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后牙一例RCT及术后中各类问题的思考与策略
& & &&后牙RCT及术后中各类问题的思考与策略
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ——李效斐
&从事口内的医生都知道对于根管治疗后的牙齿（ETT）与治疗完成后的修复问题始终伴随着我们每一天。对于根管治疗的认识，决定了我们对于治疗中的问题所采取的处理方式，也最终影响到治疗的结果。特别是龋坏深及龈下，血液不断涌出，怎样有效控制感染及出血？行冠延长？龈壁提升术？激光切龈？还是传统的碧蓝打白？
& & &所以，想借此病例说一下自己的工作心得，有值得认可的地方，大家依照如此继续。有不足之处，请为我指出，毕竟是新人，我们共同提高！
& & &在接诊患者中，需要根据患者的主诉、现病史、既往史、口腔检查以及口腔影像片得出正确诊断，术后选择合适的修复方案并非易事！
& & & 这是外院转诊的二手病例，10年前曾做过银汞充填（如图所示），可惜的是术前照片没有拍，这是下次做病例需要完善的地方！
& & & 像这种大面积的牙体缺损是很容易造成口腔的细菌引起髓腔或者根管感染的！那么，如何才能有效避免口腔细菌引起根管感染呢？我采用的是保留患牙远中银汞充填物做为假壁，近中牙体缺损处制作龈壁提升术。在临床中，我们常常会遇到这种牙体缺损达龈下的情况，处理起来非常棘手！在这里我想介绍一下龈壁提升技术的几点注意事项：
& & & 1、龈壁提升术是指粘接修复时遇到牙体缺损达龈下，隔湿相对困难时采取的一种临床措施；
& & & 2、龈壁提升术的适应症：牙体缺损达龈下或者无法很好的隔湿，但是没有破坏生物学宽度（BW）；
& & & 3、龈壁提升需要很好的隔湿，一般需要联合金属成形片和橡皮障的使用，金属成形片我推荐使用美国加里森或圈形成形片；
&& & 4、龈壁提升术最关键部位即为牙体和修复体衔接处，可以采用全酸蚀后第七代粘接剂光固化，为了保证边缘封闭性可以涂布一层流体树脂，有条件医生可以显微镜下操作。
& &&上图示唾液已经污染根管口，这种情况是不符合无菌操作原则的，但是近中由于龋坏靠根，上障也有困难，我采用的方法是用排龈线拍龈后圈形成形片辅助龈壁提升！
& &&上图示龈壁提升术后髓腔内干燥、清爽、无污物！这样的操作环境才能有效控制口腔唾液引起根管感染！最后完成根管预备、热牙胶充填如下图示：
& &&根充已经完成，如何对根管治疗后冠部的修复仍然是个有争议的话题。尽管经典的桩核＋冠修复在牙科领域仍然被广泛应用，但是这种方法的破坏性饱受诟病。传统的修复方法是用烤瓷冠或者全冠来实现的，这种冠是粘固在桩核上的。尽管很多研究表明这种方式的长期效果很可靠，但是这种方式无论对牙冠还是根管都是具有破坏性的。在修复失败的病例中，由于剩余牙体组织薄弱，因此缺乏再修复的可能性。另外，这种破坏性的修复也让牙齿折裂的可能性增加。
&& & 另外，冠修复可能包含很多步骤，（冠延长，桩粘结，核成型和临时冠修复），这些都增加了治疗成本。这些中间步骤都可能产生细菌感染导致根管治疗失败。尽管如此，在以往的观点中，冠修复对于保护剩余牙体组织是必不可少的。破坏性的牙体预备比如根管金属桩的预备被广泛和错误的应用在大面积牙体缺损的病例中，桩并不仅仅用来冠的固位，更被错误的用来恢复牙体的坚硬度。和想象中的观点相反的是，现在已经被证实，桩并不增加牙体结构的强度，反而使牙齿变的更加脆弱。
