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中西医结合治疗体外冲击波碎石术(ESWL)后疼痛及碎石排出困难的临床研究
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作者：黄飞,杨超丽　　作者单位：广东省信宜市怀乡中心卫生院
【摘要】目的：探讨中西医联合治疗ESWL术后疼痛及碎石排出困难的临床疗效。方法：2006年1月至2008年12月在本院泌尿科收治的160例输尿管结石病人，西医治疗用曲马多+维生素K1+654-2止痛，排石用排石汤，依据中医理论，将160例泌尿系结石患者分成湿热蕴结型、气滞血瘀型、脾肾两虚型、阴虚内热型共四型进行辨证论治，处方用药。结果：西医联合治疗效果满意临床症状消失152例，占95.%;结石消失144例，占90.%;结石排净率150例，占93.75%;中医治疗：湿热蕴结型痊愈率为51.5%，有效率为90.9%;气滞血瘀型痊愈率为48.0%，有效率为92.0%;脾肾两虚型治愈率为44.4%，有效率为88.8%;阴虚内热型痊愈率为50.0%，有效率为90.0%。结论：中西医结合治疗ESWL术后疼痛及碎石排出困难疗效显著，值得在基层医院推广应用。
【关键词】& 尿石症;体外冲出波碎石术;中西医结合;肾绞痛
&&& 泌尿系结石是临床常见病、多发病。体外冲击波碎石术(ESWL)是目前临床用于治疗泌尿系结石的主要手段之一，但临床中约4.7%的患者出现术后碎石排出困难，表现为腰腹部剧烈疼痛反复发作、恶心呕吐、纳差、大便便意频频或秘结等排石反应，若不及时处理会给患者造成较大的痛苦。我院自2006年1月-2008的12月采用中西医结合治疗ESWL后排石反应160，取得满意疗效。
　　1.资料与方法
　　1.1 一般资料。本组160例，男性106例，女性54例，年龄18～68岁，平均36岁;病情&3个月。单侧输尿管结石140例，其中左侧126例，右侧14例，双侧输尿管结石20例;输尿管上段结石57例，中下段103例。最大结石2.0 cm&1.2 cm，最小结石0.7 cm&0.5 cm，平均0.9 cm&0.8 cm。所有病例因突发急性肾绞痛而求诊，患侧肋脊点压痛，肾区叩痛明显。所有病例均经影像学检查如B超、KUB(X光腹平片)检查、KUB+IYP(静脉肾盂造影)检查。
　　1.2 方法。采用国产110TDY4型B超定位水囊式体外冲击波碎石机。根据输尿管结石位置不同，患者采用仰卧位(结石位于输尿管上段)、俯卧位(结石位于输尿管中、下段)行ESWL。术中工作电压11～15kV，频率50次/s，冲击次数次。第1次碎石治疗效果不满意者，1周后进行第2次ESWL，治疗次数&2次，定期复查3个月，统计各组的结石排净率。ESWL术后B超为最佳随访检查手段，B超检查可反映碎石后，结石破碎颗粒大小、肾积水轻重，了解碎石的治疗效果，指导下一步治疗。对结石未排净者，改为其他方法治疗。
　　1.3 疗效评定标准。根据《中医临床病症诊断疗效标准》拟定[1]。痊愈：结石排出，自觉症状消失，B超或KUB示结石阴影消失，肾积水减轻或消失;有效：结石部分排出或移动，或者肾积水减轻，自觉症状消失或明显改善;无效：结石无移动，自觉症状无好转，肾积水0无改善或加重。
　　2.治疗
　　2.1 西医治疗：(1)止痛 曲马多肌注，654-2+K1静滴;(2)应用抗生素如喹诺酮类;(3)利尿 大量饮水，HCT口服，或补液毫升;(4) 黄体酮肌注。
　　2 .2 中药排石汤。三金汤(金钱草 海金沙 鸡内金)合八正散(车前子、木通、瞿麦、滑石、栀子仁、大黄、甘草、萹蓄)加味。主要治疗湿热淋证之尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干证等。功效为清热泻火，利水通淋。现用于治疗泌尿系感染、泌尿系结石等。
　　2.2.1 湿热蕴结型。上方加冬癸子;腰腹痛者加白芍 延胡 甘草;尿血者加小蓟、地榆、白茅根。
　　2.2.2 气滞血瘀型。上方加柴胡、枳壳、白芍、赤芍、红花、琥珀、丹参;疼痛明显者乌药、香附;伴发热，口苦，泌尿系感染加蒲公英、黄柏。
　　2.2.3 脾肾两虚型。上方加熟地、党参、山药、山茱萸、茯苓、白术、黄芪、附片、菟丝子。
