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主题：卵泡
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【摘要】 目的& 探讨多囊卵巢综合征（PCOS）促排卵治疗中出现的卵泡未破裂黄素化综合征（LUFS）的原因和治疗措施。 方法& 对生殖中心就诊PCOS不孕患者经口服避孕药治疗三周期后给予促排卵治疗，对发生LUFS51例患者分别给予卵泡穿刺（29例）和针灸（22例）治疗，比较治疗后的妊娠率。 结果& 29例穿刺组患者10例妊娠，妊娠率34.48%。22例针灸患者2例妊娠，妊娠率9.09%。经χ 2 检验P&0.05，两组治疗效果有显著差异。 结论& PCOS患者促排卵治疗中发生LUFS给予卵泡穿刺术治疗效果肯定，是一种有效的治疗方法。&&&& 【关键词】& 多囊卵巢综合征;卵泡未破裂黄素化综合征;卵泡穿刺;针灸&&&&& Clinical analysis of occured luteinized unruptured follicle syndrome in ovulation induction for patients with polycystic ovary syndrome&&&&& QINAi-ping，HANG Fu，ZENG Yi-zhen.
Center of Reproductive Medicine，First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi530027，China&&& 【Abstract】 Objective Searching for reason and treatment of occured luteinized unruptured follicle syndrome（LUFS）in ovulation induction for patients with polycystic ovary syndrome（PCOS）.Methods Fifty-one LUFS pa-tients with PCOS in ovulation induction were analyzed.All patients were divided into two groups，Group1（n=29）had undergone ultrasound-directed follicular aspirations.Acupuncture were performed in Group2（n=22）.Results 10pregnancies occurred in group1，the pregnancy rate was34.48%.2pregnancies developed in group2，the preg-nancy rate was9.09%.Comparison of the therapeutic effects between the two groups showed significant difference（P&0.05）.Pregnancy rate of group1was more than group2.Conclusion The therapy of ultrasound-directed follic-ular aspirations is effective in treating occured LUFS with PCOS in ovulation induction.&&& 【Key words】 PCOS;LUFS;facupuncture&&&&&& 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育年龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，是无排卵性不孕症中的常见原因，占50%～70% ［1］ 。PCOS患者的生殖功能障碍主要表现雄激素过多、LH过高、卵泡发育障碍、无排卵。促排卵治疗是其主要的治疗方法，但在促排卵治疗过程中常常发生卵泡未破裂黄素化综合征（luteinized unrup-tured follicle syndrome，LUFS）而影响治疗的效果。本研究对PCOS促排卵治疗出现LUFS后，应用卵泡穿刺术和宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）或宫腔内配子移植（gametes intrauterine trasfer，GIUT）取得较好的临床效果。现分析如下。&&&& 1 资料与方法&&&& 1.1 研究对象 本研究收集了2002年12月～2004年7月间就诊的PCOS病人（PCOS的诊断标准根据罗丽兰主编《不孕与不育》 ［2］ ），通过妈富隆治疗3个月后进行促排卵治疗，在治疗中共发现51例LUFS的患者，收集为本研究对象。根据患者签署的知情同意书而行卵泡穿刺和针灸治疗，其中行卵泡穿刺29例，包括LUFS11例，LUFS合并OHSS（卵巢过度刺激综合征，ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）18例;给予针灸处理LUFS22例。LUFS的诊断标准:注射hCG后36h后卵泡继续增大，壁增厚或界限模糊，囊内变不均匀低回声。OHSS的诊断标准根据葛秦生主编《临床生殖内分泌学》 ［3］ 。&&& 1.2 促排卵方法 口服避孕药妈富隆前期治疗，在月经第5天服用，每天1片，连服21天，共三周期。停药撤血第5天开始用hMG（人绝经后尿促性腺素，丽珠集团），每天75～150IU肌肉注射，阴道超声检查监测卵泡的情况，当优势卵泡直径达18mm，或16mm2个以上时，给予hCGIU肌肉注射，36h后B超检查，诊断为LUFS和OHHS行卵泡穿刺术，术后立即IUI或GIUT。针灸组给予指导房事或IUI。&&& 1.3 卵泡穿刺 阴式B超引导下行卵泡穿刺术，阴道探头配置穿刺导向器，用18G单腔穿刺针，将探头置阴道穹隆部，根据穿刺针导线调整探头的位置，快速进针至卵泡腔抽吸卵泡液，选择卵泡直径大于14mm，在OHSS病例尽量抽吸全部的中、小卵泡。抽吸1～5卵泡的卵泡液后，注在卵巢包膜外，余抽吸出体外，术后行IUI或GIUT。&&& 1.4 助孕术 IUI:受术者丈夫手淫取精，精液液化后以上游法收集活动精子，经离心浓缩成0.3～0.5ml精子悬液用人工授精管注入受术者的宫腔，术后仰卧30min。GIUT:注射hCG后36h行取卵术同体外受精-胚胎移植取卵术。用胚胎移植管依次按精子悬液，含5个卵冠丘复合物的移植液，再精子悬液，然后缓慢将上述液体注入宫腔，术后仰卧2h。&& 1.5 针灸 注射hCG后36h发生LUFS给予针灸治疗，取关元、中极、子宫、三阴交为主穴，配穴:肾虚配太溪，血虚配血海，痰湿配内关、丰隆，肝虚配内关、太冲。选用材30号2寸毫针刺之，用上海产G6805型电针仪，加电给予中强刺激30min，每日1次。效果判断:针刺后的次日B超检查，排卵诊断标准为卵泡消失或明显缩小，内壁塌陷，卵泡内呈中低回声或有少量散在细小光点，子宫直肠窝内可见少量积液声像。针刺3次后卵泡仍未破者为无效。&& 1.6 妊娠诊断 手术后14天检测尿HCG，若阳性，2～3周后B超检查，见宫腔内有孕囊，有胎芽并有胎心搏动为临床妊娠。
