静脉留置针穿刺部位的选择与探讨 2009年第6卷第23期 | 39康复网 | 医源世界
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静脉留置针穿刺部位的选择与探讨
来源：中华现代护理学杂志 作者：吴柳春，李慧南
摘要: 【关键词】 静脉留置针。穿刺。护理
留置针又称套管针，它的导管柔软，管径粗，易于操作和固定。尤其同延长管和三通相连接，方便了给药，给危重患者抢救和休克患者输血补液提供了有效治疗通道，在很大程度上减少了患者反复穿刺的痛苦，为患者带来极大方便，已广泛应用于临床。...
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【关键词】& 静脉留置针;穿刺;
留置针又称套管针，它的导管柔软，管径粗，易于操作和固定。当患者躁动或变换体位时，套管针不易滑脱和损伤血管。尤其同延长管和三通相连接，方便了给药，给危重患者抢救和休克患者输血补液提供了有效治疗通道，在很大程度上减少了患者反复穿刺的痛苦，为患者带来极大方便，已广泛应用于。然而，留置针应如何选择穿刺部位临床却少有报道，本文就留置针的穿刺部位进行了研究，现将研究过程与结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2009年6月在我院普外科住院的500例患者使用了静脉留置针，男300例，女200例，年龄18~80岁。输液时间7~15天，甚至更长。500例随机分成A、B、C、D、E 5组各100例;输液成分主要为葡萄糖液、生理盐水、抗生素、能量合剂、脂肪乳、血制品等。
1.2 方法
1.2.1 静脉留置针穿刺方法 由资深护士按标准静脉留置针穿刺方法进行。先选择好血管，消毒穿刺部位，待干后，旋转松动留置针针芯，连接输液管并排尽留置针内的空气后将其夹闭，以15&~30&角行静脉穿刺，进针速度要准要快，减少患者痛苦，直接刺破血管，采用边退针芯边置入外套管法，见回血后沿血管平行置入外套管针直至外套管针尖端全部进入血管，左手固定针柄要稳，右手取出针芯，并松开止血带，无菌透明贴固定，并注明穿刺日期及时间。
1.2.2 静脉留置针的选择 选择BD公司生产的22#留置针。
1.2.3 静脉留置针的封管方法 输液完毕，用注射器抽取肝素钠稀释液3~5 ml，常规消毒肝素帽，将注射器针头刺入肝素帽内，缓慢推注，边推边退，推注余0.5～1 ml即全部拔出针头，完成封管。
1.2.4 穿刺血管的选择 A组选择手背静脉，B组选择腕部头静脉，C组选择肘窝静脉，D组选择前臂掌侧静脉，E组选择下肢内踝大隐静脉。均选择粗、直、弹性好的浅静脉。
2 结果
各组穿刺结果比较见表1。
3 讨论
手背静脉丰富，表浅易见，但因患者的活动，手背皮肤易于出汗而造成敷贴卷边、敷贴内汽水形成，因而不利于固定，最终造成留置针脱出，渗漏，甚至穿刺处感染。因此不易于保留。但穿刺成功率高是它的优点。且符合由远心端到近心端使用血管的原则。适用于输入普通药物且输液时间短的输液患者。因此，选择在手背静脉进行留置针穿刺时，应注意向患者作好解释工作，妥善固定，发现敷贴卷边、敷贴内汽水形成时应及时予以更换敷贴。
