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头颈部肿瘤术后缺损修复进展：游离组织瓣移植
瘤术后缺损修复进展：游离组织瓣移植
中国医学科学院肿瘤医院头颈外科&&&& 张& 彬
&&& 头颈肿瘤外科治疗的首要目的是彻底地切除肿瘤以达到根治的效果，因此，在肿瘤切除的过程中应该做到各个方向切除足够的安全界。过去由于缺少理想修复手段，手术者首先要保证伤口能够关闭，可能导致肿瘤切除边界不够，肿瘤复发。因此，手术医生只有在明确手术缺损能够被妥善修复的情况下，才能按照根治的需要进行病变切除。近20多年发展的游离组织瓣移植技术，为头颈外科医生做到足够地和适当地切除肿瘤提供了保证。
一．为什么首选游离组织瓣修复头颈部缺损？
&&& 上世纪九十年代以来，各种游离组织瓣由于自身优点，以及显微外科的进步，它们在头颈部肿瘤术后缺损的修复中扮演起越来越重要的作用。如美国纽约Sloan-Kettering医院和日本东京癌症中心，各种游离组织瓣修复方法占所有修复手段的比重，从80年代的30%上升95%以上，成功率达95%左右。与传统的邻近或带蒂组织瓣相比，游离组织瓣优点明显（表1）。特别用于以往手术或放射治疗后复发或未能控制的肿瘤的切除中更有着独特的优越性。游离组织瓣修复工作已成为衡量头颈肿瘤外科水平的重要指标。临床应当常规开展各种游离组织瓣修复方法，紧跟世界潮流，造福患者。
表1& 游离瓣与邻近/带蒂瓣比较
邻近/带蒂瓣
可供选择种类
头颈缺损匹配
差，缺少骨，黏膜组织
到达头颈部位
肿瘤根治性
两组同期手术
功能和外形
供区隐蔽性
显微外科技术
二．如何选择适合于头颈缺损的修复组织瓣？
&&& 在众多的游离组织瓣中如何选择适合于头颈缺损的修复组织瓣，一直是困扰头颈修复外科医生的难题。虽然头颈部缺损是包括了各个亚区的复杂范畴，实际工作证明，游离组织瓣种类不在多，运用4-5种游离瓣就能很好的处理大多数重建问题[1]。头颈部的缺损部位大致可以分类为口腔、下颌骨、下咽、中面部、颅底、皮肤和头皮, 根据相似组织替代原则，不同部位和组织缺损可选用合适的游离组织瓣[2]。
1口腔:口腔舌部分缺损，建议选用前臂皮瓣或股前外侧皮瓣，可提供较薄而柔软的皮肤，有利于残余舌活动从而恢复发音质量；而全舌或近全缺损则需要较大体积的组织瓣修复，应当选择腹直肌肌皮瓣或腹壁下动脉穿支皮瓣；而舌体以外的口腔黏膜缺损，如口底，颊黏膜等，薄的股前外侧皮瓣或前臂皮瓣则比较合适[1-4]；
2下颌骨缺损：可应用的骨组织瓣有腓骨、髂骨和肩胛骨组织瓣。首选腓骨皮瓣[5]，因为此游离瓣提供了足够长的皮质骨，可行骨切开塑形，同时因腓骨外侧皮岛血运较为可靠，可同时修复伴随的口腔黏膜缺损。然而，腓骨修复的牙槽骨高度不够，可选择游离髂骨移植。但游离髂骨供区并发症多以及血管蒂较短影响了其广泛应用；肩胛骨组织瓣在切取过程中患者需要变换体位转向侧卧位，肩胛骨组织瓣临床应用的另一个制约是其血管蒂较短。
3下咽黏膜缺损：多数下咽黏膜环周缺损伴有颈段食管缺损，一般采用游离空肠修复，与皮瓣相比，更符合组织生理结构[6]；当然，也可选用股前外侧皮瓣或前臂皮瓣卷成管修复，后者术后食管发音质量可能更好[7]。下咽部分缺损根据缺损大小，可以采用剖开的游离空肠片修复（如下咽后壁）或股前外侧皮瓣修复（如伴有口咽较大缺损），部分患者可同时保留了喉功能。
4中面部缺损：中面部缺损修复最困难，因涉及多种组织的立体缺损，游离瓣的设计有一定难度，一般来讲，需要组织量大的游离瓣进行三维重建。根据Brown分型[8]，上颌骨缺损II-IV型，一般选用游离腓骨肌皮瓣携带屈姆长肌分别修复牙弓和硬腭黏膜；如果同时伴有面部皮肤缺损，骨组织修复必要性退居次要，关闭术腔和恢复进食功能成为主要目的，我们建议选择组织量较大的皮瓣，如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣和背阔肌肌皮瓣修复。
