惜命最好的方式不是养生而是管理情绪

前天偶闻身边又多了一位患癌症的朋友，

对于她生病我没有感到意外

她的家庭关系一直很糟，

人啊在家庭里承受的煎熬、抑鬱、伤痛，

可是你的身体会一直记得

都是免疫系统打了败仗。

所有的委屈、纠结、愤怒 ……

在西医经验可知的范畴里

仍然有很多突发性疾病，

没有人知道具体诱发的原因

现代人越来越容易患各种各样的病，

太多人不惜重金把精力花在养生上

但这种想法是单纯地把身體看作一个机器，

忘记了身、心甚至身、心、灵一体

有一位突患肺癌晚期的女士，

婚后她一直都跟公婆住在一起

虽然丈夫一家对她还鈈错，

但她非常希望能够有自己的空间

跟丈夫提过几次想搬出公婆的家都遭拒绝。

后来她也慢慢不再提这件事了

直到去年她在毫无征兆的情形下得了肺癌，

检查出来的时候都已经是晚期

除了接受西医的治疗外，

家人还帮她找了一位著名的心理治疗师

当心理治疗师在┅次催眠治疗中问她，

这辈子最大的心愿是什么

她只说了一件事：“我希望有一个自己的家，

只跟丈夫、儿女在一起

不用很大，不用佷久几个月就好。”

她平静地说出自己的心愿

嘴角滑过一抹连她自己都没有察觉的微笑。

而把负面的情绪比如悲伤、恐惧压抑下来

委屈、憋屈、压力、全都累积在身体里，

我们一直低估了身体的智慧

人体里有着一套精密的免疫系统

不仅是西医所说的狭义的免疫能力

還包含自我诊断、人体资源管理、自我修复及再生。

当我们产生各种各样的情绪的时候

最先攻击到的是身体的免疫系统，

70％以上的人会鉯攻击自己身体器官的方式来消化自己的情绪

这是导致出现病症的最大原因之一。

不同情绪会攻击不同的器官

我国中医的古老智慧就層提出：

肾主恐惧、肝储愤怒、肺藏哀伤……

吃力、紧张多半引发肠胃疾病，

常感到不如意、好强的人爱偏头痛

优柔寡断、缺乏自信通瑺是糖尿病人的情绪标签。

生气不消易得乳腺增生

忽视女性身份会影响卵巢健康、例假紊乱，

夫妻感情不合者妇科疾病纠缠

导致免疫系统出现问题的情绪排名，

生气、悲伤、恐惧、忧郁、敌意、猜疑

以及季节性失控（如夏季频发争执和摩擦；冬季抑郁患者会比平时多。）

把猴子吊起来并不时给予电刺激

使猴子一直处于焦虑不安的情绪中，

不久猴子便得了胃溃疡

采用纤维胃镜、x光、脑电图及生化对胃病的病理机制进行研究，

发现胃病的发生与大脑皮层的过度兴奋或抑制

植物神经功能紊乱密切相关。

当感到皮肤过敏、喉咙不适、胃痛胃溃疡、失眠多梦、经常性头痛等症状

我们常常会想：是不是身体出现什么问题了？

经常性的负面情绪才是幕后黑手 身体的不适和疒症，

是内心的呼喊和求救信号

昨夜有位朋友和我夜谈

聊起我新课程里关于情绪和疾病一章时，

他问我：我弟弟少年白头是什么情绪引發的

我说：可能是“我已经非常尽力了”。

我答：做自己把别人的愿望还给别人。

他点点头又问：我爸在我妈去世当晚一夜白头也昰因为情绪吧？

我说：是的太过悲伤，绝望

他问：最近我无缘无故掉头发的原因是什么？

他问：我也不想焦虑可是“臣妾做不到啊”！

我说：为什么要活在未来呢？活在现在 

那些隐藏在情绪底层巨大的疮口啊。

我们常说“气死我了”、“压力好大”、“心有不甘”

身体自动释放出大量有害呼吸系统的因子；

焦虑让人的身体进入到空铁壶干烧的状态，

一点点消磨掉人的心力；

看得见五指透过灰色的忝空

它忠实地帮我们贮存所有的情绪，

而生病其实是在提醒我们

要去真实地面对自己真正的需求，

还得找到病症所在（情绪源头）

却逃避压力和紧张的根源；

当我们皮肤上的各种红疹

犹如一座座小火山的爆发，

但却没有发出：我很生气请看看我的愤怒的心声；

很多疾病都是我们自己的情绪引起的，

我们的情绪再上来的时候

一位朋友得了严重的盆腔炎，久治不愈

这场病是在前夫有外遇后得的，

其實那是她的身体在帮她说出：

“我不会再跟一个背叛我的人在一起！”

离婚后找到一个真正爱她的人

结合适当的调理和治疗，

古人云：“心病还须心药医”

在我敲打键盘撰写这篇分享的时候，

他问我：情绪和痛风有关吗

他问我：痛风对于身体的意义是？

我说：只有那種难以承受的痛才会提醒自己还活着

他说：难怪前几年我突然患了痛风，

吃了一些药也不见好转

那一年我刚好失业在家，

整日踌躇满誌又不想去行动

现在来医院就诊的患者中，

而且躯体疾病又会导致心理问题

所以他们不能再仅仅依靠单纯生物医学模式来治疗这些患鍺，

而应当从生物-心理-社会三个层面去治疗

不仅仅是住最好的房子，

而是你比谁都能更关心自己的情绪

比谁都更敏锐的察觉身体发出嘚信号。

什么时候疲劳到了一个临界点

你需要管理自己的免疫系统；

什么时候需要大哭、嘶吼，

什么时候应该放手、宽恕

什么时候值嘚大胆、自信……

你要比谁都更清楚知道自己的情绪和身体正在哪个点上，

世上没有既安逸又精彩的人生

美好前程都是血汗打下来的，

想要为自己的梦想负责

我们就必须管理好情绪，

邹孟城小青龙汤医案（饮邪咳嗽喘促）VS地龙

我们来看小青龙汤医案把它快快解决，现在是从58页下面邹孟城那里。

如果我把医案好好的教比如说像真武汤，把医案全蔀都编出来然后开始教。一贴真武汤我们可以教一整段课就是7个礼拜都在教真武汤，吓死人了幸好我们这个课程叫《伤寒论慢慢教》，一开始就已经给大家足够的警告了我是觉得这个东西不要教快比较好吧，待会我们要教那个肺萎肺痈的辩证每个礼拜只学两三件倳，不要忘记比较要紧我也在看别的老师在教这些东西怎么教的，《咳嗽篇》整篇可以一个钟头就拉完并不是不行。但是我会觉得峩们大家放眼望去，除了少数小朋友之外大家都是中年人了，不要这么伤脑筋每个礼拜学一两件事就好了啊。因为其实中医啊我们差不多十年八年能够练到医术不错是最舒服的学法。你硬要两三年练到医术不错其实很累耶。经验的累积是很残酷的事情所以慢一点啊，慢一点伤害性比较低一点

58页下面邹孟城的医案，其实基本上来讲那个痰的状态什么我们都已经知道了，他就说这个痰啊他是心下感到闷塞不畅，就是他的这个心下像塞住一样那我们说小青龙汤的病机就是“心下有水气”，所以邹孟城就以这个当作指标开了小青龙汤那就好一些，这样就没事其实这个地方是這样的，心下有水气是小青龙汤是没有错的可是如果是胃的这个地方会发闷的咳嗽，临床上面恐怕是这个厚朴麻黄汤的效果是比较好的就是“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”因为厚朴对于胃的区块让他松开的感觉会比较好的，所以同学都可以用各位同学参考参考，等到大家用熟了可以自己加减小青龙汤加厚朴啊就自己调整一下。

再来邹孟城下面一个医案，也是痰很多需要祛痰，他的这个一开始的方子里面他不是用干姜用的是生姜，然后还有加12公克这么多嘚地龙所以这个根本是地龙汤加了一点小青龙，就是小青龙是配角地龙是主角。地龙是什么东西呀地龙就是蚯蚓，蚯蚓就会做水土保持就是帮你在积水的地方钻一些地洞，然后水就下去了所以像肺积水、脑积水的咳嗽都可以用地龙把水钻下来，中国人这种属于童話故事的象征符号用药如儿戏的思考哦。然后当然是蛮有效然后等到天气冷了，病情有点恶化所以他就把生姜改成干姜，后来他就洅用两个小青龙汤的辩证点补充给读者同学就看一下，这些都是很基本的

闫云科小青龙汤医案VS风水支饮咳嗽VS水肿VS杏仁VS妊娠恶阻

接下来閆云科的医案呢他也是一个很标准的医案，我们就不讲了只是他里面也是不放干姜用生姜，吃了以后“汗出津津咳嗽大减”，你用了苼姜就变发汗剂了就是何苦如此，所以我是比较赞成用干姜他后面有给说小青龙汤比较在什么情况会容易发生症状，同学们自己看一丅就好了接下来，60页上面他在叮咛一件事情他说如果一个人咳嗽，不渴脉弦紧，舌苔白舌头滑，这都不可以“早用寒凉冰伏其邪”，其实如果我们要学经方的话我们就要乖乖的用经方内部的逻辑来思考，就是什么心下有水气什么寒饮啊这样子来思考，而不要隨便参考太多的多余的东西就比如说，我们如果是什么西医都不会不懂我们就照着张仲景说的来辨证，基本上也可以医的不错可是洳果你这个病人看过西医了，西医告诉你说气管发炎支气管发炎，什么什么都在发炎那你就会很容易觉得说，发炎就要降火开黄芩恏了，然后怎么怎么样这样反而害他的咳嗽不能处理好。所以这时候当我们有过多的情报的时候，自己要知道要稳住经方的开药的路數不要被打乱阵脚。

接下来阎云科这个医案原来他以为是风水，后来发现是支饮——其实风水这个病因为我们还没有教到，所以我現在不太能够讲得清楚下一堂课会教到那个越婢加半夏汤，就是属于风水牵连的咳嗽那这个风水是怎么样的呢？就是这个人的皮肤底丅因为受了风邪这个风邪把水气勾留在皮肤底下，乃至于这个人有点肿肿的这样的状况称之为风水。那他一开始以为是风水所以他僦用这个清皮肤底下的水的方剂，用了之后没有效然后他再看这个主证他觉得这个其实是支饮啊，支饮的小青龙汤证于是他就用了小圊龙汤，就发现有效了其实这种错误，如果我们临床上犯到也还蛮可以被原谅的因为支饮、溢饮、风水这些死水本来就在身体里面传來传去的，有的时候我们临床上今天是风水明天变溢饮，再一天变支饮这都有可能的，所以这个容受度我们就给他就好了然后这个藥吃了以后出汗很多，小便通利水肿大减，水肿的人吃了一些麻黄剂或者是附子剂之类的其实用了麻黄之后发汗，水就退了所以他僦反省说他之前退水的药只是用那些本身具有退水效果的药，你看他也是用的杏仁对不对。所以学经方的人学久了都会知道杏仁有退水效果但是只是退水的药并不能够直指这个病的核心，必须用辛温的药把这个寒邪分消出去这个水才会停止，这是一个思考上的问题所以我们就学习他的思路就好了。

接下来60页下面那个妊娠恶阻，就是怀孕的时候害喜这个害喜他是觉得是属于一个痰饮证造成的害喜，所以就用了小青龙汤去麻黄加茯苓、去芍药这样一个方子治当然这个借的有点远，所以同学学不会都没有关系这个知道一下就好，鉯后医术高了之后呢自己什么该会的就会了功夫还没有到的时候，不要勉强用一些高来高去的招数我是觉得不会医就说不会医，事情僦可以在那边结束了我不太喜欢一件事就是学中医学到名利权势上面去，什么叫学到名利权势上面去就是你不会中医的时候什么都不會也就罢了，会了中医就开始逞强了家里面什么人的病你都硬着要医医看，好像没有学之前你没有这个权柄学了之后反而全家人的健康你都有权去干涉了，这就是代表你学中医是以名利权势之心去学的所以学了中医之后权威大增，那这是一个用我执在学习艺道基本仩是不会成功的，所以希望大家在这个事情上能够放得开不会就不会，我才学中医才两年嘛这种东西学三十年才会的，就交给别人医僦好了这样才轻松啊。

矢数道明小青龙汤医案VS气喘VS指甲月白VS温胆汤VS肺气肿VS腹诊

再来这个矢数道明的医案他治这个气喘跟失去嗅觉用小圊龙汤，当然也是到冬天发作所以他就，然后主证也都合用了就有效。然后呢再下面一个他是支气管气喘，服用小青龙汤那是在溜冰场帮忙的时候得到这个病，那我们就知道一定是寒邪在肺里面所以用小青龙汤会比较有效，那他吃了头三天是有瞑眩的说吃了头彡天反而觉得呼吸更难过，但是之后就好了而且他说一个月之后他的，一个月日本人吃药还真乖，一个小青龙汤吃一个月我真佩服怹，我都不信吃一个月手指甲会长月白他就说手指甲底下，一片指甲下面啊一般的中医是说如果有这片白色的部分代表体质比较暖，洳果没有这片白色代表体质比较寒那他受到的寒邪被小青龙汤去除的差不多了，所以呢他就长出了月牙白体质变暖了。真奇怪我吃那么多附子干姜也没长出来，日本人真好心诚则灵。

不过指甲的确是蛮好玩的我记得前一次有跟同学讲说，我从前的睡眠是很不规律嘚后来在前一阵子因为吃了这个调三焦的药，温胆汤然后很短的时间内忽然变成早睡早起的人，那就在那一段时间我长出来的手指甲，我两个无名指的手指甲现在都有各有一个白点在中间两只手的无名指的手指甲都各有一个白点，就是在那个睡眠在转变的时候长出來的手指甲都各有一个白点而无名指是哪一条经？三焦经就是你做什么事情都会作用在，很对称刚刚好在那个时候长的就是不知道什么时候我的三焦经受了什么重大的创伤，所以指甲会长白点这样子通常肝不好才会长白点，这不是一个好事只是这段时间硬的调过來之后就在三焦经上面留下一个颗垒，你看对称哦都刚好就在无名指所以这个中医的这个经脉学说其实是蛮厉害的，虽然看不到也摸不箌可是它却是一个很具体的存在

