治疗中的真性性早熟患儿应定期到医院复查哪些内容？
全网发布： 10:06:04
发表者：康裕斌
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&&& 目前，促性腺激素释放激素类似物是治疗真性患儿的最佳选择，对治疗中的患儿应每1-3个月到小儿内分泌专科医生处随访以下内容：
& （1）性征变化：男孩观察睾丸和阴茎大小是否缩小，遗精是否消失，阴毛、腋毛、胡须有无减少等；女孩观察乳房是否缩小、乳晕色素是否减退，月经是否消失等。
& （2）身高增长速度的变化：促性腺激素释放激素类似物在抑制性腺的同时，也有抑制了生长激素的分泌的可能，临床上一般在用药治疗半年后，患儿过快的身高增长速度被控制，身高增长受到抑制。因此，需根据患儿的临床情况相应调整药物剂量，在控制的性征同时，也使患儿的身高增长免受过度的抑制，维持患儿的身高增长速度在正常青春发育前水平，即5-7厘米/年。若随访中发现患儿身高增长平均低于0.3-0.4厘米/月，应适当减少促性腺激素释放激素类似物的剂量，必要时可加用生长激素联合治疗。
& （3）实验室及辅助检查：患儿骨龄常常明显超过其实际年龄，促性腺激素释放激素类似物通过使患儿体内性激素水平降低，使骨龄成熟减慢，实现实际年龄对骨龄的追赶，争取了生长的潜能，以达到改善患儿终身高的目的。最满意的效果是骨龄较实际年龄增长缓慢一半，即每年骨龄只增加6个月，即每半年骨龄只增加2.5-3个月。医生可通过每半年摄一次骨龄X线片，来观察骨龄的变化是否满足上述要求。此外，还包括定期复查血性激素、促性腺激素以及子宫、卵巢B超等。
&（4）原发病及药物不良反应的随访：对肿瘤引起的，应加强随访，严密观察术后有无复发或转移。还应观察应用促性腺激素释放激素类似物可能出现的副作用，如、、局部等。
发表于： 10:06:04
康裕斌大夫的信息
儿童性早熟、矮小症、甲状腺疾病、糖尿病等小儿内分泌疾病的诊治
康裕斌，男，主任医师，从事儿科临床20余年，熟练掌握儿科常见病，多发病的诊治和危重...
康裕斌的咨询范围：中枢性(真性)性早熟诊治指南《中华儿科杂志》2007（6&（转载）
病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显，而外周性性早熟亦可能有骨龄提前；性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。
综上，CPP的诊断是综合的，核心问题是必须符合为GnRH依赖性，临床随访性征发育呈进行性有重要意义。
二、病因诊断
须注意收集与CPP病因有关的病史，如、中枢神经系统病变等相关症状；对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤，需作头颅鞍区的MRI或CT检查。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。
三、鉴别诊断
虽然GnRH激发试验能大体上鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟，但应鉴别以下情况：
1．单纯性乳房早发育：即部分中枢性性早熟(PICPP)，GnRH激发后FSH明显升高(正常青春前期女童激发后也会升高)，但LH升高不显(多数&5IU／L)，且FSH／LH&1。但值得注意的是，在无任何临床先兆表现的情况下，PICPP会转化为CPP。因此，诊断PICPP后需定期随访，尤其是对乳房反复增大或持续不退者，必要时重复激发试验。
2．由非中枢性性早熟转化而来的CPP：如先天性肾上腺皮质增生症、McCune-Albright综合征等，必须在治疗原发疾病过程中注意监测CPP的发生。
3．先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟是性早熟的特殊类型，早期患儿的血LH基础值升高，但在GnRH激发后不升高，病程较长后才转化为真正的CPP。身材矮小是其重要特征。
[药物治疗]
CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心，还应注意防止早熟和早初潮带来的心理问题。一般应用GnRH类似物(gonadotroping
