冠心病药物治疗--β受体阻滞剂之七-副作用
新年在家里休息了好几天，在坐在电脑前，伸出冰冷的手指敲字，还真是要下了很大决心啊。呵呵，新年快乐，休假结束，继续工作。
β受体阻滞剂的第三个副作用就是对外周血管的不良影响。
什么是外周血管，所谓外周就是和中间相对应的，一般来说我们把内脏的血管，例如肾血管，心肺的血管归为一类。而四肢的血管因为分布在躯体的外周，所以叫做外周血管。所以外周血管主要指四肢，皮肤的血管。在这些血管的平滑肌上，分布着β2（读音贝塔）受体和
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β受体阻滞剂的临床应用八问
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摘要：浙江医院心内科唐新华王雁自年受体阻滞剂的降压作用被发现以来该药用于高血压治疗已半个多世纪年美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会首次将受体阻滞剂推荐为高血压治疗的一线用药且一直延续至今近年有些研究对受体阻滞剂的临床效果提出质疑部分医生及患者对受体阻滞剂的应用还存在疑虑缺乏充分认识临床使用率偏低剂量偏小随着新型受体阻滞剂的问世我们
浙江医院 心内科 唐新华 王雁自1964年β受体阻滞剂的降压作用被发现以来，该药用于高血压治疗已半个多世纪，1984年美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC）首次将β受体阻滞剂推荐为高血压治疗的一线用药，且一直延续至今。近10年，有些研究对β受体阻滞剂的临床效果提出质疑，部分医生及患者对β受体阻滞剂的应用还存在疑虑，缺乏充分认识，临床使用率偏低，剂量偏小。随着新型β受体阻滞剂的问世，我们须不断深化对这类降压药的认识和应用，为患者带来更多临床获益。病例简介主诉 患者男性，53岁，因“活动后胸痛6年，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后4个月反复胸痛”入院。病史 患者4个月前因活动后持续胸痛就诊，当时冠状动脉造影提示，前降支近端99%狭窄，回旋支近中段85%狭窄，右冠状动脉近端全闭。诊断为急性前壁心肌梗死，置入前降支支架1枚，回旋支支架2枚，行右冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）开通术（未成功）。术后予冠心病规范化药物治疗，仍有反复活动后胸痛，血压、血糖控制未达标。既往高血压史20余年，糖尿病6年。辅助检查 心脏超声示，左室壁节段性运动异常，左室顺应性下降伴舒张末压增高，心脏射血分数（EF）30%；糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%，总胆固醇（TC）4.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.8 mmol/L，尿酸420 mmol/L，血浆脑钠肽（BNP）1252 pg/ml。复查冠状动脉造影示，前降支、回旋支支架内通畅，右冠状动脉近端完全闭塞。查体 血压（BP）146/88 mmHg，心率（HR）92次/分。诊断 高血压（极高危）、心肌梗死后（PCI术后）、糖尿病。治疗 继续服用培哚普利片，加用酒石酸美托洛尔缓释片47.5 mg（1次/天）降压，瑞舒伐他汀钙片强效降脂，阿司匹林+氯吡格雷片双联抗血小板聚集，同时继续予以硝酸酯类药物抗心绞痛，并调整降糖药物方案。因患者仍有胸痛症状发生，逐渐增加酒石酸美托洛尔缓释片剂量至142.5 mg（1次/天），3周后胸痛缓解，BP 110/66 mmHg，HR 54次/分。Q1 该患者为什么要加用β受体阻滞剂？该患者加用β受体阻滞剂的目的是加强降压及缓解心绞痛。β受体阻滞剂用于降压治疗的机制主要有以下四个方面。