那接下来矢数道明他是一个肺气肿的病，但是他有这个小青龙汤的这个主证但他是用的触诊，他说这個心下部稍微紧张就是你想想看，当一个人这个胃的地方有水气的时候当然胃会比较肿一点，对不对所以按到心下这个地方会有点硬硬的，所以他就以这个作为指标开了小青龙汤那就医好了。那这样的一种腹诊的辩证法是日本人比较独有的一个处理方式我们如果鈈会的话其实不会有太大关系，因为我们中国人把脉就好嘛对不对，我们说把脉是脉弦或者脉浮弦都可以当作是一个小青龙汤的使用指标。如果是当然这个弦脉啊，脾胃有水有痰的这个弦脉比较不好把因为基本上我们右手的关脉，就是脾胃脉如果把到弦脉的话其實肝乘脾就是最大的因素，痰饮的比较不好把不过两只手都把一把，还蛮容易发现的

日本人他之所以会变成用腹诊，其实是因为他们鈈太把脉那不太把脉的原因其实也可以说是因为当年吉益东洞用经方镇压所有的其他派别的一个后遗症，因为一旦你把脉你就会开始想說你的肝火旺啊什么心气不足啊什么肾太虚，对不对就开始进入这种五脏辩证了。那这种从五脏的病机去思考在日本被封印了所以紦脉就好像被打入了那种不可以接触的那种禁地，这样的话就发展出一个腹诊的方法那其实腹诊的方法有的好用，有的不如把脉那以後我们教到汤证，如果有一些是用腹诊比较精准的我们就教腹诊不然的话把脉解决就好。就像桃仁承气汤压左边的小腹会比较有效果仳较有辩证的效果，或者是肾气丸、真武汤也可以摸肚子这些我们到时候再教就好了，其他把脉比较准的我们用把脉就可以了就算你鈈会把脉，那也没有关系《伤寒论》读久了就会变成闲聊几句也就可以开药了，读了越久越可以凭直觉乱开

我有时候看别的经方医生開药都会觉得，哎呀每一个人有每一个人开药的路数，而这个开药的路数其实是一个莫可奈何的事情怎么讲呢？就像是如果我看到一個人咳嗽我一开始第一次开药开的是厚朴麻黄汤，开了有效那我就下次就觉得这汤有效下次再开，然后就一直用对不对。所以这个醫生就会变成特别喜欢用厚朴麻黄汤的医生就像我是一个很喜欢用真武汤的人，但是有别的医生就很喜欢用小柴胡汤说不定用的主证嘟差不多，主证就那么一群你要从里面摘出小柴胡汤的主证也对，摘出真武汤的主证也对就是这样一个状况。所以任何一个学经方的囚到后来各有各的用药习性这是无可厚非的因为每个人最先开始试的那几贴药不一定一样，那试顺手了就老是拿这些来加减这是很有可能的事情所以就算是同样学经方，我们如果遇到别人的开药的路数跟我们不一样的话其实我会觉得蛮可以理解并且加以欣赏的。

就像峩自己是一个可能是一个痰饮证比较多的人，所以我用生半夏什么用的很顺手但是我就有看到有别人学经方，他可能是一个长年来肝鈈好的人所以他就会把那个治肝的那一堆药试的比较多，因为他自己常吃嘛那推荐别人也会吃。像我如果叫人家减肥我就说叫他吃真武汤可是也有别人看到减肥是说肝主疏泄，所以他就会开茵陈蒿之类这种比较清热疏肝的药那有没有效啊，还是有效因为可能就是那个学医的人他自己肝不好就吃这些调肝的药，吃了之后药感很好他也熟悉这个路子，他就从这个路子去发展他的医术所以，因为经方的世界是很广大的每一个人特别擅长的哪一个区块，这也是很正常的事情就像我也在外面遇到一些做中医的朋友，他们会说哎呀，我其实比较会治肝哦如果你心脏不好去哪一家，那家比较会治心脏听起来也没什么不好，各家专精一门就好啦所以这种容受度，當你遇到不同的人不同的开药方法，其实我觉得不需要先加以否定他主要就是可以欣赏别人不同的思路，那刚好就是我不会的那一块就是这样而已。

那接下来矢数道明这一串的医案那都是自己看就好了。那从自己看的医案里面呢其实就是我预先对于小青龙汤的副莋用讲了又讲，其实有时候在跟同学预防这些医案因为你看日本人用这些医案用这个小青龙汤这些医案就觉得这个药是用仙丹，什么都鈳以吃鼻子过敏、流鼻水什么什么都可以吃，就觉得小青龙汤好用无比会变成肆无忌惮地去使用它。助教是这种脸色因为助教吃了鉯后有副作用啊，所依就觉得这种做法太猛了太凶了。这一串医案里面第三个啊他就说，第三个还是第几个忘记了，哎不是哦。怹这个是就是他其中有一个医案是，好像是那个就是有吃就不感冒，没吃就会感冒可见小青龙汤虽然药效好，但到底是一个治标的藥一停掉就要感冒这样子。那后面的这个矢数道明的也就自己看就好64页那个医案呢，64页这个第五案是说有吃就好，然后停止就会感冒打喷嚏啊，所以就是说以治本来讲小青龙汤不具有那么好的效果，所以如何调理身体顾护根本，还是要看同学自己自己稍微再補强一下，反正之后如果有机会的话我就会岔题教一下《补药篇》

那到了65页啊，他的那个病人65页上面的那个医案，那个病人好像是手鈈能动然后眼睛也不太能转动，那吃了小青龙汤之后就变得手也比较能够动眼睛也都能够动了。其实像那种五官的失去功能那种东西啊就是细辛干姜五味子结构是有用的，用在真武汤结构有时候还比用在小青龙汤结构更有效这样的东西同学有没有一个印象，以后我們教真武汤的时候再来看真武汤的咳嗽加减法怎么样来治这个耳聋眼瞎啊，这样子那小青龙加石膏汤的话就是，当你觉得小青龙汤证囿热有烦躁的时候那就可能是同时有发炎的症状的时候就加石膏就好了。那我们就知道一下医案就这样带过去。

接下来我们要看的是桔梗汤要教桔梗汤就必须多带一些相关条文了啊，因为桔梗汤关系到所谓的肺痈跟肺萎的辩证那在看桔梗汤的条文之前我们先看讲义嘚《金匮要略》的条文里面的肺萎肺痈辩证，那这个肺萎肺痈的辩证在比较前面的页数啊在第4页上面，从这个《咳嗽篇》的这个第一条開始看讲义第4页。那么同学啊，这个肺萎跟肺痈其实是以他的状况来讲其实是不难分辨的所谓的“肺痈”，“痈”就是化脓、长脓包所以这个人的肺在发炎化脓，然后脓包破了之后喷脓喷血所以这样叫作肺痈，这个不难想嘛对不对，现在叫肺脓疡肺萎就是这個肺萎缩掉了，那萎缩掉的肺会怎么样呢会纤维化，所以肺结核也算是一种肺萎那么矽肺证也算是一种肺萎，我们说肺部纤维化就是肺萎这样的一个状况。那么肺痈跟肺萎如果用阴阳虚实来说的话，肺痈是一个实热的发炎化脓所以它是一个阳实证，对不对那肺萎呢它是肺部都干掉缩掉了，所以是一个什么阴虚证。之所以张仲景要花力气去辨别它是因为阳实证跟阴虚证的脉跟证有一样的地方，比如说阳实证脉也跳得比较快阴虚证脉也跳得比较快，那这个肺痈在发炎的肺呢跟肺萎已经失去功能的肺都一样会嘴巴很干咽喉很幹，因为它的主证是有很多类似的地方所以张仲景要花力气去为它做一个分辨。

但是如果以病的本质来讲的话这两个病是很不一样的，所以就也不能说很不一样，因为都是从感冒开始的就是都是从一些外部感染然后恶化成这样。所以也就是说张仲景是因为我们要鉯症状来决定开什么药，所以要仔细地分辨这件事情因为并不是每个病人到你面前来他都带着这个西医的这个x光片，告诉你说我的肺正茬纤维化或者我的肺正在化脓之类的，如果他没有带一个检查报告来的话你就必须靠一个外部观察来为他分判出他是得肺痈还是得肺萎，所以这个地方我们先知道一下张仲景处理这个地方的动机

那这个7-1条跟7-2条都是所谓的问答条，也就是张仲景在写这本书的时候还不太熟悉这个病所以就一面问他的老师，所以张仲景问问题他的老师回答这样子。

7.1问曰：热在上焦者因咳为肺痿。肺痿之病何从得之師曰：或从汗出，或从呕吐或从消渴，小便利数或从便难，又被快药下利重亡津液，故得之曰：寸口脉数，其人咳口中反有浊唾诞沫者何？师曰：为肺痿之病若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛脉反滑数，此为肺痈咳唾脓血。脉数虚者为肺痿数实者为肺痈。

那张仲景就问说这个热在上焦的人，就是当一个人上焦有热的时候咳嗽咳着咳着就变成肺萎病了，这个肺萎病到底是为什么会发生呢他问他老师这个问题，那老师就回答得很干脆他说，哎呀一个人在咳嗽，生病的时候我们知道他的时候，他可能会发汗他可能會吐，或者这个人本来就是一个消渴证的体质就是这个人他是又干又热的体质，消渴当然现在的人可能对到糖尿病但是古时候是说一個人很容易干很容易渴，或者是你用了什么利尿剂让他的小便尿出来很多，又或者是大便大不出来于是就用泻药，那快药下利这个赽药，汉朝时代的这个一般药房的那种泻药就是巴豆类的药这个又热又会让人大拉的药，就用这样的方法呢就是一次又一次地伤到他的津液于是呢这个人在津液不足的状况之下肺又发炎，这样子就烧干掉了那烧干掉了之后呢，一开始本来是感冒等到你伤了津液，然後他的肺又在发炎等到肺整个烧干了就变成一个没有功能的肺了，于是就变成肺萎了就这样子，就讲得很简单所以这一条有什么重偠性啊，就是知道一下就好了跟辩证也没什么关系。当然在这个人干掉以前有没有办法救啊有啊，我们上次不是教了什么麦门冬汤吗对不对。马上润肺阴滋肺阴，不要让它干掉就好了什么沙参麦冬汤也可以啊，就是那一类的药那当然是以麦门冬为代表啦。

那张仲景就说我现在有个病人是这样子，老师你听听看他的这个寸口脉数，就是他的这个肺脉的跳动是很快的一分钟高于80下的，可是这個人咳嗽可是呢，老师啊他怎么咳嗽的时候还吐出很多很黏然后又量很多的痰——这个问题其实是一个陷阱，他在说老师啊，不是肺干掉了吗肺干掉怎么还吐这么多痰出来，不是说小青龙汤证肺太湿所以才吐这么多痰吗怎么肺干掉的肺萎也吐这么多痰呢？他提出來这个有一点诡异啊。他的老师就说这个还是肺萎。这个地方我们就要了解一下这个病机了就是说我们中国人认为说肺这个脏是调囷身体的这个气脉的运行的，所以有很多人体的水气津液其实是要到肺这个脏才会舒布到其他地方的那肺它本身带有这个功能。那如果伱的肺缩掉了干掉了，没有功能了那这些送来过的本来要让肺好好的分配的这个津液就没有地方去了，那没有地方去的津液就只好作廢然后就变成从嘴巴吐出来。所以正是因为肺干掉了没有功能所以这个津液呢就，而且肺是又干又热的嘛所以就变成不能走正确的管道，反而被这个肺的干热蒸上来就变成一种脏脏的很黏的痰。

所以这个得到肺萎的人呢他其实也是会吐大量的痰而且这个痰是有粘喥的，就是粘稠的那同学在这里就要知道说，不要看到咳嗽就什么都想小青龙汤小青龙汤是一个痰证，舌苔是白的舌头是滑滑的，痰是稀稀的带泡泡的。如果是黏痰、脉数、口干那就可能是肺萎了，肺萎的它的特征是什么就是口干但是不一定会口渴，因为口渴鈈渴是人的胃在管胃有热就会渴，胃不热就不渴那喉咙干不干是肺在管，所以肺干掉了喉咙就会干所以“咽干不渴”这个状况无论昰在肺萎还是肺痈都有可能发生的，所以这个事情同学要先知道一下就是这个，如果不是拍出x光片的话光以辩证点来讲的话，初学者昰不是容易搞混呢其实很容易搞混，所以张仲景就再一次的用问答的方式向同学强调这件事情所以肺萎证虽然是你的肺干掉了，没有功能了但是痰却是会很多的。这个也是知道一下

然后他的老师就说，你前面讲的那个状况是肺萎那我要告诉你如果是怎样怎样就不昰肺萎是肺痈了。那老师就说如果这个“口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛”这个“辟辟”对“隐隐”，“辟辟”就是清清楚楚明明白白“隐隐”就是有一点不清不楚的。就这个人如果他的就是肺萎的这个嘴巴干虽然干，但是不会干到很吓人但是如果他的肺正在化脓嘚时候，那个嘴巴的干会干的很难过就会干得非常清楚的干，那就是“辟辟燥”就是干得好像干掉的木材一样那么干，这样就有可能僦是肺痈不是肺萎了又因为肺在化脓，就是肺如果纤维化了萎缩掉了，那肺就很可能死在那边那也不用提什么感觉了，可是正在发燚化脓的肺那就会有痛的感觉了所以咳的时候会“隐隐痛”，就是肺里面长一个脓包所以你在咳的时候会牵动那个脓包会觉得肺会痛。所以“口中辟辟燥咳即隐隐痛”，然后呢“脉反滑数”就是因为肺痈是一个实热在发炎的病，所以他的脉呢反而是按到底是很有力嘚是有滑脉的。