腕部头静脉粗、直、弹性好，而被很多护士所选择，但桡神经约在肱桡关节下3 cm之间的范围内，桡神经分为浅支和深支。桡神经浅支在前臂上部初表1 各组穿刺结果比较行于桡动脉的外侧，两者有相当距离，但在前臂上部两者逐渐接近，并在桡骨茎突上7 cm浅出。桡神经浅支浅出后与头静脉紧密伴行，桡神经浅支在其浅出处至桡骨茎突段多位于头静脉的外侧，至桡骨茎突附近，桡神经浅支经头静脉的深面与其交叉，而后行于头静脉的内侧[1]。因此，在临床中当选择桡骨茎突部位进行头静脉穿刺时，如果操作不当或失误，极易碰触桡神经浅支，并由此引发相应的症状，患者会立即感到针刺或电击样疼痛，并向手背拇指、食指、虎口等处放射，可能伴有不自主抽搐或颤抖等症状。因此，穿刺者应熟练掌握静脉穿刺技术，了解与静脉相伴行的神经的解剖。进行头静脉注射时，以桡骨茎突为界，如在桡骨茎突上方选择进针点，应在头静脉的内侧进针;如在桡骨茎突下方选择进针点，应在头静脉的外侧进针;一般不选择在桡骨茎突正上方做穿刺点[2]。此部位适用于手背静脉穿刺困难，输入普通药物且输液时间短的输液患者。在穿刺过程中，应注意当患者主诉有症状时，应立即停止穿刺，安慰患者消除紧张情绪，积极采取相应的处理措施。
肘窝静脉含有头静脉、肘正中静脉、贵要静脉，是可见的静脉里面最粗，易固定，最易穿刺的，但它位于肘关节处，不利于患者活动易致患者关节僵硬，且不符合由远心端到近心端使用血管的原则，故不推荐常规使用。但在患者病情危重，需要抢救时，应首选肘部静脉，以便迅速建立起给药的通道。而不应浪费时间找小血管，或盲目等待医生进行中心静脉置管。
前臂掌侧静脉表浅易于固定，且不影响患者活动，因此保留时间较长。但此处皮肤薄，皮下脂肪少，血管表浅，易致液体及血液自针眼处渗而形成淤青肿胀。只要注意日常护理和观察，此部位的血管可作为输液时间较长的患者首选。
近年来，有相关报道下肢大隐静脉留置针造成的静脉炎及下肢静脉血栓形成有增加趋势，因此，对长期卧床的患者应尽量避免在下肢远端静脉应用留置针，保留时间不宜过长，且应经常更换注射部位，避免在同一部位反复多次注射，同时，加强肢体的运动，预防静脉炎及下肢静脉血栓形成。适用于在抢救且上肢静脉穿刺困难的患者。
进行静脉针留置期间，应合理安排输入药液的顺序，有刺激性的液体及黏度大的液体应安排在顺序中间，且宜相互间隔，避免对血管刺激较大引起液体外渗。此外，护士应加强巡视，观察输液是否顺畅，输液管等各处连接有无松动，局部有无肿胀、渗液等。
总之，在临床护理实践中，静脉留置针的使用日益广泛。它具有良好的柔韧性和独特的弹性功能，大大减少了输液外渗的几率，对于急危重患者的抢救非常有利，赢得了第一时间。穿刺者应根据患者的病情、年龄，活动、输液周期来选择合适部位的血管，最大限度地发挥留置针的作用，使用静脉针留置不仅减少了患者的痛苦，同时又减轻了护理工作量，节省了时间，便于和应急抢救，使护理工作者能够转移精力来更多致力于观察病情及总结经验，也便于同仁们更好地把护理行为实施于患者。
【参考文献】
& 1 郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，.
2 沙淑艳.低位头静脉注射引起桡神经浅支损伤原因分析与对策.护理实践与研究，):75-76.