releasing hormone
analogue，GnRHa)治疗CPP。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI
Dep和Diphereline；后者为Enantone。
GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。
一、GnRHa的应用指征
1．为达改善成年期终身高目的，适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿，即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者，具体建议如下：(1)骨龄：骨龄≥年龄2岁；女童≤11.5岁，男童≤12.5岁。(2)预测成年期身高：女童≤150
cm，男童≤160em，或低于其遗传靶身高减2个SD者。(3)骨龄／年龄&1，骨龄／身高年龄&1，或以骨龄判断的身高SDS＜—2SDS。(4)性发育进程迅速，骨龄增长／年龄增长＞1。
2．&慎用的指征：有以下情况时改善成年身高的疗效差，应酌情慎用：(1)开始治疗时骨龄女童&11.5岁，男童＞12..5岁；(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者
(-2SDS)。应考虑其他导致矮身材原因。
3．&不宜应用的指征：有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著：(1)骨龄女童≥12.5岁，男童≥13．5岁；(2)女童初潮后，或男童遗精后1年。
4．&不需应用的指征：(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时，不需要治疗。
(2)骨龄虽提前，但身高生长速度快，使身高年龄大于骨龄，预测成年期身高不受损。然而，由于青春成熟进程是动态的，对每个个体的判断也应是动态的，一旦CPP诊断确立，对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化，定期再评估治疗的必要性，按需制定治疗方案。
二、GnRHa应用方法
1．剂量：首剂80-100μg／kg，2周后加强1次，以后每4周1次(不超过5周)，剂量60-80μg／kg，剂量需个体化，根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展)，抑制差者可参照首剂量，最大量为3.75
mg／次。为确切了解骨龄进展的情况，临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。
2．治疗中的监测：治疗过程中每2～3个月检查第二性征以及测量身高；首剂3个月末复查GnRH激发试验，如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适；此后，对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E2)浓度或阴道涂片(成熟指数)，男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6-12个月复查骨龄1次，女童同时复查子宫、卵巢B超。
3．疗程：为改善成年期身高，GnRHa的疗程一般至少需要2年，女童在骨龄12.0～12．5岁时宜考虑停止治疗，此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者，如其年龄已追赶上骨龄，且骨龄已达正常青春期启动年龄(≥8岁)，预测身高可达到遗传靶身高时可以停药，使其性腺轴功能重新启动，应定期追踪。
三、停药后的监测
治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。
四、GnRHa治疗中生长减速的处理
GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显，半年后一般回落至青春前期的生长速率(5cm／年左右)，部分患儿在治疗1～2年后生长速度&4
cm／年，此时
GnRHa继续治疗将难以改善其成年期身高，尤其是骨龄已≥12.0岁(女)或13.5岁(男)时。减少GnRHa治疗剂量并不能使生长改善，反会有加速骨龄增长的风险。近年国际上多采用GnRHa和基因重组人生长激素(rhGH)联用以克服生长减速，但应注意的是，对骨龄≥13.5岁(女)或15岁
(男)的患儿，因骨生长板的生长潜能已耗竭，即使加用rhGH，生长改善亦常不显著。
使用rhGH应严格遵循应用指征，一般仅在患儿的预测成年期身高不能达到其靶身高时使用；GH宜采用药理治疗量[0.15~0.20U／(k&
g搠)]，应用过程中需密切监测副作用(rhGH应用的禁忌证以及治疗中的副作用监测同其他生长迟缓疾病)。
[病因治疗]
对于非特发性CPP，应强调同时进行病因治疗(如鞍区肿瘤的手术治疗，对先天性肾上腺皮质增生症合并CPP者应同时给予皮质醇等)。但是，下丘脑错构瘤和蛛网膜囊肿患儿，如无颅压升高表现则暂缓手术，仅按ICPP处理。
综上所述，性早熟是多病因的性发育异常，病因的鉴别至关重要。确定GnRH依赖性性早熟后应排除中枢器质病变，尤其是对男童和6岁以下发病者(两性)。特发性CPP可考虑首选GnRHa治疗，但需合理掌握应用指征，治疗中应监测、判断、掌握生长／成熟的平衡，才能达到改善成年身高的目的。
(杜敏联 执笔 王慕逖 审定)
参与该指南讨论和审阅的专家： 王慕逖 杜敏联 沈永年 罗小平 卢忠启 张璧涛 王志超 朱逞 杨艳玲 刘戈力 李堂 顾学范 沈水仙 王伟
读后小结：
近几年儿科内分泌代谢专业发展迅速，许多疾病逐渐被大家认识，CPP作为儿科中性发育异常的一个主要疾病，随着社会大环境的变化，CPP的发病逐渐增多，大家对其认识也逐渐加深。
这篇指南的制订，对指导临床治疗是非常有意义的，因为：
1.国内儿科专科医生对CPP的认识程度是参差不齐的；
2.治疗常常不规范，有扩大化趋势；
3.药物治疗昂贵，GnRHa是目前治疗真性性早熟唯一的疗效肯定的治疗药物。指南的治疗方法中对中药治疗真性性早熟只字未提。
这篇指南重点在于诊断标准和治疗监测、随访。
4.在临床上诊断方面，还有一点指南中未提出，但目前已作为诊断依据即：“女性10岁前出现初潮，可作为性早熟的诊断依据”。
对于骨龄诊断方面，国内广泛常用的GP图谱法准确度有限，有条件最好能采用TW3评分法，并做成年身高预测（由于预测身高只能通过当时的骨龄、年龄和身高，按照正常生长发育规律去预测成年身高。而真性性早熟儿童不能按照正常生长规律生长，预测身高可靠性有限。但至少可为制定初始治疗方案时提供参考依据，和用于治疗前后对比）。虽然指南中对于CPP的诊疗，强调了“临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。”但现在有很多医师由于工作过忙，不能亲自评估，这对用药剂量的适时调整明显不利。
还有指南中的测定值的问题，GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值，卵巢大小也是这样的。这需要在诊断时需动态观察、综合分析，骨龄提前并非是诊断CPP的特异性指标。
鉴别诊断中要注意的是单纯性乳房发育，很容易误诊，导致治疗扩大化。
另外，女孩8岁之前出现性发育才可下性早熟的诊断。但女孩以乳房发育为最初发育迹象，与男孩以睾丸增大为发育迹象相比，不是很科学。理想一点来说女孩也应该以卵巢发育为最初迹象更合理，因为卵巢发育后性激素才会增加，之后才会有乳房发育，但卵巢在腹腔内，不做B超无法事先知道。且乳房发育距初潮时间不同人相差很大，有相差4~5年者，有不足一年者，因此不能绝对化。
发育年龄超过性早熟诊断标准年龄，但女孩10前，男孩11岁前出现发育迹象，如果预测成年身高较低时，可下青春期发育提前的诊断，可以进行医学干预。
5.治疗方面，对于GnRHa应用指征，指南中首次详细的描述了慎用、不宜和不需治疗的指征。指南所列指征是针对CPP治疗的共性指标，虽然相对保守，特殊情况下可适当放宽骨龄指标，但放宽骨龄指标一般以不超过0.5岁宜，如果骨龄过大，使用GnRHa，至少对提高终身高意义不大。
