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胸主动脉瘤和胸主动脉夹层
主动脉有破口，形成一个夹层，有真腔和假腔叫主动脉夹层，这种情况是必须要治疗的，不然有生命危险。主动脉瘤是主动脉扩张，扩张过正常范围，有破的风险，这种情况要看瘤体大小，危险因素来判断，就是说夹层要急诊手术，动脉瘤要判断后再定
答: 病情分析：
您好！胸部闷痛是心肺疾病常见的症状。
指导意见：
由于您发病的时间较长，建议您及早地到医院做心电图，胸片的检查，明确疾病的性质，然后给予进一步的治疗...
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胸主动脉夹层瘤现在最先进、最稳定的手术是那种？
全网发布： 14:20:11
发表者：杨建
(访问人次：1648)
患者：杨教授：我父亲：男性；73岁，有；于2008年10月检查得了胸主动脉夹层。当时大小：7.5*9；于日检查8.5*9.3；现在县医院住院，最近发生胸、背。血压一直控制在90-130/90-60之间。请问你们华西医院能采取腔内隔绝术进行手术吗？费用大约是多少？我准备在日左右带我父亲到你处。对我父亲的胸主动脉夹层瘤进行腔内隔绝术手术，可否？如有冒昧之处，请见谅！请理解我做儿子的一片孝心。病情较急（现在眉山仁寿县医院住院）。请问：华西医院能开展胸主动脉夹层瘤腔内隔绝术手术吗？
华西医院胸心血管外科杨建：对你的咨询简答如下。 1，华西医院早已经开展“胸主动脉夹层瘤腔内隔绝术”（EVR）手术。我院是全省最早开展这种手术的医院，是这种手术例数和经验最多的，迄今为止约90%以上的 EVR 手术是在我院治愈。对于指征合适者，这是目前最先进的手术方法。 2. 你父亲：于2008年10月胸主动脉夹层瘤7.5*9；日为8.5*9.3。当时就特别大，风险极高，一年内扩大了这么多，现在经常痛，不排除破裂先兆。预后不佳。手术有关问题，请提供 CTA 等有关资料。 3，我已经安排了明天就接待你，请明天日上午等你来诊。请8-11点半到门诊大楼3层胸心外科诊断室。
发表于： 14:20:11
杨建大夫的信息
主动脉瘤、主动脉夹层瘤、的微创手术支架介入治疗；
风心病瓣膜置换和手术诊治；
杨建，男，主任医师，教授，血管疾病腔内治疗中心副主任，硕士研究生导师。
杨建的咨询范围：
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- 心脏外科学
胸主动脉夹层动脉瘤外科手术的体外循环附38例报告
体外循环杂志 1999年第2期第1卷
　章晓华；吴若彬；张镜方；郑少忆；陈伟达；张锡彬
　　摘要：目的：回顾38例胸主动脉夹层动脉瘤外科手术的体外循环技术。
　　方法：从1991年12月至1999年1月，对38例胸主动脉夹层动脉瘤进行了体外循环下动脉瘤切除及人工血管置换或破口修补术，其中男性36例、女性2例，年龄19～71岁、平均43.2±13.2岁；病程1个月～11年，平均23.1±36.3个月；按DeBakey分型：Ⅰ型9例、Ⅱ型23例、ⅢA3例、ⅢB3例。死亡6例，死亡率15.8%。本文对本组病例的手术及体外循环方式、手术并发症及手术预后进行了分析。
　　结果：（1）病变未侵犯主动脉弓的升主动脉及降主动脉瘤，在常规体外循环下的择期手术具有良好的手术安全性；（2）深低温停循环经上腔静脉逆行灌注对病变累及弓部的主动脉瘤是一种安全、简捷的体外循环方法；（3）“血利钾停跳液及双向性灌注心肌保护法”是一种较理想的心肌保护方法；（4）术前明确诊断对选择适当的体外循环及手术方式、防止夹层动脉瘤破口对体外循环灌注的影响有重要指导意义；（5）出血是胸主动脉瘤手术的重要并发症，使用抑肽酶和血液回收装置以加强术中的血液保护，对提高手术的安全性有特殊意义；（6）手术主要并发症和死亡原因为出血、低心排、心律失常、呼吸衰竭、感染及中枢神经损伤。