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护理论文精修:《静脉留置针用于静脉输液在临床的普及应用》背景：
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护理精修:《静脉留置针用于静脉输液在临床的普及应用》
早在60年代,静脉留置针就被欧家作为头皮针的替代物而普及使用,成为临床输液的主要工具[1]。近年代,国内一些医院已相继在临床治疗中应用静脉留置针技术[2-4]。随着静脉留置针在临床的广泛应用,人们越来越多地认识到留置针的优势,可减少静脉穿刺次数,减轻患者的痛苦,保护了穿刺的静脉,提高护士工作效率,有利于临床用药和紧急抢救[4-6]。随着静脉留置针用于静脉输液在临床的普及应用,对于这项技术操作程序的规范、有效的穿刺置入技巧以及封管药物及时间等也尚在实践中,不断摸索和提高[1],现将其护理综述如下。
1．静脉留置针穿刺置入1.1四肢浅表静脉穿刺 常规穿刺方法,皮肤消毒后,扎止血带,绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定,取15~30度的角度,针尖斜面朝上穿刺进针,穿刺时采用直接刺入血管的方法。确认留置针回血室内有回血时,降低持针角度沿血管方向再进针1~2 mm,固定针芯慢慢将外套管送入静脉内,松开止血带,同时以左手拇指按压外套管尖端处,按压力度以阻断回流血液为宜,此时右手退出针芯,连接静脉帽,松开左手,双手旋紧静脉帽,并与输液装置连接,胶布固定[1,2,4,7,8]。此方法强调其一,进针角度15~30度角,进针速度宜慢,且应直刺入血管。避免沿用头皮针进针角度<15度及进针速度快的方法。其二,送管时机选择得当,右手固定针芯角度过低,左手食指贴皮快送管可增加送管阻力,致送管困难导而失败。固定针芯的右手将针尾稍台起,则减少送管阻力,易成功[1,4,7,8]。1.2四肢浅表静脉穿刺改进 郭德芬等[6]研究认为留置针刺入皮肤见回血后采用边退针芯边置入外套管法为最佳方法。此方法是将针芯尖退进外管内,避免了锋利的针芯尖触及静脉壁,而皮肤外的外套管又有针芯支持,顺利通过皮肤因此较安全,成功率为97.5%。师淑华[8]通过实验组和改进组对比认为,穿刺时进针角度根据血管的深浅而确定,当针头进入血管见有回血时不再进针少许,而是先用手固定,抽出针芯,将所准备的已抽好液体的注射器接上头皮针,插入肝素帽内,再边推入液体,边将留置针的软管部分送入血管内,在皮肤外只留3~4 mm,即可胶布固定。因为见回血后再进易将血管刺破,采用抽出针芯用软针头送入不会刺破血管,同时边送针边推药液,使软管容易进入。软管在皮肤外留3~4 mm长,不容易折损和脱出,提高了保留时间。1.3婴幼儿头皮静脉穿刺特点 取前额及颞浅静脉,使套管针头斜面向上,针尖紧贴头皮以较小的角度进入皮肤,向心性穿入血管,见针尾部有回血时,右手稍微压低针尾固定针芯,左手送入套管。由于头皮静脉穿刺选择24 G套管针其内径只有0.6 mm,且管壁非常薄,送管过程中如果用力不均匀,套管易发生折弯,此时可将套管摆直后连针芯一并送入。因套管针具有柔韧性好,可随血管形状而弯曲的特点,不会因婴儿躁动和体位改变而发生渗液及套管脱出的现象。1.4胸腹壁静脉穿刺要点[9] 对于长期输液给药治疗,加之药物刺激致使一些血管闭塞,出现穿刺困难,则采用胸腹壁浅静脉输液,由于其活动度比四肢的运动度小,易于固定,不影响患者翻身和大小便及四肢活动,有利于长时间的输液治疗。在静脉穿刺点下方3~4 cm处绷紧皮肤,以10~15度角刺入皮肤,然后从正面刺入血管,进针速度要慢,若无自然回血,接5 mL注射器轻轻抽吸,回血后,送入外套管针。胸腹壁静脉表浅,管腔小、管壁薄、弹性差,穿刺后自然回血,尽量在吸气时进针,一旦有空感,可抽吸观察有无回血。穿刺动作要稳、轻、准、慢。强调穿刺前必须做好患者的心理护理,取得合作。