① 阻断心脏β1受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，从而减少静脉回流和血浆容量，使血压下降；② 阻断肾脏中的β1受体，减少肾素和血管紧张素Ⅱ分泌，舒张血管，外周血管阻力的适应性降低，改善血管顺应性，降低血压；③ 直接作用于中枢神经系统的β受体，使其兴奋神经元活动减弱，减少交感神经冲动的传出，阻滞突触前膜上β1受体，减少去甲肾上腺素（NA）释放，从而起到降压作用；④ 重建压力感受器的敏感性，减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用，增加血管组织中前列环素等舒张血管物质水平，使血压下降。Q2 该患者是否适合服用β受体阻滞剂？每一种降压药均有其最佳适用人群，β受体阻滞剂适用于不同严重程度的高血压患者，尤其适用于年轻、心率快、高肾素型、肾上腺素能和血管紧张素Ⅱ缩血管反应强的高血压患者，高血压伴心绞痛、高血压伴心肌梗死、高血压伴心律失常和高血压伴心力衰竭和妊娠高血压患者。多国指南中均提出合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭、快速型心律失常及交感神经活性增高的高血压为β受体阻滞剂应用的强适应证。2011年英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南同时提出，β受体阻滞剂可考虑用于年轻高血压患者，特别是不适宜使用ACEI或ARB治疗者、育龄期妇女及高交感神经张力者。目前最常用的交感神经活性测定方法仍为心率。持续基础心率＞80次/分提示交感神经活性增高，这类患者选用β受体阻滞剂，降压效果更佳，心血管获益更显著；而心率为55~70次/分时则较理想。该患者患高血压合并冠心病心绞痛、心肌梗死、心功能不全、糖尿病，查体BP 146/88 mmHg，HR 92次/分，属于β受体阻滞剂应用的强适应证者。Q3 选择β受体阻滞剂时考虑哪些问题？在选择β受体阻滞剂时，首先要了解β受体阻滞剂的不同类型。β肾上腺素受体分布于交感神经节后纤维所支配的不同效应器细胞膜上，分为β1和β2两种类型。β1受体主要分布于心肌、肾小球旁细胞，可激动引起心肌收缩力增加和心率加快、肾素释放；β2受体存在于支气管和血管平滑肌、肝、胰及脂肪组织，可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛，胰岛素释放、糖原分解及合成、脂肪分解等。此外，存在于血管平滑肌细胞膜上的α肾上腺素受体，可激动引起血管收缩。表1 β受体阻滞剂的分类Q4 β受体阻滞剂有哪些异质性？β受体阻滞剂具有明显异质性，不同的β受体阻滞剂作用可能会不一样。β受体阻滞剂的异质性来自3种主要差异，包括心脏选择性（β1）、脂溶性及内在拟交感活性（ISA），这些差异可表达为死亡率的高低。此外，选择性的β1受体阻滞剂对β2受体影响较小，基本不会引起支气管痉挛或血糖血脂代谢紊乱。β受体阻滞剂的亲脂性是影响其疗效和安全性的重要因素，高亲脂性β受体阻滞剂具有明确的心脏保护作用，而低亲脂性的则没有。Q5 β受体阻滞剂有怎样的作用特点？β受体阻滞剂的作用特点主要体现在其异质性方面，降压强度最强的是第三类β受体阻滞剂，不良反应最小的是第一类β受体阻滞剂，起效最快的是水溶性类β受体阻滞剂，作用时间最长的是高亲脂类β受体阻滞剂和缓释剂，有心血管疾病一、二级预防作用的是亲脂类β受体阻滞剂等。剂量依赖性也是β受体阻滞剂另一作用特点，同一类β受体阻滞剂作用的强弱与剂量大小呈正相关。最近一项研究头对头地比较了美托洛尔缓释片（95 mg/d~190 mg/d）和氨氯地平（5 mg/d~10 mg/d）的降压效果，结果显示，美托洛尔缓释片降低收缩压（-15.2 mmHg）和舒张压（-11.4 mmHg）的作用都显著优于氨氯地平（分别为-11.6 mmHg和-7.0 mmHg），且美托洛尔缓释片降低心率与收缩压乘积显著优于氨氯地平（P&0.0001）。因此，好的β受体阻滞剂应具备高β1受体选择性、高亲脂性，而无ISA，且是长效制剂。表2 部分β受体阻滞剂的作用比较Q6 β受体阻滞剂如何与其他降压药联合使用？β受体阻滞剂可单用或与其他药物联合使用，β受体阻滞剂与其他药物的合用在降压治疗中具有重要意义，可使更多的高血压患者获益。β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）的合用在降压治疗中具有重要意义。