　　结论：近年来随着外科技术提高、人工材料的改进，特别是体外循环方法的不断改进，胸主动脉夹层动脉瘤的手术治疗效果在不断提高。
　　胸主动脉夹层动脉瘤是严重威胁患者生命的常见的主动脉病变[1]，由于病变部位常影响体外循环的正常进行、手术血管吻合技术要求较高等原因，胸主动脉夹层动脉瘤外科手术的开展受到限制。近年来随着外科吻合技术水平提高、人工材料的改进、特别是体外循环方法的不断改进，胸主动脉夹层动脉瘤的手术治疗适应症得以进一步放宽。我科自1991年12月至1999年1月对38例胸主动脉夹层动脉瘤在体外循环下施行了外科手术治疗，现结合手术及术后情况就体外循环有关问题进行分析。
　　资料与方法
　　本组病例38例，男性36例、女性2例，年龄19～71岁、平均43.2±13.2岁；病程1个月～11年，平均23.1±36.3个月；按DeBakey分型：Ⅰ型9例、Ⅱ型23例、ⅢA3例、ⅢB3例；发病原因除10例为粥样硬化性和1例为外伤性，其它27例匀为中层囊性坏死；动脉瘤直径3.5～12cm，平均7.3±1.9cm。手术选用中低温、深低温体外循环，其中1例左心转流和1例股动脉、主动脉同时插管上下半身分别灌注。
　　手术和体外循环方法及手术预后见表1和表2。体外循环时间84～607分钟，平均220.4±115.8分钟；升主动脉阻断时间58～216分钟，平均121.4±36.5分钟，3例未阻断升主动脉。
　　抑肽酶与术后胸液量及手术输血量见表3
　　手术并发症及手术死亡情况见表4。
表1 手术类型及预后
胸主动脉置换或修补
表2 体外循环方法及预后
体外循环方法
常规体外循环
上腔静脉逆行灌注
选择性脑灌注
表3 抑肽酶与术后胸液量及手术输血
抑肽酶使用情况
输血总量(ml)
术日胸液量(ml)
术后第1天胸液量(ml)
术后第2天胸液量(ml)
术后第3天胸液量(ml)
胸液总量(ml)
未用抑肽酶
使用国产抑肽酶
使用进口抑肽酶
　　*:与未用抑肽酶组比较p＜0.01
表4 手术并发症及死亡原因
消化道出血
肾功能衰竭
中枢神经损伤
并发症（例）
死亡（例）
　　1、体外循环方法
　　根据动脉瘤部位和范围及手术方式的不同采用相应的体外循环方法。对升主动脉瘤，如无名动脉开口近端有足够长“正常”主动脉位置行主动脉插管和升主动脉阻断，可选用主动脉插管；如仅够位置放置主动脉阻断钳则可选用股动脉或右锁骨下动脉插管。如主动脉病变累及或接近无名动脉开口处，可选用股动脉或右锁骨下动脉插管，在吻合人工血管远端时采用深低温停循环，并可选用上腔静脉逆行灌注，或右锁骨下动脉（也可用无名动脉）进行选择性脑灌注的脑保护方法。
　　上腔静脉逆行灌注是Ueda等首先使用于临床的一种深低温停循环时的脑保护措施[2]。孙衍庆等也报告使用上腔静脉逆灌进行主动脉瘤手术[3]。本组病例中有9例因主动脉瘤侵犯主动脉弓而采用深低温停循环上腔静脉逆行灌注进行脑保护。结果显示：进出脑血的血氧分压、CO2分压及血氧饱和度均呈显著性改变，血氧含量平均下降33mL/L，不仅提示上腔逆灌血液能进入脑组织，也提示了在深低温状态下脑组织仍有相当的氧需求。上腔静脉逆行灌注病例中死亡4例，死亡原因分别为脑缺血、低心排、肺出血和术后呼吸道并发症；4例生存；1例因术后未醒放弃治疗。虽然全组4例中枢神经损伤的病例中2例为上腔逆灌患者，但其中1例为术中股动脉灌注时发现动脉瘤破口形成的“活瓣”引起上半身供血障碍，而导致常温下脑缺血；另1例为术前多次出现心跳呼吸骤停的急诊患者，与上腔逆灌方法无直接关系。上腔静脉逆灌作为深低温停循环的辅助措施，与其它深低温停循环手术相似，应注意使用甘露醇脱水等脑保护措施。
　　对夹层动脉瘤有破口的病例，股动脉插管灌注时降主动脉夹层破口可能严重影响体外循环的灌注，本组有2例在股动脉插管灌注后，血流降温时鼻咽温下降迟缓，并在心脏停跳后上肢血压显著下降，提示夹层动脉瘤破口形成“活瓣”，导致逆灌血流不能进入较高位的主动脉腔内，使上半身无法供血，2例术后均未能清醒。因此术前明确诊断对选择适当的动脉插管和体外循环方法有重要意义，如怀疑夹层动脉瘤在股动脉灌注出现“活瓣”时，可考虑经动脉瘤紧急插管灌注。