&& & 在过去的30年中，牙科粘结理论的发展，现代粘结技术所达到的高度粘结效果都逐渐改变了“脆弱的牙齿＝需要冠修复”的理念，很多以往经典的冠修复适应症也受到了质疑。对ETT修复的现代观点是建立在微创基础上的（尽量保留健康的牙体组织）。保存牙体的修复方式是需要用粘结的方式实现的，并有效保留剩余组织而不需要进行破坏性的修复。因此，很多病例中，对于ETT的修复原则和活髓牙的原则是一致的。
&& & 这篇文章的目的在于阐述基于粘结技术的现代修复方式。现如今，建立在完全粘结理论上的新技术和新材料已成为现实。接下来跟患者沟通上部冠修复事宜，做嵌体？树脂充填？还是全冠修复？治疗ETT的方法在选择时基于几个考量因素。明确的因素包括窝洞的几何学特征，牙齿在口腔中的位置，还有美学的需求，这些考虑因素都是非常重要的，并且比较客观简单。另外，咬合功能紊乱，牙齿的年龄，根管和牙周治疗的预后，还有经济等因素，都必须在选择个性化的治疗方案时加以考虑的。介绍各种修复方案利弊以后患者选择E.MAX铸瓷嵌体！为了给患者保留更多的牙体组织，淋漓尽致的体现嵌体微创原则，我选择的是给患者支配全合面覆盖的超合嵌体并且在缺损范围很大的3壁洞中，间接修复是一个不错的选择，尤其是当直接树脂充填嵌体非常复杂时！
& & & 如上图片所示：在考虑失活牙体上冠部组织是否有粘结能力时，必须保证剩余牙齿的轴壁是健康的，没有裂纹，并至少有1mm的厚度。这项工作在根管治疗的初期就必须完成，那个时候窝洞刚被清理好，牙髓组织刚被去除。有裂纹或者薄弱的牙体在进行根管治疗前的树脂修复时就要被探查出来（这里的树脂修复常常被当作后续修复治疗的一部分基底组织）。从图中我们也可以看到远中特别平龈，我采用的方法是根据龈沟宽度选择合适的排龈线拍龈后再上橡皮障，并且这个位置务必做橡皮障翻转或者折叠！否则很容易造成唾液污染术区最终导致粘结失败。
& & &修复体经过上瓷、烧结等制作工艺终于制作完成！患者复诊时我们将这样一个赏心悦目的修复体写真照呈现给患者，他们一定会彻底改变对传统修复在大脑中的印象，并且也会给医师你一个很高的评价，同行见了也会为你点赞的吧！为什么考虑超合全覆盖嵌体，我认为磨牙的粘结面积相比其他牙齿要大。当大量的牙体组织缺失时，这个特性就显的尤为重要。另外，施加在磨牙和其余牙齿的负荷也是不一样的。可以先把邻－合－邻洞变为一类洞，一个后牙一类洞，在正常的咬合关系中，有尖牙的侧向引导，有前牙的切导，因此后牙更倾向于受到轴向力，而前牙更容易受到剪切力。尽管在这样理想状态下，组牙功能合也常常替代尖牙保护合，因此磨牙参与侧向咬合。因此，磨牙牙尖的负荷类型是很复杂的，有轴向的压力也有侧向的剪切力，而侧向力对于牙尖是不利的。因此，在多数情况下，磨牙可以仅仅使用可靠的粘结来进行修复。另外，全合覆盖的修复体活着“覆盖体”被证明在抗折性上是有优势的。主要原因是粘结后的覆盖体在行使功能时能更好的分散应力。
& & & 不犹豫，果断上障隔湿试戴，检查边缘密合，形态逼真，晶晶亮，比天然牙都漂亮！ETT的美学需求对于洞形预备和材料选择是至关重要的，这样的需求在第一次就诊的时候就该被明确下来。后牙修复体的颊侧边缘可以放在冠的颈部三分之一，接近龈缘，这是为了将边缘放置在隐蔽区。和冠一样的边缘设计虽然可以达到美观效果，但是却具有损伤。另一个更保守但是对美学要求更具挑战性的选择是将边缘放在中三分之一的地方，距离合平面2-3mm。这种做法的病例中保留了大量的牙釉质和牙本质，但是对美学的挑战性更高。另一个很有意思的可能是把可见边缘放在牙尖的切三分之一的地方，距离合平面只有1.5mm，这几乎保留了整个牙尖。尽管相关实验仍然仅限于活髓牙，但是这样的修复方式非常有趣，因为它结合了微创牙科学和美学。如果有的病例中部分颊尖有染色，并且暴露在可见区域，在进行最终修复之前可以先做内漂白治疗。
