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蛛网膜下隙出血合并脑积水行脑室穿刺外引流术病人的护理
日 19:41:28 Sunday&&
作者：于翠英&&&&作者单位：038500山西省朔州市朔城区人民医院。
【关键词】& 蛛网膜下隙出血;脑积水;脑室穿刺
　　蛛网膜下隙出血 (subarachnoid hemorrhage,SAH)后大约超过50%的病人会发生急性脑积水，是蛛网膜下隙出血的一个重要及严重的并发症，严重影响病人预后。脑室外引流可以迅速降低颅内压，改善病人临床症状[1]。防止脑干继发损伤,减轻脑水肿。但因为担心颅内压急剧变化诱发脑动脉瘤破裂，临床应用时比较谨慎。我院2009年3月&2009 年6月共对26例蛛网膜下隙出血合并急性脑积水病人行脑室外引流。现将护理体会报道如下。
　　1 临床资料
　　本组26例,男12例,女14例;年龄25岁～71岁,平均54岁;其中蛛网膜下隙出血合并脑室出血 7例,单纯蛛网膜下隙出血合并脑积水10例。病人入院时均有不同程度的意识障及肢体瘫痪或肌力下降,昏迷最长12 d,穿刺引流时间3 d～15 d。死亡2例,16例恢复良好，生活基本自理，7例生活不能自理，需要他人帮助，1例植物生存。
　　2 护理
　　2.1 术前护理 所有病人术前均有意识改变,建立静脉输液通道，应用脱水剂，降颅压、吸氧、 留置导尿。对于入院后CT发现有梗阻性脑积水的病人。做好急诊术前准备,剃头。向病人家属讲明穿刺的目的以及穿刺并发症。严密观察病情变化,如意识障碍进行性加重,血压持续上升或呕吐加剧,均应及时报告医生,并给予脱水剂。脑室穿刺均在手术室进行，一般行右侧侧脑室额角穿刺，避免感染发生。
　　2.2 术后护理要点
　　2.2.1 重症监护 病人术后回病房后立即接通备好引流装置,进行重症监护，严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况,每1 h～2 h观察并记录1次。注意保持脑室引流瓶的一定高度,我科现在都采用一次性脑室引流装置，把脑室外引流刻度设置为脑室水平以上15 cm～20 cm，具体临床为双耳水平连线为脑室水平。
　　2.2.2 脑室引流装置的观察 脑室引流管的波动情况，如随呼吸波动，说明脑室引流通畅。观察引流液的颜色及性质,并记录每日引流量,如蛛网膜下隙出血未进入脑室，那初期可能因脑室穿刺，颜色稍微淡红透明，后期为清凉脑脊液，如蛛网膜下隙出血破入脑室，则引流液为红色或者淡红色脑脊液，后期为淡黄色脑脊液。每日引流量以不超过400 mL为宜。在引流中突然出现大量新鲜血或血性颜色逐渐加深,提示脑室内有新鲜出血。若脑脊液混浊呈毛玻璃样或有絮状物,提示有颅内感染,应及时送检脑脊液标本。引流系统必须保持无菌,接口处应该每日更换无菌辅料，定期消毒。注意观察引流管与皮肤接触处有无脑脊液漏出,敷料是否干净,如果已浸湿或污染,应及时更换。更换引流袋时应先夹闭引流管,注意无菌操作,防止逆行性感染，隔2 d或3 d消毒穿刺处。如果时间较长注意清洁毛发，必要时剔除毛发。引流期间全身应用抗生素,预防脑室系统感染。
　　2.2.3 对烦躁者的护理 SAH病人特别容易烦躁，病人应常规给予镇痛、镇静治疗，避免烦躁。引流者头部活动无法固定，所以引流管应固定不能牢固，否则病人烦躁坐起的时候可能会拖出引流管。保持引流管固定通畅,引流管不受压、扭曲成角,以免造成脑脊液流通受阻。如外接管正常,引流却不通畅,可能是颅内部分阻塞或滑出脑室,及时通知医生。
　　2.3 拔管指证 病情好转,颅内压高的症状消失,夹管72 h,病情无变化，复查CT后可及时拔管,可适当缝合,盖以无菌纱布,按时拆线，如闭管后出现颅内高压症状如头痛、呕吐，意识障碍加深，则不能拔管，等到脑脊液引流清凉。甚至一些病人需进行VP分流。拔管后病人注意有无头痛、恶心、呕吐等症状。拔管后有脑脊液外漏及时报告医生，应及时缝合并加压包扎。
