && && & 病 程 记 录
& && && & 患儿****，女，8岁，主因发现心脏杂音半年收入院。
（一）病例特点：
& && &&&1、 患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。
& && &&&2、 查体： 口唇无紫绀，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。胸廓对称，心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。
& && & 3、 辅助检查：心电图检查：正常心电图。心脏相：肺血稍增多，主动脉结略大，心脏影增大以左、右室为主，结合临床考虑动脉导管未闭。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
& && &1、诊断：先天性心脏病：动脉导管未闭 & && & 诊断依据：（1）主因发现心脏杂音半年收入院。（2）查体：心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。（3）心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。
& && &2、鉴别诊断：（1）主－肺动脉间隔缺损。（2）心室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全。（3）静脉杂音。（4）先天性主动脉窦瘤破裂。（5）冠状动脉瘘& &&&（三）诊疗计划：1、进一步完善有关化验和检查。2、择日行动脉导管未闭结扎术。& && & *****主治查房后，认为诊断比较明确，考虑择期手术。
& && && && && && && && && && && && && && && && & 医生签名：医学全在线
白花10个医币
白花了，郁闷
白花我的医币
楼主太黑了
啊，怎么这么多声音说白花钱了
哎，不敢买了
看过，谢谢！
什么意思呀?
怎么不是新版的？
我们现在用的是表格病例
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