二氢吡啶类CCB有扩张血管及轻度增加心输出量的作用，在协同降压的同时，可以抵消β受体的缩血管作用及降低心输出量的影响；β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗某些CCB致心率加快的副作用。因此，β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB的联合，不仅能获得协同降压作用，还可以抑制CCB引起的反射性交感神经兴奋。从靶器官保护的角度来讲，β受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的联合是目前推荐使用的高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消β受体阻滞剂潜在的对糖代谢的不良影响。至于β受体阻滞剂与利尿剂是否可以联合使用，2010年修订的指南将这种组合列为次要推荐。指南指出，对无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂单独联合使用，以减少糖、脂代谢紊乱的发生。在心力衰竭等特殊情况下，应尽量用高选择性的β受体阻滞剂，利尿剂的剂量尽可能小，且注意血钾变化，必要时加用ARB或ACEI三药联合以协同降压并减少副作用。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭、心肌梗死或快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者及60岁以上的老年患者，不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗选择。但在心力衰竭等特殊情况下，还是可以考虑选择的，但应尽量用高选择性的β1受体阻滞剂。上期病例中患者伴有冠心病、心功能不全、且心率为92次/分，未选择与BBC联合，而选择酒石酸美托洛尔缓释片与培哚普利片联合，这是高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗。在临床上也取得了降低血压、缓解心绞痛、改善心功能的理想治疗效果。Q7 长期服用β受体阻滞剂还应注意哪些问题？β1受体被阻断可能导致患者发生体位性低血压、心动过缓、传导阻滞、心力衰竭加重、掩盖患者的低血糖症状。这是由于药物对β1受体的阻断，降低了交感神经张力，减少心输出量、降低外周血管阻力，并抑制肾素-血管紧张素系统对心脏的负性频率和负性传导作用所致。老年患者或使用剂量较大时更易发生。β2受体被阻断可能导致患者发生支气管痉挛、肢端循环障碍、加重外周循环性疾病，导致脂质代谢及性功能的不良影响。这是由于药物对β2受体的阻断，使支气管收缩，呼吸道阻力增加，诱发或加重支气管哮喘的急性发作，外周血管收缩、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。这些不良反应在大剂量、长期用药时可能发生。高亲脂性的β受体阻滞剂易通过血脑屏障，可能引起中枢神经系统不良反应，出现多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状。因此，为增强降压效果、减少药物不良影响，临床上应尽量选择高β1受体选择性、高亲脂性，而无ISA的长效β受体阻滞剂，尤其是伴慢性阻塞性肺疾病（COPD）、外周动脉疾病（PAD）或糖尿病及中青年男性患者。Q8 β受体阻滞剂不良反应与剂量有关吗？β受体阻滞剂的多数不良反应与药物的使用剂量有关，大剂量及长期应用时，患者对β1受体阻滞作用产生不耐受，进而出现交感神经过度抑制，且β1受体阻滞剂的心脏选择性也会减弱甚至消失，产生β2受体被阻断的不良影响。因此，在服药时应注意药物初始剂量，应从小剂量开始，尤其是老年人。须根据患者耐受情况逐步增加剂量，以达到降压目标。若达到一定治疗剂量，例如美托洛尔缓释片用于无并发症的高血压患者时，无论作为一线还是二线药物，剂量一般不超过95 mg/d，血压仍未达标者，应考虑联合用药，而不是继续增加药物剂量。