2 结果&&&& 2.1 两组妊娠结果比较 见表1。穿刺组患者10例妊娠，妊娠率34.48%。针灸组患者2例妊娠，妊娠率9.09%。经χ 2 检验，P&0.05。&&& 2.2 针灸次数和有效率的关系 见表2。22例针灸治疗1～3次后共有10例经B超检查示卵泡破裂，有效率为45.45%。&&&&& 表1 两组妊娠结果比较（略）&&&& 表2 针灸次数和有效率的关系（略）&&& 3 讨论&&&& 3.1 原因 随着B超在临床上的应用日益广泛，LUFS逐渐受到重视。LUFS的发病机理目前尚不清楚，局部机械性因素可能是其主要原因，盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔手术等所致纤维粘连包裹使卵子排出障碍。有的学者认为LUFS和患者的下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，排卵前的LH峰不足有关 ［4］ 。PCOS基本病理生理特点是卵巢多囊性改变、高雄激素血症、高促黄体生成素（LH）、胰岛素抵抗等。PCOS异常的内分泌环境阻碍了正常卵泡发育，对卵巢间质也有影响，高LH、高雄激素水平可刺激卵巢白膜胶原纤维增生，形成胶原纤维束宽带，使白膜异常增厚，导致卵泡不易破裂，发生LUFS ［5］ 。PCOS患者无排卵的原因是优势卵泡选择失败，卵泡进一步生长停滞以及在卵巢包膜下， 有较多小窦状卵泡蓄积，卵泡又对促卵泡激素有敏感的阈值，这决定了其对促排卵药物的特殊反应，或低反应，或一旦有反应则成爆发式 ［6］ ，一大批卵泡被募集，卵巢增大，易造成OHSS。我们对典型的PCOS患者在促排卵治疗之前，常规给予妈富隆治疗，其目的就是改善内分泌环境，减低血清雄激素、LH水平。目前对PCOS性不孕的治疗主要是采用克罗米芬或促性腺激素诱发排卵，但在刺激周期临床上常常发现有高的排卵率，伴有较低的妊娠率 ［7］ 。主要是部分患者促排卵后发生LUFS，无法受孕。据报道PCOS患者LUFS的发病率远高于正常妇女，发病率分别是10.7%～13.5%和37.5%～40% ［7，8］ ，且复发率为63.6% ［9］ 。本研究51例患者28例有LUFS的病史，复发率为54.9%。有文献报道LUFS患者卵泡的LH受体低于正常有排卵者，所以外源性的LH并不能改善LUFS的发病率 ［10］ 。&&& 3.2 穿刺术治疗 B超引导下经阴道卵泡穿刺术因其操作简便、损伤小、恢复快、并发症少而应用较广。据多个中心的报道，B超引导下经阴道卵泡穿刺术并人工授精治疗PCOS，妊娠率达26.67%～48.33%不等 ［11～13］ 。我们中心对PCOS经促性腺激素促卵泡发育发生LUFS、OHSS后，给予卵泡穿刺治疗，同样取得较好的临床效果，妊娠率34.48%，无术后出血及感染。我们的体会是:PCOS促排卵治疗中易发生LUFS和OHSS，在临床上应引起重视。注射hCG后36h发生LUFS应给予卵泡穿刺，将成熟卵泡穿刺抽吸，抽吸含卵冠丘复合物的卵泡液注到卵巢的包膜外，或将穿刺针移到最后被抽吸的卵泡中（靠近阴道的卵巢包膜下卵泡），将注射器中的卵泡液一起注入，从而使卵泡破裂，液体流入盆腔。只是刺破，因没有负压吸引可能使卵冠丘复合物不能从卵泡膜的颗粒细胞层脱落，卵子不能排出。其次穿刺点可能离卵丘太远，卵子尚未排出穿刺点已闭合，而影响成功率。有多个成熟卵泡发育者，选择靠近卵巢表面的卵泡，取外形好呈圆形或椭圆形，卵泡张力大，卵泡内回声均匀的5个卵泡，多余的卵泡穿刺抽出体外。如合并OHSS尽量吸空所有的卵泡，包括小卵泡。改善OHSS的临床症状，防止OHSS的进一步发展。在LUFS合并OHSS的患者穿刺治疗后，有2例中度OHSS均发生妊娠后，可能和内源性hCG刺激有关。入院给予低分子右旋糖酐扩容，输入白蛋白后痊愈。&&& 3.3 针灸治疗 电针促排卵治疗的机理还不十分清楚，可能是局部的刺激作用。在小腹部所取得穴位靠近子宫和卵巢，电针时可能对卵巢包膜产生一定的物理刺激，使卵泡易于破裂，从而诱发排卵。也可能是引起患者体内促性腺激素发生变化，促进卵泡破裂、排卵。据大多数文献报道，针灸促排卵治疗有较好的临床效果，有效率为86.67%～90.6% ［14，15］ ，有文献报道电针治疗PCOS排卵障碍，其有效率为86.67%，妊娠率为13.33%［15］ 。我们选择PCOS患者促排卵治疗中发生LUFS给予针刺治疗有效率和妊娠率分别是45.46%及9.09%。比其他的文献报道明显较低，这可能和研究对象选择的范围和条件不同有关。从表2针灸次数和有效率的关系分析，70%排卵发生在电针2～3次，距注射hCG后3～5天，这时卵子可能已老化，受精能力下降。即使受精，胚胎的发育子宫内膜发育不同步而影响着床。我们认为PCOS患者促排卵治疗中发生LUFS给予针灸不应作为首选治疗。
3.4 小结 PCOS患者促排卵治疗中发生LUFS给予卵泡穿刺术治疗，因其操作简便，损伤小，恢复快，并发症少，疗效肯定，值得在临床推广使用。&&&& 【参考文献】&&&& 1 周庆娥，李艳萍，刘冬娥。多囊卵巢综合征超促排卵与宫腔内授精.中国现代医学杂志，2001，（11）:44-45.&&& 2 罗丽兰.不孕与不育.北京:人民卫生出版社，0.&&&
3 葛秦生.临床生殖内分泌学.北京:科学技术文献出版社，.&&& 4 Watteij JA，Swarts HJ.Induction of luteinized unruptured follicles in the rat after injection of luteinizing hormone early in pro-Oestrus.Eur J Endocrinol，（1）:91-96.&&& 5 William UA，Susie AB，John EC.The plasminogen activator system in women with polycystic ovary syndrome.Fertil streil，-241.&&& 6 Franks S，Mason H，Willis D.Follicular dynamics in the polycystic o-vary syndrome.Mol Cell Endocrinol，（1-2）:49-52.
