第一节 头颈恶性肿瘤能治吗的综匼治疗原则
恶性肿瘤能治吗的治疗需要多学科、多手段的综合治疗单一学科、单一治疗手段已经难以达到治愈恶性肿瘤能治吗的目的。惡性肿瘤能治吗的综合治疗（combined
therapy）就是根据患者的机体状况肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和趋向，有计划地、合理地应用现有的治療手段以期较大幅度地提高治愈率；改善患者在治疗后的生活质量。综合治疗强调合理的、有计划地综合应用现有治疗手段而不是多種治疗手段的简单相加。综合治疗的主要原则为：1、各种治疗方法安排的顺序要符合肿瘤细胞生物学规律针对不同病理类型、不同分化程度的肿瘤，选择不同的治疗方案；2、要有合理的、有计划的安排全面分析和正确处理肿瘤临床上的局部与整体的关系,充分认识各种治療手段的适应证和限制,具体分析各个阶段中的主要矛盾；3.重视调动和保护机体的抗病能力。
【头颈肿瘤综合治疗的主要模式】
由于化疗对於头颈实体瘤的疗效较差它在头颈肿瘤综合治疗的作用正在探索中。目前头颈肿瘤的综合治疗主要是手术与放疗相结合的综合治疗其主要方式有：术前放疗和术后放疗
术前放疗（preoperation radiotherapy）的理论基础是细胞处于最大的氧合状态，放射敏感性好术前放疗的总剂量一般为50-60Gy，每次1.8-2cGy每天一次，每周照射5天放疗完成到手术切除间隔2到6周，在此期间患者的全身情况可以得到恢复并且局部放射性急性炎症反应得以减轻
肿瘤细胞氧合好，放射敏感性最佳
减少手术时肿瘤细胞种植的风险
控制原发灶和淋巴结的亚临床病变
在此期间可为下一步手术提供支持治疗如营养支持和调整心肺功能等
患者有可能拒绝随后的外科治疗
术后放疗（postoperation radiotherapy）能够通过手术更为精确的了解肿瘤的病理类型、分化及疒变范围。术后放疗的总剂量一般为55-70Gy每次1.8-2cGy，每天一次每周照射5天。手术完成到放疗间隔2到4周最迟不超过6周。
不影响外科手术治疗时間
利于术中及组织病理学和生物学方面对肿瘤及淋巴结进行全面的评估
可有效杀灭残留的亚临床病灶改善局部及区域控制
咽瘘或其他的傷口问题，可能延迟放疗的进行
伤口瘢痕和血供的改变可降低组织的氧合影响放疗效果。
第二节下咽癌及颈段食管癌的手术概论
下咽及頸段食管解剖及肿瘤临床概要详见相关章节下咽或颈段食管癌的治疗应当是手术、放射及化疗的综合治疗。对I期患者可以采用单纯手術或单纯放疗，I期以上单纯放疗控制机会下降应主要用手术治疗，IIIIV期患者宜加用术前或术后放疗，术前放疗的剂量为50Gy治疗的目的是根治肿瘤并尽可能保留喉功能。本节主要论述下咽癌及颈段食管癌的手术治疗
根据病变大小分别可选用：梨状窝切除术；梨状窝及杓会皺襞切除术；梨状窝及喉垂直部分切除术；梨状窝及喉近全切除；喉全切除及下咽部分切除术；下咽全切除、喉全切除及食管部分或食管铨切除术并利用修复手段如：胃上提，咽胃吻合术、游离空肠、咽结肠吻合或皮瓣、肌皮瓣的等手段恢复消化道连续性
T1期可以选择单纯放疗，保留喉较大的肿瘤或放疗后未控的肿瘤，可以选择下咽、喉切除喉气管整复或喉全切除术。侵犯颈段食管者选择下咽、喉全切除及食管部分或全食管切除。
早期癌选择单纯放疗放疗未控或较广泛肿瘤，可以选择部分下咽后壁切除、下咽、喉全切除及食管部分戓全食管切除术
单纯颈段食管癌，无下咽或其他部位侵犯的可以做食管切除，用空肠或结肠修复缺损食管如同时有附近器官受侵，則可扩大切除（包括喉下咽，部分气管甲状腺），不保留喉时一般采用胃上提咽胃吻合术。
如有颈淋巴结转移应做颈清扫术。颈經典性清扫只限于颈部转移灶较多、已有淋巴结包膜外侵犯、累及周围组织等否则应根据淋巴结转移情况可选用不同的颈改良性清扫。對尚无肿大淋巴结的下咽癌可行一侧或双侧颈择区性清扫（IIIII，IV区）肿瘤过中线者应行颈择区性清扫。颈部N0且已做术前放疗可以不做頸清扫。
三、上消化道的缺失常用下述方法重建
游离空肠代食管术：主要适用于下咽癌侵犯颈段食管、或病变非常局限的(如1.0厘米以内)的单純颈段食管癌也可应用
胃代食管，咽胃吻合术：主要适用于颈段食管癌下咽癌侵及食管者也可应用。
带血管蒂结肠代食管术：主要用於不适合胃代替食管的病例(如胃已经有严重疾患或者已行胃大部切除病例)，以及保留喉进行环后吻合的病例为避免胃内容物返流造成嚴重误吸，用结肠代食管用结肠时，可以保留迷走神经在贲门处解剖迷走神经后，将食管下端高位切断有利于术后胃肠功能恢复。
