骨折骨折与脱位的症状是患者为什么要以中立位固定伤肢

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2012-02-17 09:58 标签： 骨折与脱位的症状是
髋关节后脱位和骨折-脱位
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髋关节后脱位和骨折-脱位&
髋关节后脱位的病人通常出现肢体短缩、内收、内旋畸形，患肢处于稍屈曲位。如果股骨头插入髋臼后壁骨折部位，畸形位置可能有所改变。典型的损伤机制为沿股骨方向的纵向暴力作用于屈曲的髋关节上，经常因机动车头部被撞击、病人膝关节与仪表板相撞而发生。受伤时若髋关节处于内收位，可发生单纯的脱位，而当处于中立位或外展位时，则出现伴有股骨头或髋臼骨折的脱位。&
Thompson和Epstein将髋关节后脱位分为五型：&
Ⅰ型：脱位伴或不伴有轻微的骨折&
Ⅱ型：脱位伴有髋臼后缘较大块、孤立的骨折&
Ⅲ型：脱位伴有髋臼后缘的粉碎性骨折，有或无大的骨折块&
Ⅳ型：脱位伴有髋臼底部的骨折&
Ⅴ型：脱位伴有股骨头的骨折&
这一分型系统建立在CT出现以前，有利于这种损伤的诊断和治疗。Thompson和Epstein建议对所有的髋关节脱位和骨折-脱位行切开复位，指出这种损伤大多数在关节内存在骨和软骨骨折碎块，常规的切开复位可提高疗效。现代CT技术可于术前明确关节内有无残留的骨软骨碎块并发现不伴移位的髋臼骨折；在髋关节脱位和骨折-脱位行闭合复位后，CT可判断哪些病人因残留有骨折碎块、或关节不匹配、或髋臼骨折不稳定而需手术干预。&
髋关节脱位或骨折-脱位的正确治疗主要取决于损伤的类型，但无论何种脱位类型，均需遵从下列一般原则：⑴远期疗效直接与最初创伤的严重程度相关；⑵无论是开放复位还是闭合复位，均应在伤后12小时内进行；⑶闭合复位仅可尝试一至两次，一旦失败，则应行切开复位，以防对股骨头的进一步损伤。&
（一）Ⅰ型后脱位&
如果可能的话，Ⅰ型后脱位（图52-72，A）应行闭合复位，然后行Buck牵引、外展枕头、膝关节制动器（防止髋屈曲）或置于Thomas支架上制动。一般根据骨盆正位X线片确定诊断、经静脉给予镇静剂和肌松弛剂后，在急诊室即可进行复位。如果在这种情况下复位失败，由于存在股骨头续发损伤的危险，一般不要再反复尝试闭合复位。此时可将病人推进手术室，在全麻下再行一次闭合复位，如果还不能成功，则应行切开复位。闭合复位失败可能有下列多种原因：⑴股骨头钮扣于后部关节囊；⑵梨状肌、闭孔肌和上、下I肌嵌入；⑶髋臼唇撕裂；⑷髋臼骨软骨碎块和股骨头骨折块。术前的X线片和CT有助于判断阻挡物的性质和位置。虽然对难复位的脱位行骨盆CT扫描是合理的，但在髋关节脱位复位以前应避免对所有肢体损伤行过度的影像学检查而过分耽搁时间。最近，螺旋CT机的应用明显缩短了获取高质量影像所需的时间。&
在闭合或开放复位之前，均应检查病人有无坐骨神经损伤。在髋关节后脱位的病人中有大约10～15%发生完全或部分坐骨神经损伤。Cornwall和Radomisli报告损伤机制可能与脱位力量对神经的直接损伤、骨折块的压迫或由于股骨头的压迫造成的神经缺血有关。他报告60%-70%的患者神经功能至少有部分恢复。复位后亦应对坐骨神经的功能进行检查记录。少数病例在复位过程中，因坐骨神经被嵌入关节腔而被损伤。&
髋关节闭合复位完成后，应再摄前后位骨盆X线片，以确保髋关节同心圆复位。如Epstein；Canale和Manugian所描述，非同心圆复位在X线片上表现为泪滴和股骨头之间的距离比正常髋关节增宽（图52-61）。此种情况为骨软骨碎块或髋臼缘骨折块嵌入的典型表现。&
髋关节闭合复位后，应行通过髋臼的薄层骨盆CT扫描（扫描间距3mm）。Hougaard等在15例髋关节脱位闭合复位后的骨盆CT扫描中发现，6例病人有关节内骨折块，另外6例病人有微小移位的髋臼骨折，所有这些情况在常规影像学上均不容易被发现。嵌于股骨头、髋臼关节表面之间的骨折碎块需行手术清除（图52-62）。位于髋臼窝内小的撕脱骨折往往是圆韧带内侧起点的撕脱，如果该骨折块较小且完全包含于髋臼窝内，我们认为行关节囊切开术清除骨折块并不恰当。虽然该手术是必要的，但却并不象髋关节脱位需要复位那么紧迫，可于损伤后几天、待所有损伤已得到充分诊断且全身内科情况已处理完毕以后再进行。&
