婴儿支气管肺发育不良要点
核心提示：支气管肺发育不良是为引起持续性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，以实质性条纹和过度膨胀为其X线变化特征。对一个胎龄纠正为36周的婴儿，在治疗任何原因引起的呼吸窘迫综合征时，使用过间歇指令通气的治疗后，持续需要机械通气。
　　由机械通气反复过度地扩张肺泡和肺泡导管（容量损伤），吸入高浓度氧气和气管插管所引起肺损伤。在低胎龄的新生儿中常见，常是呼吸窘迫综合征及其治疗的后果，并且最可能在肺间质发生气肿时出现。
　　从呼吸窘迫综合征到支气管肺发育不良是逐渐发生的。在支气管肺发育不良早期，存在肺部炎症和渗出，后期则发生肺泡壁破裂和瘢痕。过度充气的病变部位加上气肿，肺部瘢痕和肺不张导致鞋钉样的病理表现，和胸部X线上囊样过度膨胀的表现。支气管周围肌肉和肺动脉平滑肌的肥大，支气管内皮细胞鳞样化也可发生。
　　症状，体征和并发症
　　使用呼吸支持的婴儿不能脱离间歇指令通气或氧气。
　　有肺泡内皮细胞的脱落，支气管内可发现巨噬细胞，中性粒细胞和炎症介质，胸部X线可显示弥漫性损害，后期在肺野中由于渗出性液体的积聚而出现一种多发性囊样表现，伴肺纹理增粗及过度通气。
　　婴儿下呼吸道感染的危险性增加，特别是病毒感染。如果并发肺部感染，在生后第1年内可迅速发生肺功能失代偿。如果呼吸系统感染加剧或呼吸窘迫加重，婴儿需要重新入院治疗。支气管肺发育不良的患儿需要使用被动免疫，以抵抗引起下呼吸道感染的呼吸道合胞病毒，单克隆抗体palivizamab和呼吸道合胞病毒免疫球蛋白Ⅳ的应用，显示能减少呼吸道合胞病毒和支气管炎的住院率，减少由于这种感染导致婴儿住ICU的天数和使用呼吸机的天数。在呼吸道合胞病毒的好发季节，给予支气管肺发育不良婴儿每月进行免疫接种。
　　预防和治疗
　　至少部分支气管肺发育不良的发生是由于使用呼吸机所致，因此婴儿应置于可耐受的呼吸机最低参数设置，尽早脱离间歇指令通气（IMV）。如果呼吸窘迫综合征患儿不能预期撤离呼吸机，必须考虑可能发生了包括和婴儿室获得性肺炎的情况，并予以治疗。早期使用氨茶碱作为呼吸兴奋剂可帮助尽早脱离间歇指令通气。
　　最新研究表明，使用地塞米松可帮助患呼吸窘迫综合征的极低出生体重儿早日脱离间歇指令通气，耐受早期拔管，从而减少支气管肺发育不良的发生。每个研究使用不同的用药方案，但临床应使用最小作用剂量并尽可能缩短疗程。因为地塞米松既可暂时阻碍婴儿的发育，又可造成其他并发症，包括细菌性或真菌性败血症，可逆性心肌肥大，但胃十二指肠出血或穿孔少见。地塞米松治疗已患支气管肺发育不良的婴儿，能帮助他们早日脱离呼吸机和拔管，其机制尚不明确，但可能重要的是防止感染。
　　严重的支气管肺发育不良婴儿可能需要数周或数月额外的呼吸机支持和/或供氧，其中呼吸机的压力和FiO2 降至婴儿能耐受的程度，但不应造成婴儿有低氧血症。使用脉搏光电血氧仪连续监测动脉氧合情况，并保持血氧饱和度在88%~90%。
　　最佳的营养对肺的痊愈和这些慢性病患儿的生长是最主要的，这些患儿由于呼吸做功的增加而对热卡需求也增加。如果给予过多的水分可造成肺充血和，每日所供的液体应限制在120ml/（kg。d），并应增加喂养中所含的营养成分。
　　由于易发生肺充血和肺水肿，有时可给予氯噻酮10~20ml/（kg。d）和安体舒通1~2ml/（kg。d），分2次口服，呋塞米（1ml/kg静注或肌注，或2mg/kg口服），每天1~3次，作为短期使用。长期使用可引起高钙尿症，导致，和。利尿治疗过程中应密切监测水和电解质的状况。
