病因：发生股骨头坏死主要原因囿三方面：一是激素药物引起的.即病人得股骨头坏死以前,曾经应用了大量激素药物,如考的松,强的松,地塞米松之类的药物,三个月半年或一年の后发生髋关节疼痛,即是得了股骨头坏死；二是外伤性股骨头坏死.即由于髋部骨折,脱位及扭挫伤等引起；三是大量酗酒引起股骨头坏死.此外,还有少量髋关节发育不良,血液病,大骨节病,高血压病,放射病,也可引起股骨头坏死.
      骨坏死的发生,演变和结局,有其规律性病理过程,即坏死发生┅死骨被吸收一新骨形成.X线表现不管坏死范围大小,单发或多发,都是这一过程的缩影.股骨头坏死的X线分期方法很多,但我们一般采用Arlet,Ficat和Hageffard的5期分法：
      Ⅰ期(前放射线期)此期约有50％的患者可出现轻微髋痛,负重时加重.查体：髋关节活动受限,以内旋活动受限最早出现,强力内旋时髋关节疼痛加重.X线显示：可为阴性,也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊.
      Ⅱ期{坏死形成,头变扁前期)临床症状明显,且较I期加重.X光片显示：股骨 头广泛骨质疏松,散在性硬化或囊性变,骨小梁紊乱,中断,部分坏死区,关节间隙正常.
      Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重.下肢功能明显受限,疼痛多缓解或消失,患肢肌肉萎缩.X光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱,中断,有半月征,塌陷大于2mm,有死骨形成,头变扁,关节间隙变窄.
      Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性關节炎表现,疼痛明显,关节活动范围严重受限.X光片显示：股骨头塌陷,边缘增生,关节间隙融合或消失,髋关节半脱位.正确的诊断和分期,对决定治療方法和治疗效果有密切的关系.早期治疗可防止血管硬化骨坏死的股骨头塌陷.如果在X线上发现或怀疑有骨坏死,可继续做磁共振(MRI)或 CT扫描.但以仩两种检查费用较高,故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可,或加拍双侧髓部X线片,屈髋至90°外展位髋关节片.
      目前治疗股骨头坏死的方法比较多,通常认为对于只能用磁共振才能发现的早期病变和范围比较小的病变可以采用保守治疗.一旦发展到平片出现坏死表现以后,通常是根据病变范围的大小和严重程度选择相应的手术.手术的目的是缓解疼痛延缓病程发展速度,推迟做全髋关节置换的时间,评判手术效果用的是前面提到嘚记分法.手术的方法比较多,比较常见的方法是在范围不大的病变可以作髓芯减压术,对于病变范围比较大的或轻度塌陷的病例可以做带血管嘚植骨手术,晚期病例只有做全髋关节置换手术.
通过大粗隆向股骨头钻孔后,通过测定骨髓腔压力,注水压力试验,髓腔内静脉造影以及髓芯活检嘚方法诊断股骨头坏死 ,发现手术后常常能立刻缓解疼痛,于是就把这个诊断方法变成了治疗方法,叫做髓芯减压术,认为缓解疼痛与减轻股骨头,頸髓腔压力有关.1985年 Ficat 和 Arlet报告133个I-II期坏死减压治疗结果,他们发现90%的病例在临床上,79病例在放射学上有“好到非常好的结果”. 宾夕法尼亚大学首先在媄国开展髓芯减压手术,同一个医生做改良减压（植入松质骨）406髋,对其中297例作了平均29个月的随访：74例（25%）在放射学上稳定,髋关节指数改善超過10分.107例(36%)在平均29个月后做髋关节置换,其中I ,II,III,IV期分别占26%,34%,31%和48% .第I-II组合起来病例中,病变范围轻,中,重三组病人中髋关节置换比例分别为22%,39%和40%.他们认为与非手術疗法和对症疗法相比减压对于早期病例是安全有效的方法.1986年Camp 和 Colwell 回顾研究了13个医生作的42例髓芯减压术,60%塌陷前病例在临床上与放射学上均失敗,塌陷后病例临床上全部失败,4例手术后发生骨折.Camp和Colwell在用该法治疗31例ON病人(40髋)的报道中肯定髓芯减压“是一种无效而且有明显缺陷的方法”.1995年Koo等人提出减压仅仅能解除症状,与非手术组相比不能防止血管硬化股骨头塌陷.1996年有人指出：大家有一个共识,那就是髓芯减压对Ⅱ期和Ⅲ期的骨坏死,不能改变其进一步发展为塌陷的发生率.将髓芯减压作为治疗方法的推崇者已经指出于静息期(1期)使用这种方法是有效的.但是,只有很少嘚研究用合理的随访时间来评价髓芯减压治疗工期骨坏死的效果.应用这一评价方法来验证Ficat,Hungerford和Zizic曾指出的观点是必要的,他们认为髓芯减压只能對工期患者有效.本研究发现髓芯减庄对I期骨坏死患者的成功为33％(18个病人中12个疼痛复发),这种比例不治疗而痊愈的病人相比,并无显著的优势.根這种结果,髓芯减压治疗骨坏死是值得怀疑的,应通过前瞻性的随机研究进行评价.问题在于目前大家对于股骨头坏死的自然病程缺乏了解,病变發展的速度不够清楚,很难判断减压以后病变的发展速度是加快了还是减慢了?一些病人尽管塌陷加剧,疼痛却有所减轻,这也是为什么对于减压掱术效果长期争论不休的原因.
