丁玲 (江苏南京医科大学第二附属医院 210011)
【摘要】川崎病(Kawasaki disease,KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征。是儿童较常见的自身免疫性疾病，病理特征为全身广泛的中小血管免疫性炎症，可致多系统损害，尤以心脏冠状动脉受累最为常见，已成为儿童后天性心脏病的最常见原因之一。
【关键词】 川崎病 典型川I崎病
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】（1-02
&&&&&&& 我科于2012年06月收治1例以心功能不全为首发临床表现的川崎病，现将诊治情况阐述如下。
&&&&&&& 病例资料：患儿，男，4岁，因&发热一周&于日入院。患儿一周前无明显诱因下出现发热，热峰40.0℃，热型不规则，伴寒颤，门诊查血常规()：WBC15.2&109/L，N81.4%，L15.8%，RBC3.46&1012/L，HB113g/L，PLT156&109/L，CRP5 mg/L，予头孢他啶联合热毒宁治疗六天，高热持续不退，且精神逐渐萎靡，烦躁，不愿进食，为进一步诊治收住入院。病程中患儿门诊输用头孢他啶时出现过面部肿胀，嘴唇红肿，眼结膜充血，静推地塞米松后肿胀消失。患儿无气喘气促，无胸闷心悸，无呕吐，无腹痛腹泻，食纳差，睡眠一般，大小便外观无异常。
&&&&&&& 患儿既往体健，第1胎第1产，出生体重3.4 kg，按计划预防接种。父母非近亲婚配，体健。
&&&&&&& 体格检查：T：38.3℃，P：120次/分，R：36次/分，W：17Kg，神志清，精神萎，面色潮红，有轻微浮肿，嘴唇红肿，双侧眼结膜轻微充血，全身皮肤粘膜未见皮疹及瘀点瘀斑，颈部浅表淋巴结未触及，呼吸平稳，无鼻翼煽动，口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，充血，未见分泌物，杨梅舌，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心音低钝，心率120次/分，律不齐，闻及奔马律，可闻及早搏2-3次/分，闻及第三心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部膨胀，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿四肢活动可，神经系统检查无异常。
&&&&&&& 入院辅助检查：血常规：WBC7.4&109/L，N84.4%，L13.8%，RBC3.86&1012/L，HB103g/L，PLT&109/L，CRP116mg/L，尿蛋白微量，粪便常规无异常，血涂片示：中性杆状核粒细胞3%，中性分叶核粒细胞76%，生化：谷丙、谷草转氨酶正常，谷酰转肽酶正常，肌酐正常，乳酸脱氢酶508IU/L，总蛋白47.2g/L，A/G1.27，白蛋白26.4g/L，前白蛋白19.5mg/L，钠131.9mmol/L，总胆固醇2.81mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.52 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.02 mmol/L，血沉34mm/h，血清肌钙蛋白T0.102（增高），免疫球蛋白IgA0.49g/L、IgG3.90g/L、IgM0.71g/L，补体C3 0.85g/L，凝血常规D-二聚体1.95mg/L，血清铁蛋白505ng/ml，骨髓穿刺提示粒系、红系、巨核系三系增生骨髓象，淋巴细胞免疫分型CD4+/CD8+3.26，抗O、自身抗体、类风湿因子、肥达氏反应均正常，支原体抗体及培养、血培养、中段尿培养、咽试子培养均阴性，EB病毒抗体阴性，心脏彩超左室射血分数45%（射血分数低），左房左室大，未见冠状动脉扩张，心电图心率121次/分，P-R间期0.155秒（延长），腹部B超未见异常，胸部腹部盆腔CT扫描示支气管肺炎，两侧胸腔少量积液，脾脏增大，盆腔未见异常。
&&&&&&& 入院后诊治过程：病史特点：患儿男，4周岁，1.高热一周余，抗生素治疗效果欠佳，门诊输液时曾有过结膜充血，唇红肿，颜面部红肿；2.入院后查体：心功能不全改变明显；3.实验室检查阳性结果，中性粒细胞及C反应蛋白明显增高、白蛋白降低、CT提示肺炎，心脏超声：左心室增大，射血分数降低，提示心功能不全。分析病情及初步诊断：发热原因待查：1.风湿性疾病？a川崎病？该患儿4岁男孩，发热超过五天，有过双眼结膜充血，唇红、杨梅舌，白细胞及中性粒细胞增高，血沉快，白蛋白低，但尚未达到诊断标准。b风湿热？风湿热诊断标准，有链球菌感染的前提，有2个主要表现或一个主要表现加2个次要表现，主要表现为心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下小结；次要表现为发热、关节痛、血沉快、C反应蛋白阳性、P-R间期延长。该患儿目前无链球菌感染的证据，且风湿热多见于5岁以上，风湿热引起的心脏损害以心内膜炎为主，临床不支持该诊断。2.败血症？该患儿有高热，C反应蛋白明显增高，但白细胞增高不明显，血培养阴性及骨髓检查不支持该诊断。3.心肌损害伴心功能不全。4.支气管肺炎。诊疗计划：患儿已用三代头孢抗感染治疗近一周，输用头孢时出现颜面部浮肿，不排除过敏反应，且患儿血象分类以中性粒细胞增高为主，考虑球菌感染的可能，故暂时予以替考拉宁抗感染，该患儿心肌炎、感染性心内膜炎待排除故予以抗病毒、营养心肌治疗。
&&&&&&& 患儿于入院第5天（病程第12天）持续高热不退，精神仍萎靡，时有烦躁，出现手足肿胀，血小板上升，诊断不完全川崎病，因考虑患儿心脏功能差，先予丙种球蛋白400mg/kg.d静滴，两天后复查心脏彩超，患儿心功能有所改善，予2g/kg的总量补足一次性静滴，同时予阿司匹林40mg/kg.d，分四次口服，潘生丁3mg/kg.d，分两次口服，第2天体温逐渐下降，恢复正常，病程第15天指趾末端出现膜状脱皮。