　　由慢性肺部疾病出现代偿性时，应在撤离呼吸机时保持pH＞7。25并允许PaCO2 超过正常，这样婴儿就不会发生严重的呼吸窘迫。
　　婴儿撤离呼吸机后可能需要供氧数周或数月，通过鼻导管给氧并逐渐降低氧的百分比或氧流比例。尽管肺顺应性降低和气道阻力增加可持续数年，但是存活婴儿的呼吸窘迫可消失。
(实习编辑：黄秀杰)
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美国辛辛那提儿童医院2010年毛细支气管炎指南
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婴幼儿毛细支气管炎的循证治疗指南
小于1岁、首次患毛细支气管炎的婴幼儿的管理
包括：意在主要用于儿童：年龄小于1岁、并首次患具有典型临床表现的毛细支气管炎
排除：不包括的儿童：具有囊性纤维化病史；具有支气管肺发育不良病史；具有免疫缺陷；允许进入ICU；需要呼吸机治疗；具有其他严重的并发症
包括但不仅限于：病人/家庭&&病人护理人员&&医生
毛细支气管炎是一种急性下呼吸道的炎症性疾病，可导致小气道阻塞。任意一种引起上呼吸道感染的季节相关性病毒均可引起毛细支气管炎。其中，最常见的病毒是呼吸道合胞病毒（RSV）。这种情况下，呼吸道合胞病毒具有最高的严重性。在美国小于1岁的住院病人中，毛细支气管炎患儿占了相当一部分。毛支炎住院的年度总费用是5.43亿美元，每个住院病人平均花费3799美元，通过分析2002健康服务使用项目。这些住院治疗共计140万住院治疗天数以及718008急诊科就诊患者。全国平均持续住院时间为3.9天。在出版之际，当地住院时间为2天。在美国，每年呼吸道合胞病毒相关的死亡人数少于400名婴幼儿。死于毛细支气管炎的危险因素是：早产儿、低出生体重儿、黑种人、母亲年龄小以及孕期吸烟。
大部分毛支炎患儿预后不留后遗症；然而，发现随后的哮喘发作的年长儿童婴幼儿期曾因毛支炎住院治疗过。然而，现在仍不清楚，是婴幼儿期RSV毛支炎本身原因导致的毛支炎之后的哮喘发作还是某些遗传因素导致了毛支炎以及随后的哮喘发作。尽管毛支炎有共性，但这些患儿的临床管理方面相当混乱、多变。典型的婴幼儿毛支炎是一种自限性的病毒性疾病，不会因积极评估以及抗生素或其他治疗而改变。一些关于婴幼儿毛支炎管理的临床指南的研究表明：对于这些婴幼儿，通过简化医疗护理降低不必要的资源利用。在目标人群中，指南的目的是：①避免使用不必要的诊断性研究；②较少药物应用以及无效的呼吸道治疗；③适当提高入院率；④降低医院感染率；⑤适当提高监管措施的应用；⑥维持或改善住院时间。
指南推荐：
预防：在下呼吸道感染的管理中，优先考虑住院以及高发病率的预防。诊断为毛支炎的患儿中，小于3个月的婴幼儿、早产儿（小于35周）、患有慢性肺疾病的婴幼儿、先天性心脏病以及免疫缺陷综合征患儿存在住院治疗以及高发病率的特定风险。
预防措施：社区：
1.建议预防急性毛支炎的措施是：对于离院新生儿，优先评估新生儿父母；以及最初几年的随访。这些措施包括：
▲在所有措施中强调洗手；▲避免暴露于烟雾环境或污染的环境；▲限制接触患病的家人以及具有传染性的设施；▲认识到6个月以内母乳喂养的益处；▲预防性的药物治疗，比如帕利珠单抗；可考虑选择高风险的病人。
& & 注：尽管帕利珠单抗已被证实可减少住院率，同时保持安全性；然而对于所有高医药费、长期低死亡率、RSV相关性毛支炎的婴幼儿而言，它的使用并没有表现出现成本效益，有待进一步审查。
2.建议，为保护所有病人免于院内感染，应将明确诊断为毛支炎的住院病人呼吸道隔离观察。