& & 最终义获嘉Variolink N粘接，去除多余粘接剂，阻氧剂各个面光照完成！
& & &卸掉橡皮障及抛光术后照！！
& & &最终患者很满意，也给了很高的评价！
& &&我们再将这个病例的简单制作过程用制图软件做成精美的卡片发给患者，也算是患者人生的一种经历！如果患者再将这张卡片发他朋友圈的话那肯定也是更有力的宣传广告，因为患者介绍来的往往是最忠实的“牙粉”！
& &回想这个病例，其实我什么特殊的方法都没做，只是把我知识层面内的最佳治疗方案跟患者沟通了一下，然后用心做好每一个环节，就会收到意想不到的结果！其实，想一想，人与人之间的磁场是相互的，你为患者多考虑一点，患者怎么可能会辜负你？我想做事如此，做人更应该如此的吧～
& &总结：1、这个病例的缺陷在于术中的拍照ISO有点高，是用佳能7D拍摄，虽然已经属于中高端机子，但是佳能拍出来的照片还是很红、很艳，所以我推荐拍牙还是使用尼康的相机好一些！在做DSD面相拍摄的时候我推荐使用佳能的相机！土豪可以将这两个品牌相机备全！
& & & & & & & 2、选择合适的ETT修复方式。值得强调的是：残留轴壁的厚度，窝洞洞大小，而咬合因素可以优先影响修复体选择。
&& & & & & & 3、本文阐述了微创牙科治疗不仅针对前牙，对于再治疗牙科也有用，特别是对于没有活力的牙齿。RCT后薄弱的牙齿通过粘结技术来恢复美观和功能，从而避免了牺牲更多的健康组织来获得摩擦和固位。通过粘结技术，薄弱磨牙不一定都需要进行桩修复。即使要用桩，也只是在冠部组织极度缺损的状态下，并且没有证据证明必须使用桩。如果要用，微创的粘接性桩并不代表就有机械固位，它更像一个加强型玻璃型嵌体从根管获得更多的粘结面积。最后强调的是准确的病例选择和严格的粘结过程对全粘结修复的成功至关重要。
&&这是我个人微信，可以加我，我们一起共勉，前进～
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法四术后常见问题
摘要：病法四是种联合性的，情况比较复杂。和单纯性的、室间隔缺损、动脉导管未闭等单纯性的，手术也相对比较复杂。病法四是种联合性的，情况比较复杂。和单纯性的、室间隔缺损、动脉导管未闭等单纯性的，手术也相对比较复杂。因为目前治疗病法四的唯一方法就是手术治疗，有些患者还需要进行二期手术治疗或者三期治疗等。因此，很多患者会问病法四手术后能否和正常人一样？术后能否婚姻与生育等？1、病法四患者手术后和正常人一样吗？大多数病法四患者，经过手术，如果畸形矫治满意，没有发生重大的并发症和后遗症，随着身体的康复可以逐渐完全恢复正常人的学习和工作。重症病法四患者，即使手术效果优秀，心功能Ⅰ级，也不宜参加中度以上的体力劳动。心功能Ⅱ级的患者只适合从事一般工作，不宜参加体力劳动。2、病法四术后的用药指导：多数轻症病人出院后无需应用任何药物或只需短期应用少量药物。而一些重症病人或特殊情况出院后需继续用药。一般多为强心利尿药物，服用时间要根据心功能改善情况而定。3、如何看待病法四术后的残余杂音？病法四手术后如果仔细听诊经常仍能听到杂音。这是由于部分畸形不能完全矫正、心脏内补片粗糙阻碍血流、心内膜变粗糙等多种原因导致，只要B超上没有残余分流，就不会对患者造成影响，可以正常生长发育。4、病法四患者手术后能否婚姻与生育：大多数病法四患者，如果手术后已经恢复正常人的学习和工作，到了结婚年龄即可结婚，过正常的夫妻生活。