诊断川崎病，营养心肌治疗1周后复查心肌酶谱恢复正常，复查心脏彩超射血分数恢复正常，左房左室恢复正常，未见冠状动脉扩张，未见冠状动脉瘤。大剂量阿司匹林使用一周后减量至5 mg/kg.d。热退10天后患儿又出现发热，高热持续5天，球结膜充血，杨梅舌，唇红皲裂，耳廓、四肢出现密集的红色斑丘疹，血常规：WBC2.2&109/L，N59.0%，L37.3%，RBC3.40&1012/L，HB92.0g/L，PLT192&109/L，CRP28mg/L，血沉86mm/h，考虑川崎病复发，予丙种球蛋白2g/kg单次12小时内静滴输入，第2天热退。体温平稳3天复查血常规WBC：4.5&109/L，N50.9%，L38.8%，RBC3.93&1012/L，HB106g/L，PLT586&109/ L，CRP1mg/L，予以出院。出院后继续口服阿司匹林5mg/kg.d,潘生丁3mg/kg.d，2周后门诊复查血常规：WBC8.6&109/L，N68.2%，L20.6%，RBC&1012/L，HB116g/L，PLT436&109/L，CRP1mg/L，心脏彩超未见冠状动脉扩张，嘱继续门诊定期复查血常规及心脏彩超。
&&&&&&& 讨论
&&&&&&& 川崎病分为典型川I崎病(typical Kawasaki disease，TKD)和不完全川崎病(incomplete Kawasaki disease，IKD)。典型病例诊断并不困难，但不典型病例极易误诊。近年来IKD患儿增多，误诊率高，导致错过应用丙种球蛋白最佳治疗时间，增加冠状动脉并发症的发生，对患儿健康造成严重威胁[3-5]。有文献统计，IKD的发生率为10％～25％[6]。
&&&&&&& 那么依据川崎病或不完全川崎病诊断标准，该患儿能否诊断为川崎病或不完全川崎病呢？
&&&&&&& 在2006年召开的川崎病专题讨论会中[7]，我国学者对美国与日本诊断标准进行了相关讨论，结合我国国情，提出了我国KD诊断建议：典型川崎病临床诊断标准 ：发热至少5天以;具备以下至少4点基本特征:①双侧球结合膜充血而无分泌物；②口唇和口腔改变(唇红, 杨梅舌,弥漫口腔粘膜充血) ；③多形皮疹；④四肢末端改变（急性期手足硬性水肿,恢复期指趾末端脱皮) ;⑤颈部淋巴结肿大。若发热至少5天以, 主要临床表现仅有3项,但超声心动图或血管造影发现有冠状动脉病变者,也可诊断为典型川崎病。不完全KD：年龄1&6个月，发热I&5d，具有至少2项KD主要临床表现，炎症反应指标明显升高，除外其他疾病者，可疑诊。如出现冠状动脉病变者可确诊。如发热
持续又不满足超声心动图和实验室指标者，应除外其他疾病。年龄&6个月，若发热持续不退，有炎症反应证据存在，排除其他疾病，发现明确冠状动脉病变者可诊断。
&&&&&&& 该患儿入院时已发热七天，急性起病，临床以发热为主要表现，曾有过一过性面色潮红、浮肿、唇红肿干裂、结膜充血、色乳头突起呈草莓样。体格检查：精神反应差，心率低钝、心率120次/分、心率不齐、闻及奔马律及第三心音，辅助检查中性粒细胞、CRP明显增高；血清白蛋白降低；心脏彩超示：心脏扩大、心脏射血分数降低、冠状动脉无扩张，心肌酶谱增高，心电图P-R间期延长。患儿以发热、炎性指标增高，心功能不全为主要表现， 根据以上川崎病或不完全川崎病诊断标准，显然该患儿入院时诊断川崎病或不完全川崎病依据不足，直到该患儿病程第12天（入院第5天）出现血小板增高，病程第15天（入院第8天）出现指趾末端出现膜状脱皮，川崎病诊断明确。
&&&&&&& 该患儿诊断难点分析原因如下：⑴心脏改变不典型导致诊断困难，该患儿临床表现以发热，心功能不全为主要表现，多次检查心脏彩超均无发现冠状动脉扩张的表现，以心功能不全为主要临床表现的川崎病报道不多，容易误诊。⑵临床治疗有效及临床症状不典型导致诊断困难，该患儿面色潮红、浮肿、唇红肿干裂、结膜充血症状发生在门诊输头孢他啶时，疑为过敏反应，予以地塞米松后以上症状很快消退，并且该患儿皮疹表现不典型，虽然舌呈&草莓样&，但该患儿入院时血常规WBC15.2&109/L，N81.4%，L15.8%，CRP5 mg/L。容易误诊为&猩红热&样舌改变。该患儿颈部淋巴结无肿大，病程第15天（入院第8天）才出现指趾末端出现膜状脱皮的改变。⑶实验室检查指标改变不典型导致诊断困难：美国心脏病学会(AHA)2004年制定的川崎病诊疗指南[8],对不完全性川崎病的指导意见如下：病程7天后PLT&450&109/ L,丙氨酸转氨酶升高,血常规白细胞升高,对诊断不完全性川崎病则更有意义。该患儿至病程第12天开始出现血小板逐渐增高，血小板最高不超过400&109/ L，丙氨酸转氨酶在正常范围内。
&&&&&&& 本病例治疗难点：丙种球蛋白仍然是治疗川崎病的重要选择，丙种球蛋白通过减轻炎症反应，可以促进左心功能恢复(改善发病后第一年生活质量)。目前公认推荐丙种球蛋白使用量为：2g/kg.d，10-12小时内静脉滴入。由于该患儿心功能储备能力不足，在应用大剂量丙种球蛋白治疗时需要警惕加重心力衰竭的可能。由于川崎病合并心功能不全的病例少见报道，有关丙种球蛋白的使用方法仍需进一步探讨。
&&&&&&& 该病例对临床工作中的提示：⑴川崎病引起冠状动脉受累已得到广泛的关注，但合并心功能不全很少报道。本病例是以心功能不全为首发临床表现，且早期临床表现不典型，容易误诊为中毒性心肌炎，感染性心肌炎，风湿热等疾病。本病例示对于发热&5天，炎症指标增高，临床有心功能不全的表现应考虑川崎病的可能。⑵Takahashi等[9]报道中性粒细胞百分比对川崎病早期诊断及预测冠状动脉并发症有价值。对于发热，中性粒细胞增高及CRP增高者，临床诊断有困难者，应考虑川崎病的可能。⑶研究者认为认为所有发热&5天，WBC和/或CRP升高伴ESR明显增快、抗生素疗效不佳、不能明确诊断者应考虑不典型KD。
[1]《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会心血管组，中华医学会儿科学分会免疫组，等.川崎病专题讨论会纪要[J].中华儿科杂志，）:826-830.