2．封管药物与时间封管是该技术的重要环节,如方法得当,可延长留置时间,防止置管并发症的发生[8,10,11]。2.1封管液及剂量的选择 输液结束拔出输液针头前用适量的液体注入套管针,是防止套管内凝血的必要措施之一。用多少剂量的冲洗液及和什么样的液体效果最佳,国内报导不一。有学者报导用2 mL肝素钠生理盐水稀释液(浓度为12.5~25 u/mL)[4,7]或2~10 mL生理盐水[8,11],封管成功率为99%以上。曹忆妹[10]选用20 mL和10 mL生理盐水进行比较,后者堵管率为47%,封管失败率(堵管、浅静脉炎和肿胀发生率)约为87%。而选用20 mL生理盐水封管效果明显优于后者。2.2封管液注入速度及退出针头方式 封管液应缓慢注入,速度过快,用力过猛可引起局部肿胀,血管炎性改变。采用连续、不间断、边推注边旋转式退出针头的方法封管[7,9,10]。其堵管率较封管液推注完再退出针头下降17%[10]。2.3封管维持时间 按留置针产品说明要求每6~8 h以肝素盐水冲管1次,防止留置针内血凝块阻塞。有报导说以较为精确的病理检验方法研究了不同封管药物维持时间与血栓形成的关系,证实生理盐水替代肝素盐水封管,维持时间可达16 h。封管维持时间能否更长尚待进一步观察探讨。
3．静脉留置针保留时间及与静脉炎关系静脉留置针保留时间一般为3~4天[4,5,8]也有5~7天,甚至最长19天。静脉留置针保留时间可视患者病情需要及穿刺局部血管情况而定[4]。药晋红[5]通过对92例静脉留置针的使用,从患者姓别、年龄、所用药物、使用时间、留置针天数,选择部位等多方面讨论与静脉炎的有关因素结果显示,静脉炎只与留置针技术与管理有关,与留置天数无关。提出在穿刺时若不能一针见血,在寻找中损伤血管,随着留置针在血管内时间的延长,可导致静脉炎发生频率高。依据美国静脉输液护理学会(INS)标准提出技术操作熟练,加强管理,将留置针天数定为3~4天,使静脉炎的发生率明显降低。
4．静脉留置针替代应用静脉留置针可作为膀胱穿刺导尿替代尿路导尿。据叶家薇[12]报导尿管导尿能够造成尿路感染,而该组80例留置针膀胱穿刺引流无1例感染,并且无痛苦、组织损伤轻微、穿刺口较快自愈,留置期间患者可随意活动等优点,但对需留置时间长者,由于留置针管腔较小易被尿中沉淀物阻塞应慎用。静脉留置针的留置,给静脉采血带来方便,静脉采血时可先弃去封管液,然后留取血标本,留取的血标本与肘静脉采取检测值无显著差异[7]。
5．静脉留置针应用原则静脉留置针具有易掌握、损伤小、并发症少、使用范围广、减轻患者痛苦等优点,但在临床工作中应注意使用范围及应用原则。5.1损伤时应严格遵循无菌操作原则,扩大皮肤消毒范围,留置针较长,手指在穿刺点时不应接触外套管、以免增加污染机会[7,8]。5.2在选择穿刺点时应尽量远离静脉群,送入外套管时用力平稳,如遇静脉群应调整方向和位置,以减少血管内膜损伤[4,8]。5.3置管期间要经常观察穿刺部位的情况,注意有无液体的渗漏及局部炎症的发生。如有立即拔除,重新穿刺[4,7]。
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静脉留置针在临床护理中的应用
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笔者经过近10年的临床工作，得出一些经验，预大力推广这项护理操作技术，现分别就应用留置针的操作前准备、操作中的要点、操作后的注意事项、可能引起的并发症等四个方面综述如下。 1应用留置针的操作前准备 1.1护理人员自身的准备 按照要求佩戴帽，穿白大褂，穿平底鞋，戴口罩。准备好静脉输液所需物品，如输液管、消毒药品、棉签、输液贴、输液架等。并在操作前用肥皂水清洗双手或用消毒剂消毒双手，以预防外源性污染，减少操作中的感染几率。 1.2针对不同情况选用留置针 &使用留置针前，首先要对留置针进行检查，看看是否有针头，针头是否有倒钩，针管是否有断裂，套管是否有断裂、开叉等情况，如果有就不能使用。其次，一般成人选用18～20号针头，小儿选用20～22号针头，大量失血或需快速补液时，常常选用16号针头。 