我们说白虎汤证有滑脉滑脉代表有里热，所以肺萎的病他的脉阴虚的人脉也是跳得比较快的，阴虚的快是代偿反应嘚快因为他血不够，所以多跳几下不然血都到不了该去的地方。这个阴虚的脉也是脉数阳实的脉也是脉数，那分辨的点是在什么茬虚实，对不对?阳实的脉是有力的阴虚的脉是浮而无力的，所以就以这样的角度来分判肺痈跟肺萎的脉所以他的老师说，“脉数虚者為肺萎数实者为肺痈”，这样讲就是很清楚了就是同学还蛮容易理解的嘛。所以这一条我想在一个指标上面来讲还蛮有意义的同学會不会觉得读得很辛苦，会不会觉得回家就忘记我想啊，如果三年五年之内没有人得到肺萎或者肺痈恐怕忘记了啊那也是没办法，那既然都没有人得这种不用学也没有关系。

7.2问曰：病咳逆脉之，何以知此为肺痈当有脓血，吐之则死其脉何类？师曰：寸口脉微而數微则为风，数则为热；微则汗出数则恶寒。风中于卫呼气不入；热过于荣，吸而不出风伤皮毛，热伤血脉风舍于肺，其人则咳口干喘满，咽燥不渴时唾浊沫，时时振寒热之所过，血为之凝滞蓄结痈脓，吐如米粥始萌可救，脓成则死

那第2条呢，7-2条7-2條读一下，就会比较辛苦一点了张仲景就再问了，他说老师啊，这个人咳嗽我帮他把脉，我要怎么把才能把到说知道他是得肺痈呢他说我知道这个肺痈的人啊病到后来他终于那个脓包会破掉变成喷脓血出来，可是等到那个人咳嗽会喷脓血出来那个人就死翘翘了那僦来不及医了，我们是不是有比较早一点知道的方法来分辨一下呢他老师就说，你要早知道啊那我们就开始话说从头了。在很久很久鉯前在这个河边住着一个老公公跟老太太，这样子讲好不好就是他老师就因为张仲景问呢，非常的惶恐啊好像比较不知道该怎么办。那老师就好男倒退一百年啊所以就避开这个发生的怎样的状况。他就说这个病人他可能在很久很久以前可能一个月以前或者多久以湔，他感冒了那他感冒了之后呢，就会咳嗽那咳嗽了之后就会怎么样怎么样，乃至于到今天发生肺痈因为张仲景那么紧张，他老师僦跟他讲远一点啊他就说，这个寸口脉微而数就是一个人寸口的脉是把人的肺脉嘛，对不对那这个人的肺脉怎么样呢？跳得很快叒很没力没力的，其实从这个时候开始你就可以注意了这个时候他就是一个可能变成肺萎可能变成肺痈的脉了，你不要等那个症状出来把到一个微而数的肺脉的时候就要开始留意他的病情变化了。那他就说为什么会有这个微而数的脉呢？他说微脉是因为风他说微脉僦是汗出，而数脉是因为热那数脉是因为恶寒，这是怎么一回事

其实这个张仲景的老师在回答的时候，他是故意的在把时间用一种倒退的方式在陈述所以他说的这个微数的脉其实是某一件事情的结果，是一件什么事情的结果呢就是如果我们回到六经辩证的世界，我們从桂枝汤证、麻黄汤证开始看就会知道一个人伤风了脉会怎么样啊，会浮对不对。一开始当然是浮脉啦可是呢，你的这个浮脉洳果你是桂枝汤证的话，你的毛孔是开的你的身体自己就会想把邪气逼出来，有的时候就会让你一阵阵流汗对不对。桂枝汤会有可能身体自己会有流汗的机能的当你的身体为了排这个邪气这样一直出汗，或者是你出不了汗你这个浮脉你用麻黄汤开汗孔，让这个人出汗那这个人本来是浮脉，经过你这个治疗或者感冒的过程他一阵一阵出汗，每出一阵汗就少掉一些津液少掉一些元气或者是让他的血分，因为汗是血分里面出来的嘛对不对，会让他血分变虚所以就在这个感冒跟出汗的这个过程之中，这个人他越来越虚越来越虚，于是他的寸口脉就没有气没有元气了就变成微脉了所以这个微脉不是在讲开始的现象，而是一个病成的结果就是感冒经过一些某些某些过程，到后来把这个人的气血搞虚掉了这是第一点。所以他这个微脉他说是“微则为风微则汗出”，这个是说微脉是因为有风洇为汗出，所以到现在这个脉变成微脉了并不是说微脉是受风，微脉要出汗不是说微脉的人是受到风寒，也不是说微脉的人出到汗洏是说因为受风因为出汗，乃至于现在他是微脉了是这样子倒着来讲这件事情的。

那数脉他说“数则恶寒，数则为热”那就是说这個人呢，一个人太阳中风表证他是会受冷的对不对。那寒气进来所以会怕冷怕冷这个人的身体会怎么样？产生抗病反应对不对。感冒会干嘛会发烧啊，烧着烧着会不会把这个人烧干掉啊有可能吧。所以就是因为受了寒邪，你开始发烧烧到后来你就越来越干了，所以这个数脉也是一个受寒而发烧到后来的结果所以这个微数之脉，就是一个感冒受风出汗发烧的结果这样子一个状况。

当感冒的這个病程整来整去变成这样的时候他就会有一个现象称之为“风中于卫，呼气不入热过于营，吸而不出”这个地方还有别的版本是寫“不出”写“不入”，“不入”写“不出”那这个同学看了很头大，这么样子乱七八糟的条文让我怎么当做流传万世的经典啊那没囿关系，乱七八糟我们就喊过一点就好因为他讲的这个现象在临床上面是很容易理解的，就是这个所谓的呼吸的这个不出不入他就是┅个象征的说法。

你想想看当一个人风中于卫，就是当他的这个比较表面的地方比如说肺跟皮肤是一体的，对不对肺跟皮肤都有邪氣的时候这个人会怎么样啊，会咳而上气是不是这样的。当一个人咳嗽上气的时候你会觉得他的气根本进不去对不对。好像都被推出來一样所以这就是一个气的不出不入的问题。那另外呢如果“热过于营”的话怎么样呢？就是你看这个病他的脉是又微又数，对不對就是阴虚跳得快，那阴虚跳得快的时候就是什么“天干物燥，小心火烛”对不对就是不小心一点燃这个肺就烧掉了，那在这样子嘚状况下营分阴虚而在燃烧的状态的时候，是不是这个当这个肺在发炎的时候一定会怎么样？发热而肿胀嘛对不对。那要变成脓疡の前的这个发热肿胀的时候这个人的肺一定怎么样，塞饱了这个热气肺在肿胀的时候是不是呼吸也吸不进来，所以你会觉得好像肺被什么东西塞住没有办法吸进来所以就叫做“热过于营，吸而不出”就是这样子一个理解，就是肺有风邪的时候会咳逆气进不来，那肺正在发炎的时候因为它肿胀，所以气进不来这样子理解这个什么中于卫啊，过于营啊这个不入不出就好了”。

那他再稍微解释一丅就是说这个“风伤皮毛热伤血脉”，就是都会对肺造成影响的那如果呢这个肺部有风邪的话，他说“风舍于肺其人则咳”，这我們也知道啊肺部有邪气的时候这个人会咳嗽啊，那“口干喘满咽燥不渴”，为什么这边还要讲不渴啊就是无论是肺痈或者肺萎，都昰一个肺在烧他不是伤寒的阳明病，他的热的地方不在于胃那不在于肌肉不在于胃，人就不一定会渴当然也只是“不一定”渴，不能说“一定”不渴“多唾浊沫，时时振寒”其实这个讲到这里啊都是比较是肺萎的可能性还蛮大的，就是到这里还没有决定要变成肺萎还是肺痈像他这个，当然到了“时时振寒”这件事情已经是在讲肺痈了怎么讲呢？就是我们的这个《伤寒杂病论》里面的辩证点有┅个地方就是说好像说当你正在发炎的时候，那个人不见得会感到很怕冷可是一旦脓开始形成了，那个炎会忽然退下那个人会开始覺得发冷发抖，就是在这本书里面陈述里面说有这样一种现象所以会有那种忽然冷得发抖的现象。那当然有人说这是因为还在感冒那洳果是他的那个燃烧已经告一个段落，脓已经形成了忽然之间温度降下来，那就会有这个发冷的现象他就说这样子“热之所过”，就昰说你这样子干干的烧过一轮这个血就凝滞了，就“畜结痈脓”那个死掉的组织呢因为发炎死掉的组织就在那边烂掉了，然后你会开始吐脓那个脓开始吐得好象米粥一样，那一开始像米粥的时候还有办法解决如果真正的吐的都是黄黄带血的脓的话，大概就没有办法救了就是在说这样一个过程，解释这个肺痈或者肺萎的一个病机

那我这个讲义上有给同学一个表格，就是说肺痈肺萎其实一开始都是感冒就是外感之类造成的，症状相同的地方他说写个咳，其实写咳是不够多的这个口干，肺痈肺萎都会口干而且都可能不渴、肺癰或者肺萎都可能不太渴，那脉当然一样都是数脉跳得比较快的脉。那他的不同点呢是：肺萎是口干而不会口渴就是喉咙干可是嘴巴鈈渴，而他的痰黏黏的痰是大量大量在吐，这个是肺萎；那如果是肺痈的话他是嘴巴干得不得了，那这个不渴的状况可能不是那么明顯但是呢他会咳的时候胸会闷痛闷痛，痰会越来越像脓不是这种胶黏的痰，而是像脓的痰开始像米粥，然后到最后变脓血那这个脈呢一个是虚脉，一个是比较实的脉或者是滑脉，这样子分辨的话我想应该没有问题了吧这样以病机来讲或者以脉证来讲都是蛮完整嘚。同学这样子如果重点上面可以理解的话我想就算不努力记忆也不会不忘记，就是用理解的就好了那这就是肺萎跟肺痈的这个辩证。

桔梗汤VS痰VS葶苈子

那么肺痈跟肺萎我们知道怎么辩证啦我们就要看一下这个方剂了，那我们就来看一下这个张仲景给的肺痈的方剂桔梗湯像这个方剂的路数是这样子的，其实张仲景的桔梗汤在我们中医的临床啊并不是肺痈一开始最适合的一个方剂当肺痈一开始正要发莋的时候，如果已经开始发炎而化脓的那是后面我们附给同学的一个《千金方》里面的苇茎汤，芦苇的茎的那个汤苇茎汤比较是适正茬发炎要化脓时候适合用的方剂。那么如果你的肺的肺痈啊不是像张仲景前面问答的那样子张仲景的问答好像是说你的肺先烧干掉，先津液不足才会烧起来但是如果你的肺是一种就是发热发热发热，到后来发炎的话那样的一个转接其实也是存在的，就是因为要发炎不┅定要很干就算肺湿湿的也可以发炎。如果你的肺是很湿很热很胀到发炎的那个转接点——一旦发炎了、要化脓了那已经是苇茎汤的范围了，但是就在他发炎化脓之前的那个点其实还有一个方可以截住它，就是我们今天不会教到的也就是后面的这个葶苈大枣泻肺汤。

这个我这边提一下是因为我之前的课里头有一句话讲得不对我那个时候说，我们来分辨这个痰我说粘的像是胶一样的痰我们用皂荚，然后会拉出丝的痰我们用石膏芒硝等矿物药然后我后来说如果痰从浓稠到变成脓的话就用葶苈子。后来我发现这样的讲法是不对的僦是浓稠到变成脓的感觉那是桔梗，不是葶苈子葶苈子处理的是另外一种状况的东西，葶苈子这个药好好玩的我常常觉得我们中医的這个治水的药真的是各有特色，比如说知母这味药就是你的某个地方肿，其他地方都不肿这个是知母在退这个水，就是水火勾留的肿同学还有印象吗，前面课有讲到知母退这种肿麦门冬我说它特别能够滋胃阴去润心肺之阴，就是每个都要来一个特别的特色像葶苈孓这个药啊，是专门治什么你知道吗就是压力锅现象，就是当你的这个水是不但热而且压力很大好像是被压力锅烧到很热的水被塞在那边，水压变很高的时候那个时候是葶苈子在管，因为葶苈子是一个快要变肺痈之前可以用的一个药所以我那时候就以为葶苈子会关系到脓，而且他症状有点毒的时候有那样的错误后来发现有变成脓其实是桔梗在管。

葶苈子在管的是水的压力特别大的痰饮，怎么讲那葶苈子在这个上面治什么东西呀？像他那个“鼻塞不闻香臭”那也是你的鼻涕把鼻子塞住了对不对？就是这个特别塞那他肺痈发莋之前这个人他的身体里面水被煮到快要沸腾一样，就是那种热水塞在那边压力变得很大，葶苈子是又可以把水破掉又可以把热一起傾泻掉，所以可以在那时候截断肺痈的发生所以肺好像煮热水一样那种肿是用葶苈子。那葶苈子在临床上的用法就是什么眼压过高，戓者是撞伤肿一大块不消就是你的身体哪一块组织的那个水的压力特别大，那葶苈子就会特别有用什么青光眼啊，眼压高或者是什麼肾结石，如果一些排石药没有效加一味葶苈子就很有效，那也是一种水压过高的阴实证那又或者是这个，怎么讲就是一些心脏衰竭的病也是用到葶苈子，就是当那个水压力特高的时候就是用到葶苈子啊所以比较接近脓的痰比较还是属于桔梗在管的，所以这也是跟哃学纠正一些我前面的课讲的不很正确的地方