若患者在增加β受体阻滞剂剂量时，出现不耐受（心率过慢或血压偏低）或伴随疾病病情加重，可酌情暂时减量进行观察，但不可突然停药，以免发生撤药综合征，待临床情况稳定后再加量或继续应用；若患者不能耐受一种类型的制剂，可尝试另一种类型制剂。上述病例中患者由于血压未达标且心绞痛未得到很好地控制，在其他治疗不变情况下，仅逐步增加酒石酸美托洛尔缓释片剂量，达到患者最佳耐受量（血压110/66 mmHg，心率54次/分），持续治疗取得临床效果，且无不良反应发生。患者一年后回院复查，糖化血红蛋白（HbA1c）6.6%、总胆固醇（TC）2.8 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.2 mmol/L、尿酸270 mmol/L、血浆脑钠肽（BNP）153 pg/ml；心脏超声示，心脏射血分数（EF）45%，未发现糖、脂代谢的不良影响，血压达标、心功能明显改善。
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-------------------可乐宁、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的停药综合征
近年来,由于作用于心血管药物的广泛应用,发现突然停药后出现的一系列症状,有些较为严重。本文综述这些综合征的临床表现、发生机理和预防措施。可乐宁的停药综合征 可乐宁(elonidine)系中枢性降压药,通过对延脑的作用降低外周交感功能,但有少数人在突然停药后可出现短暂的交感功能亢进、出现血压反跳和超射(0vershoot)现象,已由Hansso~i(”(1973)报道过。同时还可伴有心动过速、心律失常、头痛、恶心呕吐、出汗和焦虑等类似嗜铬细胞瘤发作时的临床表现,血中儿茶酚胺浓度增高。 可乐宁通过多种机理降压,但主要作用于中枢,激活延髓内肾上腺素口。受体,抑制递质释放,使儿茶酚胺储存增加。突然去掉这种抑制作用可使储存的儿茶酚胺大量释放,产生强烈的拟交感作用【2)。 尽管可乐宁是容易发生停药综合征的药物,但由于可乐宁不减少肾血流量,可用于有肾功能衰竭、消化性溃疡、青光眼,特别是伴有肾素活性增高的II、Ⅲ期高血压患者,因此仍是目前治疗高...&
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选择性β１受体阻滞剂是目前临床广泛应用的降压药物之一。对其治疗学基础的研究已取得一些共识，但从细胞生物学角度研究其对β受体亚型功能的调节作用，尚鲜见报道。本研究通过测定与分析长期接受选择性β１受体阻滞剂治疗的高血压病患者心肌β受体亚型功能的变化特征，探讨选择性β１受体阻滞剂对人体心肌β受体亚型功能调节的生物学特性。对象与方法一、研究对象根据１９９３年ＷＨＯ高血压病诊断标准，选择高血压病男性患者４０例。年龄３３～６８岁。其中连续服用选择性β１受体阻滞剂（阿替洛尔或美托洛尔）治疗３个月以上患者与至少３个月内未服用β受体阻滞剂（也未服用钙拮抗剂）患者各２０例。均经病史、体检、静息与动态心电图、心电图运动试验、超声心动图以及实验室血清学检测与分析排除：（１）继发性高血压，（２）先心病、瓣膜病、冠心病及心肌病，（３）糖尿病、甲状腺及肾上腺疾病，（４）电解质紊乱，（５）急进性恶性高血压，（６）β受体阻滞剂反指征（慢性阻塞性气道疾病、房室传导...&
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第A06版：合理用药
第A01版 要闻
第A02版 综合新闻
第A03版 医疗器械
应用β受体阻滞剂应个体化