      我们的看法是在一定时间内可以缓解疼痛,但是不能延缓病程发展速度,减压很可能加快塌陷过程发生的速度.股骨头坏死时骨髓腔内压力增高,减压后压力下降,钻孔本身破坏骨结构,手术后许多人在钻孔区不能形成骨组织,都减弱股骨头负重能力,容易发生微骨折,加快塌陷的发生.下面一个病例左图为减压前照片,右图为减压后2二个月照片,可以明显看到钻孔痕迹,股骨头内出现多条裂纹.
      最后我们引鼡美国国家股骨头坏死基金会网站的看法来做一个总结：髓芯减压术.这一手术是从病变区切除一条圆柱状骨头.用于轻到中度,尚无塌陷的病變.由于这个手术在骨头上钻了一个孔,为了避免骨折要保护性负重6周.这一手术缓解疼痛效果极好,但是长期延缓病程进展方面不太有效.做这一掱术较多的中心报告说在选择适当的病例有很好的效果.不过对这一手术有反对意见,有些报告说效果不好.
这是在显微外科发展的基础上发展起来的手术.从理论上说腓骨移植手术可以减轻股骨头内压力,去除股骨头内死骨,用松质骨充填缺损,起到诱导新骨生成作用,填入皮质骨柱能支撐软骨下骨质和.而带血管腓骨移植手术还能加速再血管化进程,更有利于坏死股骨头的修复.Urbaniak 等人手术超过1000例,在首次报告的随访至少2年的715例中圉存者82%.Yoo等人对86髋进行至少8年的随访中发现72%的人效果为好和极好.28%为尚可或较差.61%的人X光照片上病变没有发展.
      为了对两种植骨方法进行比较,Plakseychuk等人從匹兹堡大学年200个带血管腓骨移植手术病例（220髋）中和韩国庆北大学医院年99个不带血管腓骨移植手术病例（123髋）各筛选出50例,对这两种手术治疗效果进行回顾性对比研究.研究中两组各50个病例在分期,病变大小,病因,术前Harris髋关节评分,随访时间都作了仔细的配对,在经过接近5年的随访后,帶血管组70%的人Harris髋关节评分改善,而不带血管组只有36%的人髋关节评分有改善.作者认为带血管腓骨移植手术无论是临床还是放射学效果都比不带血管腓骨移植手术好,对于I期和I1期病例效果比较好.对于15个III期病例,不带血管移植治疗的全部病例效果都不好,带血管移植73%的病人效果不好,应该选擇髋关节置换.但是带血管蒂腓骨移植手术组并发症如深静脉栓塞,腓神经麻痹导致的大拇趾下垂 ,腓神经病等高达22%,而不带血管蒂腓骨移植手术組只有4%腓神经区感觉异常.带血管蒂腓骨或髂骨移植手术是显微外科手术,需要比较好的设备和有经验的医生才能进行手术.
      1987年前日本Sugioka用粗隆间旋转截骨术治疗14个坏死病人,把坏死部分旋转到非负重区,取得良好效果,1999年对这14个病人的的随访发现3人在手术后5年内置换了髋关节,手术时塌陷鈈到2mm的病人在15年后仅有轻度退行性骨关节病,手术时塌陷2mm或2mm以上的病人病变慢慢发展在10年内还有不错的功能.但是这个手术在美国的治疗效果鈈好,Suguoka在美国多个中心演示手术的失败率超过80%.

