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江西省胸科医院举行肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南解读
　　大江网讯：为提升全院临床医生临床诊断能力，应对肺栓塞，及时确诊，对症治疗，提高肺血栓栓塞症诊出率。日，江西省胸科医院在门诊十楼会议室进行肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南解读培训。培训由呼吸科李光明主讲，全院临床医生参加了培训，宗副院长出席了培训。
　　肺栓塞，是一种常见病和多发病，而且很隐匿、难以发现，死亡率极高，如果误诊，病人的生命就会受到严重威胁。李光明副主任从肺血栓栓塞症的定义、流行病学、危险因素、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断策略、治疗和转归等方面，对PTE进行了详细的解读，并和大家一起分享了自己在临床实践和在外进修过程中心得和体会。培训现场气氛活跃，参加培训的医生均表示此次培训有助于今后临床工作中遇到PTE病例能够及早的做出诊断和处理。
　　宗副院长参加了此次培训，对江西省胸科医院&举行肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南解读给予了充分肯定，并介绍了肺血栓栓塞在全国诊疗进展，同时认真地和大家探讨了提高肺血栓栓塞诊出率对提高科室整体实力的重要意义。
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肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)
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中华医学会呼吸病学分会
&&& 近年来，有关肺栓塞的诊治已引起医师们的关注，为促进国内医学界对肺栓塞症的规范诊断和治疗，提高我国对肺栓塞的诊治水平，我们将在&继续教育专栏&里节选刊出中华医学会呼吸病学分会制订的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》，敬请读者留意。
&一、前言（略）
&二、名词与定义
&&&& 肺栓塞（pe）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pte)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。pte为pe的最常见类型，占pe中的绝大多数，通常所称pe即指pte。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pi）。引起pte的血栓主要来源于深静脉血栓形成（dvt）。pte常为dvt的并发症。pte与dvt共属于静脉血栓栓塞症（vte)，为vte的二种类别。
三、危险因素（略）
四、病理与病理生理（略）
&五、临床征象
&& pte的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
以下根据国内外对pte症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80％～90％),是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心绞痛样疼痛(4％～12％)。(3)晕厥（11％～20％)，可为pte的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。(5)咯血（11％～30％），常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽（20％～37％)。(7)心悸（10％～18％）。需注意临床上出现所谓&肺梗死三联征&（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30％。
&2．体征：(1)呼吸急促（70％），呼吸频率&20次／分，是最常见的体征。(2)心动过速（30％～40％）。(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11％～16％）。(5)发热（43％），多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7％)。(6)颈静脉充盈或搏动（12％）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5％）和（或）细湿罗音（18％～51％），偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征（24％～30％）。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23％），p2&&&&&&&&&&&& & a2，三尖瓣区收缩期杂音。&&&&&&&&&&&&&&&&&
& 3．深静脉血栓的症状与体征：注意pte的相关症状和体征，并考虑pte诊断的同时，要注意发现是否存在dvt，特别是下肢dvt。下肢dvt主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。
& 4．动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[p（a－a）o2]增大。部分患者的结果可以正常。
& 5．心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括v1－v4的t波改变和st段异常；部分病例可出现siq?t?征（即i导s波加深，ie导出现q／q波及t波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型p波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示pte具有更大意义。
& 6．胸部x线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭x线胸片不能确诊或排除pte，但在提供疑似pte线索和除外其他疾病方面，x线胸片具有重要作用。
& 7．超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的pte病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑pte，但尚不能作为pte的确定诊断标准。超声心动图为划分次大面积pte的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合pte，可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。
&& 8．血浆d－二聚体（d－dimer）d－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。d－二聚体对pte诊断的敏感性达92％～100％，但其特异性较低，仅为40％～43％左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使d－二聚体升高。在临床应用中，d－二聚体对急性pte有较大的排除诊断价值，若其含量低于500 &g／l，可基本除外急性pte。酶联免疫吸附法（elisa）是较为可靠的检测方法，建议采用。
& 9．核素肺通气／灌注扫描是pte重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气／灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或x线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。