　　□　张&&兴　　注意药物不良反应　　不同个体和疾病，用量应个体化　　普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、卡维地洛、比索洛尔、阿罗洛尔、拉贝洛尔等是临床常用的治疗心血管疾病的β受体阻滞剂。这类药物具有减慢心率、降低心肌收缩力、降低心输出量、降低血压、减少心脏做功等作用，可明显降低心肌耗氧量，尤其适用于冠心病合并有快速心律失常或典型劳力性心绞痛以及甲亢和偏头痛等患者。因为此类药物应用时需要注意的事项较多等因素，因此使用此类药物时需要针对不同患者做到个体化治疗。　　注意药物不良反应　　房室传导阻滞Ⅱ~Ⅲ度以上者，心率小于45次／分和病窦综合征者忌用β受体阻滞剂；对心率小于55次／分的心动过缓者应减量使用。对于治疗高血压病，现在一些学者认为，如无其他并发症，在降压时一般不要选择β受体阻滞剂，其原因是该类药物降低或防止脑卒中的发生率方面不及钙离子拮抗剂、利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如阿替洛尔已不再作为治疗无并发症高血压病的首选药物；收缩压小于85毫米汞柱时，应属于禁用范畴。但对于治疗急性心肌梗死的患者而言，服用该类药物1年后，其病死率降低约25%，因此可作为预防心肌梗死复发的用药，以降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。对冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜使用，因为β受体被阻断后，α受体占优势，易导致冠状动脉收缩。对于收缩性心力衰竭的患者，应避免使用β受体阻滞剂。因为该类药物可减慢心率，增加心室充盈时间；对于左室充盈不良的患者可以应用，但不作为首选药；未经治疗过的充血性心力衰竭的患者就不应该使用此类药物。　　长期服用β受体阻滞剂的患者，应注意非选择性β受体阻滞剂可引起血脂异常，以升高甘油三酯为主，并减低高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、提高极低密度脂蛋白胆固醇（ＶＬＤＬ－C），从而对心血管造成危害。这类药物主要有：普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等。它们多不具内在拟交感活性；β2受体阻滞剂也有此作用，只不过对血脂影响较小而已。所以长期服用β受体阻滞剂者，应定期检查血脂，发现血脂异常时，必要时可联合调脂药一起使用。如果是甘油三酯值较高的患者，应用这类药物要权衡利弊。　　有些β受体阻滞剂可增加糖尿病的发生率，如比索洛尔、普萘洛尔可致血糖高低不稳，但以高血糖为主，主要是抑制胰腺对胰岛素的释放等；但阿罗洛尔可使血糖降低，故血糖波动较大的患者应慎用。　　β受体阻滞剂还可影响男性的性功能，导致性欲减退等，如普萘洛尔、美托洛尔等；还可导致运动耐量下降、疲劳；中枢神经系统的症状如头晕、精神抑郁、感觉异常、视觉障碍、幻觉、梦魇、眼前发黑等。美托洛尔的此类中枢反应为用药者的10%。还有胃肠道反应、心血管反应（如雷诺现象），使用不当可导致心衰加重等，高血压患者用此类药物约有40%的患者发生四肢冰凉现象、间歇性跛行恶化等症状。β1受体阻断剂的选择性与剂量有相关性，在大剂量使用时，亦有不同程度的β2受体阻断作用，所以使用时对慢性阻塞性肺病患者尤其应该注意。一般有肺心病、慢性支气管炎、哮喘等的患者忌用。呼吸系统病变的出现大多在用药1个月之内。　　内在拟交感活性的药物如醋丁洛尔、卡维地洛、吲哚洛尔等对心动过缓、心血管痉挛、慢性心力衰竭的益处也有一定的异议。该类药物对妊娠期妇女，据认为可使宫腔内胎儿发育迟缓，孕妇无力分娩而难产，新生儿易出现低血压、低血糖、呼吸抑制、心率减慢等。哺乳期妇女也应慎用，因为该类药物有少量从乳汁中分泌，其中阿替洛尔乳汁中的浓度是血浆中的1.5~1.6倍。　　不同个体和疾病，用量应个体化　　不同患者对β受体阻滞剂的敏感性及耐受性不同，所以在选择药物时应酌情考虑，做到用药个体化；不同疾病用量也不尽相同。应用时一般从小剂量开始，逐步摸索最合适的剂量，对心率缓慢或心功能及肝肾功能不全的老年患者更应如此，如美托洛尔治疗心律失常，剂量应从口服每日25~50毫克，每日1~2次，必要时增加至200毫克；卡维地洛从6.25毫克的起始量可增至最大剂量的50毫克。这种大剂量的用法必须根据患者的病情、体征、年龄等由心血管专科医生决定。如果开始剂量偏大必然导致病情加重，出现临床其他症状，如心动过缓、充血性心力衰竭、低血压、昏迷等。年龄小于18岁的患者其安全性和疗效不明确，不提倡使用。　　长期使用β受体阻滞剂后不能突然停药，否则易出现“反跳”现象，部分患者还会出现“迟滞”现象，这是由于长期服用β受体阻滞剂，机体代偿性β受体密度上调，而此时突然解除对β受体的阻滞作用，会使β受体兴奋性增高而致反跳，使所治疗的疾病突然加重，甚至危及生命。