5颅底修复的目的是避免颅内受到来自口腔及鼻腔的和消除死腔，因此腹直肌瓣或背阔肌肌肌皮瓣是理想的选择，也可选择带阔筋膜的股前外侧皮瓣修复脑膜-头皮复合缺损。面部及颈部无法用局部皮瓣修复的大面积皮肤缺损，可选择前臂皮瓣。大面积头皮缺损可利用背阔肌瓣加植皮，外形较好[9]。
三．皮瓣修复的新进展：穿支皮瓣应用
&&& Kroll和Koshima等[10,11 ]在肌皮瓣基础上，发明了一种全新的只有皮肤和皮下组织的肌皮穿支瓣。他们发现只要保留穿过肌肉的营养血管，即便除去了作为载体的肌肉，皮瓣同样成活。同时减少了供区的并发症。穿支皮瓣优点为：①保留了供区的肌肉、筋膜和神经；②将供区的并发症降到最低；③皮瓣设计更加灵活，顺应性好；④符合“相似组织替代”原则，修复更加完美；⑤患者术后疼痛减轻，恢复快，住院时间缩短。Futter[12]比较了TRAM皮瓣，腹壁下深动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator，DIEAP）和正常人腹壁力量，发现TRAM组腹部伸肌和腰部肌肉明显弱于DIEAP和正常人组；然而，DIEAP组腹部肌肉仍然比正常人弱，提示DIEP制取过程也会导致腹壁肌肉力量减弱。还有研究证实DIEP患者术后吗啡用量减少，住院时间也相应缩短kroll［13］。
穿支皮瓣的解剖基础可能是基于Taylor［14］提出“血管供区”概念。通过对新鲜标本注射氧化铅研究发现，人体表面可以根据知名供应动脉划分成40个血管供区。血管直径≥0.5 mm的皮穿支约374个，均有可能成为潜在的穿支皮瓣。
临床可应用的穿支皮瓣须有以下特点：① 可预测和恒定的血供；②至少一个以上的较大穿支血管（≥0.5 mm）；③血管蒂长度足够；④供区可以直接缝合关闭。选择穿支皮瓣类型取决于多种因素，如需要的面积和厚度、外观影响大小、患者的倾向性和术者的经验等。但有的穿支皮瓣有其独特的适应证，如DIEAP最适用于妇女的乳腺再造。穿支皮瓣应用的禁忌证主要是缺乏较大的穿支血管，此外，供区有疤痕和重度吸烟史也是相对禁忌证。从目前大宗报道看，穿支皮瓣的成功率高，达95％～97％［15,16］。从数字上看并不低于传统的肌皮瓣。
表2. 常用的穿支皮瓣
股前外侧皮瓣
旋股外侧动脉降支
腹壁下动脉穿支皮瓣
腹壁下深动脉
胸背动脉穿支皮瓣
臀上动脉穿支皮瓣
阔筋膜张肌穿支皮瓣
旋股外动脉横支
阔筋膜张肌
腓肠内侧动脉穿支皮瓣
腓肠动脉内侧支
三．如何开展游离组织瓣移植术？
&&& 作为开展头颈部游离组织瓣移植的外科医生，最重要的素质是要有自我牺牲和奉献精神，有满腔热情地投入这一事业，还要有团结协作态度。为了能够胜任游离组织瓣移植手术，首先可以从显微外科实验室的训练开始起步，在显微外科实验室进行微血管吻合的充分训练，先做基本缝合打结，然后在大鼠身体做显微血管缝合，最后可以做动物皮瓣移植术。建议参加短期显微外科学习班，有专门老师进行严格正规指导，成本一般比自己训练低。第二步是学习游离组织瓣的获取，有条件应在新鲜尸体上进行反复练习，也可以由专家带教下在手术台上逐步学习。当技术成熟后可从前臂皮瓣等相对简单的微血管游离组织瓣开始进行临床实践，在不断积累和总结经验、汲取教训的基础上进一步开展难度更大的游离组织瓣移植。大的头颈肿瘤中心应当培养自己的显微外科修复医生，综合医院可借助外科或手外科医生协助逐渐开展游离组织瓣移植技术。
1.张彬，山田敦. 头颈部肿瘤术后缺损修复—游离组织瓣的供区选择. 中国修复重建外科杂志，) 777-779.