1.闭合复位& 下述复位方法适用于髋关节后脱位，一般认为Stimson重力复位法创伤最小，但因病人需采用俯卧位，对合并有其它损伤的病人使用该法可能不切实际。&
（1）Stimson的重力复位法（图52-63）& 病人俯卧于台上或车上，双下肢悬空，患侧髋膝关节屈曲90度，一助手固定骨盆，操作者握住屈曲的膝关节远端，施以纵向压力，轻柔地内外旋髋关节以助复位。&
（2）Allis手法复位（图52-64）& 病人取仰卧位，助手压住双侧的髂前上棘固定骨盆，操作者沿正对畸形的长轴方向牵引，然后于持续牵引下屈髋90°，内旋和外旋髋关节直到骨折复位。&
（3）Bigelow手法复位（图52-65）& 病人仰卧位，助手压住双侧髂前上棘固定骨盆，操作者一手握住患肢踝部，另一前臂置于病人屈曲的膝关节下方，沿病人的畸形方向纵向牵引，然后于持续牵引下，保持内收内旋位，屈髋90°或90°以上，再外展、外旋、伸直髋关节，依靠杠杆作用将股骨头撬进入髋臼内。&
⑷East Baltimore提拉复位（图52-66）& 患者仰卧位，术者站在患侧，助手站在对侧，患肢屈髋、屈膝90°。术者的上臂穿过患者小腿的下方（尽可能靠近近侧）、扶于助手肩上，将小腿担在，另一只手握住患者的踝部；助手的上肢也与术者一样放在患者的小腿下方将其担起，手也扶于术者的肩上，术者、助手膝关节屈曲、微蹲下；然后同时直立站起，牵引患者髋关节，术者在踝部旋转小腿。第二个助手稳定骨盆。&
2.切开复位& 采用前、后入路切开复位髋关节后脱位已均有介绍，一些学者注意到使用前入路后缺血性坏死的发生率较高，可能是因为后侧支持带血管在脱位时已受损伤，而前入路又进一步损伤了残存的前方血液供应所造成。在复位失败的后脱位中，使用后入路切开复位较易显露那些妨碍复位的结构。&
手术方法52-8：&
采用髋关节的Kocher-Langenbeck入路（见第一章）。从开始切开筋膜组织直至暴露出坐骨神经，在手术过程中均需牢记脱位后的髋关节其解剖关系已不正常。坐骨神经可能位于股骨头的前方，或被股骨头推向其后方。股骨头可能穿入外展肌群，也可能嵌于短的外旋肌群之间。在深部显露时首先应找出坐骨神经，在手法复位髋关节和处理后关节囊过程中始终应注意保护坐骨神经。寻找坐骨神经可能最可靠的部位是股方肌的后面，然后向近端追踪。&
应遵从下列原则保护股骨头残留的血液供应：①保留股方肌的完整性，避免损伤旋股内侧动脉的终末支；②防止干扰滑膜下支持带血管，保留附着于股骨颈的髋关节囊；③因相同原因，在切断梨状肌和闭孔内肌时，保留其进入梨状窝的附着部1cm；④切开关节囊时，自后部撕裂处朝向髋臼缘纵向切开，应复位需要扩大切口，向前或后松解关节囊髋臼附着缘。&
清除血肿、撕裂的盂唇及骨软骨碎片，显露髋臼。当碎骨块在术前的CT扫描上已明确时，那么在取出碎骨块时，应注意其大小形状及数量应与CT所见相同。例如，一个主要骨折块在扫描间距为3mm的CT影像上，有连续5个层面可见，则骨折块至少有1.2cm长。术者用手指触摸并保护坐骨神经时，助手在屈髋屈膝90°位纵向牵引，术者用拇指和另一只手复位股骨头还纳入髋臼内。缝合闭孔内肌和梨状肌腱至其附着部，或直接缝在臀中肌腱后缘，避免缝扎住后关节囊的血管。&
术后处理：Ⅰ型后脱位闭合复位后，没有必要长期制动和保护下负重。在没有神经肌肉或结缔组织疾病时，单纯的Ⅰ型脱位出现复发性脱位者十分少见。Stewart和Milford在193例骨折脱位的经典研究中，建议行早期、主动、有力的锻炼，以恢复肌肉的功能，防止关节软骨的退变。Epstein建议在疼痛和痉挛消失后恢复负重。Brav在其523例的报告中，发现在12周内即允许负重和12周后才负重的病人，其股骨头缺血性坏死的发生率无明显差异。&
我们最近的治疗方案是，一旦病人恢复直腿抬高的能力即允许病人活动，患者应遵循所有髋部疾病术后都应遵守的“髋部疾病注意事项”（第7章）共6周。最初扶拐活动，只允许“触地”样负重，疼痛消失后，逐渐恢复负重。&
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