[2]张伟，李秋，赵晓东，等.942例川崎病临床分析[J].中华儿科杂志，）：324-328.
[3]赵晓东，杜忠东.川崎病专题讨论会纪要[J].中华儿科杂志，）:826-830.
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建议平时少吃些大油脂肪类的食物，忌酒。谷丙和谷草都超标，需要进行降酶保肝治疗
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3秒自动关闭窗口咨询用户 ：mdj2040156
咨询时间： 22:33:03
基本资料：
出生年月：198107
腹部腰围86cm
生病情况：
一、发现过程：
家族亲属中无人有肝病史，本人2004年7月参加工作，2004年入厂时体检肝功正常（谷丙转氨酶22），胆囊无息肉。
2006年9月单位体检转氨酶（ALT 191↑,AST 65↑,GGT 172↑），总胆固醇6↑，甘油三酯 1.95↑，红细胞5.81↑ ，血红蛋白183↑ ，发现胆囊息肉0.7cm，无乙肝病毒，有乙肝抗体，胆红素等正常，尿常规正常，肿瘤系列消化道正常，肾功正常，心电正常，B超显示，肝脏大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，血管断面走形清晰，肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胆囊腔透声良好。医生检查结论及建议：1.胆囊息肉0.7×0.5cm；2.高血脂症；3.血转氨酶增多；4.血红蛋白增多。
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
0.339～1.7
二氧化碳结合力
0.86～1.78
检验地点：唐山工人医院
检验日期：06.09.08
注：1.06年2月～5月左右，由于牙龈出血，一直服用甲硝锉，有甲硝锉致肝损伤的报道。
2.97年～07年，由于有白发（近1/4的头发全白）有染发史，从07年以后白发不明原因逐渐消失就没有染发，有染发剂致肝损伤的报道。
3.04年10月参加工作，参与电厂基建，由于现场大量设备、钢架均有刷漆，而平时工作都在现场，不可避免接触油漆释放的毒物，有油漆致肝损伤的报道。
4.05年10月，搬入新建办公室及宾馆，新工作及生活场所有若干复合木质板家具，没有完全通风既入驻，可能存在装修有害物质，至2008年2月本人一直住此宾馆生活，生活与工作范围基本就是宾馆—办公室—工作现场，由于离电厂很近怕有煤粉及灰分刮入室内，平时很少开窗通风，有室内装修致肝损伤的报道。
5.04年7月以前从不饮酒，参加工作后由于应酬，开始频繁喝酒，喝一点就脸红，喝不了多少就会呕吐，头几次喝白酒都是没喝多少就吐了，大概3两左右，平均每周有一两次喝酒机会，一直到07年初由于身体不好，在饭桌上才不被人勉强喝酒。
6.05年5月～07年，服用过21金维他。
医生建议：戒除烟酒，注意饮食，注意休息，三个月后复查肝功及血常规。
本人从事电厂检修工作，工作压力大，工作任务重，要求24小时不能关机，随叫随到，经常通宵抢修，2天2宿不睡也是正常（这样的工作每月起码有2次左右），且抢修时吃饭也是对付，经常不吃。平时饮食以素食为主，很少吃肉，蛋奶勤吃，平时每天平均能吃3个鸡蛋左右（从大学至当时已有六年），刚参加工作时曾大量饮过酒（白酒3两左右，但不经常饮酒），但从不吸烟。
根据医生建议，我开始不吃鸡蛋，因为小时候吃肉吃伤了，平时也不吃肉，有饭局也不饮酒了，并注意休息，但有工作不能正常休息除外。
2007年3月复查肝功（ALT 86↑,AST 33,GGT 111↑）红细胞5.41↑，血红蛋白165↑，B超显示：肝脏大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，血管断面走形清晰，肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胆囊腔透声良好，胆囊息肉0.7×0.5cm。
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
直接胆红素
1.71～8.42
间接胆红素
检验地点：唐山市工人医院
检验日期：07.03.17
2007年6月复查肝功情况：
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
检验地点：唐山市工人医院
检验日期：07.06.16
注：07年5月份医生开了吃一种保肝药，药名没记住，200多块钱吃了12天左右。
B超显示：肝脏大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，血管断面走形清晰，肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胆囊腔透声良好，胆囊息肉0.7×0.5cm。
2008年1月复查肝功情况：
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
检验地点：唐山市工人医院
检验日期：08.01.26
2008年3月复查肝功情况：
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
检验地点：唐山市工人医院
检验日期：08.03.16