但是要注意，一定要在体力和心功能完全恢复以后，结婚前应取得医师的同意。大多数病法四的女患者婚后可以妊娠和生育，少数病情复杂的患者是否能生育，则应根据具体情况而定，如果术后心功能不太好，就不宜妊娠，以免加重心脏负担。5、病法四术后的一定要注意随诊患者，出院时多已治愈，随着体力的康复可逐渐接近正常人的生活和工作，如畸形矫治满意，术后多无重大问题。但是病法四是综合性的病，情况要不一般的病更复杂，因此在病法四术后3个月、半年。一年随访之后每隔1-2年随访一次，如无重大问题，三年后可不再随访。对畸形矫治不满意或仅做了姑息手术的小儿患者应每隔6-12个月随访一次，了解病情，确定再次手术时机。
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发表于： 18:21
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小儿心脏外科好评科室关节置换术后终生需要注意的问题！“预防感染”是每个接受关节置换术患者要终生牢记的大事!我有一位35岁的女患者，由于双膝严重类风湿关节炎，卧床不起，于I987年在我院一次麻醉下行双膝关节同时置换手术。虽然当年我的技术远没有现在熟练，用的又是很不精制的国产人工关节假体，每套关节仅仅400元，但患者术后很快回到工作岗位。2009年患者找到我，这已经是手术后22年了，患者已经57岁了，但她的左膝感染并发生假体松动、出现内翻畸形，而右膝功能依然很好。追问病史，半年前患者出现了牙龈脓肿，原以为挺几天就过去了，也没有认真治疗，没想到后来左膝关节肿了，而且越来越厉害。这个患者的经历就是一个典型的术后晚期感染的实例。虽然我们给她做了翻修手术，目前已经3年了，效果还不错，但如果患者在牙龈脓肿的早期就及时采用抗菌治疗，也许至今也不需要翻修。我曾见过一本国外医生为患者写的小册子，上面写道:“如果您接受了人工关节置换术，那今后您可能与抗生素交上朋友，任何局部或全身的细菌性炎症都必须进行积极的治疗，否则很可能引起您人工关节的感染。”在我6000余例髓、膝关节置换手术的患者中，已有近40余例晚期感染的病例，分别为18年、10年或7一8年不等。因此，请您一定要牢记:对全身或局部的细菌性感染一定要及时到医院治疗。切不可掉以轻心!我是类风湿关节炎患者，手术后关节己经不痛了，我还要吃药吗?对于骨关节炎患者，手术后关节不痛了，也就可以停药了。但是，类风湿关节炎患者，特别是膝关节置换术后的患者，在关节置换术后会感到全身轻松，因为，类风湿关节炎是由于免疫复合物沉积在关节滑膜上导致滑膜发炎、增生、肿胀、破坏软骨。关节置换时，我们常规把滑膜尽量切除。有人研究发现，全身的滑膜面积大约1000平方厘米，而膝关节的滑膜面积最大，双膝的滑膜面积几乎占了一半。所以，关节置换术后，大部分患者不仅感觉好，甚至红细胞沉降率、C-反应蛋白都恢复正常。这常常让患者以为类风湿关节炎也好了，患者往往自己就把抗类风湿的药物停了。在这里，我要告诉大家:这是错的！类风湿关节炎是一种全身性、终身、免疫性疾病。膝关节滑膜切除了，但其他关节的滑膜还可以继续被类风湿免疫复合物侵蚀、破坏。因此，类风湿关节炎术后一定要去看风湿免疫科医生，根据病情调节药物。我见过有的患者自己停药后，再次复查时，其他关节又发生了严重的破坏，这样的教训必须牢牢记住，千万不能随便停药!摘自吕厚山教授的《人工膝关节置换术前必读》骨病一点通(gubingydt)　
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