　　2.4 昏迷病人的护理 ①昏迷病人往往都给予气管切开，12例病人均有不同程度肺部感染。注意保持呼吸道通畅,定时翻身、叩背、吸痰,配合做好雾化吸入。以维持良好的气体交换,避免因缺氧造成颅内压增高而加重病情。更要关注病人液体出入量，注意水电解质酸碱平衡。②加强营养,给予高营养、高热量的饮食,病人气管切开后应尽快置入胃管，给予鼻饲饮食,每次150 mL～200 mL，每日8次～12次,尽量减少或避免因机体摄入不足所致负氮平衡,进而损害各重要器官的功能和体液失衡,以免加重病情。注意多喝温开水，利于痰液稀释及肝环境稳定。③昏迷期被动肢体运动是非常必要的,可促进脑细胞功能恢复,避免肌肉萎缩，更能避免下肢静脉血栓[24]。④调控血压:要控制病情发展,必须平稳控制血压,切勿使血压持续过高,以致脑出血继续发展。血压应控制在稍高于正常(150/90 mmHg左右)。降压不宜过快,以免引起心脑血管灌注不足而加剧脑缺氧。因此,在使用降压药如硝酸甘油或硝普钠时,必须使用微量泵持续灌注。
　　总之,SAH合并急性脑积水行脑室穿刺外引流能明确改善症状，是病人动脉瘤栓塞和和手术治疗后的一种重要辅助治疗手段，2009年美国蛛网膜下隙出血治疗指南明确推荐。同时足量的抗生素可预防感染,充分引流是成功的必要条件,防止出现并发症及护理人员的高度责任心是治疗成功的关键。
【参考文献】
& 　　[1] 张景涛,董晓霞.蛛网膜下隙出血并发脑血管痉挛的观察及护理[J].护理研究，2009,23(增刊1):55.
　　[2] 于新荣.36例蛛网膜下隙出血病人再出血的护理[J].全科护理,B):2098.
　　[3] 邢丽娟.蛛网膜下隙出血病人急性期护理体会[J].全科护理,C):222223.
　　[4] 王冬梅,伦丽芳,周柯,等.动脉瘤性蛛网膜下隙出血继发脑血管痉挛病人的护理[J].全科护理,C):.
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论文写作技巧李彬& (安徽省六安市第二人民医院神经外科& 安徽六安& 237008)
【摘要】目的& 探讨两种不同的脑室外引流装置在脑室钻孔引流术患者中的应用效果观察。方法　选取2010年1月&例采用一次性颅脑外引流装置的患者为观察组，并以2008年1月&例使用一次性无菌引流袋患者为对照组。比较两组患者管道堵塞、颅内感染、气颅、低颅压发生率。结果　采用一次性颅脑外引流器进行引流，管道堵塞、颅内感染、气颅、低颅压发生率较对照组明显降低，有显著性差异（P&0.05）。结论　采用一次性颅脑外引流器进行引流，既解决了使用传统的引流袋存在的不足，缩短了引流管留置时间，又减少了可能引起的引流管堵塞、颅内感染、气颅、低颅压并发症的发生，同时大大减轻了护理工作量。
【关键词】 一次性颅脑外引流器& 脑室外引流& 并发症
【中图分类号】R472.9&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（8-02
&&&&&&& 脑室外持续引流是经颅骨钻孔行脑室穿刺后，将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内，末端外接无菌引流袋或颅脑外引流器，将脑内血液或血性脑脊液引流到体外，减轻脑水肿及脑膜刺激症状，同时起到调节控制颅内压的作用，操作简单，创伤小，不受年龄和重要脏器功能的限制[1]，是神经外科常用的急救手术，尤其对于高颅压的危重患者。传统的脑室引流接一次性无菌引流袋，因为计量不易统计，压力不易掌握，接口处细小易堵，反复开放易污染等缺点，严重影响患者的预后，且护理工作量大。我科自2010年1月采用一次性颅脑外引流器进行脑室外引流，效果良好，现报告如下。
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料