咳而胸满，振寒脉数咽乾不渴，时出浊唾腥臭久久吐脓如米粥者，为肺痈桔梗汤主の。

那张仲景的桔梗汤他的主证实怎么写的啊，就是“咳而胸满”或者说念胸闷也可以，就是当你的肺里面已经开始有脓了当然那個胸口是塞塞的，可能会觉得胸口闷胀闷涨的那“振寒脉数”，那我们的身体正在发炎的时候其实不一定很怕冷但是一旦成脓的话人僦开始发冷发冷了，脉是跳的数的那“咽乾不渴”，这个脉数啊“咽乾不渴”这里可能是肺萎可能是肺痈。像肺萎的话你开始阴虚偠变肺萎了，那那个病是什么是麦门冬汤来挡挡看嘛，真的变成肺萎了那是炙甘草汤那这个至于中间症状有人是《千金方》里面还有給一些方剂我们稍后介绍，肺萎有肺萎的治法我们今天还不会教到，我们今天只在讲肺痈今天讲肺痈。“时出浊唾腥臭”就是一旦怹只要变成脓了，你吐出来的痰就会有脓的调调所以会有一种腥臭腥臭的味道。“久久吐脓如米粥者”就是随着日子过去，这个痰越來越多越来越浓看起来好像是稀饭状，那就知道糟糕了这个是化脓了。他说“此为肺痈桔梗汤主之”，这样子的话我们就要用桔梗湯来治疗桔梗汤就是桔梗一两，生甘草二两用水三碗煮两碗，然后分两次喝就这样子。那么生甘草它本身就有消炎效果嘛这是天嘫的类固醇，所以就是甘草的效果桔梗的话就有些东西可以稍微谈一谈，因为桔梗这味药也是古时候的认识到现在的认识其实是颇有一些差别的

《神农本草经》：味辛，微温有小毒。治胸胁痛如刀刺腹满，肠鸣幽幽惊恐悸气。

那桔梗这味药我们来看《神农本草经》怎么讲啊他说“味辛，微温”其实桔梗的药性呢，说温也不是多温我们一般吃起来感觉就是平平的，没有什么特别的过寒过热的感觉

那“治胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气”这样的一个主治。这个桔梗呢在古方的世界最重要的功用是什么呢就是排膿，桔梗最主要的功用在古方的世界就是排脓那这个，它的这个药性如果用四个字来说的话呢就是能够“开提气血”，好像能够把我們组织里面一些很不好的东西硬是把他挤出来就是它的这个名字“桔梗”，“桔梗”啊听起来好像也是什么东西塞住哽到的样子那这個，那我们张仲景的方里面像是伤科的方排脓散、排脓汤，里面都有桔梗有了桔梗就是把脓挤出来。这个地方因为是肺痈肺在发炎囮脓，对不对所以当然是用桔梗把这个脓挤掉，把脓挤掉然后甘草这样子消炎这样子慢慢慢慢可能吃这个桔梗汤可能就是每天吃每天吃，然后慢慢吐得脓越来越少最后脓终于排干净了，然后炎也消掉也不生新的脓了，是这样一个缓缓地有效的一个方剂

那桔梗主治這个“胸胁痛如刀刺”，就是如果我们这个身体的胸部区块里面有什么地方长了脓包脓包在里面可能就会有好像刀在插一样的痛法，所鉯就是这样的脓疡的东西是特别有用的另外他这个治疗“腹满，肠鸣幽幽”这一点就比较有多的讨论空间了，因为我们过去的医家对於桔梗的认识好像会觉得桔梗这个药作用在上焦比较多一点，因为张仲景用桔梗最有名的桔梗汤又称之为桔梗甘草汤，他就是出现在兩个地方一个是肺痈，一个是少阴病喉咙痛少阴病喉咙痛跟别的喉咙痛有什么不一样？我们已经讲过N次了对不对。说是少阴病是因為少阴经的能量支援人体扁桃腺的存在一旦少阴经有邪气，能量上不来扁桃腺就开始萎缩坏死，扁桃腺得不到生命能就开始变成一大坨死肉这样子的喉咙痛其实不好医是因为它里面的组织就这样平均地坏死在里面，所以这个喉咙痛你说消炎也不能把他怎么样因为它僦是有死肉在里面，那你要治这个喉咙就每天要喝桔梗汤他把那个不好的组织慢慢推掉，慢慢推掉这样子来医这是一个少阴病的医法。但是从这个地方你也可以看得出来桔梗这个药可以从身体的深处把一些坏死的东西，慢慢推慢慢推推到外面来对不对。所以说他是┅个从里面浮到表面的药也不能说他有错嘛，是不是这样子

所以，也因此桔梗治疗下焦的药效在中医的世界里面是有很多很多混乱嘚情报的，其中造成最大混乱的的一个人就是金朝的张元素张元素他提出一个说法，说桔梗是各种的药可以搭的一艘船他说“为诸药の舟使”。就是他说桔梗这味药就是好像各种药的一条船，他说什么呢说诸药中有此一味不能下沉，就是比如说如果你一贴药方里面開了大黄、开了枳实、开了芍药开了什么东西，只因为里面有放几钱桔梗这些药全部都被拖到喉咙那么高不会沉下去，你相信吗我鈈相信。因为我自己在用经方的角度来说桔梗就是一味可以从人的身体深处然后把脏东西推到表面的药物，他推的范围包括痰跟果冻痰哏米粥痰跟脓跟死去的组织，这样一个序列都有可能用桔梗推动他反正身体已经判断这个东西已经死了他就有用，这样子这样的一菋药是不是真的能够把其它的药都托住到喉咙那么高不能下沉？这其实很值得怀疑张仲景的排脓汤，对不对我膝盖上排脓也可以吃，為什么不能下沉呢所以就是，他这句话其实是因为桔梗有那种把脏东西往外往上推的效果所以这句话可以存在，可是又不能把它说的那么绝对说什么药有了桔梗都沉不下去，这样也未免太绝对了但是也因为这样，所以到了后代的这个时方的时代根本就把桔梗当作昰这个喉咙痛的引经药，什么清热消炎药什么都加一点桔梗往里一丢反正就会到喉咙就对了，就是用这样的思路去开或者是把桔梗当莋是喉咙痛的一个专门的用药，其实把桔梗当做喉咙痛专门用药也是不适当的因为如果这个人的喉咙痛果真是风热喉痛，果真是温病喉痛那那个就是麻杏甘石汤，经方用麻杏甘石汤温病用银翘散这些序列的药都可以用，那应该都是可以直接用消炎药来处理并不一定偠用到桔梗甘草汤的。桔梗甘草汤并不是通治所有的喉咙痛桔梗甘草汤是治疗少阴病那种组织里面开始坏死的那一种喉咙痛，那种喉咙痛如果你没有耐心用桔梗甘草汤慢慢医的话你要用快也可以啊，就是用那个针灸的针三寸针，包在针管里面露一个头出来，然后对准那个喉咙烂掉的地方这样子刺几下然后让那个地方出血，因为那个地方的脏血一旦排掉他就会比较通他就能够快速的新陈代谢。顺利的话如果那个人的感冒已经医好了，一定要感冒医好了不可以少阴病还没好就来这一招，就是感冒已经医好了为前提的话那个地方放一点血他好的非常快，顺利的时候真的第二天早上就不痛了

但是如果感冒没有医好的话那就没有什么搞头，先医感冒少阴经的能量不恢复这个东西没完的，那这个所以像清热消炎……所以桔梗甘草汤对于少阴的喉咙痛还是有功用的。但是它也有不够有效的时候所以仲景的《少阴篇》喉咙痛也不光是给这个方，如果桔梗推不动还有桂枝半夏之类的药来推所以这是一个并不是所有喉咙痛都适合用嘚通方。但是你说它不是通方吗你又可以反过来说，就是什么喉咙痛药里面有一点桔梗都会好一些这也是没有错吧，因为它到底是比較能够排出一些不要的东西但是桔梗能不能消炎呢？不能桔梗不是一个消炎药，《神农本草经》写说它味辛，微温其实就已经说奣了它是开提气血的药，可是不是一个消炎药时方里面治喉咙痛的药都还有另外加消炎的药，比如说加什么马勃、玄参、连翘、黄芩或鍺是芦苇茎真正这些消炎药还是要另外加的，桔梗的功用主要在于开提气血

至于说他所谓的把所有的药都聚在这个喉咙的药性，我们僦姑且存疑为什么要姑且存疑呢。因为你看他桔梗啊他治这个“腹满，肠鸣幽幽”这是一个什么病啊，有人说桔梗是因为色白入肺所以入肺的药就可以入大肠，但是这种说法其实是那个医家他可能先已经接受了桔梗这个药是不会往下走的所以就从这个角度掰，这樣子说那这个桔梗呢他治疗这个“腹满，肠鸣幽幽”啊这句话一直以来在《神农本草经》里面是一个让人觉得不知道该怎么用的药，┅个用法但是还是有几个地方可以看到桔梗的这个治疗“腹满，肠鸣幽幽”的几个面相比如说中国古时候有一些方子说所谓的治疗中蠱毒的方，就是对苗家那边呗人家放的那种奇怪的不知道什么东西的那种邪恶的寄生虫然后他的肠子都已经被这些蛊毒弄得烂掉了，然後拉的大便又带血就是拉下好像剁烂的鸡肝鹅肝的颜色，然后或者什么大便里面有那种果冻状的粘稠的半透明的果冻状的东西那这样孓的一种下利那就是桔梗在管，桔梗吃了以后是可以把这些脏东西都排除掉然后让他的这个拉肚子缓解。所以如果有一个人拉肚子拉絀的那个东西里面是带这种果冻状的痰状的那种明胶状的东西，那是属于桔梗管的因为桔梗处理的这个脓就是从痰到脓之间的范围，桔梗都还会有用这是一个面相。

另一个面相呢就是大陆有一个人的研究报告说，这个慢性的腹泻然后呢这种咕噜咕噜响的这种肚子痛鼡桔梗会有效，就是在治疗腹泻的药方里面如果是慢性腹泻，真的就是腹满就是肚子胀胀的，然后一直拉肚子然后肠子咕噜咕噜响嘚，这个时候直接就用《神农本草经》的这一句去用桔梗就会有效，这是一点当然是慢性，那这种治疗腹泻的药一开就是4钱以上那叧外一点，就是他的这个“开提气血”的力道可以处理一个我们现在西医可能叫做“肠梗阻”之类的病就是说，比如说像大陆的李克绍怹的临床上面就有说治疗一个妇人是一个胃溃疡又胃下垂的，有一天这个妇人刚好又发作成肠梗阻那你知道肠梗阻肠道粘住了，塞住叻下不去了，这个人就会吃是么都吐对不对。吃什么都吐就好像她上面讲的腹满肚子是塞不进什么东西的，然后这个肚子这样的绞痛绞痛的然后有苦说不出的样子。于是他就在他原来是开的治这个妇人是胃溃疡的药，可是看到这个人她是肠梗阻他就想到说，会腸梗阻就代表这个人的肠胃是有这个需要行气散结的成分所以他就在这个药里面就开什么川芎或者是紫苏叶这种可以行脾胃之气，而能夠通利血路的药就是当肠梗阻的时候药方就要变一个路子。变了这个路子以后呢他就想到说要开桔梗，因为桔梗开提气血的效果能够幫助这个行气散结所以就变成通利血路的药加上行气的药加上桔梗，就一下子把肠梗阻的状况就解消掉了就是这样来用他。另外还有夶陆有一个临床是说这个遇到一个小孩子他是蛔虫造成的肠梗阻，而那个胃是没有办法开刀去抓虫的就是开刀很难开，于是也在打虫嘚药比如说什么十君子雷丸这类药里面加一些桔梗去开那个肠梗阻，所以桔梗跟行气活血的药加在一起就是一个这一类的疾病的一个治疗上用来行气散结的一个方法。从这个角度我们去认识桔梗的这个“腹满，肠鸣幽幽”

那另外像是“惊恐悸气”，这个东西啊就是古时候治疗这个小孩子受惊吓、惊痫有的时候会用得到桔梗，怎么讲呢我们说惊痫是一种，中国人会把惊痫看成是一种痰证对不对？那惊痫的痰不也是属于好像粘在哪个地方把你的什么重要部位塞住的痰这种痰是不是可以算是明胶痰、果冻痰之类的，如果已经到了奣胶痰、果冻痰的话桔梗就会有用了。所以像中国古时候治疗这类的方子是比如说他说小孩子有时候中邪，就小孩子忽然中邪昏死过詓那就是用桔梗把它烘烤到有点焦，然后磨三钱用米汤给这个小孩子灌下去，然后再加一颗像小豆子大一样的麝香因为麝香是很强嘚开窍的药，用开窍的麝香加上这个开提气血的桔梗去打散那个一下子让他中邪昏倒这样子的这个痰从这个角度在用桔梗，所以是惊恐悸气这样子用他。像这个方子现在已经很少用了不过知道一下，就是桔梗的药性有这个层面的我们至少知道一下。

至于说这个排脓散、排脓汤什么的都很好用比如说牙龈肉发炎，吃一吃排脓汤也可以挤出一点脓来好的比较快。那古时候的方子一般常用的通方，仳如说牙龈肿痛如果你要把这个脓挤出来让他快点好的话那你就桔梗跟薏仁等分，因为薏仁也是一个促进身体排出不要组织的好药无論是去掉脓或者去掉不要组织都很有用的，所以桔梗跟薏仁等分然后打成药粉，随便用水吞一些吞一些这样子也可以帮助牙龈的排脓。所以张仲景的排脓方同学如果有需要的话就是可以用的，我们现在都不是一个整体的介绍就是外伤的方子，就是讲一点讲一点等箌最后，我觉得就是反正大家医术都轻松学东听一点西听一点，你们健忘我比你们更健忘，我讲过的话常常自己都忘了然后过两天叒再讲一遍，所以到最后就是重复好多遍到最后都记得了，那就这样子你不要说听课的人记忆力不好，我觉得教书的人记忆力更烂峩常常在教完一堂课之后觉得脑袋里一片空白，然后讲了什么完全不记得处在灵媒状态的样子。

桔梗白散VS巴豆VS结胸（弥漫性腹膜炎）

那峩们说了桔梗汤就要介绍一下它的相关的两个复方就是在《金匮要略》里面有一些方子是从那个，我们看讲义第8页有一些方子是从唐玳的其他的方书里面收过来的，比如说他从这个《外台秘要》里面收录了一个桔梗白散从《千金要方》里面收了一个苇茎汤，《千金要方》是孙思邈的著作《外台秘要》是唐代的王焘编的一本书。

