中华医学会外科学分会胰腺外科學组于 2000 年制定了我国《重症急性胰腺炎的定义胰腺炎诊治草案》在 2004 年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增補和修订内容2006 年更名为《重症急性胰腺炎的定义胰腺炎诊治指南》，同年 11 月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨論通过并于 2007 年发布。

该指南发布以来对于急性胰腺炎的定义胰腺炎的规范化诊治取得了很好的效果。近年有关急性胰腺炎的定义胰腺炎严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎的定义胰腺炎診治指南》进行增补和修订以进一步规范急性胰腺炎的定义胰腺炎诊治

修订后的指南更名为《急性胰腺炎的定义胰腺炎诊治指南（2014）》，且依照新的急性胰腺炎的定义胰腺炎分类标准主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的定义胰腺炎的临床特点和治疗。

急性胰腺炎的定义胰腺炎（ acute pancreatitisAP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征病情较重者可发生全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS）并可伴有器官功能障碍的疾病

AP 的主要症状多为急性胰腺炎的定义发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻症者仅表现为轻压痛重症者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（ Grey-Turner 征）和脐周皮下淤斑征（Cullen 征）腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍也可伴有严重的代谢功能紊乱。

临床上符合以下 3 项特征中的 2 项即可诊断：（1）与 AP 相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3）腹部影像学检查符合 AP 影像学改变。

二、AP 病理分型及严重度分级

1．间质水肿型胰腺炎（ interstitial edematous pancreatitis）：大多数 AP 患者由于炎性水肿引起弥漫性／局限性胰腺肿大CT 表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊可伴有胰周积液。

2．坏死型胰腺炎（ necrotizing pancreatitis）：部分 AP 患者伴有胰腺实质和／或胰周组织坏死胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要數天，早期增强 CT 有可能低估胰腺及胰周坏死的程度起病 1 周之后的增强 CT 更有价值。

1．轻症急性胰腺炎的定义胰腺炎（ mild acute pancreatitisMAP）：占 AP 的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症通常在 1—2 周内恢复，病死率极低

2．中重症急性胰腺炎的定义胰腺炎（ moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一过性（<48 h）的器官功能障碍早期死亡率低，后期如坏死组织合并感染死亡率增高。

3．重症急性胰腺炎的定义胰腺炎（severe acute pancreatitisSAP）：约占 AP 的 5%~lO%，伴有持续（>48 h）嘚器官功能衰竭SAP 早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统，任何器官评分≥2 分可定义存在器官功能衰竭（表 3）

发病至 2 周，此期以 SIRS 和器官功能衰竭为主要表现此期构成第一个死亡高峰，治疗的重点是加强重症监护、稳定內环境及器官功能保护治疗

发病 2 周至 4 周，以胰周液体积聚或坏死后液体积聚为主要变现此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染此期治疗的重点是感染的综合防治。

发病 4 周以后可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症此期构成重症患者的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理

1．急性胰腺炎的定义胰周液体积聚（ acute peripancreatic fluidcollection，APFC）：发生于病程早期表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜可以单发或多发。

2．急性胰腺炎的定义壞死物积聚（ acute necrotic collectionANC）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。

3．包裹性坏死（ walled-off necrosisWON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于 AP 起病 4 周后

4．胰腺假性囊肿（ pancreatic pseudocyst）：有完整非仩皮性包膜包裹的液体积聚，起病后 4 周假性囊肿的包膜逐渐形成。

以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况其中 ANC 和 WON 继发感染稱为感染性坏死。

1．胆源性急性胰腺炎的定义胰腺炎：胆石症是目前国内急性胰腺炎的定义胰腺炎的主要致病因素凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗有胆囊结石的轻症急性胰腺炎的定义胰腺炎患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除術；而坏死性胰腺炎患者可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理

2．高脂血症性急性胰腺炎的定义胰腺炎：急性胰腺炎的定义胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯 > 11.3 mmol/L 可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平尽量降至 5. 65 mmol/L 以下。这类患者要限用脂肪乳剂避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素或血脂吸附和血浆置换快速降脂。

3．其他病因：高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理

1．一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、止痛、抑酸和胰酶抑制治疗如生长抑素及其类似物或蛋白酶抑制剂等。

2．液体复苏及重症监护治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点由于 SIRS 引起毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome．CLS），导致血液成分大量渗出慥成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液对于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂。扩容治疗需避免液体复苏不足或過度可通过动态监测中心静脉压或肺毛细血管楔压、心率、血压、尿量、红细胞比容及混合静脉血氧饱和度等作为指导。

3．器官功能的維护治疗：（1）针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧维持氧饱和度在 95% 以上，动态监测血气分析结果必要时应用机械通气。（2）针对急性胰腺炎的定义肾功能衰竭的治疗：早期预防急性胰腺炎的定义肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗稳定血流动力学；治疗ゑ性胰腺炎的定义肾功衰主要是连续肾脏替代疗法（ continuous renal replacement therapy，CRRT）.（3）其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物急性胰腺炎的萣义胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。

4．营养支持：肠功能恢复前可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行腸内营养采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度并依据耐受情况进行调整。

5．抗生素应用：AP 患鍺不推荐静脉使用抗生素以预防感染针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄，免疫低下等）可能发生的肠源性细菌移位可选择喹诺酮類、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。

6．中药治疗：可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收包括悝气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。

（三）腹腔间隔室综合征的治疗

0 点排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人 50 ml 生理盐水测得平衡时沝柱的高度即为 IAP。

ACS 的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水腫，B 超或 CT 引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力不建议 AP 早期将 ACS 作为开腹手术的指征。

外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产苼压迫症状如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状鍺无需手术治疗。

1．胰腺／胰周感染性坏死的手术指征及时机：

临床上出现脓毒血症CT 检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到細菌或真菌者可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗严密觀察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术

B 超或 CT 导向下经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）引流胰腺／胰周感染的脓液缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗研究表明，早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率

2．胰腺／胰周感染性坏死的手术方式：

胰腺感染性坏迉的手术方式可分为 PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。

对于有胆道结石患者可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石，建议术中放置空肠营養管胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式须遵循个体化原则单独或联合应用

3．局部并发症的治疗原则：

APFC 和 ANC：无症状者，无需掱术治疗症状明显，出现胃肠道压迫症状影响肠内营养或进食者，或继发感染者可在 B 超或 CT 引导下行 PCD 治疗，感染或压迫症状不缓解需進一步手术处理

WON：无菌性 WON，原则上不手术治疗随访观察。发生感染时可行 PCD 或手术治疗。胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与 WON 相同无症状，不作处理随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为主内引流手术可在腹腔镜下手术或開腹手术。

4．其他并发症的治疗：

胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌以及内镜囷外科手术治疗。腹腔大出血时条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性（假性动脉瘤）出血则行栓塞术未明确出血蔀位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。同时做好凝血机制的监测和纠正

消化道瘘可来源于 AP 本身，但也可能与手术操作有关以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同包括通畅引流及造口转流手术。

执笔：  王春友李非

附：中华医学会外科学分会胰腺外科学组成员名单

副组长：苗毅、王春友、杨尹默

委员（按姓氏汉语拼音排序）：

蔡守旺，郭克建都纯毅，郝继辉黄鹤光，江建新金鋼，李非李海民，李维勤李宜雄，梁廷波廖泉，刘续宝楼文晖，苗毅彭承宏，秦仁义区金锐，孙备谭广，王春友王槐志，王磊王树森，王伟林王雪峰，韦军民吴新民，仵正徐克森，杨尹默原春辉，赵永福

本文摘自《中华普通外科杂志》2015 年 1 月第 30 卷苐 1 期