注：08年2月，再次搬入另一新建宾馆，新建宾馆有若干复合木质板家具，新建宾馆也是没有完全通风既入住，可能存在装修有害物质，至2010年7月本人一直住此宾馆生活，生活与工作范围基本就是宾馆—办公室—工作现场，由于离电厂很近怕有煤粉及灰分刮入室内，平时很少开窗通风，有室内装修致肝损伤的报道。
B超显示：肝脏大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，血管断面走形清晰，肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胆囊腔透声良好，胆囊息肉0.7×0.5cm。
2008年6月复查肝功情况：
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
检验地点：唐山市工人医院
检验日期：08.07.30
注：1.2008年5月～7月，经常喝三鹿牛奶和酸奶，不知道三聚氰胺对肝脏是否有损害？
2.2008年6月中旬开始服用当飞利肝宁和多稀磷脂酰胆碱胶囊，服用12天左右。停药后脸上开始起痤疮。
肝炎系列情况：
乙肝表面抗原
抗-HEV（IgM）
戊型肝炎抗体测定
抗核抗体测定
1：300（—）
抗双链DNA测定
检验地点：唐山工人医院
检验日期：08.08.13
自身抗体系列情况：
抗核抗体测定
抗肝肾微粒体抗体
抗肝可溶性抗原抗体
抗线粒体抗体
抗线粒体M2型抗体
抗肝特异性蛋白抗体
抗肝细胞膜抗原抗体
抗肌动蛋白抗体
抗胃壁细胞抗体
抗肾小球基底膜抗体
抗心肌抗体
抗核提取物抗体测定
抗干燥综合征A抗体
抗干燥综合征B抗体
多发性肌炎/皮肌炎标记抗体
抗史密斯抗原抗体
抗核糖体P蛋白
抗硬皮病抗原70抗体
抗着丝点抗体
检验地点：唐山传染病医院
检验日期：08.09.12
二、第一次住院治疗情况：
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
碱性磷酸酶
直接胆红素
检验地点：牡丹江回民医院
检验日期：08.09.22
注：1. 2008年8月中旬开始口服甘利欣片剂，半个月左右，之后未查肝功。根据之后输液各项指标上升到速度，可以推测9月20日之前我的肝功能接近正常水平，貌似甘利欣对我的肝损伤的恢复有正反应。
2. 日～9月21日输液甘利欣+谷胱甘肽，在住院输液前由于是周末未查肝功。
红细胞压积
平均红细胞体积
平均红细胞血红蛋白含量
平均红细胞血红蛋白浓度
红细胞分布宽度标准差
红细胞分布宽度变异系数
血小板分布宽度
平均血小板体积
血小板压积
0.11～0.27
大型血小板百分比
检验地点：牡丹江回民医院
检验日期：08.09.22
B超显示：肝脏大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，血管断面走形清晰，肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胆囊腔透声良好，胆囊息肉0.7×0.5cm。
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
碱性磷酸酶
直接胆红素
检验地点：牡丹江回民医院
检验日期：08.09.27
注：日～9月26日输液甘利欣+谷胱甘肽后复查的肝功。
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶
直接胆红素
间接胆红素
检验地点：牡丹江传染病院
检验日期：08.09.28
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
直接胆红素
检验地点：牡丹江回民医院
检验日期：08.10.05
注：1.日～10月1日输液甘利欣+谷胱甘肽。
2. 日～10月4日换药输液胸腺肽。
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
直接胆红素
检验地点：牡丹江回民医院
检验日期：08.10.14
注：日～10月13日输液胸腺肽。
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
直接胆红素
检验地点：牡丹江回民医院
检验日期：08.10.21
注：日～10月20日输液胸腺肽，随后停药，出院观察。
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
碱性磷酸酶
直接胆红素
注：1.10月21日～10月28日之间服用联苯双脂，故此化验结果谷丙转氨酶没有反应真实情况
检验地点：牡丹江回民医院
检验日期：08.10.28
红细胞压积
平均红细胞体积
平均红细胞血红蛋白含量
平均红细胞血红蛋白浓度
红细胞分布宽度标准差
红细胞分布宽度变异系数
检验地点：牡丹江回民医院
检验日期：08.10.28
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
注：10月22日～11月4日之间服用联苯双脂，由于缪晓辉教授告知联苯双脂仅是降酶药，让停止用药以观察肝功情况，遂于11月4日停止一切用药！故此化验结果谷丙转氨酶没有反应真实情况。
检验地点：唐山市工人医院
检验日期：08.11.04
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶
直接胆红素
间接胆红素