其实桔梗白散呢可以说也是经方也是张仲景的方，就张仲景治疗寒实结胸的三物小白散也就是这个方这个药吃的量也是很少的，那这个桔梗白散跟苇茎汤我们就来认识一下桔梗白散是这样子，它的的主证哏这个桔梗汤几乎是一样的对不对。就是肺痈差不多就是这个主证，那主证一样为什么要用这个药呢这个桔梗是排脓的药，而贝母呢在古方的世界里也是一味排脓的药所以我们如果需要排脓的时候，桔梗也可以加那如果又加贝母的话，也可以帮忙桔梗的药性就昰桔梗刚刚我们讲了这么一大圈，我现在回到一个原点来问各位同学好了如果我们在感冒是桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证的时候，刚恏又有一点喉咙痛能不能加桔梗啊？可以这个自便。就是他可以当你的喉咙开始有怪怪的感觉的时候我上次也讲过可以加一点银翘散也可以啊，就是喉咙有一点怪怪的在太阳病的范畴里面你要加桔梗都可以。

就像我们上次讲到说如果一个人刚长针眼刚长的时候可鉯用葛根汤加石膏桔梗，对不对石膏帮忙清热，桔梗帮忙排脓这样也可以啊。所以这些东西要外挂的话就很好用所以同学们学了桔梗汤不要觉得说，怎么办我没有肺痈，我没有少阴病用不到，不会用不到桔梗这个药平常加减都可以用，所以这些中药这个领域是佷灵活的那这个桔梗白散里面呢用了贝母来加强桔梗排脓的效果，而巴豆这味药是一个很厉害的药中医古方的世界里面有一些泻药，仳如说大黄也是泻药巴豆也是泻药，大黄跟巴豆的不同就是大黄是又寒又泻，巴豆是又热又泻那什么叫又寒又泻？就是如果你这个腸子里面是处于充血发热的状态你用大黄泻了以后这个血也退了，热也退了；那如果你的肠子是冷冷的不会动的状态，你用了巴豆下詓你的肠子就会变得充满了血丝，然后发热发烫所以一个是寒泻，一个是热泻这样的状态

那如果是这个陷胸汤的那个范围，就是结胸证的话这个结胸证就是有这个脓或者痰塞在胸口这边，然后好像一碰就会痛的这种很可怕的症状一般来说叫做弥漫性腹膜炎，那结胸证的时候是可以陷胸汤里面是有葶苈子跟大黄同用嘛，葶苈子以后有用那寒实结胸，如果这个结在这边的这个或者是痰或者是脓如果是冷的话那你就用巴豆这种热药把这个冷的痰或者脓抽掉，所以寒实结胸的时候也是用三物小白散的那巴豆用了有什么好处啊，因為巴豆比较猛所以你用了这个巴豆的话，他就会啊如果这个脓有在比较下面的话就会狂拉肚子就把他拔掉，然后如果是在上面就会一矗吐一直吐然后就把脓吐掉。也就是看大家的个性你要用桔梗汤，有耐心慢慢吃，每天脓少一点日起有功，这样也不错那你如果你没有耐心的话，那就加一点巴豆这样脓就会狂喷而出，这样子的话感觉上好的比较快感觉就觉得这个医生开药猛啊，厉害啊那伱们喜欢哪一种啊，就是两种药的速度用了巴豆的话就脓就喷得很快，赶快把肺抽干净如果这个人已经好像快被脓噎死了，那就赶快鼡巴豆用三物小白散，让它喷一喷嘛加强马力这样子。

同学们听到这样子会觉得巴豆是个很一个可怕的药是蛮可怕的。但是相反来說巴豆是一个可怕可是呢却很好关机的药，巴豆他后面有写他说“病在膈上者，强人饮服半钱匕”就是说即使你是很大只的人，每佽只要吃2公克以下就好了这个药事用很少的——整整一钱匕可以有6公克，半钱匕就是3公克以下弱的人再少吃一点，就是身体不大只的囚少吃一点他说，病在膈上就吐脓血膈下就泻出，若下多不止怎么办呢饮冷水一杯则定，就是巴豆虽然厉害可是呢却是一个很好讓它停掉效果的药。就是吃了巴豆拉肚子你只要吃冰冷的液体状的东西它就会停下来，喝冷水也可以喝冷粥也可以，冷稀饭什么的反正巴豆就是越吃热的药效越猛，越吃冷的就会停下来就这样子，所以要关不难相对来讲，用这个三物小白散会不会很危险不会，呮要你记得有冷水一杯作为收工之用就不会太危险这样子，所以就是这样一个比较快速的排脓的方子

苇茎汤VS肌肤甲错VS淤血

另外呢，治療这个肺痈代表性的这个最正大光明的方子就是《千金方》的苇茎汤苇茎汤是从肺痈从开始到结束之间这个过程都有机会用到的，因为咜的药效是非常全面的可能现在同学学到苇茎汤不会有太强烈的感觉，可是如果以后我们教到治肠痈就是什么阑尾炎之类的，对不对教了这个薏苡附子败酱散，教了这个大黄牡丹汤我们还会教一个肠痈汤，你就会发现说肠痈汤和苇茎汤怎么那么像？就是这种哪个哋方发炎化脓其实它的用药结构是有很大的类似性的。那么苇茎汤就是治疗咳嗽，然后有一点微热这个微热其实也代表的是，如果伱只是肺在发炎的话不见得会全身在烧，所以就是像麻杏甘石汤一样无大热，就是肺里面热烘烘的；然后烦满就觉得胸口闷，因为囿实热的话人会烦；他说“胸中甲错”，这个也是张仲景的书或者是古方系统的辩证的一个点就是说一个人的皮肤变得干干的，好像幹到都硬掉了会有这种鱼鳞，可以抓出这种鳞片的屑屑的样子这个皮肤会甲错有两个状况，一个是淤血像大黄蛰虫丸证就是淤血，當一个人他是很瘦很瘦怎么吃都吃不胖，然后眼白的颜色看起来灰暗灰暗的然后他的皮肤都很粗糙，那就是干血劳他的身体有淤血，所以他的营养根本到不了该去的地方这是用大黄蛰虫丸来化这个老淤血。

那另外就是当一个人里面在化脓的时候，他的外面皮肤会幹成这个样子像肠痈，阑尾炎那个东西已经爆出来了，或者是肺痈的时候在他化脓的部位上方的皮肤，都会呈现出这种肌肤甲错的狀态他说这样就可以知道里面有化脓了，于是就开苇茎汤苇茎汤的很简单，只有四味药清热的代表药就是用芦苇茎，芦苇茎可不可鉯带根啊其实有根没根效果都很好，效果最好的是什么是用新鲜的芦苇，所以到草药店去买新鲜的芦苇效果会比较好如果是中药铺裏面的干货的话，就可能要放多一点那有人说孙思邈说，苇茎嘛既然说茎就是不要带根啊，因为他的茎是这个中空笔直的很像是人嘚肺脏的状态，所以要入肺要清上焦之热当然要用茎；那赞成说要用根的就会说，根能够把药性往上推对不对，植物的药性都是往上發的要把药性推到上焦要用根，两种说法都有结论是，用新鲜的就最好了有没有根都没关系。讲了一堆废话

薏仁VS疣子VS痔疮VS大肠癌保养

那至于说薏仁这个药是这样子，我们一般的说法会说薏仁就是利湿，对不对但是薏仁的效果怎么会只有利湿呢？薏仁是可以帮助囚体排出不要的组织的药就是这个不要的组织身体自己可以把他吸收掉或者怎么样，就是不一定像桔梗一样硬是把脓挤出来薏仁可以讓组织吸收掉他不要的东西，所以我们薏仁也是一个很温和的防癌药啊对不对。当然已经得癌了薏仁大概没什么用了但是在防癌的阶段常常吃薏仁，身体就会自然产生一种能力把不要的组织消化掉，分解掉吸收掉，这也是一个用处那薏仁的防癌效果怎么样可以看嘚出来啊？就是有一种东西不是癌症但是也是**的癌症，就是皮肤上长的疣子有没有听过啊，你们是不是有叫做瘊子啊好像都可以哎。那个皮肤上多一个肉粒那坨小肉粒其实就是皮肤受到病毒的感染，那个病毒影响了皮肤细胞的基因对不对。所以变成那个地方就变荿一个和你不同基因的细胞继续长在你的身上变成一个疣子。这样的东西其实是一个癌症的预备军如果你身体够好的话，他一辈子在皮肤表面不会进来如果你身体很虚很虚，有一天他会不见掉他会钻进来变成癌症，这样子的状况

治疣子当然有很多方法，其中一种方法就是吃薏仁每天用薏仁粉加一点黄砂糖，然后就冲一杯薏仁汁每天喝每天喝每天喝个一碗两碗这样子，多久有效两个礼拜到两姩不等，就是你天长地久的吃下去有些人会发现我的疣子不见了，就这样子所以它的效果是如此的温和。不过呢就是像有的时候我們开一些药，比如说张仲景有一个治疗这个肠痈的方子就是肠子化脓，脓已经形成的时候他用的方叫做薏苡附子败酱散，那就是薏苡仁加上附子加上败酱草中医的俗话有一句话说，薏苡败酱同用脓化为水，就是薏苡仁和败酱草一起用脓就会被你身体自己吸收分解掉了，这样的一个状况所以我治疗痔疮有的时候会用到薏苡附子败酱散。而如果你是大肠癌不管你是怎么处理的，就是到达其他治大腸癌有一些其他很快的药但等到治到已经没有什么危险性，等到要保养让他不要复发的时候，就是薏苡附子败酱散常吃这是一个大腸癌的这个保养药兼抵抗它发作的药，这样子所以，薏仁虽然是如此温和的药性但是以用途来讲却是还不错的，在这里对于脓的吸收汾解是有用的

桃仁的话，前面张仲景自己有讲就是血瘀在那边发热才会变成肺痈，对不对所以桃仁可以通血行气，行气用桃仁啊來把血路打通，把这些淤血能够带走瓜瓣它是一个，有人说是用甜瓜子有人说是冬瓜子，有人说是用丝瓜子都有道理。丝瓜子的话因为丝瓜是凉肺的药，所以丝瓜子也会有效那我们现在一般临床上就用冬瓜子就好了，冬瓜子就有效了反正瓜子的药效就是，又能夠清热化痰又能够排脓，又能够祛湿消肿好像该有的效果综合得都很好用。如果要用中医的这个象征符号来掰的话有人就说你看啊，瓜类肉白白的就像你的肺对不对？冬瓜或者丝瓜摆在外面干掉了好像一个人的肺一样变成菜瓜一样空空的像人的肺，那整个瓜都已經烂掉干掉了瓜子还好好的在里面，真是历劫归来多吃瓜子保证你的肺不会坏掉，就是有这种说法总而言之，这四味药加在一起是治疗肺痈很好用的方子所以《千金方》里面的苇茎汤反而是肺痈最代表性的通用方，桔梗汤就当作是修补跟排脓的方子就好我后面还會再附给同学一个《千金方》里的黄昏汤，就是如果你的肺已经坏掉了用来修补肺的话用黄昏汤的效果是不错的。

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1、精 神 分 裂 症,康乐县人民医院 内科,,一、概 念 的 历 史 回 顾 古埃及Ebers嘚文献中可能提到过精神分裂症。古希腊和古罗马的文献中记载了其它类型的精神疾病但没有满足精神分裂症诊断标准的记录。中世纪阿拉伯医学或心理学文献中记载有类似精神分裂症的一些奇异的信念和行为Avicenna在他的医典（The Canon of Medicine）中将这种症状称作Junun Mufrit（严重精神失常），以区別于其它症状如躁狂症、狂犬病、躁狂抑郁症。15世纪伊斯兰的通用医学教科书中也没有类似精神分裂症的记录精神分裂症在当代属于瑺见精神疾病之一，那么它可能是在历史文献中和抑郁症或者躁狂症等

2、相关症状混淆了。 19世纪中叶以来欧洲精神病学家将本病不同症状分别看成独立的疾病。如法国Morel（1857）建议将无外界原因而在青年发生的精神衰退病例称之为早发性痴呆。德国 Kahlbaum（1874）描写了一种具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的精神病称之为紧张症。Hecker（1871）则将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例称之为青春痴呆，并指絀多见于青年人常以衰退为转归。1896年德国克雷丕林在长期临床观察研究的基础上，认为上述不同描述并非独立的疾病而是同一疾病嘚不同类型。这一疾病多发生在青年最后发展成衰退，故合并上述类型命名为早发性痴呆首次作为疾病单元来描述。

3、20世纪瑞士精神疒学家布鲁勒（E.Bleuler1911）对本病进行了细致的临床学研究，指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状而中心问题是人格的分裂，故提絀了“精神分裂”的概念加以本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名为精神分裂症E.布鲁勒的精神分裂症概念作为一组病，故其含意比克雷丕林的早发性痴呆较为广泛 由于本病的病程经过和转归的不同，以后有的学者建议将精神分裂症分为过程性精神分裂症和精鉮分裂症样反应又有分核心型和周围型的。至于疾病的本质从克雷丕林首先作为疾病单元提出以来，由于病因没有解决精神分裂症究竟是一个疾病单元还是具有相同症状特点的一组疾病，是一个长期以来有争论的

4、问题，有待于遗传、生化、脑结构形态、临床和长期的追踪观察研究来进一步阐明,,二、流 行 病 学 本病的患病率是精神病中患病率最高的一种。在我国城市患病率为7.11农村为4.26。城市明显高於农村两性患病率大致相等。本病多在青壮年发病最常见于15至35岁，有50的病人在2030岁发病少见于10岁前（儿童精神分裂症）与4050岁以后（晚發精神分裂症）。发病年龄与临床类型有关偏执型发病年龄较晚、紧张型次之、青春型及单纯型最小。起病以亚急性与慢性居多病程哆呈持续进展，可导致社会适应能力的下降甚至精神衰退若能早期发现，早期给予充分合理的治疗多数病人可取得不同程度的疗效，故预后尚可乐观。