& & 注：在呼吸疾病传播的季节，婴幼儿病房空气中的飞沫不是院内感染传播的主要方式。表明有效地感染控制有赖于感染控制政策的实行以及病人和工作人员院内感染的风险意识。
急诊科以及住院管理
评估与诊断
& & 毛支炎的诊断与严重度决定于临床医生关于毛支炎典型特征的解释，并不依赖于任意某种表现或诊断试验。急性毛支炎患儿临床症状广泛，轻至轻微的上感症状，重至濒临呼吸衰竭。
3.推荐：毛支炎的诊断基于临床病史以及体格检查。毛支炎的诊断标准（但不限于）为：▲前期伴有上呼吸道疾病和/或流鼻涕；▲有与病毒性上呼吸道感染患者接触史；▲呼吸道疾病常见的呼吸道症状包括：呼吸急促、皮肤颜色的变化、凹陷征、鼻翼煽动、气喘、低血氧饱和度。
对于典型毛支炎而言，确保病人临床病情稳定的治疗方案是固定的。良好的氧疗以及液体疗法。婴幼儿急性毛支炎住院治疗的主要优点是：▲仔细监测临床状态；▲维持气道通畅（通过体位、吸痰、雾化吸入）；▲保持充足的水分；▲父母的教育。
4.建议反复进行临床评估疾病，因为这是监测呼吸状况恶化的最主要方面。
5.建议对住院的急性期毛支炎患儿考虑监测心率与呼吸频率，当考虑到呼吸暂停和/或心动过缓的风险最大时。
注：：早产儿，患有可诱发呼吸暂停的相关性慢性疾病的婴幼儿、曾呼吸暂停过的婴幼儿以及患有RSV感染的3月以下的患儿并发严重合并症（比如呼吸暂停以及需要机械通气）的风险极大。没有足够的证据清晰地证明呼吸暂停的另外一个风险是RSV感染。：一些研究报道初始血氧饱和度低的毛支炎患儿有着更严重的病情进展。
氧疗与药物治疗
6.建议当血氧饱和度低于91%时吸氧，当血氧饱和度持续高于94%时停止吸氧。
& && &注：在下呼吸道感染患儿低氧血症的治疗中，没有足够的证据表明使用哪种可利用的非侵入性的吸氧方法是最好的。选择氧疗方法时，应考虑的因素包括：疗效、患儿安全性、患儿耐受性、适合性、 可用性、成本。
& & 7.当患儿有过敏、哮喘、特应体质家族史时，建议考虑单独使用肾上腺素或沙丁胺醇雾化吸入。（见附表-雾化药物以及剂量）
注：①、如果实验性的应用吸入疗法，预期出现临床病情改善，则证明应继续此治疗。在一项研究中，尽管没有关于此治疗的相关性规定，但吸入治疗平均占据了50%的时间（急诊室和住院），这揭露了病人不必要的治疗与消费。②、与沙丁胺醇或安慰剂相比，雾化吸入外旋肾上腺素证明有更好的短期肺功能改善和临床评分。
清理呼吸道治疗
8.建议婴幼儿进行，指征为：喂养前；需要时；每次雾化治疗前。
注：①、为了恰当的评估药物疗效所致的临床状态的改善，应考虑到以下吸痰的原因：★吸痰本身可以改善呼吸状态，这使得吸入疗法不是必须的。因此，记录治疗之前吸痰前后的临床评分是重要的。★吸痰可以提高吸入治疗的疗效。★经鼻吸痰可以减轻鼻塞。②吸痰前可用生理盐水滴鼻。
9建议检查毛支炎患儿脉搏血氧饱和度作为临床评估。
& & 注：、在Cincinnati Children's Hospital Medical Center，任意时间的血氧饱和度监测是临床评估的需要，在吸痰前后以及任何雾化吸入前后以确定氧水平的一致性，或者治疗的有效性。、连续的血氧饱和度监测与住院天数的平均增加有关。、临床医生使用和解释毛支炎患儿脉搏血氧饱和度的读数方面存在着很大的可变性，这已经被证实。④、一过性的血氧饱和度降低在健康、足月婴幼儿研究中曾被记录过，这能够代表正常的呼吸和氧和行为。
10.建议：关于毛支炎患儿的护理方面，在以下几方面应进行家庭教育：、若发现以下进行性恶化的临床症状，应电话咨询当地社区医疗：呼吸频率增加和/或发现使用辅助呼吸肌呼机；无法保持充足的水分；一般状况进行性恶化；、基本病理生理以及预期的毛支炎临床过程，包括可能破坏儿童和家庭日常生活的反复发作的症状。（注：1岁以下毛支炎患儿平均患病时间为12天，这已被证实。21天仍未痊愈的患儿占18-28%。）、经鼻吸痰以及使呼吸更通畅的适当的技巧；④、筛选非处方药，避免滥用此年龄段不推荐的药品。