7 黄荷凤.辅助生殖技术.北京:人民军医出版社，.&&& 8 Toda T.Ultrasonographical study on luteinized unruptured follicle.Nip-pon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi，）:195-202.&&& 9 Zhu Q.Luteinized unruptured follicle syndrome.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，）:52-58.&&& 10 koskimies AI，Liukkonen S，Tenhhunen A，et al.LowLH receptor con-tent in corpora luteum in luteinized unruptured follicle（LUF）syn-drome.Hum Reprod，）:367-369.&&& 11 杨菁，徐望明，李鸣，等.卵泡穿刺配合人工授精治疗多囊卵巢综合征引起的不孕.武汉大学学报（医学版），）:596-598.&&& 12 王旭初，乔杰，李美芝.卵泡穿刺配合人工授精治疗多囊卵巢综合征引起的不孕症.中国妇产科临床杂志，）:258-260.&&& 13 任海芹，李杰，修梅筠，等.促排卵药物处理后刺破卵泡及宫腔内授精治疗不孕症.生殖与避孕，）:48-50.&&& 14 费义娟，王晓滨，从惠方.电针治疗多囊卵巢综合征排卵障碍30例临床观察.针灸临床杂志，）:18.&&& 15 韦伟.电针促排卵106例临床观察.中国针灸，）:541.&
* 基金项目:广西壮族自治区卫生厅青年科研资金资助课题（编号:2003054）&&& 作者单位:530027广西南宁，广西医科大学第一附属医院生殖医学研究中心日期：日 - 来自[]栏目
卵泡监测对不孕症的诊断意义
&&& 在不孕症的诊断过程中，常常需要监测卵泡，目的是看看有没有正常的卵巢生长、发育、排出等。这种检查看来比较麻烦，但非常重要，具有重要的临床意义。
&&& 检查方法：一般情况下，自月经周期的第8天起，每2天B超监测1次，当发现卵泡直径达17毫米时，应该改每天监测1次，当卵泡发育成熟直径达20-23毫米时，必要时每天测2次，直至排卵为止。B超探头频率3.5MHz每次监测，观察双侧卵巢大小、形态，记录卵泡数量、大小，月经第几天等。
&&& 应用B超监测排卵,对于月经周期规则、基础体温双相的不孕妇女，往往以为卵泡发育正常而忽视对其进行进一步检查，实际上，这类病例中卵泡发育和排卵异常是比较多见的，运用B超监测育龄妇女,特别是不孕妇女卵泡发育详细情况，确认其有否卵泡发育成熟、有否排卵及排卵时间，为临床对症治疗提供可靠依据是十分重要的。
&&& 有排卵周期的卵巢及卵泡表现。成熟卵泡的特征，B超监测最大卵泡出现在月经10-16天，卵泡直径20mm，呈圆形，壁薄，向卵巢的一侧突出，内部透声好,一般在10小时之内排卵，排卵时间在月经第12-18天内为多见，少数可在20-30天。排卵后特征:卵泡壁部分塌陷，边缘皱缩呈锯齿状，内有许多细弱光点，子宫直肠隐窝内可见液性暗区5-15mm，一般在排卵1天后消失，在此前后时间同房怀孕成功率高达90%。
&&& 不排卵周期的卵泡。黄体化卵泡不破型比较常见,B超监测见优势卵泡形成后，卵泡继续增大，卵泡最大者可达50-60毫米,包膜由薄渐厚，界限渐模糊，囊泡张力减低，囊内渐变为不均匀光点回声，一般情况下，直到下次月经周期中消失。但也有少数患者持续存在3个月后消失。日期：日 - 来自[]栏目
预测排卵常用方法
预测排卵有两方面内容，一是判断有没有排卵，二是预知排卵的具体时间。目前最为常用有以下方法：
测量基础体温：是一种简单而且病人可以自己掌握的方法。有人报道，在单相型基础体温中用其它更准确的方法确定有排卵者占10%－20%。相反，双相型基础体温，经腹腔镜或Ｂ超证实确实无排卵者，见于黄体化卵泡未破裂综合征，此综合征占不孕妇女的6%以上。因此，基础体温预测有无排卵是不够准确的。基础体温预测排卵日，临床观察，在体温最低时或体温上升前１天排卵的，占48.28%，其余分别在体温最低时前1－2天和后1－2天，前后相差５天，也不够准确。对月经周期规律者，除少数黄体化未破裂卵泡综合征病人外，双相型基础体温可以认为是有排卵。