& 10．螺旋ct和电子束ct造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是pte的确诊手段之一。pte的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影（敏感性为53％～89％，特异性为78％～100％）；间接征象包括：肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。ct对亚段pte的诊断价值有限。ct扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。电子束ct扫描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。
& 11．磁共振成像（mri）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。mri具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。
& 12．肺动脉造影为pte诊断的参比方法。其敏感性约为98％，特异性为95％～98％。pte的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏pte的直接征象，不能诊断pte。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1％和1.5％，应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊pte，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。
&13．深静脉血栓的辅助检查
& 超声技术：通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为dvt的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。
&& mri：对有症状的急性dvt诊断的敏感性和特异性可达90％～100％，部分研究提示，mri可用于检测无症状的下肢dvt。mri在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。
&& 肢体阻抗容积图（ipg）：可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端dvt具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
&& 放射性核素静脉造影：属无创性dvt检测方法，常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。
&& 静脉造影：是诊断dvt的&金标准&，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100％。
六、诊断方案
&1、根据临床情况疑诊pte
&&& 对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识。临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。结合心电图、x线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊pte或排除其他疾病。宜尽快常规行d－二聚体检测（elisa法），据以作出可能的排除诊断。超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示pte诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊pte时的一项优先检查项目。若同时发现下肢深静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。&&&&&&&&&&&&&&&&& 2、对疑诊病例合理安排进一步检查以明确pte诊断
& 有条件的医院宜安排核素肺通气／灌注扫描检查，或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若结果呈高度可能，对pte诊断的特异性为96％，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值；结果正常或接近正常时可基本除外pte；如结果为非诊断性异常，则需要做进一步检查，包括选做肺动脉造影。&&&&&&&&&&& 螺旋ct、电子束ct、或mri有助于发现肺动脉内血栓的直接证据，已成为临床上经常应用的重要检查手段。有专家建议，将螺旋ct作为一线确诊手段。应用中,阅片医师的专业技能和经验对其结果判读有重要影响。肺动脉造影目前仍为pte诊断的&金标准&和参比方法。需注意的是，该检查为有创性，费用较高，而且有时其结果亦难于解释。随着无创检查技术的日臻成熟，多数情况下己可明确诊断，故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。
3、寻找pte的成因和危险因素
&& 对某一病例只要疑诊pte，即应同时运用超声检查、核素或x线静脉造影、mri等手段积极明确是否并存dvt，若并存，需对两者的发病联系作出评价。
&& 无论患者单独或同时存在pte与dvt，应针对其情况进行临床评估，并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗措施。
&& 实施pte诊断方案中的几个相关问题
为便于临床上对不同程度的pte采取相应的治疗，建议将pte作以下临床分型：(1)大面积pte（massive pte）：& 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压&90 mmhg，或较基础值下降幅度&40 mmhg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。(2)非大面积pte（non－massive ptd）：不符合以上大面积pte标准的pte。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积pte(submassive pte)亚型。&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&& &在上述诊断原则的基础上，各医疗单位可根据其自身设备、技术和工作情况，对检查与诊断方案作适度调整。但须注意，无论是pte还是dvt，没有客观证据，不能确立诊断。对高度疑诊pte，但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例，在能比较充分地排除其他的可能诊断，并且无显著出血风险的前提下，可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗，以免延误病情。
&&& 关于慢性栓塞性肺动脉高压
&& 对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不能立即确认其属于急性pte，因其中部分病例（约占1％～5％）可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动脉高压的急性加重。此时需注意追溯患者有无呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现，如进行性的呼吸困难、双下肢浮肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺病、结缔组织病、左心功能不全等。在此类病例常可发现dvt存在。影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则。右心导管检查示静息肺动脉平均压& 20 mmhg（2．6kpa），活动后肺动脉平均压 & 30