注：10月22日～11月4日之间服用联苯双脂，由于后来被人告知联苯双脂仅是降酶药，由于缪晓辉教授告知联苯双脂仅是降酶药，让停止用药以观察肝功情况，遂于11月4日停止一切用药！故此化验结果谷丙转氨酶没有反应真实情况。但停止一切药后ggt有明显的下降。
检验地点：唐山疾控中心
检验日期：08.11.13
B超显示：肝脏大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，血管断面走形清晰，肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胆囊腔透声良好，胆囊息肉0.7×0.5cm。
三、自行调养阶段：
从日开始，从生活习惯、饮食、运动锻炼等方面进行了有规律的生活：
1. 每天晚上10点半准时睡觉，睡前喝一袋牛奶加一勺蜂蜜。
2. 每天早上起来第一件事就是和400ml蜂蜜水。
3. 每餐后一个小时左右均喝100ml酸奶。
4. 9：30吃一个香蕉，11：00吃个桔子，14：00吃橙子，17：00吃苹果。
5. 早餐喝一碗豆浆、一碗粥（每天都是不一样的粥）、拌黄瓜、拌土豆丝、拌木耳、拌菜花、拌萝卜丝、一个饼或馒头。
午餐炒个素菜、一碗米饭。
晚餐一个西红柿（生吃）、一碗八宝粥（多种杂粮+枸杞一把+红枣8颗+葡萄干一把+红糖一勺），不吃菜。
6. 每天17：00开始锻炼，200下跳绳+100组俯卧撑+100组仰卧起坐+爬楼梯15个来回（5层楼，15个来回也就是75层楼），总运动量1个小时左右。
7. 不在外面餐馆吃饭，不吃任何小食品，尽量少用电脑。
8. 以上项目严格坚持到09年6月份左右，期间未作任何复查，仅在12月份由于扁桃体发炎服用过青霉素类药、维C银翘片和健民咽喉片，共2天。
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
直接胆红素
间接胆红素
检验地点：唐山疾控中心
检验日期：09.06.05
红细胞压积
平均红细胞体积
平均红细胞血红蛋白含量
平均红细胞血红蛋白浓度
红细胞分布宽度标准差
红细胞分布宽度变异系数
血小板分布宽度
平均血小板体积
血小板压积
0.11～0.27
大型血小板百分比
中间粒细胞百分比
淋巴细胞百分比
单核细胞百分比
嗜酸性粒细胞百分比
嗜碱性粒细胞百分比
中性粒细胞绝对值
淋巴细胞绝对值
单核细胞绝对值
嗜酸性粒细胞绝对值
嗜碱性粒细胞绝对值
检验地点：唐山疾控中心
检验日期：09.06.05
B超显示：肝脏大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，血管断面走形清晰，肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胆囊腔透声良好，胆囊息肉0.7×0.5cm。
2009年6月初单位体检检查肝功（ALT41↑,AST 27，GGT 49），总胆红素21.65↑，胆碱酯酶4614↓（参考值），B超显示正常。除ALT高于标准1个点，及胆碱酯酶较低外，恢复情况还算不错。
四：混乱的生活习惯再次开始：
2009年5月在调养半年后，肝功恢复基本正常，以为康复了，便开始再次不注意良好的生活习惯，以前坚持的各项措施，逐渐放弃，尤其是晚上的运动，已从7月开始完全放弃。期间也未作任何复查。
五、肝功指标恶性反弹：
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶
直接胆红素
间接胆红素
检验地点：唐山疾控中心
检验日期：10.06.23
注：1.2009年12月初，静点过青霉素一瓶。
2.2009年12月底，吃过跌打损伤的药3天左右，并外敷。
3.自2010年4月份开始，现场进行文明治理，现场设备、钢架、爬梯、墙面等开始大面积刷漆、涂墙，平时每天工作有2小时左右在现场的半封闭空间，并亲自参加过5次刷漆工作，近距离接触过油漆和稀料，每次刷漆工作2.5小时左右。
4.据检查肝功异常最后一次参与刷漆是在日，在一600平米左右的封闭厂房内，刷漆工作2.5小时左右。
红细胞压积
平均红细胞体积
平均红细胞血红蛋白含量
平均红细胞血红蛋白浓度
红细胞分布宽度标准差
红细胞分布宽度变异系数
血小板分布宽度
平均血小板体积
血小板压积
0.11～0.27
大型血小板百分比
中间粒细胞百分比
淋巴细胞百分比
单核细胞百分比
嗜酸性粒细胞百分比
嗜碱性粒细胞百分比
中性粒细胞绝对值
淋巴细胞绝对值
单核细胞绝对值
嗜酸性粒细胞绝对值
嗜碱性粒细胞绝对值
检验地点：唐山疾控中心
检验日期：10.06.23
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
0.339～1.7
二氧化碳结合力
0.86～1.78
检验地点：唐山工人医院
检验日期：10.06.23
B超显示：肝脏大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，血管断面走形清晰，肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胆囊腔透声良好，胆囊息肉0.7×0.5cm。
六、第二次住院：
红细胞压积
平均红细胞体积
平均红细胞血红蛋白含量
平均红细胞血红蛋白浓度
红细胞分布宽度变异系数
11.5～14.5
血小板分布宽度
平均血小板体积
血小板压积
0.10～1.00
中间粒细胞百分比
淋巴细胞百分比
单核细胞百分比