2.Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DA, et al. Microvascualr reconstruction of the hypopharynx: Defect classification, treatment algorithm, and functional outcome based on 165 consecutive cases. Plast Reconstr Surg,-663
3. 张彬, 李德志，徐震纲,等.穿支游离皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损.中华整形外科杂志，）347-350.
4.&许光普, 刘均墀, 陈福进,等. 吻合血管的股前外侧皮瓣修复头颈肿瘤术后复杂缺损. 中华显微外科杂志, 7-179.
5.&毛驰，俞光岩，彭歆,等.545块头颈部游离组织瓣移植的临床分析.中华耳鼻咽喉科杂志，-6.
6.&张彬, 唐平章, 徐震纲, 等.下咽环周缺损重建方法的选择. 中华耳鼻咽喉科杂志，): 419-424.
7.&, , , .Comparison of clinical and functional outcomes and hospital costs following pharyngoesophageal reconstruction with the anterolateral thigh free flap versus the jejunal flap. Plast Reconstr Surg. ):968-74.
A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck. ):17-26.
9.&Lipa JE, Butler CE. Enhancing the outcome of free latissimus dorsi muscle flap reconstruction of scalp defects. Head Neck，): 46-53.
10.Kroll SS, Rosenfield L. Perforator-based flaps for low posterior midline defects. Plast Reconstr Surg, ):561-566.
11.Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg, ):645-648.
12.Futter CM, Webster MH, Hagen S, et al. A retrospective comparison of abdominal muscle strength following breast reconstruction with a free TRAM or DIEP flap. Br J Plast Surg, ):578-583
13.Kroll SS, Sharma S, Koutz C, et al. postoperative morphine requirements of free TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg, ):338-341
14.Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg,):113-141.
15.Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg, ):104-111.
16.Wei FC, Jain V, Celik N, et al. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast Reconstr Surg, ):.
