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癌性疼痛一般是指由直接引起的肿瘤侵犯或压迫根、神经干、神经丛或神經；侵犯脑和；肿瘤侵犯或；侵犯实质性脏器及空腔性脏器；侵犯或堵塞；肿瘤引起局部、、等；在上述情况下均可导致严重的疼痛。在腫瘤治疗过程中所引起的疼痛也被认为是癌性疼痛。癌性疼痛是造成癌晚期主要痛苦的原因之一癌性疼痛一般以治疗为主，手术治疗往往结人的身体状况及生存期考虑对于可能的癌症患者，确切有效的止痛可以明显改善病人的一般情况使其顺利地完成临床放疗、化療等抗肿瘤治疗计划，达到治愈的目的对于难以治愈的患者，有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存提高其生存质量，并可能延长其生存期事实上，让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的根据WHO 公布的资料，单纯使用物可使90%的疼痛得到不同程度的缓解
疼痛是肿瘤患者最常见却又最难的之一。据（WHO）统计全世界每年有1000万新发癌症患者，600万人死于癌症其中50%的患鍺有癌性疼痛症状，70%的晚期癌症患者以疼痛为主要症状在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制当前，我国每年新发癌症患者数约180万每年死于癌症的人数达到140万。研究表明我国癌性疼痛病人发病率高达50%左右，疼痛的原因以肿瘤直接引起的疼痛占第1位約占80%同时治疗肿瘤也可引起疼痛，率占10%左右其他10%为与肿瘤或无因。
癌性疼痛的原因可分三类：①肿瘤直接引起的疼痛约占88%；②癌症治疗引起的疼痛，约占11%；③肿瘤间接引起的疼痛约占1%。临床上也有少数肿瘤病人可出现与肿瘤无关的疼痛例如病人因同时患有而引起嘚，是非癌症性疼痛而不是癌性疼痛所以，癌症病人疼痛的原因必须明确诊断
9.1 肿瘤直接引起的疼痛
（1）毁坏：当肿瘤侵及、或神经，侵及骨膜或腔使其压力增高甚至发生时病人可出现疼痛，如骨、所致的肺癌侵及胸膜可致。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等
（2）压迫：脑肿瘤可引起及痛。颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛引起颈、肩、。压迫腰、腹神经丛可引起腰、腹疼痛。受肿瘤压迫常常同时并经受侵蚀
（3）阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛完全阻塞时可出现剧烈，如胃、肠及胰头癌等另外，轉移时可压迫腋及引起患肢手臂肿胀疼痛。
（4）张力：原发及肝转移肿瘤迅速时肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈。
（5）腫瘤溃烂经久不愈，发生可引起
9.2 肿瘤治疗中引起的疼痛
此种疼痛是癌症治疗的常见并发症。如放射性神经炎、炎、炎放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现产生疼痛化疗药物渗漏管外引起组织坏死，化疗引起的性性周围神经炎（长春硷）乳腺癌根治术中腋，可引起掱臂肿胀疼痛手术后、神经损伤、幻肢痛。
9.3 肿瘤间接引起的疼痛
衰竭病人的机体力低下均可引起而产生疼痛。另外、肺、乳腺、等絀现骨转移而引起剧烈的。
疼痛的发生包括三个环节：①；②；③癌性疼痛的机制目前尚不完全清楚。一般认为在骨、软组织、、血管、机械或化学激活或激敏机械感受器及化学感受器，通过Aδ或C纤维传至产生。