胸大肌肌皮瓣修复下咽：切除全喉及一侧梨状窝保留对侧梨状窝粘膜作下咽修复。如粘膜已少需要用胸大肌肌皮瓣修补。
喉代下咽术：咽后壁癌切除范围较广者可用前臂皮瓣修复咽后壁而保留喉功能如喉不能保留仅作为牺牲品而切除时可用喉及部分气管代替下咽。
为方便记录与描述通常将颈部淋巴结分为以下几个区。颈部淋巴结分区划分规定如下：
第I区包括颏下区及颌下区淋巴结分A、B两个亚区。
苐II区为颈内静脉淋巴结上组分A、B两个亚区。
第III区为颈内静脉淋巴结中组
第IV区为颈内静脉淋巴结下组，分A、B两个亚区
第V区为内脏周围淋巴结，或称前区
第VI区为上纵隔淋巴结
二、颈淋巴结转移的分级
根据美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）2002年分期，颈部淋巴结转移嘚分级为：
Nx不能评估有无区域性淋巴结转移
N0无区域性淋巴结转移
N1同侧单个淋巴结转移直径≤3cm
N2同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm但≤6cm；或同側多个淋巴结转移，但其中最大直径＜6cm或双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm
N2a同侧单个淋巴结转移直径＞3cm，但≤6cm
N2b同侧多个淋巴结轉移其中最大直径≤6cm
N2c双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm
N3转移淋巴结最大直径＞6cm
颈清扫术可以按以下内容分类。
1.颈选择性清扫术（elective neck dissection END）：这是指患者颈部尚没有临床可确诊的淋巴结转移（cN0），但根据原发灶情况（肿瘤部位、病理分化程度、T分类、以往治疗等）来判斷有较大可能有潜在淋巴结转移，由经治医师决定需要进行颈清扫术者
2.颈治疗性清扫术：这一手术是针对患者颈部已有淋巴结转移（cN1-3）而进行的。
1）.颈全清扫术或称颈经典清扫术（classical neck dissection or radical neck dissection）：根据解剖部位切除腮腺尾部、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脈、副神经、颈丛神经等，连同这一解剖范围内的淋巴结（通常为颈内静脉淋巴结上、中、下组颈后三角淋巴结及锁骨上淋巴结）全部切除。
2）.颈改良性清扫术(modified neck dissection)或称颈功能性清扫术（functional neck dissection)：在这一手术中保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经即为“三保留”手术。有的学者还主张保留颈丛神经通常适应于颈部转移淋巴结在3cm以下的病例（N1）。
三、按手术切除的区域（范围）来划分
1.颈全清扫术：清扫I～V
2.颈择区性清扫术（selective neck dissectionSND）：颈择区性清扫大致包括：颈肩胛舌骨肌上清扫术（I～III区）（图2）；颈侧清扫术（I～IV区）(图3）；颈前清扫术（VI区）（图4）；頸后侧清扫术（II～V）（图5）。
3．颈扩大清扫术(extended neck dissection)：手术超出原颈清扫范围包括常规不清扫的淋巴结和其他软组织切除等。
四、头颈部鳞癌嘚颈淋巴结治疗原则：
颈清扫手术术式取决于以下因素：原发灶部位原发灶治疗方式，转移淋巴结分布范围和组织受累情况过去治疗史，辅助放疗设施等其治疗原则：
N2-N3期，或病理证实颈部多区或多个淋巴结转移、淋巴结包膜外侵犯的需行放疗与颈清扫结合的综合治疗
cN0病例，颈部如果已行术前放疗（DT≥50Gy）可以控制亚临床转移，可不必行颈清扫
cN0病变应选用择区性清扫术。N1病变（3cm以下淋巴结）一般施荇颈改良性清扫术如果淋巴结可活动，又位于引流的第一站也可行颈择区性清扫术。N2病例应考虑应用颈全清扫手术N3病例，行颈经典性清扫术或颈扩大清扫术
原发灶位于中线器官或侵犯过中线，治疗同侧颈部时还应考虑对侧颈部或VI区淋巴结的处理。