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皮瓣移植手术
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　　皮瓣移植是把皮肤连同皮下脂肪，由一处移植到另一处，被移植的组织仍与供皮区有部分相连，此相连的部分称为蒂，故又名有蒂植皮术。被移植的部分称为瓣，故而称为皮瓣移植术。皮瓣的血运暂时完全由蒂供给，移植后，皮瓣与植皮区建立新的血运关系，待皮瓣能从植皮区获得充分血运后，方可将蒂切断。 　　适应症 　　一、修复全层皮肤的缺损。 　　二、覆盖骨胳、肌腱以及主要神经、血管的裸露部分。 　　三、修复足底、指端等承受压力的摩擦面。 　　四、器官的再造，例如鼻、耳、手指等。 　　五、供给营养，如修复放射性溃疡、褥疮以及包括骨组织缺损的胫骨前区或头皮颅骨损伤等创面。 皮瓣形成和转移术中的一般原则和注意要点。 　　1、为了保证皮瓣有足够的血液供应，蒂宽与瓣长的比例一般不应超过1：1．5，理想的应为1：1头、颈部皮瓣宽长比例其长度可增大，下肢皮瓣长度则应缩刀)。 　　2、皮瓣最好按血管走行方向设计，蒂部要落在向心端，并设计好在转移过程中蒂部不会过分扭转，以免影响血液供应。 　　3、尽量避免损伤。皮瓣为一暂时缺血的组织，活力较差，不能耐受粗暴操作的损伤。因此操作上要求十分细致，爱护组织。器械也要求锐利、精巧。 　　4、皮瓣形成时，其厚度应包括皮下脂肪组织在内。医.学教育网整理在转移时如需修除脂肪，应注意保存真皮下血管网的完整。 　　5、完善的止血，避免皮瓣下产生血肿。术后要有良好的制动，以保证转移过的皮瓣不受牵拉，不致造成皮瓣坏死或被撕脱。 　　6、皮瓣形成后，如皮色红润，创缘不断渗血、而血色鲜红，则表示活力无疑问，可以转移到植皮区。缝合后加盖敷料包扎时，瓣部需要有适当的压力，以利静脉回流，但蒂部不能受到任何压力，以免妨碍血运。 　　7、如果蒂宽与瓣长的比例已超过限度；或不能按血管走行方向设计皮瓣，因而估计在转移中可能发生血运不足影响皮瓣活力时，转移前可以考虑作&延迟手术&。另外在皮瓣形成后，如发现皮瓣远侧苍白或发绀，虽经适当处理，仍有血运障碍，估计转移后不能保证其活力时，可以考虑缝回原处，作延迟转移。 　　皮瓣延迟的方法是将皮瓣边缘切开，沿深筋膜浅层作完全或部分剥离，切断来自创缘和基底的血运，然后缝回原处。2&3周后，再作转移。&延迟手术&的目的，是使皮瓣在&延迟&的过程中血管管径增大；血管的排列方向渐与皮瓣的长轴一致；血管的数目也逐渐增多。通过以上变化，使皮瓣的血液供应充分，从而保证皮瓣的安全转移。是由一对位置相反的三角形皮瓣所构成，通过对换位置后，达到松解张力、增加长度、因而改善局部形状或功能为目的。手术简便，收效较大，故应用范围甚广。在解除直线形疤痕挛缩时，疤痕两侧皮肤要求完整，并有一定的松动度，方能采用此法。对片状疤痕挛缩，不适用此法整复。 　　手术步骤 　　（以手部虎口直线形疤痕为例） 　　1．把&Z&形的中央切口放在引起挛缩的疤痕上，再在两端各作一条方向相反的切口，与中央切口各呈60&角。 　　2．按设计切开皮肤和皮下组织，在深筋膜浅面游离，形成两个相对的三角形皮瓣。并适当剥离附近的皮下组织。 　　3．将两个三角形皮瓣互换位置，挛缩部即获得松解，将皮瓣在新位置上与周围皮肤间断缝合，即完成了手术。 　　4．当挛缩的疤痕索条较长，且两侧软组织不够宽广时，可依上述原则作连续性复合&z&形手术。 　　旋转皮瓣移植手术 　　利用创缘周围的皮肤作成皮瓣，基底部游离后略经旋转，转移到缺损部位覆盖创面。 　　手术步骤 　　（以修复头皮缺损为例）　　1．从三角形创面的短边延长，作一弧形切口。 　　2．