　　本组中有1例外伤所致胸主动脉瘤，因开胸时动脉瘤出血，在紧急状态下行股动、股静脉插管，并用滚压泵进行“主动”静脉引流，可获取2.5L/min的静脉引流。对开胸时可能出现大出血的高危病例，开胸前股动、静脉插管配合“主动”静脉引流是一种安全、有效的辅助应急措施。
　　对主动脉弓远端的胸主动脉瘤可在左心转流或升主动脉和股动脉同时插管灌注下行动脉瘤切除和人工血管置换术，术中一般无需降温或心脏血流阻断。
　　为减少与体外循环有关的并发症，如心脏缺血和再灌注损伤、血液破坏、术后肺部并发症等，尽可能采用膜式氧合器和离心泵，控制好体外循环各项有关参数，必要时预先准备机械性心脏辅助装置如主动脉内球囊反搏或心室辅助装置。
　　2、心肌保护
　　本组病例以DeBakeyⅡ型动脉瘤为主，由于严重的主动脉瓣返流及部分患者有高血压病史，术前心功能严重受损。此外手术难度较大导致心脏血液阻断时间明显长于一般心脏直视手术，术后低心排和心律失常是本组病例手术死亡的主要原因之一。术中的心肌保护对手术预后将产生直接影响。本组采用“血利钾停跳液及双向性灌注心肌保护法”，是用含高浓度钾及利多卡因的稀释血停跳液一次性顺行灌注，随后用晶体停跳液经冠状静脉窦持续低流量逆灌的心肌保护方法[4]，不仅从方法学上适合Bentall手术，其临床心肌保护效果也比较理想。对病变未累及主动脉瓣的患者宜尽可能避免心脏血流阻断，或通过改变体外循环及插管方法，尽可能缩短阻断时间。长时间心脏血流阻断时，术中应重视低温的保护作用。
　　3、血液保护
　　出血是胸主动脉瘤手术主要并发症之一，血液保护是提高手术安全性的重要措施。抑肽酶的使用对减少术后胸腔及心包腔引流量有积极意义，结果提示：（1）抑肽酶在300万单位以上，用量与术后胸液量无显著关系；（2）进口抑肽酶与国产抑肽酶相比，术后各日引流量及输血量均较少，但无统计学差异；（3）体外循环时间与术后第一、二天胸液量、胸液总量、手术出血量、手术输血总量呈显著性正相关；(4)体外循环血液稀释越深其术后胸液总量和输血总量越多；(5)体外循环降温深度与术日胸液量呈显著性负相关，提示低温并不损伤凝血机制，反而可能对凝血系统有某些保护作用。
　　使用血液回收机的患者各项出血及输血指标明显少于其它病例，显示了血液回收在主动脉瘤手术中的巨大使用价值。此外，外科医生快速及可靠的血管吻合技术、体外循环中离心泵的使用、适当的血液稀释度、低温下降低灌注血流量、密切监测ACT、注意鱼精蛋白对肝素的中和情况、术后及时使用各种止血药物及输入血小板、纤维蛋白原等以防止进一步出血，以上措施对围术期血液保护、减少手术的用血量都有积极意义。
　　4、手术并发症及死亡原因分析
　　本组病例术后低心排及心律失常、呼吸功能衰竭及术后感染仍是主要术后并发症。消化道出血主要与长时间手术后的消化道应激反应有关，术后使用Losec（H2受体阻断剂）使消化道应激性溃疡的发生率明显减少。肾功能衰竭主要是低心排综合征及大量使用血管收缩药物所致的后遗症。出血是本组病例中出现最多的术后并发症，主要原因为血管吻合口渗漏及长时间体外循环导致的凝血机制受损。中枢神经损伤的4例患者有2例是因为体外循环开始股动脉灌注时，由于动脉瘤破口形成活瓣严重影响上半身特别是脑部的血液供应，导致脑组织常温下缺血所致。
　　本组病例死亡率为15.8％，死亡原因分别为低心排、呼吸衰竭、出血和感染。Bentall手术与其它手术相比，其手术死亡率显著较低。死亡组手术出血及输血量、终止体外循环时肾上腺素及多巴胺用量显著大于生存组；高血压病史时间、体外循环时间、心脏复跳时间显著长于生存组；患者年龄、术前心功能、心胸比、左心室大小及射血分数、术前血压及术中抑肽酶用量等其它指标死亡组与生存组无统计学差异。此外急诊手术时由于患者一般情况较差、术前准备及有关检查资料可能不够完善，手术危险性将明显增大。