　　2.2.4 阴虚瘀热型。上方加生地、麦冬、枸杞子、北沙参、川楝子、白茅根、琥珀。
　　3.结果
　　痊愈：144例，占90.00%;有效14例占8.75%;无效2例占1.25%。临床症状消失152例，占95.%;结石消失144例，占90.%;结石排净率150例，占93.75%。
　　4.讨论
　　4.1 肾绞痛是泌尿外科常见的急症，由于结石、血凝块或脱落的坏死组织引起肾盂、输尿管平滑肌痉挛所致。患者发作时极其痛苦，大汗淋漓，辗转不安，及时解除输尿管的梗阻是缓解肾绞痛的关键。特别是对明确输尿管结石(直径&0.5 cm)所致的肾绞痛，临床上仅采取药物治疗，止痛效果不理想，病程长，结石排出不确定，易反复发作。自ESWL问世以来，已成为治疗泌尿系结石最为有效的方法之一，治疗上尿路结石成功率为90%～98%[2]。本院ESWL术治疗成功率为90%～95%。
　　4.2 泌尿系结石所致急性腰腹疼痛，发作时患者均疼痛难忍，坐立不安，冒汗，面色苍白及恶心呕吐，并伴有便意感。部分输尿管结石患者还会引起排尿困难。而应用阿托品及一般止痛药，对轻症一般有效，但对疼痛难忍者却难以达到良好止痛效果。而度冷丁止痛效果虽好，但由于度冷丁属麻醉药品，临床使用受到限制，故需要应用其他非麻醉药品类止痛药来治疗。而应用654-2、维生素K1联合应用加曲马朵、黄体酮来治疗泌尿系结石所致疼痛，临床效果好，且不受麻醉药品类止痛药管理限制，在基层应用效果较好。654-2为抗胆碱药，其主要作用之一是解除平滑肌痉挛，对处于痉挛状态的平滑肌解痉作用明显，因而可缓解疼痛，是临床上常用的解痉止痛药。曲马朵为人工合成的非吗啡类新型安全强效镇静药，镇痛机制是作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体，镇痛效果与度冷丁相似，但无呼吸抑制作用，对血管及肝肾功能无明显影响，且耐受性和依赖性低，黄体酮具有扩张输尿管平滑肌和轻微利尿作用，与解痉药合用时镇痛效果满意。另外肝脏代谢中许多环节要靠维生素K1参与和激化，它也是机体内磷酸根转移和高能磷酸化物生理代谢中所必需的物质，故可能对环磷腺苷(cAMP)的合成或促其转化有关，因而可舒张平滑肌，发挥解痉止痛作用。综上所述，笔者认为654-2、曲马朵、维生素K1、黄体酮注射液联合应用治疗泌尿系结石，临床效果良好，且不受麻醉药品管理限制，在基层医院使用较经济，值得参考。
　　4.3 泌尿系结石属中医石淋、砂淋、血淋范畴。中医早在《内经》记载，曰淋证有五：&即热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋&。华佗于《中藏经》的论淋汤中分淋为八，内称&砂淋者，脐腹隐痛，小便难，其痛不可忍也&。又曰&如水煮盐，火大水少盐渐成石&。《诸病源候论&淋病诸候》提出&诸淋者，由肾虚而膀胱热故也&。以上论述可见古人对此病的病因病机有比较全面的认识。笔者在临床中，认为本病多由于湿热蕴结下焦，气化不利所致，亦有气滞血瘀及肾虚而发。临床治疗需审其证候虚实，初起或急性发作阶段属实，以膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利为主，久病多虚，病在脾肾，以肾虚、脾虚、气阴两虚为主。故治疗本病，常按湿热蕴结，气滞血瘀，脾肾两虚，阴虚瘀热，进行分型论治。经本组病例观察，临床以湿热蕴结型、气滞血瘀型为多，治疗以利尿通淋排石为主，根据病情随症加减，往往取得较满意疗效。同时在治疗本病过程中，笔者还体会到结石的大小、形态以及部位直接影响治疗效果，结石直径在1cm以内，治疗效果好，而输尿管结石，膀胱结石又较肾结石治愈率高，对起病急骤，腰疼痛明显，或结石较大，伴有泌尿系感染，尿血者应采取中西医结合治疗效果更甚。
【参考文献】
& 　[1] 王净净，龙俊杰主编.中医临床病症诊断疗效标准.湖南科学技术出版社.
　　[2] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].山东科学技术出版社，.
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【关键词】　尿石症,体外冲出波碎石术,中西医结合,肾绞痛
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