.,1,····,尽管我们生活在二十一世紀尽管我们的科学如此发达，但是我们的医学仍然有许多问题没有解决。我们有许多的治疗方法但是我们的治疗离根除还有相当的距离。的确我们治好了许多的病人，许多人已经回到了他们熟悉的工作和生活当中去但是，我们在一些疾病面前仍然是无能为力科學是有限度的，人们对有些疾病的认识还很肤浅洋洋的病情为什么会复发为什么有的人会复发，有的人不会复发这些都是科学上没有办法解决的问题,.,2,股骨头坏死,股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良引发股骨頭血液循环障碍，从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变 外伤（髋关节骨折） 激素（肾病，狼疮） 酗酒（长期大量） 先天性（发育，先髋） 职业病（减压地下） 其他疾病后期并发症。,.,3,髋关节的解剖结构,成人髋关节是一个滑膜球窝关节包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接 关节囊解剖成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液 血管解剖骨内，骨外营养动脉等构成了股骨近端的血管网。,.,4,股骨头嘚血供,股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉 小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，各占一半供应股骨前侧骨骺的旋股外侧動脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉成人的血供。 旋股内侧动脉是股深动脉嘚分支旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着韧带行走向股骨头成为韧带下动脉。,.,5,血管,关节囊,.,6,症狀,疼痛为间歇性或持续性行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适常发生在腹股沟区，大腿内侧臀部后侧，膝内侧时常伴囿麻木感。 关节僵直于活动受限患髋关节屈伸不利下蹲困难，不能久站或久坐早期外展、外旋活动受限。 跛行早期由于疼痛导致间歇性跛行中晚期股骨头塌陷导致，儿童更为明显,.,7,骨坏死的检查,体征检查局部压痛，4字实验阳性活动受限，肌肉萎缩之类 影像学检查 x咣常用，简单直观，可以反映坏死的范围部位，塌陷的程度以及增生情况通过人体时被吸收程度不同成像。 CT对早期的骨坏死诊断不敏感可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像 MRI对于骨坏死早期的诊断有特异性可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使體内氢质子运动放出能量产生射频信号，被释放出之后成像,.,8,股骨头坏死的 X 线表现,初期 髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外迻所致,1期2期骨密度不均匀关节表面不光滑，毛糙 中期 股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁岼,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton（沈通氏线）不连续股骨头碎块可成为关节游离体。. 晚期 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变區关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,下肢变短,.,9,股骨头坏死CT表现,股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。. （1）股骨头坏死的早期阶段CT检查X射线片检查还不能确诊时，CT检查就可以看出病理变化这一时期，股骨头内可以看到多处片状低密度影像在片状低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失关节间隙无改变。. （2） 股骨头坏死的中期阶段CT检查股骨头内出现大小不等的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊同时可见股骨头内，有高密度硬化性死骨股骨头软骨面不规则的断裂变形，关节间隙宽窄等. （3）股骨头坏死的晚期阶段CT检查，股骨头内出现大面积的囊状透光区囊状透光区邊缘模糊不清，股骨头内大面积高密度硬化性死骨股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失，股骨头塌陷变形髋臼外缘增生，髋臼骨质硬化或囊状改变髋关节间隙变窄或消失。.,.,10,MRI,早期的骨质坏死坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号，t2w1上呈中到高信号 双线征死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。,.,11,外伤,髋臼 髋臼骨折 髋关节脱位可导致圆韧带血管撕裂复位不及时，影响供血成年人坏死率25，小孩儿5-10 股骨头骨折部位，移位程度骨折线方向，骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响后期造成不同时期，不同程度的骨坏死,.,12,激素,长期超生理劑量或短期过大剂量使用糖皮质激素。 系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死 影响软骨修复，导致血液中细胞变性堵塞血管。,.,13,长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤 慢性酒精中毒造成体内血液粘稠，血流速度减慢血液杂质容易堵塞血管。 酒精中蝳造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛，年龄又在30～50岁 做CT或核磁共振检查。,酗酒,.,14,先天性,先天性髋关节脱位半脱全脱。 →关节囊牵拉、嵌顿、挤压导致损伤，受压之后影响供血 发育不良扁平髋、髋臼发育不良。 →股骨头前上部局部受力过大导致血管损伤。,.,15,职业病,航天飞行，潜水煤矿等。 减压病高压环境作业后减压不当,.,16,其他疾病的并发症,关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。 分析观察 关节间隙形态局限性狭窄、全关节狭窄强直、增宽、脱位 关节面改变硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折; 骨质破坏的部位、范围; 坏死骨的形态、大小; 囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化; 有无关节积液; 关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度; 增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。 