嗜酸细胞提示
检验地点：唐山工人医院西院
检验日期：10.07.12
注：1. 日下午住院，由于是周末住院时没有做肝功及相关检查，7月9日～7月11日，输液甘利欣3支+丹参川穹嗪4支+疏血通3支，7月12日早上做的化验。
问：1. 为什么在6月23日后的这段时间嗜酸细胞（6月23日为0.09）升高如此明显？是病情在进展？还是输液用药后的反应？能否因此判断是药物肝损伤？
2. 为什么在6月23日后的这段时间平均血小板体积（6月23日为10.9）降低如此明显？是病情在进展？还是输液用药后的反应？
生化检验：
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
碱性磷酸酶
3.42～20.5
直接胆红素
3.89～6.11
高密度脂蛋白胆固醇 2.87
低密度脂蛋白胆固醇 2.70
载脂蛋白A1
脂蛋白（a）
肌酸激酶同工酶
乳酸脱氢酶
a-烃丁酸脱氢酶
二氧化碳结合力
免疫球蛋白G
免疫球蛋白A
免疫球蛋白M
1.85～2.35
检验地点：唐山工人医院西院
检验日期：10.07.12
注：1.日下午住院，由于是周末住院时没有做肝功及相关检查，7月9日～7月11日，输液甘利欣3支+丹参川穹嗪4支+疏血通3支，7月12日早上做的化验。
问：1.为什么在6月23日后的这段时间球蛋白（6月23日为25.1）有升高？是病情在进展？还是输液用药后的反应？还是激发了免疫反应？是不是输液前会更高？能否根据球蛋白32.2和免疫球蛋白G18.46作为判断自免肝的条件？
2. 为什么在6月23日后的这段时间甘油三酯（6月23日为0.92）有升高？是病情在进展？还是输液用药后的反应？
免疫检验：
甲状腺刺激激素
0.38～4.31
总三碘甲状腺原氨酸
0.79～1.58
总甲状腺素
4.90～11.00
游离三碘甲状腺原氨酸
2.10～3.80
游离甲状腺素酶
0.82～1.63
检验地点：唐山工人医院西院
检验日期：10.07.12
凝血系列：
凝血酶原时间
10.7～13.1
活化部分凝血活酶时间
凝血酶时间
纤维蛋白原
检验地点：唐山工人医院西院
检验日期：10.07.12
检验地点：唐山工人医院西院
检验日期：10.07.12
检验地点：唐山工人医院西院
检验日期：10.07.12
肝炎系列：
乙肝表面抗原
抗-HEV（IgM）
戊型肝炎抗体测定
检验地点：唐山工人医院
检验日期：10.07.12
B超显示：肝脏大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，血管断面走形清晰，肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胆囊腔透声良好，胆囊息肉0.7×0.5cm。
自身抗体系列：
抗核抗体测定
抗肝肾微粒体抗体
抗肝可溶性抗原抗体
抗线粒体抗体
抗线粒体M2型抗体
抗肝特异性蛋白抗体
抗肝细胞膜抗原抗体
抗肌动蛋白抗体
抗胃壁细胞抗体
抗肾小球基底膜抗体
抗心肌抗体
抗核提取物抗体测定
抗干燥综合征A抗体
抗干燥综合征B抗体
多发性肌炎/皮肌炎标记抗体
抗史密斯抗原抗体
抗核糖体P蛋白
抗硬皮病抗原70抗体
抗着丝点抗体
检验地点：唐山传染病医院
检验日期：10.07.16
生化检验：
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
碱性磷酸酶
3.42～20.5
直接胆红素
3.89～6.11
高密度脂蛋白胆固醇 3.0
低密度脂蛋白胆固醇 3.1
载脂蛋白A1
脂蛋白（a）
肌酸激酶同工酶
乳酸脱氢酶
a-烃丁酸脱氢酶
二氧化碳结合力
免疫球蛋白G
免疫球蛋白A
免疫球蛋白M
1.85～2.35
检验地点：唐山工人医院西院
检验日期：10.07.19
注：1.由于7月12日化验结果正面，遂药量减少，7月12日～7月18日，输液甘利欣3支+丹参川穹嗪2支（疏血通取消），7月19日早上做的化验。
问：1.免疫球蛋白G的下降是由于炎症的减轻而下降？还是由于甘利欣的类固醇作用抑制了免疫？
2. 为什么在这段时间碱性磷酸酶降低如此明显？
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶
碱性磷酸酶
3.42～20.5
检验地点：唐山工人医院西院
检验日期：10.07.23
注：1.7月19日～7月23日，输液甘利欣3支+丹参川穹嗪2支，7月23日早上做的化验。
2.7月23日停止输液及用药，出院。
问：1.甘利欣停药是否应该有个减量的过程？是不是不能一下子又停药？
谷丙转氨酶
谷草转氨酶
谷酰转肽酶度
检验地点：唐山市工人医院
检验日期：08.08.07
注：1.由于担心甘利欣没有减量过程而出现反弹，7月26日～8月6日，口服甘利欣胶囊每天9粒，8月7日早上做的化验。
问：1.此次反弹是否说明炎症未消？是否需要继续服药并深入检查？由于病因至今不明还需做何种检查？CT？肝活检？
七：既往病史
（一）、1999年2月曾得过一次急性黄疸型肝炎当时肝功印象中谷丙、谷草及胆红素都很高（凭记忆，1000以上），发病时自身未感觉任何症状，父亲发现我眼睛发黄后领我去的医院，直接住院，入院输液甘利欣+茵支黄，口服中药及片剂（具体药名没记住），20天左右，肝功恢复正常，出院又减量输甘利欣10天左右巩固，但也未定性是何种肝病，现在看来那时应该是药物性肝损伤，因为那时用药过多，分析如下：