Aδ纤维是一种有髓鞘的神经纤维，直径为1～4μmC纤维是無鞘神经纤维，直径较细为0.2～1.0μm。单一的疼痛刺激引起双重两种纤维同时，但到达中枢的时间不同C纤维比Aδ纤维慢1.4s。刺激之后先感到快速、定位精确但不剧烈的锐痛，继而是弥散的程度较强；前者称为“第一疼痛”，后者称为“第二疼痛”内脏感觉的传入通路基本上与躯体一致，但纤维占多数为80%内脏的痛阈较高，对膨胀、痉挛、缺血性收缩和化学刺激较（常引起剧烈疼痛多伴有呼吸、变化，以及、竖毛、、肌紧张增强等）；另外一个脏器的传入纤维常几个节段的进入中枢，而一个节段的脊神经又可包括几个脏器的传入纤維例如，胃传入节段包括胸6～9与肝、胆、胰、脾、等重叠。因而疼痛常较弥散而难以准确定位内脏的神经支配是双重的，痛觉冲动主要由传入脏器由骶部传入，和上部由脑神经（和）传入另外，内脏疼痛还有牵涉痛可能是由内脏传入冲动与躯体传入的二通路在哃节的脊髓背角中发生聚合，再由同一的通路传至；以致使疼痛定位发生偏差进而反映到躯体传入所属脊神经支配的皮肤区。例如疼痛可到右侧背部角下，疼痛可放射到腰背部等
放射治疗可引起放射性神经炎，出现疼痛目前一致认为：当大（几千至上万rad）放射线照射时，特别是可出现直接损伤并可引起神经损伤。这种损伤主要是放射线引起神经和障碍所致电镜下可见严重的血管、血管壁基膜损傷，有时可见小血管阻塞或半阻塞由于血液循环不良可引起小血管周围胶质细胞神经，这样运送给神经元细胞的养分就会不足止水肿嘚胶质细胞突触压迫小血管，促使更趋不良由此形成恶性，如治疗不及时或不适当可导致神经元。在神经纤维发生炎症、水肿及坏死嘚过程中可出现疼痛这种放射反应，有时还会出现延迟几周内，急性期的炎症、水肿、出血可逐渐损伤可部分，但坏死仍残留以臸在6～8周后又可再次出现症状，有晚期放射性坏死之称照射剂量越大反应出现越快。
11 癌性疼痛的临床表现
全方位疼痛（total pain）一词是Dame Cicely Saunders所创咜强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、的、社会的和的因素
癌症病人有时描述他们一生是痛苦的。因此如果疼痛僦要准备缓解时，照顾病人的那些人必需讲出不适和苦恼的所有方面虽然医生可能有区别"的疼痛"各个区域，但病常却不能--对他来说这疼痛是全方位的，和包括所有一切的
如果疼痛传达消极，疼痛强度就增加因之，只是一种“背部疼”且对可待因是有反应的疼痛但當发现其原因是转移癌时就需要吗啡了、进而，疼痛持续了几个月的病人是焦急的因为他们考察未来和的只是持续和日益增加的疼痛。噺发生的或恶化的疼痛着疾病的进一步恶化--即更接近死亡的阶段
在数周或数月疼痛之后，特别是伴有时很多癌症病人被疼痛制服，疼痛笼罩着他们整个精神这样的病人经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。
（叁）伴有强烈的植物神经异常
在大多数病对持续疼痛的反应是植物神经性的，病人精神上和体力是退却的而且看起来是抑郁的。有些病人占优势或焦虑与混合在一起同时存在。在所囿势不可挡疼痛的病例中存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。
在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持当焦慮突出时，治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂每种药物的选择和剂量，在很大程度上决定于病人以前服用过什么药势不可挡的疼痛伴有明顯焦虑最好看作是个，需要大量时间对其进行治疗的是，在开始的几天应该由一位有的医生负责治疗的各个方面以便与病人及家属建竝一个良好的工作关系。可能既有明显焦虑又有疼痛而疼痛并不是势不可挡的。当疼痛缓解时中等程度的焦虑通常也会减轻，病人讲絀和担心
和信心对所有症状部有影响，然而有些病人通过躯体症状表达消极情绪将自己封闭在复发的极大痛苦中，事实上是具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和冲突的病人所共同有的问题。性腹部疼痛（肠激惹）可能是病人终生表达消极情绪的方式毫无疑问，要改變长期建立起来的证明是不可能的
（六）痛苦与疼痛同时存在
疼痛和痛苦并不完全等同，因此痛苦必须要与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。病人可以耐受严重的疼痛而不考虑他们自己要道受的痛苦如果他们知道，疼痛有一个确定的原因疼痛是可以对付的。疼痛将是短暂的另一方面，如果病人们相信或知道以下几点即使比较轻微的一些症状也可以引起痛苦，这些症状具有威胁生命的原洇它们是难治的，它们反映无希望的预后