　　对有严重主动脉返流、左心室严重肥厚和左心功能严重受损的病例，需要特别注意的是麻醉过程的平稳，由于麻醉药物对血流动力学的影响，可能引起心跳骤停，而且一旦出现处理十分困难，心脏对电击除颤的反应不佳，同时心外或心内按摩的效果由于主动脉返流而效果不好，极易造成脑组织因缺氧而出现的不可逆损伤。
　　参考文献
　　1 Roberts WC. Aortic dissection: Anatomy, consequence and causes. Am Heart j，: 195.
　　2 Ueda Y, Miki S, Kusuhara K,et al. Surgical treatment of aneurysm or dissection involving the ascending aorta and aortic arch utilizing circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion. J Cardiovasc Surg， .
　　3 孙衍庆, 董培青, 杨传瑞等. 深低温停循环上腔静脉逆行灌注在主动脉瘤手术中的应用. 中华胸心血管外科杂志，.
　　4 章晓华, 罗征祥, 张镜方等. 血利钾停跳液和双向性灌注心肌保护法. 中华医学会胸心外科学会第四次全国学术会议论文（摘要）汇编, 1996: 98.
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All rights reserved网站信息仅供参考，不能作为诊断及医疗的依据，就医请选择正规医疗机构 版权所有　　主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一。突发胸部、背部或腰部剧烈疼痛的中老年病人，尤其是高血压患者应该高度怀疑主动脉夹层。主动脉夹层具有很高的死亡率，60%的患者死于急性期，主要死于血管破裂，心脏、大脑、脊髓以及腹部内脏缺血。
　　传统的开胸主动脉置换术由于夹层患者血管条件差，手术涉及较多吻合口，手术时间长，难度高，出血多，并发症多，手术死亡率高达30%，使得很多心脏外科医生对这种手术望而生畏。
　　2009年12月，胸心外科共收治2例胸主动脉夹层，均以剧烈胸背部疼痛为首发症状。通过创新治疗技术，均获得满意效果，顺利康复出院。
　　一例为48岁男性，病变累及升主动脉、主动脉弓和左右髂总动脉，在体外循环心内直视下行主动脉置换+术中覆膜支架隔绝术(即镶嵌技术，图A),这种技术简化了传统大血管手术的手术过程，减少手术时间和手术并发症，增加大血管手术的适应范围并提高手术的效果，这项技术使过去不能做也不敢做手术的患者有了新的治疗机会。
　　另一例为67岁男性，病变靠近左锁骨下动脉，于介入手术室经股动脉穿刺置入覆膜支架行血管腔内隔绝术，同时鉴于该例患者椎动脉为左侧优势型，又额外行左锁骨下动脉穿刺置入覆膜支架，这种技术称为烟囱手术(图B)，既保证充分隔绝主动脉夹层，又避免主要分支血流受阻，适用于破口靠近重要分支的主动脉夹层。
　　我院胸心外科最近连续开展了主动脉覆膜支架腔内隔绝术、主动脉+左锁骨下动脉覆膜支架腔内隔绝术、主动脉全弓置换+术中带膜支架置入术等3项新技术，填补了川南地区在这些领域中的空白。
最新图片文章胸腹主动脉夹层的手术治疗-生命之道
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（一）什么是主动脉疾病？