11.在关于婴幼儿呼吸道感染预防这个主题方面，建议进行家庭教育。
避免接触有烟草雾气的环境；制接触有感染性的设备和患病儿童；强调任何环境下的洗手。
12.推荐每一个病人单独评估入院状态因为没有从毛细支气管炎结果中发现体格检查的结果。
呼吸状态：呼吸窘迫、呼吸暂停、呼吸频率大于70次/分和/或呼吸作功增加的临床证 据。
& && && &病人需要吸氧
& && & 病人需要持续的呼吸道评估，关于应用球形吸引器对呼吸道进行清理和维持。
营养状态：病人出现脱水；病人不能通过经口饮食来预防脱水。
社会：病人或监护人不能在家中准备提供治疗。家庭教育不完善。家庭现有条件不能够进行任何家庭治疗。
13.推荐入院时开始进行个体化的出院计划。尽管研究过，但仍没有明确的证据表明毛支炎再入院的高危因素。因此，出院标准的临床判断要权衡多种因素而不是申请一个标准集。下面包括个体化的因素，让家庭准备及时安全的出院。
呼吸状态：呼吸频率小于70次/分或者临床上没有呼吸作功增加或者呼吸窘迫的证据。父母能用球形吸引器来清理婴儿的呼吸道。呼吸空气情况下氧饱和度能大于91%。
营养状态：病人能够经口喂养来预防脱水。
社会：家庭条件能支持必要的家庭治疗；家庭或监护人确定在家中能提供治疗。家庭教育完善。
随访：当确定通知社区医疗以及耐用医疗器材代理，以及完成到访安排；主治医师鉴定、通知、同意出院；安排好随访预约。
非常规推荐的治疗
吸入疗法：
14.推荐：吸入疗法不能常规应用；如果在试验性吸入治疗后，临床效果没有明显改善，也不建议重复使用。大部分情况下，吸入疗法和其他疗法对于治疗气道水肿型的毛细支气管炎的是无效的。
注：1.某些毛细支气管炎可能是哮喘的前奏，几个患有毛细支气管炎的儿童应用支气管扩张剂已经证实了临床评分的改善。但是，还没有显示出来降低住院率或LOS，没有改善预后。
注释2.病情恶化和低血氧饱和度与吸入疗法有关。
高渗生理盐水吸入法：
15.推荐：高渗盐水不能常规给予毛细支气管炎常规治疗，由于前后不一致的证据疗效。
注：1.毛细支气管炎患儿高渗盐水的研究不能同步证明它的疗效（没有疗效；有疗效）。
注：2.考虑到哮喘与婴儿毛细支气管炎之间鉴别的困难性，在潜在的哮喘患者中，应用高渗盐水有可能导致急性支气管痉挛，这个问题持续受到关注。一项研究发现应用3%的盐水而不附加支气管扩张剂的不良反应发生率为1%。支气管痉挛的发生率为0.3%。
16.推荐激素不能一次性或者重复给与（吸入、静脉注射、口服、肌内注射）。
注解：当比较糖皮质激素与安慰剂时，一个系统性回顾研究发现无论是对于住院率、住院时间长短、其他健康结果的利益来说都没有什么区别。一个高质量实验的探测性结果显示联合应用糖皮质激素（地塞米松）和支气管扩张剂（肾上腺素）能很大程度上降低住院率。没有发现激素引起相关的短期不良反应，但是，长期的安全性没有被评估。一个很大的随机经济分析研究证明地塞米松和肾上腺素能节约成本，相比较安慰剂或单独应用来说。这种方法的效果、安全性以及适用性都不能被确定。
注：2.在毛细支气管炎急性期吸入糖皮质激素不能预防毛细支气管炎之后的喘息发作。
17.推荐：在没有明确细菌感染时不能使用抗生素。
注：既往健康，现在发热的2岁以内的门诊毛支炎患儿不大可能患有菌血症。泌尿道感染的风险也很小（小于2%）。如果应用抗生素，引起不良反应，对患者和社会造成经济负担，以及升高了抗生素的耐药性。