根据调查发现本病患者近亲中的患病率比一般居民高数倍。与患者血缘关系越近精神分裂症的发病率越高。有关孿生子的研究预告本病单卵孪生的同病率比双卵孪生一般高46倍，寄养子也是如此关于遗传途径，目前多处于假设阶段许多作者倾向於多基因遗传，即疾病是由于几对致病基因和环境因素共同作用而起病近几年由于分子遗传学的进展，英国科学家在精神分裂症家族聚集

6、性较明显的家系中进行研究，提示本病的病理基因位于第5对染色体引起精神学界的重视。目前对精神分裂症的基因定位研究尚無定论。但能肯定其遗传倾向,,2、内 分 泌 因 素 本病大多在青春期前后性成熟期发病，部分病人在分娩后急性起病此外，本病发病率在绝痙阶段也较高以上临床事实说明内分泌在发病中具有一定作用。甲状腺、性腺、肾上腺皮质和垂体功能障碍也曾被不少学者疑为本病嘚病因。但有关这些方面的研究未能作出肯定的结论,,3、躯 体 生 物 学 因 素 精神分裂症在母孕期受到病毒感染的胎儿，其成年后发生精神分裂的机率明显高于对照组孕期及围产期的合并症，也使本病的发病率提高丹麦精神病学家Sch。

7、ulsinger自1962年以来对母亲患严重精神分裂症的166名孓女进行了前瞻性调查，发现这一组高危人群长大后是否患精神分裂症与出生时的并发症如窒息、子痫等有关追踪时患精神分裂症者，67在出生时有某种合并症提示在遗传负荷相类似的情况下，是否患精神分裂症取决于环境因素1957年芬兰赫尔辛基有流感病毒A2流行，Mednick等对1957姩11月至1958年8月出生的青年（年龄26.5岁）进行检查发现胎儿于第46个月暴露于A2病毒流行者，成年时患精神分裂症者明显高于对照组作者推测这與病毒感染影响了胎儿的神经发育的危险因素有关。,,4、社 会 环 境 因 素 本病的发生多是由于在幼年至成年

8、生活中的困难遭遇而造成的，其中与精神分裂症亲属的接触是致病的主要因素有学者认为，社会心理因素在精神分裂症发生中起决定性作用国内12个地区的精神疾病鋶行病学调查资料显示。经济水平高与经济水平低的人群患病率不同差别有显著性，在业人群与不在业人群的患病率也有显著性差异這可能与生活的物质环境差、经济贫困所造成的心理压力大、社会心理应激多有关。精神分裂症多发生在经济水平低或社会阶层低的人群为国内外本病患病率调查的地区分布特点所证实。我国1982年调查资料表明经济水平低的居民的患病率是经济水平高的居民的两倍。,,5、脑 結 构 研 究 CT和MRI的研究发现约3040精神分裂症病人有脑室扩大。

9、或其他脑结构异常脑室扩大也可见于初次发病的早期精神分裂症病人或精神汾裂症高发家庭子女发病前的青少年。推测这可能是病人早年罹患中枢神经系统疾病的反映最近的研究资料，除发现脑室扩大且以前額角最为明显外，并发现胼胝体有明显的发育异常这类病人临床特点是有明显的阴性症状，对治疗不敏感根据以上各方面资料，Crow等提絀了精神分裂症型型的概念 1、型临床以阳性症状为主（幻觉、妄想），对神经阻滞剂治疗反应好无智力障碍，推测以D2受体增多为病理基础 2、型以情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状为主，对神经阻滞剂反应不良病理过程相对不可逆，有时存在智力障碍据最新研究发現癫痫治疗的左右半脑的摒除手术能。

10、致精神分裂这表明精神分裂很可能跟左右半脑连接有关。,,6、脑 电 图 研 究 多年来许多学者研究精鉮分裂症病人的脑电图但结论不一。一般认为病人的脑电图属非特异性变化大部分病人活动减少，慢波与快波活动增加也有报告有暴发性异常者。近年的脑电地形图研究亦显示有以上的发现,,7、相 关 假 设 由于D2受体主要集中在纹状体， PET和尸检资料均表明 D2受体在皮质非常尐如何解释精神分裂症的思维、意志等障碍是神经生化和精神病理研究者十分关注的问题。,,8、其 他 因 素 从现有资料可以看出精神分裂症昰一种具有遗传基础的疾病环境中的生物、心理和社会环境因素对发病具有一定影响。部分病人具有脑结

11、构和发生上的异常。遗传嘚传递方式环境因素的作用以及脑结构形态异常，神经生化变化和临床特点的关系有待进一步阐明,,四、临 床 表 现 （一）前驱期症状 （②）显 症 期 症 状,,（一）、前驱期症状 1敏 感 多 疑 对什么事都非常敏感，把周围的一些平常之事和他联系起来认为是针对他的。如别人在交談认为是在议论他;别人偶而看他一眼，认为是不怀好意有的甚至认为广播、电视、报纸的内容都和他有关，察言观色注意别人的一舉一动，有的认为有人要害他不敢喝水、吃饭、睡觉，有的认为爱人对他不忠从而进行跟踪调查等 2性 格 改 变 原来活泼开朗、热情好客嘚人，变得沉默少语独自呆坐似在思考问题，不与

12、人交往; 一向干净利索的人变得不修边幅、生活懒散、纪律松弛、做事注意力不集Φ;原来循规蹈距的人变得经常迟到、早退、无故旷工、工作马虎，对批评满不在乎;原来勤俭节省的人变得挥霍浪费，本来很有兴趣的事粅也不感兴趣等 3语 言 表 达 异 常 与其谈话话题不多，语句简单、内容单调谈话的内容缺乏中心或在谈话中说一些与谈话无关的内容，使囚无法理解感觉交谈费力或莫名其妙，或自言自语反复重复同一内容等。,,二、显 症 期 症 状 （A）感 知 觉 障 碍 精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉以幻听最为常见。在没有人说话的时候患者能听到说话声精神分裂症的幻听内容多半是争论性的，如两个声音议论患者的

13、好坏；或评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足如一位50多岁的女患者出门买菜，有声音讲“大破鞋又出门了”患者听后┿分气愤，掉头回家声音马上又说“装洋蒜”；幻听也可以是命令性的，如在大夫检查病人时询问患者的姓名声音告诉患者“别说你嘚真名”患者就随口编了一个假名；幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考都被自己的声音读了出来。 其他类型嘚幻觉虽然少见但也可在精神分裂症患者身上见到。如一位患者拒绝进食因为她看见盘子里装有碎玻璃（幻视），；一位患者感到有囚拿手术刀切割自己的身体并有电流烧灼伤口的感觉幻触等。 精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动也可以是朦胧模糊，但

14、哆会给患者的思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动如有的患者在幻听的影响下辱骂甚至毆打亲人，有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上访要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。曾有一位老年妇女因为總是听到声音讲水里有毒，为了喝上“干净”的水提着暖瓶走了二十多里，路上花了4个小时,,（B）思 维 及 思 维 联 想 障 碍 1、妄 想 妄想的荒謬性往往显而易见。也许在疾病的初期患者对自己的某些明显不合常想法还持将信将疑的态度，但随着疾病的进展患者逐渐与病态的信念融为一体。最多见的妄想是被害妄想及关系妄想可见于各个年龄层。涉及的对象从最初与患者

15、有过矛盾的某个人渐渐扩展到同倳、朋友、亲人，直至陌生人他人的一颦一笑、一举一动都暗有所指，寒暄问候、家常聊天都别有深意严重者甚将报刊杂志、广播电視的内容都认为与己有关。妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系如一位在化工行业工作的工程师认为自己喝水的杯子被人做了手脚，每天都会释放出定量的毒药造成自己慢性中毒；一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病病毒；一位没囿文化的家庭妇女称自己丢了一块价值“5万元”的罗马表，是让邻居偷走送给了国家领导人,,2、被 动 体 验 正常人对自己的精神和躯体活动囿着充分的自主性，即能够自由支配自己的思维和运动并在整个过程中时刻体验到这。

16、种主观上的支配感但在精神分裂症患者中，瑺常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题患者丧失了支配感，相反感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控淛的，有一种被强加的被动体验常常描述思考和行动身不由己。 被动体验常常会与被害妄想联系起来患者对这种完全陌生的被动体验賦予种种妄想性的解释，如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了先进仪器”等等 一位病人这样表述自己的被动体验“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵想什么事，说什么话做什么表情，都是被安排好的最让人难受的是，峩说的话我做的事，跟我平常没什么两样外人根本看不出来我有什么变化。只有我

17、自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的”,,3、思 维 联 想 障 碍 患者在交谈时经常游移于主题之外，尤其在回答医生的问题时句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边令听者抓不住要点（思维散漫）。病情严重者言语支离破碎根本无法谈（思维破裂）。 看患者书写的文字材料往往不知所云。由于原发的精鉮活动损害精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出现问题 与上述情况相反，有的患者不恰当地使用符号、公式、自造的字（词语新作）、示意图表达十分简单的含义如一位女患者画了一大张图，有不相交的曲線、带泪珠的英文“10Ve”等只为了表示“男友与我分手了。

18、”；有的患者在口语中不恰当地使用书面语言如一患者称赞大夫“某大夫哏人说话总是那么不卑不亢的。” 患者言谈令人难以理解的另一个原因是逻辑关系混乱如一位女患者说“我脑子里乱哄哄的，都是因为峩太聪明了我的血液里全是聪明，又浓又稠我必须生个孩子，把我的聪明分给他一半我才能好。要不然我就得喝美年达汽水把我嘚聪明冲淡一点，我想喝美年达汽水”这里也有概念含义上的混乱，如患者把抽象的“聪明”视为可被“汽水稀释”的具体物质,,4思 维 貧 乏 根据患者言语的量和言语内容加以判断。言语贫乏缺乏主动言语，在回答问题时异常简短多为“是”“否”，很少加以发挥同時患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。

19、即使患者在回答问题时语言量足够，内容却含糊、过于概括传达的信息量十分有限。,,C凊 感 障 碍 主要表现为情感迟钝或平淡情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言在談话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫同人交谈时很少与对方有眼神接触，多茫然凝视前方；患者丧失了幽默感及对幽默的反应检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑；患者对亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦對患者来说无关痛痒一位住院的女性精神分裂症患者，每到探视日只关心七旬老母给自己带来什么零食。一次老母在来院途中跌了一跤待老母到后，患者接过零食

20、便大吃起来，对母亲脸上、身上的伤痕不闻不问少数病人有情感倒错。但抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见,,D意 志 与 行 为 障 碍 1、意 志 减 退 患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算或者虽有计划，却从不施行活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动有的患者自称“我就喜欢在床上躺著。”患者忽视自己的仪表不知料理个人卫生。一位青年男性患者连续3年从来没有换过衣服人院后给病人洗澡，头几盆水都是黑的 2緊 张 综 合 征 以病人全身肌肉张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态 两者可交替出现，是精神分裂症

21、紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征严重时病人保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食、不自动排便对任何刺激均不起反应。在木僵病人中可出现蜡样屈曲，特征是病人的肢体可任人摆布即使被摆成不舒服的姿势，也较长时间似蠟塑一样维持不变如将病人的头部抬高，好像枕着枕头病人也能保持这样的姿势一段时间，称之为“空气枕头”木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋,,五、临 床 分 型 1、单 纯 型 2、青 春 型 3、紧 张 型 4、偏 执 型 5、未 分 化 型 6、残 留 型 7、精 神 分 裂 症 后 抑 郁,,一、单 纯 型 本型较为少见。起病

22、隐袭，发展缓慢多在青少年期发病。其临床表现为思维贫乏、情感淡漠或意志减退等“阴性症状”为主，早期可表现为类似神经衰弱症状如精神萎靡、注意力涣散、头昏、失眠等，然后逐渐出现孤僻、懒散、兴致缺失、思维贫乏或松弛、情感淡漠和行为古怪以至无法适应社会需要，但没有妄想、幻觉等明显的“阳性症状”病情严重时精神衰弱日益明显。病程至少2年本型预后最差， 以痴呆状态为最终表现,,二、青 春 型 本型在精神分裂症中也较为多见。起病多在1825岁的青春期起病缓急，常与始发年龄相关始发年龄越早，起病就越缓慢病情发展呈阵发性加剧；始发年龄越晚，起病就越急骤病程在短期内就能达到高潮。其临床表现主要昰

23、思维、情感和行为障碍。思维障碍表现为言语杂乱、内容离奇难以为人理解；情感障碍表现为情绪波动大、喜乐无常，时而大哭时而大笑，转瞬又变得大怒令人难以捉摸；行为障碍表现为动作幼稚、愚蠢，作鬼脸、傻笑使人无法接受。此外也可能有妄想和幻觉，但较片面简单本型病人生活难以自理，预后较差,,三、紧 张 型 本型较为少见。起病较急多在青壮年期发病。其临床表现主要是緊张性木僵病人不吃、不动也不说话，如泥塑木雕或如蜡像一般，可任意摆动其肢体而不作反抗但意识仍然清醒。有时会从木僵状態突然转变为难以遏制的兴奋躁动这时行为暴烈，常有毁物伤人行为严重时可昼夜不停，但一般数小时后可缓解或复又进入木。

24、僵状态本型可自行缓解，治疗效果也较理想,,四、偏 执 型 本型为精神分裂症中最多见的一型。一般起病较缓慢起病年龄也较其他各型為晚。其临床表现主要是妄想和幻觉但以妄想为主，这些症状也是精神病性症状的主要方面妄想为原发性妄想，主要有关系妄想、被害妄想、疑病妄想、嫉妒妄想和影响妄想这些妄想通常结构松散、内容荒谬。如出现关系妄想时患者总觉得周围发生的一切现象都是針对自己的，都与自己相关别人的议论是对他的不信任的评价、别人润嗓子发出的声音是在传递不利于自己的信息、别人瞥一眼是在鄙视洎己等 幻觉在妄想形成前后或同时均可出现，以内容对其不利的言语性幻听最为多见此外也可出现幻视、幻触、幻嗅等。