1. 发病前服用何首乌+红枣+黑米做粥，治疗白发症，有何首乌致肝损伤的报道。
2. 那时同时出现皮肤瘙痒，以为是荨麻疹，又吃的扑尔敏。
3. 由于起青春痘，那时还吃过一种药丸，忘记什么名字了，吃了20多瓶。
4. 口服21金维他。
5. 口服维生素B2及B6。
6. 用过激素类类药---乐肤液。
此次急性黄疸型肝炎过后，以后多次复查均正常。04年7月检查肝功谷丙（22）。
（二）、从小学开始有少白发，但是从07年以后不明原因逐渐好转，到现在基本白发完全消失。期间为针对其做任何治疗。
（三）、08年开始双腿（小腿）出现瘙痒，左小腿前侧出现类似癣类的白屑，09年12月附近右腿瘙痒消失，2010年6月附近左小腿瘙痒也消失，并且癣类白屑也消失。期间为针对其做任何治疗。
（四）、从08年左右开始，大便长期不成型，拉出来就是一坨一坨的，自从2010年7月住院开始大便开始成型，基本上是一根一根的。
（五）、09年12月开始，每次洗完澡，身体都会出现类似风团样的肿块，并伴随瘙痒，2010年5月左右再未出现过。
（六）、06年开始，肛门及腹股沟处瘙痒，并有类似体液物渗出，腹股沟处瘙痒自07年左右消失，肛门处瘙痒自从2010年7月住院开始消失。
（七）、08年7月～11月，脸部再次出现痤疮。
（八）、04年7月至今牙龈红肿、牙龈炎，洗脸时牙龈有少量出血。
八、关于我的病因的几点思考及问题：
（一）、酒精性肝炎：
1.由于工作后频繁饮酒，本来就不能喝酒，而且99年还得过肝损伤，使得肝脏不堪重负。
2.AST/ALT比值不高，不支持酒精肝的推断。
3.戒酒后肝功能虽有恢复，但也没恢复至正常。
问：是否可以排除饮酒引起的肝损伤？？
（二）、脂肪肝：
1.虽然体重与身高比值正常，但确实是个大肚子，主要赘肉都集中在腹部，腹部腰围86cm。
2.06年9月体检总胆固醇6↑，甘油三酯 1.95↑，医生说是高脂血症。
3.08年11月体检，B超显示肝密度略增高，有脂肪肝的前兆，但是很多同事的B超单上都是这样写的。
4.由于B超仅能测出30%以上的肝内脂肪浸入，是否B超不能完全确诊？？
5由于08年11月～09年06月，加强了运动，之后肝功恢复至基本正常，尤其是GGT多年未降至正常值，也在锻炼后降为正常，这是什么原因呢？？
6.由于本人长期不吃肉食，且素食也挑食炎症，是否可能为营养不良型脂肪肝？？？
7.但是如果是脂肪肝，胆碱酯酶应该升高，但是我的胆碱酯酶略有降低，是否能根据胆碱酯酶情况，排除脂肪肝的推断？？
（三）、病毒性肝炎：
1.有医生说有的肝炎病毒只在肝上有，而在血液中检测不到，不知道他是不是胡说八道，如果不是胡说，出现这样的几率如何？？
2.是否存在为止肝炎病毒？？
（四）、自免肝（也是我最担心得的肝炎）：
1.转氨酶长期异常，符合自免肝的症状。
2.用飞利肝宁、稀磷脂酰胆碱胶囊及谷胱甘肽这些药物，肝功能没有正面反应。
3.09年6月肝功虽基本恢复正常，可能为自免肝非活动期。
4.对甘利欣有良好应答，因为甘利欣有调节免疫力的作用。
5.2010年7月住院期间，球蛋白32.2↑和免疫球蛋白G18.46↑这两个指标有升高，这两个指标升高是否提示自免肝？？但是之前多年球蛋白水平正常，包括6月23日体检时。
6.日出院后，口服甘利欣半个月后，肝功指标仍有反弹，这到底是何因素？？
7.血沉没有加速，是用药的结果还是说明免疫系统没有明显异常？？
8.GGT长期100左右，是否是自免肝的指标？
9.根据ALP、免疫球蛋白M及免疫抗体系列，能否初步排除PBC与PSC的可能？？
10.如果按照自免肝的常规病程，我肝功异常5年以来，肝脏应该有明显的影像损伤，但是B超为何还是没有看出明显异常？
（五）、药物性肝损伤
1.06年2月～5月左右，由于牙龈出血，一直服用甲硝锉，有甲硝锉致肝损伤的报道。
2.97年～07年，由于有白发（近1/4的头发全白）有染发史，从07年以后白发不明原因逐渐消失就没有染发，有染发剂致肝损伤的报道。
3.04年10月参加工作，参与电厂基建，由于现场大量设备、钢架均有刷漆，而平时工作都在现场，不可避免接触油漆释放的毒物，有油漆致肝损伤的报道。
4.05年10月，搬入新建办公室及宾馆，新工作及生活场所有若干复合木质板家具，没有完全通风既入驻，可能存在装修有害物质，至2008年2月本人一直住此宾馆生活，生活与工作范围基本就是宾馆—办公室—工作现场，由于离电厂很近怕有煤粉及灰分刮入室内，平时很少开窗通风，有室内装修致肝损伤的报道。
5.04年7月以前从不饮酒，参加工作后由于应酬，开始频繁喝酒，喝一点就脸红，喝不了多少就会呕吐，头几次喝白酒都是没喝多少就吐了，大概3两左右，平均每周有一两次喝酒机会，一直到07年初由于身体不好，在饭桌上才不被人勉强喝酒。
6.05年5月～07年，服用过21金维他。
7．08年2月，再次搬入另一新建宾馆，新建宾馆有若干复合木质板家具，新建宾馆也是没有完全通风既入住，可能存在装修有害物质，至2010年7月本人一直住此宾馆生活，生活与工作范围基本就是宾馆—办公室—工作现场，由于离电厂很近怕有煤粉及灰分刮入室内，平时很少开窗通风，有室内装修致肝损伤的报道。
8.2008年5月～7月，经常喝三鹿牛奶和酸奶，不知道三聚氰胺对肝脏是否有损害？
9..2009年12月初，静点过青霉素一瓶。
10.2009年12月底，吃过跌打损伤的药3天左右，并外敷。
11.自2010年4月份开始，现场进行文明治理，现场设备、钢架、爬梯、墙面等开始大面积刷漆、涂墙，平时每天工作有2小时左右在现场的半封闭空间，并亲自参加过5次刷漆工作，近距离接触过油漆和稀料，每次刷漆工作2.5小时左右。