如果因各种原因需要停药，也应在10~14日间逐渐减量以至停用。　　此外，β受体阻滞剂和活血化瘀的中成药在临床上经常配伍使用，其实大多数是误用。因为β受体阻滞剂会阻断活血化瘀的中成药如川芎嗪扩张冠状动脉及强心的作用；β受体阻滞剂也不应和中药丹参及含丹参的制剂同时段服用，因丹参类药物会拮抗β受体阻滞剂收缩血管的作用；β受体阻滞剂也不应和扩张气管的中西药同时联用。与西药钙拮抗药联用增强对心脏的抑制作用；与利血平、甲基多巴、可乐定可加重心动过缓。　　总之，长期应用β受体阻滞剂，要注意适应证、禁忌证、剂量、需要注意的事项、患者年龄、各种检测（心率、血压、心电图、胸片）及肝肾功能等，要因人制宜，应该强调从这类药物的各方面综合考虑，做到用药务必个体化。
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来源：好医生网站
山东省高密市人民医院& 高梅 荆爱玲 闫方明 刘建敏 谢永平
在动脉粥样硬化的自然发展的过程中，尤其是那些含有脂质的斑块，可以发生破裂和急剧变化，形成的血栓阻断血流，导致氧供和氧需之间的不平衡，如果这种不平衡严重且持续存在，就会发生心肌梗死。多年来，急性心肌梗死的治疗取得了突飞猛进的发展，急性心肌梗死的死亡率正在稳定地下降，在CCU前时代，急性心肌梗死患者的死亡率高达30%以上，在 CCU时代，其死亡率降到15%，到目前的再灌注时代(包括溶栓和PTCA)，则明显降到6.5%以下。通过再灌注，急性心肌梗死患者不仅仅死亡率下降，而且患者的心功能及生活质量得到很大提高。我们知道：(1)慢性心力衰竭的过程是一个缓慢进展的过程，现有的证据显示从无症状性心功能不全到严重的症状性心力衰竭，每一阶段的药物治疗均能改善心力衰竭患者的成活率及心功能，延缓心力衰竭的进展。(2)急性心肌梗死发生后，如果心肌梗死面积达到40%以上，很可能发生急性左心衰。有大部分患者则在后期由于坏死心肌的存在，而发生慢性心力衰竭。在临床工作中，我们应积极对急性心肌梗死患者进行再灌注治疗，以尽可能挽救心肌，改善患者的心功能。但我们经常遇到一些患者错过了溶栓或急诊PTCA的时机，对于这部分患者如何进行合理有效的治疗，以达到尽可能的改善患者的心功能呢?在本课题中，我们对这部分患者应用ACEI和/或β受体阻滞剂，以了解对急性心梗患者早期应用ACEI和/或β受体阻滞剂对急性心梗患者的心功能有无影响。
1 资料与方法
1.1 病例选择 入选我院内1科2005年1月～2006年12月住院治疗的急性心肌梗死患者52例,剔除可以溶栓的患者,其中包括ST段抬高和非ST段的急性心肌梗死患者，患者随机分为4组，第1组16例,男9例,女7例,平均年龄(62.58±10.23)岁,为急性心肌梗死患者在发病后24～36h加用ACEI+倍他乐克治疗,其中4例因为用药后出现血压下降至80/50mmHg而退出该实验。第2组14例,男6例,女8例,平均年龄为(60.97±13.34)岁,为急性心肌梗死患者在发病后24～36h加用ACEI类药物治疗。第3组12例,男7例,女5例,平均年龄为(64.08±9.98)岁, 为急性心肌梗死患者在发病后24～36h加用倍他乐克12.5mg治疗。前3组患者在试验过程中无死亡病例。第4组10例,男5例,女5例,平均年龄为(59.90±14.68)岁,主要为存在ACEI和/或β受体阻滞剂禁忌证的患者，有1例患者死于室颤，1例死于心源 性休克，2例经积极抢救无效死亡。
1.2 应用设备和观察指标 前3组患者在急性心肌梗死发病后服用ACEI和/或β受体阻滞剂前,第4组在患者发病后36h内行心脏彩超检查,然后4组患者在发病后4个月再次行彩超检查,应用美国HP2500型彩色多普勒超声心动仪,探头频率25mHz,采用国际心脏病联合会及WHO推荐的方法,测量患者的左心室射血分数(EF%)以及心率，然后进行统计学分析。
1.3 统计学方法 本课题4组数据的比较采用样本均数±标准差表示,组间比较用t检验，P&0.05,为差别有统计学意义;P&0.05,为差别无统计学意义。