宫颈黏液试验：在排卵周期中，宫颈黏液受血清中雌二醇及其孕酮的影响，通过其物理、化学特性呈现周期性的变化，可以确定有没有排卵。如果以下各项指标均达到正常水平，则预示已经出现或即将出现黄体生成素高峰,在其前后大约有95%左右可在48小时之内出现排卵。排卵期宫颈黏液量增加：宫颈黏液分泌量随着雌二醇水平升高而增加，在排卵的当天或排卵前1-2天，可达到0.4-1.5毫升，是平常情况下的4-6倍；宫颈黏液的性状改变：在接近排卵前，受黏液内氯化钠和水分增多的影响，变得稀薄、透明；黏液拉丝试验：在排卵期，黏液的拉丝长度在10厘米以上；羊齿状结晶：在排卵期，宫颈黏液结晶随雌激素变化而变化，凡是出现：主要为椭圆状或棱形物，较白细胞长，透光度大，即提示有正常的排卵；宫颈黏液检查不能准确测定具体排卵日，每月经周期要去医院检查5－8次；宫颈外口扩张松弛：在排卵期，检查可以发现宫颈外口变得扩张松弛，这很有利于精子进入。
雌二醇（E2）峰值测定：此检查方法，是运用放射免疫方法动态测定血清中雌二醇水平，可以直接监测卵泡发育及其功能状态，推测有没有排卵，具有较高的准确性。方法是从月经周期第8、9天开始抽血测雌二醇值，直到出现峰值（排卵前24小时，雌二醇即达到高峰）。此法由于设备复杂、成本高昂，目前未被广泛采用。
促黄体生成素（LH）峰测试：通常在月经周期的第8天开始检查,而且需要每天抽血进行放射免疫测定，从血清中的黄体生成素水平，用以判断是不是排卵。在具有正常排卵的周期中，卵泡早期血清中的黄体生成素水平较低，约2-30IU/L，卵泡晚期为20-40 IU/L，而在排卵前达到高峰（黄体生成素峰值）约40-200IU/L，出现这种峰值，大约有42.4%的人与排卵日一致，次日排卵的为54.6%。这种检查方法比较准确，但多次采血、多次检查，价格昂贵，国内尚未普及。
血清孕酮（P）测定：卵泡期的颗粒细胞、卵泡膜细胞及间质细胞都能合成孕酮，不过在正常情况下分泌量是很有限的，一般均&;10nmol/L（2ng/ml），而在黄体功能成熟时达到高峰，可达到32 nmol/L（10 ng/ml）或更高。根据这一规律，只要孕酮≥4ng/ml就说明有可能有排卵。但在一些情况下，还要结合其他方面的检查综合分析，才可以确定。
子宫内膜活组织检查：通过子宫内膜活组织检查来判断卵巢功能，凡是分泌期的子宫内膜提示有排卵，而增生期的子宫内膜提示无排卵；若内膜分泌期改变较正常落后2-3天以上,往往提示黄体功能不全。该检查方法易因检查时间不便而误诊，如果怀孕还容易导致流产，目前一般不将该方法作为常规检查方法。
其他方法：较为传统的方法还有阴道脱落细胞检查，但操作烦琐，准确性差，目前很少使用这种方法；目前较新的方法，通过唾液、阴道电阻等方法测试，有一定的准确性。
Ｂ超监测：Ｂ超检测排卵比较是安全的,并不会给卵泡带来伤害。一般可在月经周期第8日起，每天Ｂ超监测一次，如果没有正在发育的卵泡，可隔日一次；卵泡直径在10毫米以上时每天检查一次，直至卵泡破裂排卵为止，平均检查需要5-6次,该方法监测比较准确。成熟的卵泡的影象表现为：卵泡直径大于18毫米；卵泡液增多，卵泡位于卵巢的边缘，边界清晰,透亮度好；80%的成熟卵泡可以见到卵丘结构；卵泡周围出现透声环。
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<font color="#05年02月21日 中华妇产科杂志2004 Vol.39 No.8 P.522-525
为了观察多囊卵巢综合征(PCOS)患者于行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的超排卵过程中抽吸卵泡的结局，广东学者对13例首次行IVF-ET(对照周期)失败、发生卵巢过度刺激征(OHSS)的PCOS不孕患者于再行IVF-ET(卵泡抽吸周期)的超排卵过程中,对直径9～10 mm的卵泡进行穿刺抽吸,保留直径9～10 mm卵泡≤10个。卵泡抽吸后继续进行超排卵方案。结果卵泡抽吸周期hCG注射日平均直径≥12 mm的卵泡数为(16±4)个,较对照周期(29±8)个明显减少;卵泡抽吸周期平均血清雌二醇水平为()pmol/L,较对照周期(15 545±1767)pmol/L明显降低。卵泡抽吸周期中,无患者发生中、重度OHSS;对照周期中,9例患者发生OHSS。卵子回收率、成熟率、受精率、卵裂率及胚胎种植率均显著高于对照周期。可见于行IVF-ET的超排卵过程中,抽吸直径为9～10 mm的卵泡,能有效减少PCOS不孕患者hCG注射日的优势卵泡数目,降低血清雌二醇水平,减少中、重度OHSS的发生。