分离皮下组织，成一扇形皮 瓣，向创面方向旋转，覆盖整个创面。 　　3．必要时尚可延长原切口，并在创缘作潜行分离，再依次间断缝合皮下组织及皮肤，使张力分布在全部缝线上。 　　侧移皮瓣移植手术 　　手术步骤 　　（以修复足底缺损为例） 　　1．在缺损区旁作一皮瓣，皮瓣的蒂部应在缺损较窄的一端，而皮瓣远端的边缘，要少许超过缺损部的边缘。如图右下角所示，皮瓣的旋转中心是在C点而不在B点。所以设计时其主要注意点在AC：A／C，而不是朋二A勺。否则势必造成皮瓣对角线AC的张力过大，甚至不能覆盖整个创面。 　　邻指皮瓣移植手术 　　适用于修复手指掌侧或指端的缺损，修复指肚或手指掌侧缺损时，皮瓣的蒂位于邻指一侧。切取皮瓣时，要注意避免损伤手指的神经血管束。先将供皮区创面用全厚或中厚皮片闭合，然后转移皮瓣，与缺损处缝合。三周后即可断蒂。 　　双臂交叉皮瓣移植手术 　　前臂或上臂皮肤质地细薄，厚度适宜，既可适用于手指，又适用于手掌、手背等部位的创面。 　　手术步骤 　　（以前臂皮瓣修复手指掌侧缺损为例）　　1．按伤指缺损大小，在健侧前臂设计皮瓣。由于皮瓣方位与上肢纵轴并不一致，皮瓣蒂宽与瓣长以1：1较为理想。设计掀起皮瓣，供皮区和蒂部的裸露区创面先用中厚皮片移植覆盖，并作加压包扎。 　　2．两上肢相互靠拢，将皮瓣缝合于伤指创面上。皮瓣转移后两周内，上肢间用胶布条粘合，外面用绷带缠扎，即可获得良好的固定。3&4周后即可断蒂。 　　双腿交叉皮瓣移植手术 　　用一侧下肢的皮瓣，去修复对侧下肢皮肤缺损的手术方法，称为双腿交叉皮瓣。 　　适应症 　　一、小腿下1／3开放性骨折并有皮肤缺损者，骨折复位后，即时行双腿交叉皮瓣手术修复创面，这是防止感染，促进骨折愈合的良好方法。 　　二、小腿下1／3骨不连接并伴有广泛疤痕者，为以后修复深部组织准备条件。 　　三、小腿和足部的不稳定性疤痕或慢性溃疡。 　　禁忌症 　　一、健侧下肢有血管、神经、骨、关节或皮肤疾患者。 　　二、年老患者，经长期石膏绷带固定后，估计关节运动不易完全恢复者；或因年龄幼小，难以取得合作，均应慎重考虑。 　　术前准备 　　一、计划：正确周密的计划是手术成功的重栗关键之一。计划时重点注意事项： 　　1．准确设计皮瓣的大小和形状。设计的皮瓣要大于创面的面积。 　　2．皮瓣部位的选择以小腿中上方内后侧或外侧为佳。 　　3．皮瓣的蒂宽与瓣长比例要合适，一般不超过1：1。如皮瓣方位与下肢纵轴不一致时，则蒂宽与瓣长之比应以1：0．5较为理想。如已超过，必要时可考虑先施行&延迟手术&。 　　二、反复试测两下肢交叉位置的安排，既要求顺乎自然较为舒适的体位，且须保证蒂部血运不致因牵扯、扭转而发生障碍。计划是最终通过逆转计划法的严格检验，才能完全落实下来。 　　三、患腿有慢性溃疡者，需摄X线片以排除骨病变的可能，必要时作活组织检查以排除癌变。如溃疡有愈合趋向者，宜先卧床休息，抬高患肢，或先行刃厚皮片移植，待创面完全愈合后再行手术。 　　麻 醉 　　硬膜外麻醉或腰麻。 　　手术步骤 　　1．先将两下肢靠拢，取一透明纸类或废X线胶片，用美蓝溶液在植皮区上根据创面大小、形状，按术前计划绘出皮瓣轮廓(包括皮瓣蒂部之不能与患肢创面相接部分)。将此透明纸类或废X线胶片剪成与创面大小形状相一致的模片。 　　2．再将剪成的模片平铺在健腿供皮区上，画出皮瓣的切口(并略加长皮瓣长度的切口画线，一般以加长原皮瓣长度的1／4为合适)。然后按画线切开皮肤和皮下组织直到深筋膜浅层。 　　3．剥离皮下组织后将皮瓣掀起，观察皮瓣血运，如属良好，则取中厚皮片覆盖供皮区创面。皮瓣蒂部之不能与患肢创面相接的部分，亦需用皮片的延长部遮盖，并在皮片反折部。
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