&&&&&&& 选取我科2010年1月&2011年8月脑出血行脑室钻孔穿刺引流，术后引流管接一次性颅脑外引流器患者37例为观察组，男性24例，女性13例，平均年龄53&7.69岁。其中，单侧脑室穿刺2例，双侧脑室穿刺35例，平均置管引流6.0&1.5天。以2008年1月&2009年12月脑出血行脑室钻孔穿刺引流，术后引流管接一次性无菌引流袋患者39例为对照组，男性26例，女性13例，平均年龄52&8.34岁。其中，单侧脑室穿刺2例，双侧脑室穿刺37例，平均置管引流6.0&1.9天。两组患者年龄、性别、疾病严重程度，治疗方案上无明显差异（P&0.05），具有可比性。
&&&&&&& 1.2 方法
&&&&&&& 两组患者均经CT确诊，具备侧脑室穿刺+脑室外引流术的指征。观察组取一侧或双侧侧脑室前角穿刺抽吸，手术时将一次性颅脑外引流器（山东大正医疗器械股份有限公司生产，产品标准号：YZB/国）的引流导管置入颅内所需部位，然后连接各引流组件，返回监护病房后根据治疗的需要悬挂滴液斗于合适的高度（患者仰卧位侧脑室前角距滴液斗&U&型玻璃管水平位10-20cm，脑实质出血应悬挂高度平行或略低于血肿腔），低位悬挂固定集液袋，引流速度由滴液斗的高度或调速开关来控制。对照组取一侧或双侧侧脑室前角穿刺抽吸并置入长18cm、外径3mm的多侧孔硅胶管，外接一次性无菌引流袋（扬州市华冠科技发展有限公司生产，YZB/苏（杨）型：华益牌）。两组患者术后护理均按脑室外引流术常规护理，置管引流时间约5-7d。
&&&&&&& 1.3 观察指标
&&&&&&& 分别观察两组患者置管期间的管道堵塞、颅内感染、气颅、低颅压发生例数。
&&&&&&& 1.4 判断标准
&&&&&&& （1）管道堵塞：未见血性液体流出，经挤压等处理后无改善，并行尿激酶进行注射才能解决；（2）颅内感染：意识障碍加深，病情加重，脑脊液混浊或呈毛玻璃状，体温升高超过38℃，头痛、颈项强直，脑脊液白细胞升高，脑脊液培养可有细菌生长；（3）气颅：CT示：大小不同的低密度小气泡，结合临床表现可确诊 ；（4）低颅压：以立位加重，卧位减轻或消失的头痛为主要临床表现，可伴有头晕、恶心、呕吐、视力障碍、听力下降等症状，腰穿压力&60mmH2O可以确定诊断。&&
&&&&&&& 1.5 统计学方法&&&
&&&&&&& 采用SPSS 11.5软件进行统计分析，计数资料采用&2检验，以P&0.05为差异有统计学意义。
&&&&&&& 2 结果（表1）
&&&&&&& 表1& 两组患者置管期间并发症的比较&& n(%)
&&&&&&& 组别&例数&管道阻塞&颅内感染&气颅&低颅压
&&&&&&& 观察组&37&1(2.70)&0(0)&3(8.11)&0(0)
&&&&&&& 对照组&39&9(23.08)&6(15.39)&28(71.79)&6(15.39)
&&&&&&& &2值&&5.23&4.24&31.87&4.24
&&&&&&& P值&&&0.05&&0.05&&0.01&&0.05
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 3.1 一次性颅脑外引流器结构合理 、使用时并发症少&&&&
&&&&&&& 一次性颅脑外引流器主要是由空气过滤器、滴液斗、引流软管、阻断器、集液袋、流量调节器、脑室导管、导引钢针等组成，其整个管道为全封闭、防逆流系统，能防止引流液逆流或空气进入颅内，有效预防颅内感染及颅内积气；大孔径专用三通管防止空气进入、血凝块堵塞，确保引流通畅；三通阀便于药物注入及标本采集，根据医嘱间歇或持续开放引流系统；脑室调节器可根据脑压高低调节滴速，避免因虹吸导致过度引流；脑室引流加颅内压监测，二者兼顾；700ml的集液袋容量，可容纳2-3d的引流量，其下端类似肝素帽，消毒后可多次反复抽吸引流液，减少污染，既杜绝倒引流液时空气进入血肿腔机会，又操作方便、性能可靠。