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中华妇产科杂志2004 Vol.39 No.8 P.522-525为了观察多囊卵巢综合征(PCOS)患者于行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的超排卵过程中抽吸卵泡的结局，广东学者对13例首次行IVF-ET(对照周期)失败、发生卵巢过度刺激征(OHSS)的PCOS不孕患者于再行IVF-ET(卵泡抽吸周期)的超排卵过程中,对直径9～10 mm的卵泡进行穿刺抽吸,保留直径9～10 mm卵泡≤10个。卵泡抽吸后继续进行超排卵方案。结果卵泡抽吸周期hCG注射日平均直径≥12 mm的卵泡数为(16±4)个,较对照周期(29±8)个明显减少;卵泡抽吸周期平均血清雌二醇水平为()pmol/L,较对照周期(15 545±1767)pmol/L明显降低。卵泡抽吸周期中,无患者发生中、重度OHSS;对照周期中,9例患者发生OHSS。卵子回收率、成熟率、受精率、卵裂率及胚胎种植率均显著高于对照周期。可见于行IVF-ET的超排卵过程中,抽吸直径为9～10 mm的卵泡,能有效减少PCOS不孕患者hCG注射日的优势卵泡数目,降低血清雌二醇水平,减少中、重度OHSS的发生。
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瑞士雪兰诺美国分公司近日宣布，美国FDA已经批准世界处方量最多的促性腺激素的新注射液剂型笔式预充卵泡刺激素注射剂 (follitropin alfa injection，Gonal-f RFF Pen)。Gonal-f RFF Pen是美国第一个也是唯一一个可立即使用的预充式多剂量卵泡刺激素（FSH）产品。该产品将上市300 IU、450 IU及900 IU这三种规格，而且可以按照多种不同的剂量给药。该产品给不孕症的治疗带来了方便，使患者每天都可以很容易的精确的输送药物。Gonal-f RFF Pen用于治疗非先天性卵巢发育不良所引起不孕症。还可用于促进排卵妇女的卵泡生长。Gonal-f是一种高度稳定的重组人卵泡刺激素(r-hFSH)，用来补充或替代自然产生的FSH，FSH可刺激卵泡在卵巢中的发育。Gonal-f笔式预充注射剂先前已在欧盟、瑞士及澳大利亚获准，正在准备上市。不孕症是指夫妻同居一年（35岁以上女性，为六个月）以上，性生活规律，不避孕的情况下仍未怀孕。在美国，大约有6100万不孕症患者，而且有10%正处于育龄期。有70%患者治疗成功。由于不孕症治疗药有副反应，所以使用该药必须有医生的处方，而且医生得全面的了解患者的病情以及药物的使用方法。不孕症药可引起卵巢过度刺激综合征(OHSS)伴或不伴血管及肺部并发症。据报道，促性腺激素治疗可引起多胎妊娠。一般的不良反应有头痛、胃痛、腹胀、恶心及注射部位反应。《北京集琦医药网络有限公司》 日期：日 - 来自[]栏目 弱精子症是男性不育的常见原因，自然妊娠率低。Palermo等［1］首先报道的卵泡内精子显微注射（ICSI），是一种新发展起来的辅助授精技术，方法是将获得的精子直接注入卵泡内完成受精［1-3］。本技术精子无需发生顶体反应，明显提高了弱精子症的受精率和妊娠率，故可用于常规体外授精治疗后仍无正常受精或受精率低于5%、活力精子数目在5×105/ml以下，近端精路梗阻者［3］。李蓉等［4］采用ICSI授精技术治疗严重男性不育患者也获得成功。
一、促卵巢排卵
从治疗前一个月经周期的黄体期开始，每天经皮下注射1mg醋酸利普安使垂体处于脱敏状态。在月经的第1天开始卵巢被药物刺激，以促进卵泡发育，此时血清雌二醇水平低于0.22nmol/L，经阴道的超声波检查无卵泡生长，卵巢呈静止状态。在卵巢药物刺激的第1、2天，每天给予150IU的人绝经期促性腺激素（HMG）和150IU纯化的卵泡刺激素（FSH），在卵巢药物刺激的第3、4、5天，每天只给予150IU的HMG。从卵巢刺激的第6天开始，根据人体血清雌二醇水平和经阴道超声波检查图像决定HMG的注射量。当血清雌二醇≥2.94nmol/L，B超检查有两个或更多的直径在1.9cm以上的卵泡时,给予10 000IU HCG促使排卵。在HCG注射后，停止给予醋酸利普安和HMG［3］。
二、取卵及分离
(一)卵子的收集［5］
1.通过腹腔镜穿刺卵泡取卵。用腹腔镜检查卵巢状况后，插入特制的双腔针穿刺卵泡，以负压小于14kPa，吸出卵细胞及卵泡液，并即刻在显微镜下检查以确定吸出完整的卵子。必要时可进行第二次抽吸，抽吸出的卵子转移至培养液中。
2.B超引导下穿刺取卵。其途径有经腹部和经阴道二种。
(二)卵子的分离
穿刺吸取的卵母细胞浸于Earle平衡盐液中，4～6分钟后用缓冲液反复冲洗卵子，再用巴斯德吸管轻轻吸除清洗粘附着的放射冠［5］。
清洗后的卵母细胞在37℃、5%O2、5% CO2、90% N2的培养箱中孵育。4小时后开始观察卵母细胞，第一个极体出现后，即为处于中期的卵母细胞，可用于卵泡内精子显微注射。应用前，卵母细胞置于Dulbecco磷酸盐缓冲液或含0.1mol/L蔗糖的Earle平衡盐液中保存［5］。