mmhg（4.0kpa）。心电图示右心室肥厚征。超声检查若显示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心脏病诊断标准，对于明确该病例存在慢性病程有重要意义。
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&&&&&&&&&&& 中国医学论坛报
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肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现,有着较高的患病率和病死率,在临床死亡患者中居第三位,在所有原因不明死亡中占第一或第二位,故近年来颇受医学界关注。据估计,我国对PTE的误诊率在80%以上,严重影响患者的治疗和预后。因此,提高临床医生对PTE的认识,早期诊断及时治疗对改善患者预后至关重要。本文对我院2000年1月～2005年12月共6年间收治的28例PTE患者的临床资料做一分析,旨在为基层医院临床诊治PTE提供帮助。1临床资料1.1一般资料28例PTE患者中,男17例,女11例,年龄28岁～79岁,平均年龄54岁。其中6例患有慢性心肺疾病(冠心病2例、心肌病1例、风心病2例、慢性阻塞性肺病1例),6例下肢深静脉血栓,4例近期手术后及卧床,2例行中心静脉插管术,2例创伤/骨折,3例脑卒中后,3例患恶性肿瘤,2例原因不明。1.2临床表现症状中呼吸困难...&
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肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是最常见的肺栓塞类型,也是呼吸内科常见的危重急症,诊断正确率较低且病死率则较高,严重威胁患者生命安全[1]。本文将对本院日~12月31日前来就诊的24例肺血栓栓塞症患者给予临床研究,从而探讨呼吸内科肺血栓栓塞症临床诊断及治疗方法,为提高此类患者诊断正确率及临床疗效提供可靠依据,现总结如下。1资料与方法1.1一般资料24例肺血栓栓塞症患者中男16例,女8例,年龄41~89岁,平均年龄(62.82±2.54)岁。1.2研究方法对24例肺血栓栓塞症患者临床资料进行回顾性分析,内容包括诊断标准、治疗方法、临床疗效等,分析方法包括查阅相关病历资料、询问当时医护人员及患者等。将所得资料进行统计学分析后得出结论。1.3诊断标准1临床表现为突然发生的胸痛、呼吸异常(困难、急促等)、昏厥等症状;2属于深静脉血栓高危人群;3经彩色多普勒血流显像检查(CDFI)...&
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长期以来,肺血栓栓塞症(PTE)在我国被误认为是一种少见病、罕见病,其临床表现多种多样,无明显特异性,故被临床医师严重忽视。近年来,程显声、王辰等知名学者大力推广肺栓塞的知识,全国各地每年被诊断为PTE的患者日益增多,但目前关于中国人群为PTE临床特征的大样本描述性研究较少[1]。本组资料旨在总结PTE的临床特征,以期提高临床诊断水平,减少误诊和漏诊的发生。1资料与方法1.1资料来源回顾性分析2004年1月—2008年12月在复旦大学附属中山医院确诊为PTE的181例住院患者的临床资料。PTE的诊断参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》中制定的标准[2]。所有患者均经核素肺通气/灌注扫描、CT肺动脉造影(CTPA)、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影(PAA)等4种确诊方法中的一项或两项被确诊为PTE。1.2方法根据患者的病史资料,进行一般情况统计,对其相关主诉、症状、实验室检查等资料进行表格化...&
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肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理特征,具有发病率高、误诊率高及病死率高等特点[1]。提高对急性PTE临床特点和诊治要点的认识,对于减少肺血栓栓塞的误诊率及病死率具有重要意义。现对12例急性PTE临床资料及诊治情况作回顾性分析,报告如下。1资料与方法1.1一般资料我院年诊治急性PTE共12例,患者男3例,女9例;年龄19～85岁,中位年龄62岁。临床表现:呼吸困难11例,胸闷、胸痛5例,晕厥5例,咯血3例,咳嗽2例,合并呼吸困难、胸痛、咯血三联征者1例,58.3%患者存在明确诱发肺栓塞危险因素。体征:患者呼吸频率20次/min10例,低血压休克5例,心动过速4例,口唇发绀5例。血气分析:低氧血氧10例(占83.3%),12例患者D-二聚体均500ng/mL。心电图:呈典型SI QIII TIII2例,窦性心动过速4例,房性心律失...&
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肺血栓栓塞症(pulmonarythrom boembolism ,PTE )为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。现将我院2 0 0 0年11月至2 0 0 3年6月诊治资料完整的6例PTE患者报告如下,并总结在基层医院诊治PTE的体会。1　临床资料1 1　一般资料　6例PTE患者,男5例,女1例;年龄3 8～72岁,平均5 9 2岁;5例发病后至确诊时间3～11d ,有1例就诊时已发病超过2个月。1 2　临床表现　症状:胸痛6例,气促5例,烦躁及恐惧感4例,咳嗽3例,咯血2例,晕厥1例,心悸1例。体征:呼吸急促,频率2 4次/min 4例;肺部闻湿罗音4例,紫绀3例,心动过速3例,血压下降3例,肺动脉瓣第2音亢进(P2 A2 ) 3例,低热1例。合并基础疾病:下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis ,DVT) 5例,风湿性心脏病、心房纤颤2例...&
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背景：肺血栓栓塞症（PTE）是一种较为凶险的临床急症，容易导致猝死等严重后果，具有较高的死亡率及致残率，对人们的生命及健康造成严重威胁。随着医疗水平的不断提高，PTE发病率逐年上升，成为一种多发病、常见病。然而，肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性，可以表现为毫无症状，也可以表现为晕厥、休克、甚至猝死，其不典型的临床症状给诊断和治疗带来了一定困难。早期诊断及预防、治疗肺血栓栓塞症成为一个热点。目前，有关肺血栓栓塞症发病机制的研究较少，尤其是分子水平的遗传机制的研究更少。近年来，欧美等西方学者提出，凝血酶原基因G20210A突变是导致肺血栓栓塞症的重要遗传机制之一[1-3]。然而，目前大多数研究对象多为欧美等白种人，有关我国等其他地域及人种研究较少，东北地区尚未见相关报道。本文采用PCR-RFLP技术了解肺血栓栓塞症患者中凝血酶原基因G20210A突变情况，探讨凝血酶原基因G20210A突变是与我国东北地区人群肺血栓栓塞症的关系。【目的...&
(本文共53页)
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