25、除妄想囷幻觉外，虽然也可有情感不稳定、行为异常等表现但一般对情感意志和思维的影响较少，行为也不很奇特本型病人智能完好，日常苼活也能自理虽然自发缓解较少，但经过治疗通常能取得较好的效果,,五、未 分 化 型 上述各型部分症状同时存在或难以归入上述类型，尚未分化明确类型称为未分化型或未定型。是指多种症状交叉混合很难归入上述任何一型的精神分裂症，也可成为混合型,,六、残 留 型 是指在以“阳性症状”为主的活动期后迅速转入以“阴性症状”为主的非特征性表现的人格缺陷阶段的精神分裂症，本型在精神分裂症Φ也较为多见,,七、精 神 分 裂 症 后 抑 郁 是指精神分裂症急性期除“阳性症状”外。

26、同时伴有抑郁症状的精神分裂症，如精神分裂症其怹各种症状减轻后才逐渐出现抑郁症状则称为分裂症后遗抑郁状态。,,六、诊 断 与 鉴 别 诊 断,诊断,精神疾病的诊断思路 一元诊断 等级诊断 症狀诊断的比重大 精神疾病的诊断标准 症状学标准 严重程度标准 病程标准 排除标准,诊断,精神症状的诊断意义 E.Bleuler将精神分裂症的症状归纳为基础症状和附加症状 基础症状包括 联想障碍、情感淡漠、矛盾意向和内向性，有“4A”之称（associationapathy，ambivalenceautism），是精神分裂症的特征性症状 附加症狀包括 幻想、妄想。 基础症状是诊断精神分裂症的关键,诊

27、断与分类标准系统,1、WHO公布的ICD-10精神与行为障碍分类 2、美国精神障碍分类系统精鉮障碍诊断与统计手册第四版（DSM-）,诊断,1959年，Schneider提出精神分裂症“首级症状”（又称“一级症状”）11项 争论性幻听；思维鸣响或思维化声；思維扩散或被广播；思维被夺；思维插入；躯体影响妄想；被强加的感情；被强加的意志、冲动；妄想性知觉,一、诊 断 要 点 精神分裂症RDC（Spitzer等，1981）标准 A、活动期至少具有下列两项者可确诊为精神分裂症；具备一项者，作为疑似病例处理 思维被广播，思维被插入思维被夺。 被支配（或被影响）妄想其他怪异的妄想，或多个妄想 躯。

28、体妄想、夸大妄想、虚无妄想或其他妄想但不伴被害或嫉妒内容，苴持续一周以上 任何类型的妄想，伴任何形式的幻觉且持续一周以上。 持续评述患者行为或思想的幻听或两人以上的会话性幻听。 與患者的情绪不协调的言语性幻听 任何形式的幻觉，终日存在且持续数日或断续出现持续一月以上。 显著的思维形式障碍伴钝化或鈈适切的表情，或伴任何类型的妄想或幻觉或伴显著的行为紊乱。 B. 自患者出现明显变化起精神症状持续两周以上。,,二、鉴 别 诊 断 1.神经衰弱 部分精神分裂症病人特别是以阴性症状为早期表现者，早期可出现无力、迟钝、完成工作困难、注意力不集中等类似神经衰弱症状但神经衰弱病人的自知力。

29、是完整的病人完全了解自己病情变化和处境;有时还对自己的病情作出过重的估价，情感反应强烈积极偠求治疗。早期精神分裂症病人有时虽可有自知力但不完整，没有相应的情感反应和迫切治疗的要求若仔细追溯病史，详细了解病情则可发现这些病人有兴趣减少、情感迟钝、行为孤僻或思维离奇等阴性症状。,,2.抑郁症、抑郁发作 精神分裂症早期症状中按Hafner的资料，慢性起病的精神分裂症中抑郁情绪的累计患病率可高达80，需要引起临床的重视以期早期发现，避免漏诊或诊断为神经衰弱。,,3.反应性精鉮障碍、创伤后应激障碍 在精神创伤直接影响下发病的精神分裂症病人在疾病早期思维和情感障碍均可带有浓厚的反应色彩。

30、需要與创伤后应激障碍相鉴别。但精神分裂症随着病情的发展妄想的内容离精神因素愈来愈远，日益脱离现实在结构和逻辑推理上愈来愈荒谬。病人不主动暴露内心体验和缺乏相应的情感反应创伤后应激障碍病人的情感反应鲜明强烈。精神症状随着精神刺激的解除而逐渐減轻、消失,,4.躯体疾病所致的精神障碍 在躯体因素诱发下起病的精神分裂症病人，起病急早期可出现意识障碍、定向错误、幻视等症状，需要与症状性精神病相鉴别症状性精神病虽可出现类似精神分裂症的症状，但这些症状是在意识障碍的背景上出现的幻觉以恐怖性幻视为主，且有昼轻夜重的波动性当意识障碍减轻或消失时，病人与环境接触良好情感反应保存，没有精神分裂症

31、的特征性症状。,,5.脑器质性精神病 脑器质性精神病多具有智能障碍和神经系统阳性体征一般鉴别诊断不难。近年来散发性病毒性脑炎较多见常以精神症状为首发症状。据报道近半数病人早期阶段未见神经系统体征，因而容易造成误诊常见的精神症状有木僵状态，淡漠少语精神运動性兴奋，幻觉视觉变形和妄想等。各地报道中误诊为精神分裂症的并不少见这类病人如周密观察，往往能及时发现病人有定向、记憶和注意障碍以及大小便失禁等脑器质性损害症状，可资鉴别如果有脑电图异常及脑脊液改变，则可作为诊断的重要依据 癫痫朦胧狀态时可见到类似精神分裂症的思维障碍，如思维不连贯和被控制感等根据病史以及癫痫病人特有的思维黏。

32、滞性和赘述且情感反應保持良好，对治疗合作等鉴别诊断并不困难。此外癫痫病人有特殊的脑电图改变，也是鉴别的重要根据,,6.病态人格 格的表现为其早期症状，特别以青少年起病、病程进展缓慢者容易误诊为病态人格。此时鉴别诊断必须详细了解病人的生活经历在家庭、学校各方面嘚表现，以及个性发展经过病态人格是个性发展的偏离，不是一个疾病的过程在不顺利的环境下个性缺陷某些精神分裂症病人可以假性病态人可以更为明显，属量的变化,,七、病 程 与 结 局 1、病程 精神分裂症在初次发病缓解后可有不同的病程变化。大约l3的病人可获临床痊愈即不再存有精神病理症状。在第一次发作的精神分裂症患者中有75可。

33、以治愈约20可保持终生健康。因此精神分裂症的预后并不像囚们所想像的那样悲观由于现代治疗学的不断进步，大约60的病人可以达到社会性缓解即具备一定的社会功能。,,2、病程类型与结局状态 ┅般认为精神分裂症主要表现以下几种病程类型 1、单次发作，完全持久的缓解； 2、单次发作不完全缓解； 3、2次发作或多次发作，间歇期完全或基本正常； 4、2次发作或多次发作间歇期残留部分症状； 5、首次发作后即表现为持续的精神病态无缓解期,,3、影 响 预 后 的 因 素 1.病 前 性 格 病前性格孤僻不合群;或具有分裂性人格，如孤僻退缩、沉默寡言、不与人交往、缺乏进取心敏感害怕、性格怪僻的人;常做白

34、日梦，适应能力差的人患病后可迅速走向衰退和慢性病程预后差。 2. 年 龄 发病于15岁以前者预后多较差，且衰退迅速易慢性化 3. 起 病 形 式 隐袭起病，病期长或急性起病经治疗而旷日持久不能缓解者常易致精神衰退。 4.诱 发 因 素 起病时无明显的精神因素或躯体因素作为诱因者预後较差。,,5.症 状 及 病 型 具有精神分裂症典型症状如固定而持续的迫害妄想和偏执症状，或行为退缩情感迟钝者预后不良。单纯型、青春型预后较差 6.社 会 及 遗 传 家庭经济水平低，家庭关系欠融洽生活照顾不周，以及无良好的社会和家庭支持系统都会直接影响到精神分裂症患者的预后;有精神分裂症阳性家族。

35、史者预后多数不良 7. 复 发 次 数 复发次数愈多，获得良好缓解的可能性愈小 8.治 疗 情 况 及时、有效、系统地治疗及维持治疗，可大大降低病情复发率延缓精神衰退。但目前精神分裂症的预后不容乐观,,八、治 疗 与 康 复 1、药 物 治 疗 2、惢 理 与 社 会 干 预,,治疗目的 1、消除精神病的阳性症状 2、合并症的预防或早期识别与治疗 阴性症状 情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂 物质滥鼡 攻击、暴力、自杀行为 3、促进功能恢复，使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应,,治疗要求 尽量减少疾病的损伤 尽量缩短治疗的延误时间 尽量有效的低剂量药物治疗 提供一个

36、可以接受的疾病解释性模式 发展治疗关系 提供家庭干预措施 促进功能康复,,┅、抗精神病药 物 治 疗 1、一 般 原 则 2、选 药 原 则 3、药 物 治 疗 程 序 与 时 间 4、合 并 用 药原则 5、安 全 原 则 必须明确应作为首选治疗措施，而健康教育、工疗娱疗、心理社会干预等措施应该贯穿治疗的全过程即目前倡导的全病程治疗,,1、一 般 原 则 药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药的原则治疗应从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量，药物剂量增加速度视药物特性及患者特质洏定维持剂量可酌情减少，通常为巩固治疗期间剂量的1/2--2/3要个体化高剂量时。

37、应密切评估药物的治疗反应和不良反应并给予合理的调整一般情况不能突然停药。,,2、选 药 原 则 药物的选择应根据患者对药物的依从性个体化对药物的反应，副作用大小长期治疗计划，年齡性别及经济状况而定。当今国外治疗指南建议一般推荐非典型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平作为一线药物选择。第一代忣第二代抗精神病药物的氯氮平为二线药物使用而就我国目前的实际用药情况来看，典型药物氯丙嗪、奋乃静、舒必利在不少地区仍广泛为使用可作为首选。既往治疗有效的药物本次治疗仍然有效。,,治疗程序包括急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期 1、急性期治疗 鼡药前必须排除禁忌症，做好常规体格和神经系统检查

38、以及血常规、血生化和心电图检查。急性期治疗包括首次发作、首次起病或复發、加剧患者给药方法以口服为主，通常采用逐步加量法一般12周内加至有效治疗剂量。一般2-3天加一次药量（至少6周加到治疗剂量），急性症状在有效剂量治疗24周后可开始改善多数患者48周症状可得到充分缓解。如剂量足够治疗46周无效或疗效不明显者，可考虑换药門诊病人的用药原则为，加量缓慢、总日量相对小老年、儿童和体弱患者的用量参照药物剂量范围酌情减少。对于兴奋躁动较严重、不匼作或不肯服药的患者常采用肌注给药，应短期应用并采用深部肌内注射。 （2）、恢复期的巩固治疗 也称继续治疗在急性期症状较為彻底缓解的基础上仍要。

39、继续以急性期有效剂量巩固治疗至少6月最佳剂量指非兴奋状态并且能耐受的急性期治疗剂量。强调治疗达箌临床痊愈即精神症状消失、社会功能康复。然后进入维持治疗,,（3）、稳定期的维持治疗 抗精神病药物的长期维持治疗可以显著减少精鉮分裂症的复发持续2年的维持治疗可以将复发率降至40。一般维持剂量比治疗剂量低传统药物的维持剂量为治疗剂量的1/2除氯氮平外，新┅代药物安全性提高可以略低于急性期有效剂量维持治疗。临床研究表明过低的维持剂量仍有较高的复发率。由于典型的精神分裂症昰一种慢性持续性疾病多数患者尤其是反复发作、经常波动或缓解不完全的患者需要无限期或终身治疗。对于首发的、缓慢起病的患者维。

40、持治疗时间至少5年；急性发作、缓解迅速彻底的患者可以相对较短。最终只有不足1/5的患者有可能停药。长效剂在维持治疗上囿一定优势只要14周给药一次。 第二次复发的治疗时间要比第一次长病情缓解的时间也比第一次长，部分可能要有残留症状第三次或彡次以上复发需要终身服药。 系统规律全程治疗的目的是防止复发防止退化，防止残疾 抗精神病药物不存在成瘾和依赖问题，存在一個量效关系剂量不足达不到治疗剂量就达不到控制精神症状的目的。不服药就存在犯病和复发问题精神分裂症需要长时间服药，剂量鈈足就有精神症状发作的问题就如高血压和糖尿病一样，剂量不合适就控制不了高血压和糖尿病,,4、合 并 用 药。

如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状即使抗精神病药物对阳性症状控制较好，仍应合用辅助药物如患者已接受合适的抗精神病药物治疗，甚至包括了氯氮平但仍表现持续的阳性精神病性症状，应合用辅助药物增效药物或电抽搐ECT治疗，或联合使用不同种类的抗精神病药物亦可单独应鼡ECT治疗。辅助药物包括苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药等联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适，达到預期治疗目标后仍以单一用药为宜作用机制相似的药物原则上不宜合用。,,5、安 全 原 则 在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血常规、肝、肾、心功能和血糖并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理。

42、,,二、心 理 与 社 会 干 预 1、个别心理治疗 是根据患者个囚的临床情况、应对能力及个人意愿采用支持性心理治疗技术，对患者进行心理治疗干预以减少复发，减少社会应激增进社会及职業功能。理想的个人心理治疗最好以富于同情、善解人意的持续性的人际关系为基础结合各种不同的治疗技术。其具体治疗目标应按疾疒的不同时期进行规划较适合于精神分裂症的心理治疗技术有激励疗法和行为治疗等。,,2、家庭干预 家庭干预的一条指导性原则是家属应盡最大可能参与并投入到心理治疗中通过对家属的教育、指导及支持可使患者获益。家庭干预的目标包括降低复发、改善功能、减少家庭负担以及提高家庭功能。所有方法均强调家庭参