&& 全身各个脏器的功能有赖于氧气和营养物质通过血液的供应。当血液停止流动，也就意味着生命的完结。人体心脏的作用相当于水泵，使全身的血液不停的流动。主动脉就相当于水管，是血液流动的通路。主动脉疾病大体可分为两类：狭窄性疾病和扩张性疾病。狭窄性疾病的病因以先天性为多见，如主动脉缩窄等。扩张性疾病包括主动脉瘤和主动脉夹层。主动脉壁结构破损，管壁薄弱，在管腔内压力的作用下，局部向外膨胀扩大形成主动脉瘤，主动脉瘤的病因以高血压、动脉粥样硬化和马凡综合征（先天遗传性疾病，主动脉中层囊性变为病理改变）最常见，少数病例是因先天发育不良、感染及外伤所致。主动脉壁在组织结构上可分为三层：主动脉内膜，主动脉中层和主动脉外膜，类似于“三明治”的结构。主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力的作用下经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂，并有血液在主动脉中层流动。原有的主动脉腔称为真腔，而主动脉中层裂开所形成的腔为假腔，真假腔之间有一个或数个破口相通。主动脉夹层的产生可由许多因素引起，其确切的发病机制尚不明了。但目前较为肯定发病机制为：主动脉中层结构的改变，血压变化，特别是高血压造成血管壁横向切应力 ( 剪切力 ) 增大，引起主动脉内膜撕裂、壁间血肿蔓延从而导致主动脉夹层。
（二）各种主动脉瘤的外科治疗：
心脏的作用相当于水泵，使全身的血液不停的流动。而主动脉就相当于水管，是血液流动的通路。当主动脉壁结构破损，管壁薄弱，在管腔内压力的作用下，局部向外膨胀扩大形成动脉瘤。主动脉瘤的病因以高血压、动脉粥样硬化和马凡综合征（先天遗传性疾病，主动脉中层囊性变为病理改变）最常见，少数病例是因先天发育不良、感染及外伤所致。 主动脉动脉瘤自然经过险恶，预后不良。病因不同预后也有差异，接受手术治疗后其预后可发生改变。 1964 年 Joyce 与 Fairbrain 等报道 107 例主动脉瘤， &5 年随诊率 91 ％，出现症状或动脉瘤过大者 5 年生存率仅 50 ％。 1980 年 Pressler 和 &McNamara 报告 90 例动脉硬化性动脉瘤，未手术切除破裂而死亡的病例，明显高于手术死亡的病例。 预后不良的原因除主动脉破裂外，另外的原因是伴发的心血管疾病，如主动脉瓣关闭不全，高血压病，冠心病及脑动脉供血不全和糖尿病等。这类合并症会加速病变进程，引起心功能衰竭导致患者生活质量降低甚至死亡。 主动脉瘤按病变部位可分为：根部动脉瘤，升主动脉瘤，主动脉弓部瘤，主动脉峡部瘤，胸降主动脉瘤，胸腹主动脉瘤和腹主动脉瘤；按病因可分为：先天性动脉瘤，动脉硬化性动脉瘤，感染性动脉瘤，外伤性动脉瘤，遗传性疾病，其他如大动脉炎、白塞氏病等；按病理分类：真性动脉瘤，假性动脉瘤，夹层动脉瘤。因为动脉瘤的发生部位与病变的严重程度、手术方法的选择密切相关，我们在诊断时按部位分型为主。 总体上说主动脉瘤以中老年人为多见。马凡综合征者多在 30 ～ 40 岁发病，动脉硬化性动脉瘤多在 50 岁以上发病。感染性和外伤性动脉瘤多发生在青壮年，而先天性动脉瘤多于 20 ～ 30 岁被确诊。 &&&& 此病在病程早期多无症状，常在 X 线检查时发现。瘤体增大到一定程度时可出现疼痛和压迫症状，可能有血栓脱落造成的动脉栓塞的表现。 &&&& 疼痛多为持续性钝痛，很少有剧烈疼痛。升、弓部动脉瘤的疼痛部位多位于前胸部，降主动脉瘤的疼痛部位多在背部肩胛间区。冠心病心绞痛的胸痛与此病疼痛有所不同。心绞痛是那种与体力活动明显相关，持续时间较短的压榨性疼痛。故当有不明原因的胸背痛，而又不似心绞痛时，应警惕是否为主动脉瘤所引起的。 压迫症状因瘤体部位而异，弓部瘤压迫气管或（和）支气管，使管腔变窄或管壁塌陷，出现咳嗽、呼吸困难；压迫交感神经出现 Horner 氏综合征；弓降部动脉瘤压迫喉返神经出现声嘶，压迫食道出现吞咽困难；升弓部动脉瘤压迫上腔静脉导致上腔静脉回流受阻，出现颈部及面部明显充血 & 累及主动脉瓣环的根部瘤，往往因主动脉瓣关闭不全所致的心慌气短及心力衰竭症状而就诊。腹主动脉瘤的病人可因无意中触到腹部搏动性包块而就诊。外伤性或感染性动脉瘤则有相应的病史。 主动脉瘤当其直径＞ 5&cm 时，不论有无症状，一经诊断，在无全身其他器官的手术禁忌症时，即应进行相应的手术治疗，因为此时动脉瘤破裂的机会增高。