18.在毛细支气管炎治疗中不建议应用下面的药物。没有足够和持续一致的有利的证据来支持这些疗法，者需要进一步的研究。
抗体（免疫球蛋白）、孟鲁司特（顺尔宁）（没有疗效；有疗效）、重组人脱氧核苷酸、吸入型速尿。
19.推荐抗组胺药、口服减充血剂、鼻血管收缩剂不能常规用于治疗，由于他们对生命威胁的潜在不良反应以及缺乏可证明的有效性。
注：1.日，食品和药物管理发布了一条健康公告，建议2岁以下儿童不应用非处方的咳嗽和感冒制剂，由于他们可能会发生对生命造成威胁的副作用。
注：2.在美国中西部一项对父母和内科医生的调查研究发现，尽管有安全警示和标志着对上下呼吸道感染缺乏有效性的标志，但是仍然有很多的父母给他们的孩子应用非处方咳嗽和感冒药。这可能是由于缺乏FDA建议的意识或者是对标签的混淆，导致了儿童的发病和死亡。
注：3.父母的教育包括对非处方咳嗽和感冒药物的认识，在这个年龄组中没有被推荐的药物：
苯海拉明、溴苯那敏、扑尔敏、右美沙芬、伪麻黄碱、苯肾上腺素、愈创木酚甘油醚。
其他呼吸道支持治疗
20.建议：其他的呼吸道治疗不被推荐，因为发现那是没有用的，这些包括：用生理盐水雾化；胸部理疗。
注：虽然罕见，但在一个研究中发现，4周到2岁之间的毛支炎或患儿中确实存在胸部理疗导致肋骨骨折的情况（1:1000）。
21.推荐：诊断性检查（呼吸道合胞病毒拭子、胸部X线片、培养、毛细血管或动脉血气、快速或其他病毒检测）不被常规实施，为了确定病毒感染状态或去排除严重的细菌感染。这种研究没有用处而且能升高不必要的住院率、过度化验和不必要的治疗。
注解1.对于典型毛细支气管炎的婴儿不用做X线检查，是节约成本而且没有折中诊断的精确性。当临床上毛细支气管炎诊断不明确时可以行胸片检查。
注解2.在选择的极年幼婴儿中，通过快速病毒检测建立的资源能减少不必要的额外的检查。
& && && && && && &&&未来研究事项
在1岁以下毛细支气管炎的管理中，与指南推荐和潜在利益有关的临床问题有：
吸痰能影响住院率或住院时间吗？
持续监测脉搏血氧饱和度能减低住院时间和保证安全的住院治疗吗？
门诊病人应用肾上腺素能降低急性发作或住院率吗？
应用β2-受体激动剂能够降低住院时间吗？
应用肾上腺素和沙丁胺醇、支持疗法能降低住院时间吗？
应用糖皮质激素联合肾上腺素能降低住院时间和持续的症状吗？
应用呼吸道的评分能降低不必要的吸入疗法吗？
在1岁以下儿童首次出现喘息症状时应用高渗盐水雾化能有益处吗？包括住院时间
如果1岁以下出现喘息症状的儿童吸入高渗盐水能改善临床预后的话，应用什么频率是最佳的？
1岁以下儿童首次发生毛细支气管炎的医学管理演示
& && && && && && && && && && && && && && && &&&
雾化吸入性的药物以及剂量
药物（剂型）& & & & 剂量（1岁一下婴儿）& & & & 注释
吸入型短效B2受体激动剂（SABA）
喷雾型溶液
2.5mg/3ml，5mg/ml& && && && & & & 2.5mg为一剂量，测量到临床改善重复1次& & & & 为了最好的传送气体，稀释的气溶胶最小量为3ml，气体流量为6-8L/min
吸入型B肾上腺素受体激动剂
肾上腺素，外消旋的
喷雾型溶液
（2.25%，0.5ml）& & & & 0.25-0.5ml为一剂量，测量到临床改善重复1次（持续应用，改善评估从每1-4小时一次）& & & & 为了最好的传送气体，稀释的气溶胶最小量为3ml，气体流量为6-8L/min
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