三、精子的准备
(一)手法取精
禁房事3日以上，用手淫法采取精液标本，室温下液化，作精液常规检查。当精子数目小于1×105/ml时，诊断为弱精子症。将精液标本以600次/分的速度离心10分钟，取出离心沉淀的精液标本置于5ml体外受精培养基中，再以600次/分的速度离心5分钟，浓缩后的精液标本重新放置于体外受精培养基中，并在37℃和含5%CO2的培养箱中孵育。注射前再次离心［3］。
(二)附睾或睾丸获取精子
有精路梗阻［6］时可采用下列途径获取精子。
1.小切口附睾吸取精子（MESA）。选用静脉麻醉或局部浸润麻醉，在25～40倍手术显微镜下，于附睾头部作一纵形切口。于近端的附睾小管处，用塑管吸取无血细胞的附睾液体［7］。附睾头为精子的最佳储存地，此法常能达到获取精子的目的，但也存在一定的手术并发症，如感染、血肿、术后疼痛和术后附睾的纤维化等［7-9］。
2.经皮穿刺附睾抽吸精子（PESA）［8、9］。局部麻醉，配置一个20ml注射器和21G蝶形针头，抽吸前用拇指和食指固定睾丸，触及附睾，穿刺针刺入附睾头或附睾体，轻轻抽吸，标本液进入微吸管。当从附睾吸出的液体停止流动时，用一个闭合的动脉钳夹住微吸器，取下针头，将吸取液转移至含体外受精培养液的的falcon试管中。同法吸取对侧附睾内精子，以获取更多数量的精子。PESA的成功与附睾扩张程度有关，而且多个附睾穿刺点有助于PESA的成功。PESA较MESA简单、有效，并发症亦较少［6］。
3.从睾丸组织碎块中分离精子。在MESA和PESA采集的精液标本无法满足卵泡内显微注射时,可切取睾丸组织碎块，从中分离出精子。采用局部浸润麻醉，经阴囊切口切除0.5g的睾丸组织。置于佩特里细菌培养皿中（内含3μl Earle培养液）。解剖睾丸组织，使精子从睾丸组织中分离出来，并放置于含25%血清蛋白的3μl Earle培养液中，使精子进一步发育成熟［10，11］。
四、显微注射及判断受精
行卵泡内精子显微注射的器械，包括两个带吸管头的毛细玻璃管，分别作为固定管和注射管。固定管的内外径分别为20μm和100μm。注射管的内外径分别为5μm和7μm，其前端有一
50°斜角的尖锋，可以帮助毛细玻璃管穿越透明带。显微注射在附有加热台的400×显微镜下进
行［3］。
卵泡内精子显微注射的操作在佩特里细菌培养皿中完成。佩特里细菌培养皿中间为3～4μl聚烯吡酮中央小滴，内中含有培养好的精子。围绕中央小滴放射状放置8滴体外受精培养液，每滴约为3～4μl，每滴培养液中含有一个卵母细胞。这些小滴由约3ml石蜡油均匀覆盖［2］。
在400×显微镜下，将注射管插入中央小滴，选择一个形态正常、具有活力的精子，通过注射管反复吸取和排放中央小滴内的液体，使精子“眩晕”而使精子固定，并由精子尾部将“眩晕”的精子吸入注射管的顶端。然后将注射针转入含有卵细胞的悬滴中。通过固定管和注射管的调节，卵母细胞转动后使第一极体定向于6点或12点位。卵母细胞由固定管加负压轻轻吸住，使之固定于该管的前端。将注射管的尖锋由3点位刺入卵母细胞的透明带和卵膜，进入卵质注入精子。完成注射精子后，轻轻退出注射管，固定管释放卵母细胞。重复上述步骤直至完成所有卵母细胞的显微注射授精［2，3］。进行显微注射操作时，应保持精确协调的动作，否则可能损伤精子和卵子而导致受精失败［1］。
将显微注射后的卵母细胞放置于20μl体外受精培养基微滴中孵育, 18小时后开始观测卵母细胞的变化。当卵母细胞中出现两个原核，并有第二极体出现，说明受精成功［2，3］。
五、胚胎移植
显微注射24小时后开始观察胚胎分裂，如含有完整对称的裂球，无细胞外碎片为发育良好的胚胎。在注射后48小时，将三个发育良好的胚胎装入15～20μl含Earle培养液和75%血清液中，经阴道放置于子宫腔内，其余发育良好的胚胎进行冷保存［1，10］。
胚胎移植后的14、21、28天，检测血清HCG。当血清HCG呈进行性升高时,则可以认为出现妊娠。7周后经阴道超声波检查观察到妊娠囊和胎儿心跳，则确定为临床妊娠［1-3］。
六、讨论
Salom等［3］报告年对58对不育夫妇进行了67次卵泡内精子显微注射治疗。丈夫的平均年龄为35.1岁, 精子数小于1×105/ml，不育期平均6.1年。在67次治疗中，共获取877个冠丘细胞，其中660个处于中期的卵母细胞进行了注射，588个卵母细胞在显微注射后继续分裂，注射后18小时进行检测，有386个卵母细胞出现了两个清楚的原核，受精率平均66.4%，352个胚胎出现正常卵裂现象（卵裂率平均90.9%），256个胚胎发育良好，在64次受精卵移植中共移植子宫腔内237个胚胎。共有18例临床妊娠，妊娠率平均28.1%。4例在头3个月出现流产。5例已足月分娩，共有8个新生儿产出（包括3个单胞胎、1个双胞胎、1个三胞胎）。9例妊娠仍在继续，15周时检测血清β-HCG和α-甲胎蛋白水平正常，16周时经羊膜穿刺检测染色体组型正常，20周时常规产前检查显示胎儿发育正常。