&&&&&&& 传统的一次性无菌引流袋，结构简单，只有一根很短引流管直接接引流袋，压力难以控制。引流袋过高则致引流不畅，脑脊液引流受阻，加上引流管接口比较细小，易造成引流管堵塞，不能起到降低颅内压作用；且堵塞时不易及时发现，导致使颅内压增高，加重病情。过低则导致脑脊液流出过多可引起低颅压综合症[3]，甚至可导致颅内压骤降，侧脑室关闭，引起脑室内出血或小脑幕裂孔上疝等。每日更换引流袋、多次倒引流液或（和）注射药物时，使脑室引流管末端与引流管连接处、引流袋末端反复开放，如果无菌操作不严格，多个环节造成污染，且可能导致引流液逆流，均可增加颅内感染机会。吸痰、更换引流袋、注射药物时气体易进入引流腔，导致不同程度的气颅。表1显示，观察组37例患者中置管期间管道堵塞1例，发生率为2.70%，颅内感染0例、发生率0，气颅3例，发生率为8.11%，低颅压0例，发生率为0；对照组39例中有9例发生管道堵塞，发生率为23.08%，6例出现颅内感染，发生率为15.39%，28例发生颅内积气，发生率为71.79%，6例出现低颅压症状，发生率为15.39%。观察组中管道堵塞、颅内感染、颅内积气、低颅压发生率明显低于对照组（P&0.05）。
&&&&&&& 3.2 便于操作，减轻护理工作量
&&&&&&& 一次性颅脑外引流器是一个完整、密闭系统，滴液斗为透明材料制作，从下到上刻有精确的、清楚的、递增的容量刻度(10-150ml)，便于肉眼准确观察引流液的颜色、滴数、量；清楚的标尺，可有效地反映颅内压的压力数值，根据颅内压的大小来调节滴液斗的高度；同时可根据滴液斗玻璃管内脑脊液的液面波动及滴数来反映引流管是否堵塞或引流不畅；引流完全通畅者液面应随呼吸上下波动，波动幅度为10mm左右[2]，如果波动幅度减少，可能为部分堵塞，如停止波动，则完全堵塞。根据医嘱从三通阀直接注射药物；手术、转运、检查途中及注射药物后三通阀暂时关闭，然后按需打开；其下端集液袋容量为700ml，可容纳2-3d的引流量，便于统计。
&&&&&&& 传统的一次性无菌引流袋，整个引流装置短，不好放置及固定；由于引流袋内真空或受大气压力常瘪陷、粘贴，不易观察引流速度及量，压力难以控制；引流量粗略统计是将目测量&75%，精确统计需每日、每班，将引流液倒在量杯中或用注射器量取；每日要更换引流袋；如需向脑室内注射药物，必须俩人合作，将接头断开、夹闭近端引流管、反复消毒接口、注入药物、再夹闭等；外出检查时必须将引流管反折、双夹夹紧，并妥善固定于头顶部，返回后再调整高度、悬挂、固定等，增加了很多护理工作量。
&&&&&&& 脑室外引流术的目的是能及时有效地引流出脑室内的血液或血性脑脊液，迅速降低颅内压，从而防止或减少脑血管痉挛的发生，减轻血液成分及其代谢产物对脑细胞的损害。如果引流的速度不当、引流管堵塞、引流液倒流、气体进入颅内，都会导致病情变化。一次性脑外引流器，由于装置刻度精确，引流液计量准确、方便[3]，直观引流液性状、引流速度、压力，管道呈封闭，不易受外因污染，三通管给颅内注射、脑脊液化验及检测颅内压提供方便，解决了传统引流装置存在的诸多不足，缩短了引流管放置时间，减少了可能引起的颅内感染，大大降低了死亡率[4]，提高临床治疗效果，减少患者医疗费用，同时也减轻了护理人员的心理压力和护理工作量。
[1]卫海娟,丁桂荣.高血压脑出血微创颅内血肿术后的护理体会,《基层医学论坛》):.
[2]张金花.脑室内出血侧脑室引流的护理体会[J].临床护理研究,9-1010.
[3]谈红霞.一次性颅脑外引流装置在脑室出血治疗中的应用与护理[J].中外医学研究,):73.
[4]彭艳梅,戴翠萍,钟金兰.两种脑室外引流器应用效果的临床观察[J].护理实践与研究,):29-31.
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