1.3选择适合的血管安置留置针 &一般认为通常选择大隐静脉、前臂贵要静脉等四肢的浅表静脉进行穿刺。笔者在临床工作中，认为尽量不要使用手掌部静脉，因为手的使用率在日常生活中比较高，容易发生留置针脱落或感染。还应该避开关节处及静脉瓣处。同时，医.学教育网搜集整理严禁在有感染处安置留置针，有皮肤病或开放性伤口患者，也要特别注意，应该避开患病或创口部位。 2应用留置针的操作中要点 2.1正确的操作方法和步骤 选择恰当的穿刺点，在其上方5～10cm处捆扎好止血带，注意无菌操作，在穿刺点周围10cm&10cm范围严格仔细消毒，取出静脉留置针，去除针管，放松外套管，转动针芯，握起蝶翼部分，使针尖斜面朝上，嘱患者握拳，护士左手绷紧皮肤，右手持针与皮肤呈15&～30&角刺入静脉血管，见到回血后，降低角度再将穿刺针推进0.2～0.5cm，右手固定针芯，嘱患者松拳，轻巧地将针芯一次性抽出。然后将针帽旋紧于针座之上，并用专用敷贴将导管固定于皮肤上。 2.2应用留置针输液时，要注意控制输液的速度 &比如在应用氧氟沙星等对血管刺激性较强的药物时，应减慢输液速度；对需要快速补液的患者，则需加快输液速度；对需要药物持续维持血压的患者，应每隔4h将升压药液体与不含升压药液体交换一次，避免可能引起的化学性静脉炎。 2.3常见留置针穿次失败的原因 （1）操作护士的穿刺技术不够熟练，需经反复穿刺后才将针刺入静脉内，这样就有可能导致针管尖端受损，在留置期间容易形成堵塞。（2）如果穿刺过度，刺破静脉后壁，可致置管失败或引起液体渗出及静脉炎。（3）仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外，也是常见送管失败的原因。（4）穿刺角度过小，划伤静脉壁，穿刺及留置期疼痛明显并易引起液体渗出及静脉炎。 3操作后的注意事项 保留留置针是使用专用敷贴固定在皮肤上的，时间过长就有可能敷贴会脱落或失去粘贴性，那么就需要重新置换专用敷贴。在置换时，需要注意对穿刺部位进行消毒，方法是由内到外做圆周状消毒，以防止感染。 操作后的注意事项主要为输液完成后如何保留留置针的问题。首先，应该立即进行封管，方法有两种：第一种是将1支1.25u的肝素，用500ml左右的生理盐水稀释，拔出头皮针后，取2～5ml，注入肝素帽内，抗凝作用可持续12h以上。第二种方法是取生理盐水10ml左右，停止输液后，每6～8h冲洗1次，也可防止血液凝固。 留置针最佳的保留时间。有学者报道，留置针最长保留时间15天左右为最佳。笔者经过多年临床经验认为，5～7天为最佳时间。因为时间过长，血管通透性增加，就有可能导致液体渗漏，从而引起导管堵塞或脱出而导致留置针失败。另外，患者由于不够重视，或不小心，经常人为导致留置针脱出血管或刺破血管而导致留置针失败。 4应用留置针可能引起的并发症 4.1感染 在临床护理工作中，护士进行穿刺或保留留置针的时候，没有严格执行无菌操作，导致感染，为最常见情况。另外，在保留留置针的时候，患者没有按照医嘱，洗澡或平时活动时没有做好防护措施，都有可能导致感染。使用留置针的患者，大部分都是长期慢性疾病，患者自身的防御功能比较低下，医.学教育网搜集整理这类患者也特别容易发生感染。 4.2堵管 由于在保留留置针的同时，没有做好相应的保留措施，导致留置针管被血液凝固所堵塞，致使药物无法成功注入血管内。另外，肌肉或静脉痉挛，也有可能导致堵管。 4.3静脉炎 静脉炎是静脉留置针中常见的并发症，静脉炎的发生是由于长期在一个部位静滴药物，使该处血管脆性、通透性增强，引起红、肿、热、痛。一般认为引起静脉炎的机制有化学性、机械性和细菌性。 综上所述，临床护理工作中使用留置针，可以极大地降低对浅表静脉的损伤，减少输液意外感染的几率。对于长期输液的患者来说，可以减少痛苦，既安全又可避免交叉感染的发生。相信在不久的将来，留置针在医院的使用将会更加的普遍。
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