Palermo[1]报道的卵泡内精子显微注射后的受精率为66%，临床妊娠率为22%。李蓉等[4]应用卵泡内精子显微注射治疗严重少、弱、畸精症31例，受精率为62%，临床妊娠率为26%（8/31）。这些结果同精子质量正常的体外授精结果无明显差异［12］。Salom等［3］报道的流产率也并不比常规体外授精机率高［12］。
由于卵泡内精子显微注射技术没有自然受孕过程中许多精子必经的过程，如精子运动、顶体反应、透明带的穿透、配子间膜的融合，故其对精子数目、能动度、畸形率的要求大大降低[3]。即使在一些精子质量完全不能满足注射的病例，由于取精方法的改善，如小切口附睾吸取精子、经皮附睾穿刺吸取精子和睾丸组织碎块分离精子，也能完成受精。但显微操作是卵泡内精子显微注射技术成功的关键，显微操作技术能否精确掌握将影响治疗效果［1］。随着精子来源的改进，显微操作技术的完善，卵泡内精子显微注射这一新技术在治疗弱精子症中的作用将更显著。但是仍应严格掌握适应证以免增加潜在遗传性疾病发生的危险［13］。
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1. 物理化学因素
POF发病的物理化学因素包括：放射线照射、化学药物和可能的感染因素。放射线照射可破坏卵巢，导致暂时的或永久的闭经。但Madsen[3]认为化疗妇女发生POF的危险很低。POF发生的可能性与可逆性和照射剂量、患者年龄、敏感性有明显相关关系，一般年龄较轻者抵抗射线损害的能力较强[1]。由于放射线而致严重损伤的卵巢，显示丧失原始卵泡和发育卵泡，间质纤维化和玻璃样变，血管硬化以及门细胞储留等。
化疗药物不论是单独用药抑或联合用药，常常能导致卵巢功能衰竭。目前尚不能肯定化疗引起的卵巢衰竭是否与剂量有关，但与年龄有关已被确认。年轻患者有保留正常月经的可能性，但数年后仍有发生POF的危险。一些学者认为化学物质引起的POF65％～70％是可以恢复的。Blumenfeld[4]研究表明在鼠和猴中使用促性腺激素释放激素（GnRH-α）可抑制化疗导致的卵泡破坏，从而阻止POF的发生。组织学表现卵巢内卵泡丢失，有大量停止发育的原始卵泡，包膜增厚，间质纤维化[5]。
卵巢有明显抵抗感染的能力，但有5％幼女腮腺炎患者可致卵巢炎而最终成为POF[5]。有些盆腔感染如：严重的结核性、淋菌性或化脓性盆腔炎也可以引起POF。治愈的腮腺炎性卵巢炎病人的组织学检查示卵巢萎缩和纤维化，且丧失其卵泡正常结构。
2. 遗传因素
POF中约10％家族中有相同疾病患者，细胞遗传学的研究证实，某些POF妇女存在在核型异常，如45XO、47XXX。并且已证明在X染色体上有一个维持卵巢正常功能的特殊位点-Q26，如该位点缺失则有可能导致POF的发生[1]。染色体异常在原发性POF比继发性POF多见。表现型为女性的单体性XO者，在青春期前常失去全部卵子。而约3％的非嵌合体病人仍保留足够卵子，但最近将出现过早绝经，过早绝经前有一短暂的正常性腺活动[10]。
3. 代谢因素
目前已证实半乳糖血症与POF发病有关，患半乳糖血症的妇女POF的发病率很高，主要由于①半乳糖在体内堆积，直接损害了卵母细胞；②它的代谢产物对卵巢实质的损害；③由于含有半乳糖的促性腺激素分子生物活性的改变而导致卵母细胞的过早耗竭[1]。患者同时伴有智力障碍、白内障、肝脾大及肾功能异常。Fraser等报道两个患半乳糖血症和POF的姊妹，卵巢活检发现妹妹为卵巢对抗性综合征，姐姐为缺少卵泡，这一报道表明卵泡抵抗阶段先于卵泡缺失。在这些病人的卵巢病理研究中发现皮质内充满纤维组织，卵泡极为罕见或缺失。
粘多糖病与POF的关系也有报道，可能是毒性物质在卵巢内聚集使卵泡结构破坏，卵泡缺失[5]。睑裂狭小患者易发生月经不规则及高促性腺激素POF。Jones报道对两例此类病人行卵巢活检，一例为卵巢抵抗性综合征另一例卵巢内缺失卵泡。
4. 自身免疫性POF