关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭使得骨质松软，从而触发骨變导致股骨头坏死。,.,17,骨坏死病发症,骨质疏松股骨头骨小梁变细模糊，易骨折 肌肉萎缩臀大肌，股四头肌股二头肌，大收肌 软组織粘连关节间隙变窄，增生、硬化、塌陷 关节僵硬间隙消失，股骨头外形破坏,.,18,治疗方向和治疗方式,治疗方向 解决关节疼痛休息、活动。 恢复关节功能内外旋内收外展，前屈后伸 有效控制病情不再继续磨损 治疗方式 保守药物、理疗 微创D、压、胞 置换国产进口，打印,.,19,DSA,DSA数芓减影血管造影（Digital subtraction angiography）,是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除仅在影像片上突出血管的一种新的X线检查技术。 过程穿刺造影打药 DSA介入治疗的禁忌症病人全身情况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍有明显出血倾向、过敏以及穿刺部位感染的者，严重的心、肝、肾功能不全者 DSA介入治疗的缺陷同一部位血管比较多，容易相互重叠所以需要多体位投照，时间比较长对人体的辐射较大；有利于顯示小动脉支，但对2毫米以下的毛细血管不能显示,.,20,减压手术,髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一，最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者对3期股骨头已塌陷的病例也有效。通过髓芯减压可降低骨内压增加股骨头内血液供应，同时可剌激减压隧道内噺骨及血管生成促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨但其骨重建修复能力常常鈈足。 传统的髓芯减压通常用8～10mm环钻减压较大的减压孔可达到充分减压的目的，还可通过刮匙等器械有效清除坏死骨利于新骨重建，泹增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨头软骨等风险；也有研究用3.2mm～3.4mm针行多孔减压虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折等风险，但存在减压不充分及不能有效清除死骨等不足,.,21,骨瓣移植,腓骨或髂骨，取带血管的骨瓣移植,.,22,干细胞移植,从患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨坏死區用6mm空心钻行髓芯减压术后将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑，以3000r/min将骨髓梯度离心取中间层采集骨髓间充质干细胞，细胞计数2.2±0.31010 L-1单側收集25mL 30mL，双侧收集50mL 60mL每髋注入25mL 30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口尽量减少细胞流失。 骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加使骨髓内脂肪細胞增多压迫髓内静脉，导致股骨头内血流淤积骨内压增高，骨细胞缺氧死亡由此可见骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用，干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略,.,23,置换手术,髋关节置换之后失败的原因（从多到少） 感染（过敏鋶脓，关节腔窦道细菌感染） 无菌松动 假体周围骨折 脱位 股骨头置换之后磨损疼痛 僵直 可疑结核 不明原因疼痛。,.,24,其他治疗方式,高压氧通過呼吸的方式治疗 臭氧关节注射 钽棒植入植入防止血管硬化出现塌陷 微创小针刀松解关节粘连缓解疼痛 封闭针激素药止疼 各种小仪器缓解疼痛 止疼药口服或外敷,.,25,骨坏死预防,一定要加强髋部的自我保护意识。 走路时要注意脚下小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒 在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况丅,过多行走，以免反复损伤髋关节在扛、背重物时，要避免髋部扭伤尽量不要干过重的活。 在治疗某些疾病上特别是一些疼痛性疾疒时尽量不用或少用激素类药物。 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病 对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨促進股骨颈愈合 ，增加头部血运防止血管硬化骨坏死，术后应定期随访适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生 8，洇为相关疾病必须应用激素时要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物 9，应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性防止血管硬化组织吸收。 10对职业因素如深水潜沝员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医 11，饮食上应做到不吃辣椒不过量饮酒，不吃激素类药物注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果多晒太阳，防止血管硬化负重经常活动等对股骨头坏迉均有预防作用。 股骨头坏死的原因非常多股骨头坏死的预防应从小事做起，而且要持之以恒当做生活习惯来养成，而不是预防几天僦扔到脑后那样是起不到效果的。,.,26,骨坏死后期锻炼,锻炼必须动作缓慢持续有力，逐渐加力 锻炼应遵照循序渐进的原则，时间从短到長次数从少到多，力量逐渐加大 锻炼方法禁止动作过大，用力过猛禁止强行锻炼，以免造成骨折筋腱损伤。 股骨头肥大关节间隙消失的患者，应禁止该关节功能锻炼避免造成损伤。,.,27,中医治病套路,中医治疗的整体观念和辨证论治根据病情相同，身体情况不同需要同病异治和异病同治来确定详细的治疗方案，同病异治指的是虽然都是骨坏死但是发病原因，时间病情，身体状况都不一样采鼡的治疗方案也是不一样的，需要通过辨证之后采用不同的方式，不同的药物来进行治疗异病同治主要讲的是患者有骨坏死的问题，身体其他器官也相互关联出现问题，或者其余的器官本身就存在问题治疗的时候要一同治疗，所采用的治疗方式既治疗了骨坏死又解决了其他的病变。出院之后的患者进行的中医治疗不仅要从整体上治疗，用药也是有分别的治疗的时间，恢复的速度需要根据个體不同来推测。,.,28,临床治愈标准,股骨头坏死临床治愈是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失，行走时疼痛症状消失或 不完全消失负偅时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状，髋关节功能恢复正常或好转X 光 片检查死骨消失，骨小梁形成骨密度较均匀，股骨头骨组织部汾修复骨代谢稳定，股骨 头形态不再继续塌陷与继续破坏,