（1)急性心肌梗死患者在发病后应用ACEI类药物和β受体阻滞剂两种药物治疗，副作用较大，发病率明显高于其他3组，其中低血压的发病率较高，有4例患者因为低血压而退出该试验，有2例发生慢心率，但减少β受体阻滞剂的剂量继续试验。(2)单独应用ACEI类药物组患者的副作用发生率和死亡率最低。(3)单独应用β受体阻滞剂组患者没有出现低血压，有2例患者发生慢心率，但减少β受体阻滞剂的剂量继续试验。(4)前3组患者死亡率为0，说明急性心肌梗死患者早期应用ACEI类药物和/或β受体阻滞剂可以降低患者的死亡率。(5)第4组患者没有出现低血压和/或慢心率，但是死亡率较高，达到20%，说明急性心肌梗死患者不早期应用ACEI类药物和/或β受体阻滞剂，患者的死亡率明显增高。
急性心肌梗死是一个动态变化的过程，不是瞬间发生的，而是在数小时期间演变而成的。通过积极有效的干预措施恢复血液灌注，减少心肌氧需，可限制梗死面积的扩大。当患者错过溶栓或急诊PTCA的时机后，应该采取有效的措施遏制心力衰竭的进程。心力衰竭的进程是一个慢性过程，一旦心肌细胞受损，即是一个不可逆地向着心力衰竭的方向进展。在该阶段中，任何有效的干预都可使心力衰竭的过程得以延缓。
急性心肌梗死因心肌严重缺血坏死，常导致左心室功能不全，心肌功能下降与左心室肌损伤程度直接相关。局部心肌血液灌注受阻，可出现四种异常形式的心肌收缩运动：(1)非同步收缩运动：即缺血或坏死心肌与其附近的正常心肌收缩的时间不一致;(2)运动机能减退：即心肌纤维缩短程度降低;(3)不能运动：即心肌纤维缩短停滞;(4)反常运动：即坏死心肌完全丧失收缩功能，于心肌收缩相呈收缩期外突状态，故又称矛盾性膨胀运动[1]。非梗死区心肌运动则通过Frank-Starling机制和血循环中儿茶酚胺类物质的增加而代偿性增强，即呈高动力性收缩状态。急性心肌梗死时，可出现交感神经系统活性增加，儿茶酚胺类物质分泌增加，血浆儿茶酚胺分泌在梗死后1h上升最快。在急性心肌梗死患者中，高儿茶酚胺血症可引起严重的心律失常，增加心肌耗氧量和血液中游离脂肪酸浓度，导致心肌广泛性损害、心源性休克，引起早期和晚期死亡率增高。对于心力衰竭来说，神经内分泌因子水平的增高，可明显加重心力衰竭的进展。
1992年，随着几项大规模临床研究结果显示，ACEI在心室重建，改善血流动力学以及减少充血性心力衰竭方面，均有较好的作用[2]。本试验也证实了急性心肌梗死患者早期应用ACEI类药物可以改善患者的左室收缩功能和预后。急性心肌梗死基本病因可归纳为心肌氧供应量受限和氧需求量增加两个方面，大多数系由心肌供氧未能满足心肌氧需求量所致。心肌供氧量不足的基础原因[3]。β受体阻滞剂在急性心肌梗死患者早期应用主要是降低心肌的每分和每搏需氧量，具有平衡心肌的氧供和氧需的作用。本试验也证实了急性心肌梗死患者早期应用β受体阻滞剂可以改善患者的左室收缩功能，心率和预后。
对于急性心肌梗死患者早期应用ACEI类药物和β受体阻滞剂的效果，还没有可靠的临床试验资料。本试验认为两种药物合用可更有效的改善患者的左室收缩功能，心率和预后。但我们也看到两种药物合用出现低血压的几率较大，这是因为ACEI类药物和β受体阻滞剂均有引起体位性低血压的可能，两者合用可产生协同作用，导致低血压发生的几率增大。这主要发生于老年患者。所以，对于老年急性心肌梗死患者不主张两种药物合用;对于较年轻的患者，可以主张两种药物合用，以更有效的改善患者的左室收缩功能，心率和预后。 4 结论
本课题为临床医生提供了可靠的临床依据，认为：对于急性心肌梗死患者早期应用ACEI类药物和β受体阻滞剂可更有效的改善患者的左室收缩功能，心率和预后。效果优于单独应用ACEI类药物或β受体阻滞剂。对于急性心肌梗死的患者，可以主张两种药物合用，以更有效的改善患者的左室收缩功能，心率和预后。
【参考文献】
1 急性心肌梗死的病理生理学.http://www. ， 11:11:11.
2 胡大一，马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗.北京：人民卫生出版社，2002,10.
3 胡大一.急性心肌梗死介入治疗.wujob1980 发表于
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