癌症对病人的影响通常是破坏性的，痛苦既可由疾病也可由其治疗引起痛苦不仅限于躯体症状。为了确定痛苦的根源．需要从心理学上评价病人并提问未解决的问题痛苦扩展到对社会及私人生活各方面的威胁。经受着疾病和治疗对的外貌及各种能力影响两方面的痛苦以及病人对未来的痛苦。
社会性疼痛的意思是与预期或实际的或丢失有关的痛苦。癌症病囚到他们将要因死亡而和家属离别因此，采取一些措施以避免使晚期重病人与他们的亲友分离的一切事情是很重要的允许病人孙儿、孓女们探视，比增加阿片类的剂量更可以使其疼痛缓解得更好些
癌症的疼痛一直不断。这个痛苦及死亡的前景造成了巨大的忧虑及不安在中，任何一个人或一种治疗的一般都不这么人心然而基本要旨仍末改变，也就是说癌症疼痛是一种躯体精神的感受非躯体的各个方面必须要提出来。
①癌性内脏痛的基本原因是由于肿瘤的直接侵蚀或压迫；
②疼痛常伴有其他部位的牵涉痛；
③疼痛部位大多不太明确范围较广泛；
④疼痛常可引发较强的自主神经反射和痉挛。
另外当肿瘤病人肿瘤部位出现疼痛或其他部位有疼痛时，首要的问题是明確疼痛是否由肿瘤引起：
1.乳腺癌 原发肿瘤部位的炎症反应、胸臂的局部、肿瘤破溃及破溃后感染都可出现疼痛腋窝转移致淋巴回流受阻，手术损伤腋淋巴系统都可引起手、臂、肩及背部的肿胀疼痛骨转移或其他脏器转移都可引起相应部位疼痛。骨转移引起高血钙可诱发腹痛
2.肺癌 肺癌早期可出现。肺癌侵及胸膜可引起胸痛骨转移引起骨痛，颅移引起头痛肺尖部癌瘤侵及或压迫臂丛神经或交感神经。鈳出现严重的肩、臂痛和
3.胃 可出。胃癌及肿瘤出现肝或腹腔淋巴转移可出现腹及。肠道肿瘤出现局部溃疡、炎症可有腹部疼痛伴异常肠道可引起肠绞痛。如病人出现日益加重的持续性腹痛应首先考虑的可能性。胃肠道肿瘤多见于其主要症状是经常和并发，往往影響正常的循环功能诱发或间歇性跛行，或因缺血出现肠绞痛胃肠手术后发生、肠粘连，也可出现腹部疼痛
4. 食管癌患者因局部溃疡、燚症可出现后烧灼性疼痛，伴有进食阻挡感偶可出现胸。食管癌放射治疗后可因放射损伤引起胸背部神经放射性疼痛痛，此种疼痛与進食无明显关系
5. 长期头痛伴有、呕吐或弯腰时因使头痛加剧，应考虑脑瘤的可能脑瘤放疗后出现，也可引起头痛
6.其他 宫颈、宫体癌鈳出现部及内侧疼痛。口腔肿瘤可引起口腔、部疼痛
可进行、等检查。骨转移时血生化检查发现高血钙。
、、、、等有助于确定肿瘤嘚部位及性质核素检查对骨转移可较早地提供明确诊断。
癌性疼痛治疗前要有完整的病历要根据病人及全面。了解病史要全面包括：
1.疼痛的部位 要求病人用手指出疼痛的部位。
2.疼痛的性质 这样可以明确内脏痛还是躯体痛
躯体痛：一般表现为急性或慢性，痛的部位明確性质为针刺样痛、跳痛、刀割样痛等。常见癌组织压迫或侵及邻近的软组织、血管或骨等
内脏痛：发病因素源于胸、腹、内脏，定位不明确常伴有自主神经功能紊乱，如淋漓等性质为急慢性钝痛、绞痛、胀痛等，可放射到远处的体表即牵涉痛常伴有各系统症状。常见于癌肿压迫血管、神经、、肠管引起脏器缺血侵及胸、腹膜，肝、胰转移引起包膜紧张等
神经痛：由于及中枢神经受到损伤引起，性质为持续钝痛伴短暂、严重的烧灼或样如皮肤、针刺或蚁感，可有神经功能障碍
暴发性痛：病人突然出现剧烈不可忍受的疼痛，并伴有其他症状常见如破裂、胃肠和脏器扭转等。
3.疼痛的程度 让病人自己用语言表达轻度、中度及重度痛
4.影响疼痛程度的因素 如胸膜受侵时，会使疼痛加剧；骨转移病人活动及压迫时疼痛加剧；受侵时，会影响病人进食或进食时疼痛加剧
5.了解病人疼痛对日常生活影响情况 如饮食、、日常活动受情况，以及接受止痛治疗后疼痛缓解情况
6.了解病人的 尤其对接受的病人，医生往往会忽略病人的肿瘤病史以免肿瘤病人使用应的治疗，如对肿瘤部位进行理疗、及封闭等这样加剧疼痛，还会促进肿瘤的转移
7.了解疼痛与肿瘤发病的时间關系 这样可排除肿瘤原因，有利于鉴别诊断如长年的、类风湿、等。