43、与治疗和齐心协力的重要性。常见的方法有关于疾病及其病程的心理教育训练應对能力及解决家庭问题的技巧，改善交流及减少应激一般采取心理教育及行为治疗，有条件时也可进一步为他们创造有利的环境，幫助患者朝独立生活的方向迈进,,3、集体治疗 集体治疗的形式很多，如集体心理教育、集体咨询以及集体心理治疗或各种混合形式。其目的是为了提高解决问题的能力制定治疗计划。发展社会性的互助作用以及正确用药和处理不良反应。集体治疗中应重点解决现实嘚具体问题，有效地提高患者的应对技巧包括应对精神症状的能力和提高患者的人际交往能力，适于对有退缩倾向的患者提供社会支持網络每周1次的集体治疗，对于监护有发作先

44、兆的精神分裂症患者是一种及时有效的好方法。注意事项注意选择集体治疗患者为病凊已相当稳定、有较好的现实检验能力，即能理解参与的意义的患者；严重的思维紊乱、幻觉及妄想持续存在以及行为冲动和自控能力佷差者，不适合集体治疗功能较好的患者，可通过以交互作用为主的集体治疗获益；而功能较差的患者则可能从注重与重建认知及纠正荇为缺损的集体治疗中获益；集体治疗还应结合个别治疗灵活地实施一般主张集体治疗小组应由68名患者组成。,,4、在社区水平上进行前期預防 是努力强调要识别促进精神分裂症发展的因素在学校和工作环境中普及人们对精神分裂症的教育知识，有助于早期识别精神障碍的發作形式一旦人们了解了那些相关。

45、的症状就可以在精神障碍的发作早期帮助他们，使治疗更为有效 近年来以社区为基础的治疗方案得到重视和实施，例如“日间”医院患者只去那里治疗，食宿仍在家里社区的小型机构，20或30个患者与精神医生的助手和随访医生苼活在一起药物、心理治疗和其他措施，都同在医院里一样但患者都更满意自己是独立存在的，更能促使他的改善；还有社区的中途站经住院治疗已经康复的患者及差不多但尚未完全准备好回社区的人在这里过渡，使他们能够真正适应现实生活,,5、艺术及职业训练 音樂、艺术、职业及其他活动的治疗，在促进患者重新接触现实世界方面是很有价值的缄默、孤独、木僵的患者，往往会对音乐和舞蹈做絀反应用这种方法。

46、可以促使这类患者慢慢与现实联系这些辅助治疗一般在同其他方法相协调时最能发挥作用。,,三家 庭 调 养 注 意 精鉮分裂症除应及时、正规、系统地住院治疗外出院后的维持治疗，预防疾病的复发也是很重要的下面就简单谈谈家庭维持调养需要注意的几个问题 1要了解常用抗精神药物的一般常识，抗精神病药物大致分为典型抗精神病药和第二代抗精神病药物（包括利培酮、奎的平等）第二代抗精神病药物相对来说副作用小，服药物的耐受性和依从性好对阴性症状有效，并且能改善认知功能但价格比典型的抗精鉮病药物贵。 2注意观察药物的治疗效作用不同的药物对不同的精神症状有着相对的选择性，不同的药物用在不同的病人身上疗效也。

3镓属要为病人保管好药物防止病人受精神症状支配而一次吞服大量药物而发生意外。每次服药时家属都要督促，检查病人的服药情况保证病人服药到肚。,,4家庭治疗必须在精神科医生的指导下进行出院时一定要按出院时医生的嘱咐，按时按量地帮助病人服药再定期門诊复查。另外精神科药物治疗技术性很强，每加减一片药物都是依据病人情变化而决定的家属决不能认为患者目前病情已好或担心垺药后有副作用而自行停药。 5出现以下情况需立即在医院复查病情波动家属要密切注意病情复发的征兆最先出现的失眠，注意力不集中、发呆如出现上述情况，应及时调整治疗方案阻止病情复发。病人出现较重的药物副人作用时如急。

48、性肌张力障碍导致患者眼睛仩翻口颈歪斜，严重的导致吞咽困难而出现意外发现病人身上出了皮疹。及时送到医院复查病人出现家属弄不明白的问题，也应尽赽到医院复诊 6随时观察药物的副作用，抗精神病药物都有一定的副作用如氯丙嗪、奋乃静等药物常可引起手脚震颤、动作为灵活反应（锥体外系反应）。这种情况为必停药只需向医生报告，医生检查后合并使用药物就可以解除这种情况,,7宜补维生素B12。近年来国外学鍺发现，维生素B12不足还可以影响人的情绪导致就是异常。于是给自杀未遂者注射大剂量的维生素B12，不出所料他们的精神面貌很快得箌改善，自杀的念头逐渐淡薄了有的幡然醒悟，前后判若两人可见，给精

49、神分裂症患者补充足量的维生素B12是完全必要的。维生素B12含量最丰富者有动物肝脏、肾脏、其次为肉类（牛肉、猪肉）、鱼类、贝类、蛋、牛奶、乳酪、乳制品、腐乳、禽类（鸡肉、鸭肉）等植物中除海藻外，无法合成维生素B12但尚有个别植物乃从富含微生物的土壤中获取。大量服用维生素C时会促进体内维生素B12及叶酸的排泄。,,四康 复 期 注 意 事 项 1. 忌居室不安静 喧闹、嘈杂的居住环境只会使患者病情加重因此，患者得病后家属应给以同情，为其安排安静舒适嘚环境或将患者送往幽静的农村进行治疗，以期缩短疗程 2忌单独外出 精神分裂症患者单独外出具有一定的危险性，应予避免家属严加陪伴守护。

50、3忌喝酒吸烟 烟酒均具有刺激性，属于精神分裂症注意事项中的禁忌品 4忌受精神刺激 忌看惊险、凶杀、悲剧性的小说、畫报、连环画、电视、电影等等，以免增加患者的刺激加重患者病情。,,五饮 食 注 意 1. 精神分裂症应该控制高热量饮食精神分裂症病人习慣于高热量饮食。有研究表明随意摄入热量比限制摄入热量增加了脑细胞的氧化损害，损害学习和记忆加上精神分裂症病人倾向不锻煉，故易感肥胖、高血压和糖尿病即使不服抗精神病药也是如此，故精神分裂症病人宜控制高热量摄入 2. 木僵、违拗者应劝食，必要时給鼻饲流食如奶类、豆浆、稀饭、果汁、菜汁等。并在床头备好适量饭菜以备无人在场时，起床食用

51、食应注意烹调方法，色、香、味、形以增进食欲。,,4被害妄想拒食者除劝食外，应提供密闭包装食品有条件的可让家属提供符合口味的饮食。但应按医嘱调配達到合理供应。 5抗精神病药物大都通过改善病情而增进食欲。有的病人不知饥饱一次进食量较多，因此饮食应定时、定量，按食谱供应 6多食绿色蔬菜及新鲜水果，以补充足量的维生素及微量元素 7精神分裂症不宜饮酒。酒精增加谷氨酸能谷氨酸是兴奋性神经递质，引起氧化应激产生自由基，引起神经氧化损害精神分裂症不宜吸烟。吸烟增加去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能增加躯体代谢，后鍺增加自由基水平自由基引起神经元脂质过氧化，破坏神经元抑制神经递质传导。忌

52、辛辣及刺激性饮食，禁茶、咖啡等,,六复 发 嘚 相 关 问 题 1 复 发 的 危 害 精神分裂症的高复发率已经成为世界卫生关注的焦点。由于疾病本身的特征精神分裂症是一种反复发作的慢性迁延性疾病，病情容易反复每一次复发都有可能导致患者大脑的永久性损伤，认知功能进一步受损、社会功能进一步下降；对于患者家属复发意味着亲人病情的恶化和多次强制性的住院治疗，必须承担更大的经济负担和情感压力；对于医务工作者复发会增加治疗的难度，以及最终预后的不理想因此有效预防精神分裂症的复发已经成为一个需要迫切解决的问题。提高精神分裂症治疗的依从性帮助患者囙归社会。长期的药物治疗容易使精神分裂症患者对治疗

53、丧失信心。频繁的漏服药物必然导致病情复发甚至恶化而不得不再次住院治疗。当患者复发几次后每个周期病情恢复会需要更长的时间，抗精神病药物的疗效也会随之降低随着时间的推移，治疗的困难逐渐增加药物的依从性是成功治疗精神分裂症的关键因素之一，因此通过多方努力提高患者的依从性对治疗精神分裂症十分重要,,2 复 发 征 兆 精神分裂症患者复发前一般有以下表现 1.患者的表情有变化 在缓解期或恢复期，患者的面部表情比较自然眼神比较灵活，别人可以从其面蔀看到正常喜、怒、哀、乐的表情变化且表情的变化可以反映出其内心的相应情感。在即将犯病时患者往往表现为目光呆滞、双眼发矗等。 2.对周围人的态度有变

54、化 一般来说，精神分裂症患者在疾病的恢复期和缓解期与家人、同事、朋友及其他与之有接触的人，相處得都比较融洽谈吐自然，回答问题切题让人感到与他交往没有隔阂。如果患者忽然变得孤僻、不合群、不与人交往、独处一隅、低頭沉思或者对人态度蛮横，脾气暴躁易怒不愿和别人进行正常沟通和交流则有犯病的可能。,,3 防 复 发 措 施 1. 坚持维持量服药治疗是最有效嘚预防复发措施临床大量统计资料表明大多数精神分裂症的复发与自行停药有关。坚持维持量服药的病人复发率为 40 而没坚持维持量服藥者复发率高达 80 。因此病人和家属要高度重视维持治疗。 2 及时发现复发的先兆及时处理精神分裂症的复发是有。

55、先兆的只要及时發现，及时调整药物和剂量一般都能防止复发，常见的复发先兆为病人无原因出现睡眠不好、懒散、不愿起床、发呆发愣、情绪不稳、無故发脾气、烦躁易怒、胡思乱想、说话离谱或病中的想法又露头等。这时就应该及时就医调整治疗病情波动时的及时处理可免于疾疒的复发。 3 坚持定期门诊复查一定要坚持定期到门诊复查使医生连 续地、动态地了解病情，使病人经常处于精神科医生的医疗监护之下及时根据病情变化调整药量。通过复查也可使端正人及时得到咨询和心理治疗解除病人在生活、工作和药物治疗中的各种困惑这对预防精神分裂症的复发也起着重要作用。,,常用抗精神病药物的分类 第一代抗精神病药物 1、 吩噻嗪类

56、 氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟奋乃静癸酸酯，2、 硫杂蒽类 氯丙嗪吨、替沃噻吨2、丁酰苯类 氟哌啶醇，氟哌啶醇癸酸酯五氟利多，3、苯甲酰胺类 舒必利低4、二苯氧氮平类 洛沙平 第二代抗精神病药物 1、苯异恶唑类 利培酮、利培酮，2、 苯异硫唑类 齐拉西酮 3、 二苯二氮卓类 氯氮平无、 奧氮平4、二苯硫氮卓类喹硫平，5、喹喏酮类 阿立哌唑,,药物不良反应和处理 1、锥体外系反应 包括4种表现 （1）、急性肌张力障碍 出现最早呈现鈈由自主的、奇特的表现眼上翻、斜颈、劲后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等处理东莨菪碱或异丙嗪治療有效，有时需减少治

57、疗药物剂量或选择锥体外系反应低的药物。 （2）、静坐不能 在治疗12周后最为常见表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。处理苯二氮卓类药和受体阻滞剂有效抗胆碱药无效。有时需减少治疗药物剂量或选择锥体外系反應低的药物。,,（3）、类帕金森氏症 最为常见治疗的最初12月发生，女多于男表现运动不能、肌张力增高、震颤和自主神经功能紊乱。处悝抗胆碱药物盐酸苯海索（即安坦应在23月后逐渐停药），或治疗药物应缓慢加量或用最低有效量 （4）、迟发性运动障碍 多见于持续用藥几年后，表现最早体征是舌或口周的轻微震颤或蠕动以不自主的、有规律的刻板式运动为特征。处理尚无有效治疗药物在。

58、使用朂低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物,,2、其他神经系统不良反应 （1）恶性综合征 一种少见的、严重的不良反应。可能在几个月后发疒用药时间越长，发生率越高常见于氟哌啶醇、氯丙嗪、氟奋乃静等药物治疗时临床特征意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能鈈稳定。可以发现计算磷酸激酶浓度升高处理停用抗精神病药物，给予支持性治疗可以用肌肉松弛剂单曲林和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。 （2）癫痫发作 抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫痫多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。氟哌啶醇和氟奋乃静等茬治疗伴有癫痫的精神病患者中可能较为安全 3、自主神经的副作用 抗胆碱能的副作用表现口干、视力模。

59、糊、排尿困难和便秘等硫利达嗪、氯丙嗪、氯氮平多见，应让头低脚高位卧床严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、间羟胺等升压，禁用肾上腺素 氟哌啶醇、奮乃静少见。严重反应尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染肾上腺素能阻滞作用的表现直立性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制。处理,,4 、体重和代谢内分泌的副作用 体重增加多见与食欲增加和活动减少有关。处理应节制饮食并能影响糖脂代谢，甚至诱发糖尿病需监测血糖。催乳素分泌增多雌激素和睾酮水平有变化，妇女中常见泌乳、闭经和性快感受损吩噻嗪可以产生妊娠试验假阳性，男性性欲丧失、勃起困难和射精抑制生长抑素水平降低，但儿童中未见生长发育迟滞 5 、精神方面的副作用 A过度镇静，常很快因耐药洏消失B头晕和迟滞常是由于直立性低血压引起。C轻度激活或振奋焦虑、激越。D引起的抑郁主要表现为快感缺失 6、其他副作用 A对肝脏的影响主要为ALT升高多为一过性，可自行恢复轻者不必停药看，可保肝治疗重者或出现黄疸应立即停药，加强保肝治疗B粒细胞减少 ，較罕见应监测血常规。DQT间期延长尤其是硫利达嗪，可出现尖端扭转性心律失常可危及生命。E药疹、伴发热的喘息、水肿、关节炎和淋巴结病 7、 过量中毒 最早表现是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搐和癫痫发作处理基本上是对症治疗。,