动脉瘤直径 &7cm 时应限期手术，严重主动脉瓣关闭不全导致左心功能衰竭，药物治疗效果不佳，应紧急手术治疗。年龄并非手术禁忌症，但心、肺、肝、肾状态有时不允许进行手术。 动脉瘤手术方法依动脉瘤的部位而异。原则上是用进口人工血管替换病变的血管。在不同部位的血管瘤手术中，因为主动脉弓部瘤的病变复杂、涉及到脑部的供血，所以手术风险相对较大。 我科从 1994 年 1 月到 2003 年 6 月完成了１２６例胸主动脉瘤手术。由于采用了多项先进技术，使得手术时间明显缩短，术后并发症显著降低。在总手术数量和术后并发症发生率方面均居国内领先水平。
（三）主动脉夹层的外科治疗
主动脉壁在组织结构上可分为三层：主动脉内膜，主动脉中层和主动脉外膜，类似于“三明治”的结构。主动脉瘤是主动脉壁全层扩张，形成瘤样改变。而主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力的作用下经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂，并有血液在裂开段中流动。原有的主动脉腔称为真腔，而主动脉中层裂开所形成的腔为假腔，分隔真腔与假腔的是由内膜与部分中层组成隔膜。真假腔之间有一个或数个破口相通。主动脉夹层有别于主动脉壁的自发破裂以及内膜撕裂。主动脉夹层很少累及主动脉壁全周，通常留有一条完整的主动脉壁。 主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的灾难性病变。此病的预后极差，有资料表明，如未经治疗，急性主动脉夹层约 33% 在 24 小时死亡， 50% 在 48 小时内死亡， 80% 在一周内死亡。约 75% 死于主动脉破裂。主动脉夹层可引起主动脉破裂，主动脉瓣关闭不全以及重要脏器供血障碍导致患者死亡。 主动脉夹层的产生可由许多因素引起。其确切的发病机制尚不明了。但目前较为肯定发病机制为：以主动脉中层结构异常为病理改变，血压变化，特别是高血压造成血管壁横向切应力 ( 剪切力 ) 增大，引起主动脉内膜撕裂、壁间血肿蔓延从而导致主动脉夹层 临床常见的主动脉夹层分型方法，是按照病变部位及范围可分为： DeBakey Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。 DeBakey Ⅰ型原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉； DeBakey Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉。少数可累及部分主动脉弓； DeBakey Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为Ⅲ a 、Ⅲ b 。Ⅲ a 型夹层累及胸主动脉。Ⅲ b 　型夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部。少数Ⅲ型夹层可达髂动脉。按照病程可分为：急性及慢性主动脉夹层。 １ . 急、慢性主动脉夹层的临床表现不仅相同。急性主动脉夹层的症状为： （ 1 ） . 疼痛：绝大多数急性主动脉夹层可有突发的剧烈疼痛，为持续性锐痛，如“刀割样”。难以忍受。病人烦燥不安，大汗淋漓。疼痛部位与主动脉夹层发生的部位密切关联。并随夹层的发展沿主动脉走行方向扩展。 DeBakey Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层初起表现为胸前区疼痛，继而出现颈部、背部疼痛。 DeBakey Ⅲ型主脉夹层表现为胸背部疼痛，然后向腰腹部转移。疼痛可因假腔血流重新破入主动脉腔（真腔），使假腔内压下降，剥离停止，而减轻。但有时可反复出现，提示夹层继续扩展。有上述病状或疼痛持续不能缓解者，预后多不良。 （ 2 ） . 主动脉夹层破裂的症状：升主动脉破裂时，由于血液进入心包腔而产生急性心包填塞，多数患者在几分钟内猝死。胸主动脉破裂可造成左侧胸腔积血；腹主动脉破裂后血液进入腹膜后间隙。上述患者均有失血表现，如口渴、烦躁等症状。腹膜后血肿患者还可有腹痛、腹胀等症状，需要与腹腔脏器供血障碍鉴别。 （ 3 ） . 主动脉瓣关闭不全的症状：轻度主动脉瓣关闭不全患者可无症状，或被疼痛症状掩盖。中度以上主动脉瓣关闭不全时，患者可出现心悸、气短等症状。严重者可有咳出粉红色泡沫痰，不能平卧等急性左心衰竭的表现。 （ 4 ） . 重要脏器供血障碍的症状：冠状动脉供血障碍时，可表现为心绞痛、心肌梗死、严重者引起死亡。头臂干受累引起脑供血障碍时可出现晕厥、昏迷、偏瘫等。肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫。腹腔脏器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、肠坏死、肾功能不全等。 除急性发作史外，慢性主动脉夹层患者的临床表现以夹层部位主动脉增粗、压迫症状为主，如发音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、左侧肺部感染等。 DeBakey Ⅰ、Ⅱ型慢性主动夹层可有主动脉瓣关闭不全的临床表现。 ２．不同类型的主动脉夹层，治疗原则也不相同。 （ 1 ）． DeBakey Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层手术治疗的效果好于药物治疗。而且我院及其它资料表明，Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层破裂和主动脉瓣关闭不全致死的危险性较大。因此，对于 DeBakey Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层，无论是急性期或慢性期均应采取手术为主的综合治疗方法。急性期患者，特别是Ⅱ型夹层或合并有主动脉瓣关闭不全者应在积极药物治疗下急诊手术，可防止夹层继续剥离，降低主动脉破裂和急性左心衰的发生率。 （２） .DeBakey Ⅲ型主动脉夹层急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同，且截瘫发生率及死亡率较高。大组资料表明，在急性期，人造血管替换术的截瘫发生率在 30% ～ 60% 。而死亡率在 30% ～ 36% 。所以， DeBakey Ⅲ型急性主动脉夹层应采用积极的药物治疗，而出现以下情况应急诊手术：Ａ . 有主动脉破裂征象（大量胸腔积血，出血性休克）；Ｂ . 有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大）；Ｃ . 重要脏器供血障碍。慢性期患者，如主动脉直径不断增大，或有局限隆起也应采用手术治疗。
（ ３） . 内支撑性人工血管治疗主动脉夹层
近年来介入技术的发展为 DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的治疗提供了一条新的途径。我们采用腔内支撑性人工血管（即带膜的大血管内支架），在局麻下从股动脉或肱动脉置入，以达到封堵原发破口，促使假腔内形成血栓，防止假腔扩张，促使真腔扩大，改善远端血运的目的。介入治疗具有创伤小、术后恢复快的优点。手术时间仅需 1 小时即可完成，术后 3 天即可出院。主要适用于：Ａ . 有传统外科指征的Ⅲ型夹层动脉瘤，真假腔持续交通；Ｂ . 远端重要脏器缺血，有器官功能障碍；Ｃ . 主动脉夹层破裂。我们应用此技术已经治疗近百例主动脉夹层的病人，成功率在 90% 以上，近期效果十分满意。
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