目前，多数学者认为，POF最常见的病因是自身免疫功能异常[6]。关于自身免疫功能异常的依据为①约20％～22％的POF患者伴有其它器官的自身免疫性疾病[7]，从而构成多发性内分泌器官功能衰竭，最常见者为甲状腺疾病[8,9]。Hoek[2]认为与肾上腺免疫性和/或Addison病有关的POF确系自身免疫性疾病；②抗卵巢抗体（AOA）的检测，AOA的发生率因不同的检测方法而不同，用直接免疫莹光法检测人卵巢，在Addison's病中AOA检出率为35％～51％，若患者为Addison's合并POF，则检出率为100％。但AOA的特异性是值得怀疑的[10]。Mariand等对27例POF研究证实，大部分的POF患者血清中有AOA出现，且指出卵母细胞和颗粒细胞是抗体的特殊抗原。Betterle[17]等报道约30％的POF患者合并自身免疫性疾病，另有12％的POF患者虽无自身免疫性病的临床表现，但血中可检出抗肾上腺抗体和抗甲状腺抗体；③卵巢活检可见原始或初级卵泡周围有淋巴细胞浸润[12]，Grasso等认为卵泡闭锁的正常过程是由干扰素-γ（Interferon-gamma，IFN-γ）触发的，IFN-γ系一激活的T淋巴细胞的产物，由卵巢剩余的巨噬细胞和颗粒细胞分泌。IFN刺激颗粒细胞主要组织相容性复合体Ⅱ（MHCⅡ）类抗原的表达，而MHCⅡ类抗原与自身免疫发生有关，
当颗粒细胞表达MHCⅡ类抗原时，则可能刺激自身免疫应答，导致卵泡破坏，当卵巢内所有卵泡都破坏后，则发生卵巢衰竭。Charles认为由于自身免疫性卵巢炎所致的卵巢变化很可能是囊性增大而不是缩小和萎缩，他认为该卵巢的病理变化为，在发育卵泡与闭锁卵泡中以及黄体囊肿中有淋巴细胞和浆细胞浸润。单核细胞在卵泡成熟过程中浸润，浸润细胞由多细胞系浆细胞、B细胞、T细胞、巨噬细胞及NK细胞组成。早期自身免疫性卵巢炎的病理改变主要发生在生长卵泡及其周围，光镜下，以单核-巨噬细胞、浆细胞浸润为主，病情发展时间越长，细胞浸润越严重，生长卵泡和黄体数目减少，闭锁卵泡增多，颗粒细胞变薄伴有血管扩张、充血，间质水肿，病变严重程度与抗卵巢抗体的滴度呈正相关[5,8]。
5. 特发性POF
无任何明显原因的POF称为特发性POF[6]。这是一种染色体正常、无腮腺炎病史、缺少抗卵巢抗体、无物理化学损害病史及其它代谢病过程的高促性腺激素，无卵泡型的POF。特发性POF可能是由于原始生殖细胞缺乏或由于正常卵巢生殖细胞的耗损加速而致。特发性POF的卵巢通常较小，组织学检查发现卵巢皮质的间质细胞过多且缺乏卵泡结构，闭锁卵泡和白体可能存在。有学者对52例特发性POF行腹腔镜观察，82.6％为双侧卵巢萎缩或条索状改变，17.4％为单侧或双侧的小卵巢或正常卵巢，萎缩或条索状卵巢可能无卵泡存在。
6. 卵巢不敏感综合征
卵巢不敏感综合征（Insensitive Ovarian Syndrome，IOS）或卵巢对抗性综合征（Resistant ovarian Syndrome，ROS）指原发性闭经或30岁以前继发性闭经的妇女，表现为内源性促性腺激素水平升高，卵泡内有正常卵泡存在，但对大剂量外源性促性腺激素刺激呈低反应。此病较POF少见，约占高促性腺素闭经患者的11％～20％[13]。其最大的特点之一为卵巢内有大量的始基卵泡，大多显示未发育和不成熟，无淋巴细胞和浆细胞浸润，有些卵泡显示灶状或弥漫性玻璃样变。电镜下观察卵母细胞、透明带及卵泡膜细胞均有正常的超微结构[14]。有些继发闭经者中有排卵瘢痕。这些均为与POF的主要鉴别点。其可能的发病机理为：由于某些原因使体内产生对抗自体卵巢颗粒细胞上促性腺激素受体位点的抗体，或卵巢内FSH受体蛋白不足可能使受体的生物活性发生变化，致卵巢对促性腺素的敏感性降低，从而使卵泡处于休止状态，不能发育成熟，E2分泌减少，而使内源性促性腺激素升高。ROS是相对的，而不是绝对的，有些病人经过治疗可恢复卵巢功能。
关于卵巢活检，Portuneolo首先提出，①卵巢活检有无初级卵泡存在是诊断POF的重要之点，能反应POF的本质；②可排除多囊卵巢（PCOS）以及性腺发育不良和卵巢其它的破坏性变化；③可获得直接的组织病理学依据，确定组织中有多少存活的卵泡，并可观察到卵泡和原始卵泡的形态及其比例；④得到一些免疫学参数。为分析POF的病因和指导合理的治疗提供依据。但缺点为卵巢活检的结果不能代表全部卵巢的状态，在4×3×2cm大小的卵巢表面不足0.15％的表面积来寻找卵泡，显然不够准确。有人主张行剖腹探查卵巢楔行切除行病理检查，但创伤大病人难以接受。且手术和麻醉有一定的危险，并可能增加盆腔损伤、粘连和感染机会。Rebar报道对9例患者每日测定血清E2水平，提示有卵泡存在，治疗后获得妊娠的7例中，3例曾经作卵巢活检，均未发现卵泡。因此卵巢活检未发现卵泡并不能说明患者的卵巢中不存在卵泡，只能说明卵母细胞数量较少。卵泡数量的多少还与闭经时间长短有关，时间越长，有卵泡的可能性越小。卵巢活检不应列为诊断POF的常规方法，但对有潜在可逆性的POF活检有明显的诊断价值。对有些生育要求迫切而诊断尚不明确以及可疑自身免疫性POF者，可选择适当病例进行活检，判断卵泡是否耗竭，有无妊娠可能以及卵泡周围有无免疫学改变，以决定采取相应的治疗方案。
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