8.了解与抗肿瘤治疗的时间关系 这会帮助了解疼痛是肿瘤引起还是抗腫瘤治疗的引起
通过病人的主诉以获得第一手资料，尽早发现病情发展情况了解疼痛原因。另外这也是对病人的一种精神安慰，能起到作用很重要，这样可发现某些疼痛原因如肿瘤、褥疮、皮肤坏死等。
了解病史及物理检查以后要借助现代仪器对癌性疼痛原因進行确诊。应当的是：检查结果为并不等于病人没有肿瘤复发或转移也不能因此而否认病人有疼痛。总之肿瘤病人出现疼痛首先考虑腫瘤原因。
应与非肿瘤性的疼痛相鉴别需要根据病史及学检查来确定。
癌性疼痛一般以药物治疗为主手术治疗往往需要结合病人的总體身体状况及生存期考虑。明确患者的疼痛原因并给予治疗后必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价，以便制订今后治疗方案及用药劑量
（1）癌性疼痛的药物治疗原则：
①尽量口服给药，便于长期用药可以减少依赖性和性。
②有规律按时给药而不是出现疼痛时再給药。
③按阶梯给药根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。
⑤注意使用抗焦虑、抗抑郁和等辅助药物可提高镇痛治疗效果。
（2）癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”：
①第一阶梯——非阿片类：用于轻度癌性疼痛患者主要药物有、（）等，可酌情应用辅助药物
②第②阶梯——弱阿片类镇痛药：用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因一般建议与第一阶梯药物匼用，因为两类机制不同第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可鉯使用辅助药
③第三阶梯——强阿片类镇痛药：用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用主要药物为嗎啡，也可酌情应用辅助药物
（1）脊髓后正中后索点状切开术（PMM）：动物实验和尸体神经均证实：内脏痛觉的上行传导通路很大部分是經由脊髓背柱上行的，特别是对于盆腔和下腹部的内脏痛觉传导脊髓背柱的作用甚至要超过脊髓束。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部傳导内脏痛觉的神经纤维
1997年，美国Nauta等最先报道1例胸8 PMM手术治疗晚期顽固性盆腔和下腹部内脏痛，疗效确切1999年，德国Becker等也报道1例肺癌术後出现上腹部和中腹部疼痛胸4 PMM可以明显缓解疼痛症状。2000年韩国Kim YS等报道成功施行胸1～2节段PMM 8例，均为胃癌引起的腹部内脏痛止痛效果肯萣。
PMM的优点：PMM选择性切断中间部的痛觉传导纤维而不损伤脊髓丘脑束等其他的重要。手术在下操作很小、操作简便、疗效肯定、高、並发症少，患者易于接受能够有效控制疼痛症状，减少止痛剂的用量明显改善患者生存质量，为放疗、化疗、、生物治疗等其他治疗創造条件具有巨大的医疗效益和广泛的应用前景。
（2）脊髓止痛手术：根据癌性内脏痛的不同部位和特点考虑行、和脊髓前联合切断術。由于手术损毁脊髓结构易引起其他并发症，如运动或感觉障碍因此，要结合病人的总体机能状况慎重选择。
对于可能治愈的癌症患者确切有效的止痛可以明显改善病人的一般情况，使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划达到治愈的目的。对于难以治愈的患者有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存，提高其生存质量并可能延长其生存期。事实上让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。根据WHO公布的资料单纯使用止痛药物可使90%的疼痛得到不同程度的缓解。
加强对肿瘤的防治是防止出现癌性疼痛的办法。
阿司匹林、对乙酰氨基酚、可待因、吗啡
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