12.据检查肝功异常最后一次参与刷漆是在日，在一600平米左右的封闭厂房内，刷漆工作2.5小时左右。
13. 6月23日嗜酸细胞为0.09，7月12日嗜酸细胞为0.7↑，能否以此作为判断判断是药物肝损伤的条件？
14.如果是药物性肝损伤的话，这5年来早就应该好了啊，为什么现在还没好转？？这是不是又否定了药物性肝损伤的推测？？
15.如果是药物性肝损伤的话，应该对飞利肝宁、稀磷脂酰胆碱胶囊及谷胱甘肽这些药物有正面应答，这些不是都是治疗药物性肝损伤的常用药吗？相反，用这些药反而损害肝功能，这是不是又否定了药物性肝损伤的推测？？
16.如果是药物性肝损伤的话，在治疗到各项肝功水平后，为什么还出现反弹反复？？
九、另外一些问题：
1.根据以上叙述情况能否明确排除哪些病因？
2.我现在应该做什么？做何种检查？吃何种药？
3.现在能集中怀疑是那种病因？如是怀疑是自免肝的话&
回复: 回复“不明原因肝损伤，求助”
对不起，我知道你很辛苦，输入如此巨多的病史文字，但是我不着要领。麻烦你简明扼要，把你的病史归纳一下（请注意，我在咨询提醒里已经特别为提供病史的问题做过提醒），另外，我主张你做客观描述，不建议把太多你的思考告诉我，我会根据你提供的线索加以思考。非常抱歉啊！接下来，你给我500-1000字足矣。
咨询: 不明肝损伤
mdj2040156
1.根据以上叙述情况能否明确排除哪些病因？
2.我现在应该做什么？做何种检查？吃何种药？
3.现在能集中怀疑是那种病因？如是怀疑是自免肝的话，是AIH?还是PBC？还是PSC？这三种那种可能性大呢？
4.在现在原因不明的情况下可否服用优思福？？
5.可否用药物试验，测试有无应答，来间接证明自免肝呢？
6.2010年7月住院期间，球蛋白32.2↑和免疫球蛋白G18.46↑这两个指标有升高，这两个指标升高是否提示自免肝？？但是之前多年球蛋白水平正常，包括6月23日体检时。
7.血沉没有加速，是用药的结果还是说明免疫系统没有明显异常？？
8.GGT长期100左右，是否是自免肝的指标？
9.根据ALP、免疫球蛋白M及免疫抗体系列，能否初步排除PBC与PSC的可能？？
10.如果按照自免肝的常规病程，我肝功异常5年以来，肝脏应该有明显的影像损伤，但是B超为何还是没有看出明显异常？
11.由于本人长期不吃肉食，且素食也挑食炎症，是否可能为营养不良型脂肪肝？？？
12.但是如果是脂肪肝，胆碱酯酶应该升高，但是我的胆碱酯酶略有降低，是否能根据胆碱酯酶情况，排除脂肪肝的推断？？
13. 6月23日嗜酸细胞为0.09，7月12日嗜酸细胞为0.7↑，能否以此作为判断判断是药物肝损伤的条件？
14.如果是药物性肝损伤的话，这5年来早就应该好了啊，为什么现在还没好转？？这是不是又否定了药物性肝损伤的推测？？
15.如果是药物性肝损伤的话，应该对飞利肝宁、稀磷脂酰胆碱胶囊及谷胱甘肽这些药物有正面应答，这些不是都是治疗药物性肝损伤的常用药吗？相反，用这些药反而损害肝功能，这是不是又否定了药物性肝损伤的推测？？
16.如果是药物性肝损伤的话，在治疗到各项肝功水平后，为什么还出现反弹反复？？
17.由于工作后频繁饮酒，本来就不能喝酒，而且99年还得过肝损伤，使得肝脏不堪重负，
但AST/ALT比值不高，且戒酒后肝功能虽有恢复，但也没恢复至正常。能否以此排除酒精肝的推断？
回复: 回复“不明原因肝损伤，求助”
我告诉你一个好消息，今后本诊室第一次看病的文字将被限制在1500以内，第二次提问被限制在700字以内。那样的话，你就不会那么辛苦而且不止一次地输入那么多文字了。你第一次提问的字数是：17002，字符数是：22550，共994行，复制到word下面是40页！第二次提问，你的字数是4754，字符数是6行！
我来帮你收拾一下你的问题：
烦请缪教授（烦请这两个字是一定要用的，缪教授这三个字也是一定要出现的，就算是我收了你的费用你也得这么说，因为这样就能显示出你的礼貌。我从出租车上下车时，给司机车费之后，我都会对司机讲：辛苦了，谢谢！）
1.我的诊断究竟是什么？我接下来应该做哪些检查才能进一步明确诊断？
2.您初步判断我的病因是什么呢？能够证实是自身免疫性肝病吗？或者是药物性肝炎？可是药物性肝病不会迁延那么长时间吧？
3.我有非常不好的习惯，都30岁的人了，竟然还挑食，甚至不吃肉。您说我会不会是营养不良导致的脂肪肝，也就是非酒精性脂肪的一种呢？
4.我过去因为工作关系曾大量不节制地喝酒，但是已经于某年某月某时彻底戒酒了。应该恢复了对吧，不应该是酒精性肝炎吧？
你应该问的最多就这4个问题，可是你却整了17个大问题，其中还有很多子问题，还加上自己的很多评价。
我的建议是：
第一，从现在开始绝对戒酒，不要吃任何药物，或者说是停止任何药物；
第二，开始吃点肉食，慢慢地吃一些，否则一定会营养不全面，有8中氨基酸需要从食物，尤其是动物肉食入。
第三，一个月内不要做任何检查，一个月后复查一下肝功能即可。
第四，放弃所有的对有关肝病知识的阅读，包括我这里的病例也暂时不要阅读。休息时做点别的事情，如果喜欢写作那就写一些感想、抨击时弊（比如把我痛骂一顿之类的）等。看那些东西和分析那些东西，对你没有任何好处，因为那是我的活，是我们医生的事情。你抢了我们的饭碗，我们岂不要反抗？
最后，我要告诉你一个初步印象：化学性（包括药物和酒精）肝损害的可能性很大。如果你能坚持至少半年不乱吃药（更无须住院），那么我就更能够做出符合实际的判断。
我用了22分钟给你看病。