对于治疗中生长减速的处理，指出了详细的处理原则，对于rhGH的使用指征必须严格控制，rhGH+GnRHa联合治疗费用昂贵。
GnRHa治疗剂量是个难点，需要个体化，即不同病人，不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年需要定期复查。治疗后第一个月，之后每3个月都要复查身高增长情况、性发育控制情况、B超、性激素水平等，每半年复查骨龄，以便适时调整剂量。剂量过大，生长过于缓慢，对提高成年身高帮助不大，剂量过小，青春期难以控制，达不到治疗目的。对于骨龄较大者，首剂加强更有必要。
在某些有关性早熟治疗的科研观察项目中，为了便于观察治疗结果，建议体重20KG以上真性性早熟儿童，GnRHa剂量一律全针，20KG以下，一律半支。近期国内也有专家建议，对于真性性早熟治疗，“不论年龄、体重，GnRHa一律全针，中途不减量”。这样虽然可以减少医生的负担，也可减少接受治疗者复查的痛苦和检查费用，但有可能造成抑制过度或骨龄、体重过大者不加强可能造成抑制不足。目前也确实有以欧洲为代表的儿童内分泌专家建议，GnRHa使用高剂量，尽可能抑制骨龄增长，生长减速时联合生长素。但欧洲医疗保障制度完善，家长不需要承担费用，且欧洲GnRHa有3.75mg、7.5mg，还有11.5mg的剂型（3个月长效剂型，不方便剂量调整），而国内只是3.75mg和1.87mg两种剂型，对于体重、骨龄较大，性发育旺盛者，不加强有可能受影响控制效果。同时，目前也有以日本为代表的儿童内分泌专家建议严格定期复查，适时调整GnRHa剂量的精细化治疗。精细化治疗，虽然复查可能需要更详细，医生也需要付出更多精力，但常常能获得更好的治疗效果。毕竟终身高结果方面，有可能对儿童、青少年造成终身影响，家长治疗的主要目的也常常是为了提高终身高。本人积极建议最好能精细化治疗！GnRHa治疗初期，由于性发育处于较旺盛阶段，GnRHa治疗常常需要较大剂量或首剂加强。在性发育得到一定控制后，GnRHa的用量多数需要适当减少（当然，还需要考虑不同体重等因素），另外，如果初期的大剂量，身高增长可能抑制过度。
治疗时间不宜过短，由于GnRHa的使用初期，有短时间的促进性发育和促进骨龄增长的作用，之后才有性激素的缓慢下降，治疗前半年，抑制骨龄增长常常不显著。后半年稍明显，第二年才更明显。再说任何治疗都需要有一个目的，时间过短，意义不大。
GnRHa之所以能起比较长时间的作用（长效）的原理是做制成崩解时限不同的微囊，微囊最长释放时间不超过28天，过度延长注射时间是不合适的！
6、指南中“首剂3个月末复查GnRH激发试验”只能作为治疗是否有效的指标之一，并不能作为最佳剂量调整指标。因为剂量越大，能有效控制可能性越大。
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。您好！感谢您的信任！现在多数医院确实只是对照图谱大致看一下骨龄，对图谱比较熟悉的，可能都不对照直接估计。当然，如果能详细用评分法当然更准确。由于现在孩子上学，您如果方便可先带病历资料来我院看看，必要时再带孩子来检查。我门诊时间网页中有。
谢谢潘大夫的及时回复,您不仅为病情负责答复,还替孩子考虑上学问题,真是太难得了.我看到您的门诊时间是周五上午,如果要来的话,要不要提前和您预个约?网上看到您经常要去开会和讲课,这么晚了还在答复患者的问题,再次表示感谢!
由于暂时不考虑做激发试验等检查 ，不用预约，我本周五在。如果外出，我会事先在本网站发停诊通知的。
潘大夫：您好，本来准备带孩子到您处来看看，考虑孩子还在上学，再加上自己工作也比较忙，一直没有来成。不过仍就谢谢您的答复。我在好大夫网找到了无锡四院的徐庄剑大夫，也是看小儿早熟方面的，他用TW2给孩子算了骨龄，已经是11岁骨龄了，估计终身高不理想（150左右），不知潘大夫和徐大夫熟不熟悉？考虑孩子上学问题，我准备就在当地治疗了，5月9日他安排做脑部CT，可医院做CT的人太多，直到20日才轮到，今天去拿报告。徐大夫说等CT做好后，可能还要安排孩子住2天院再做激发试验，最终才确定治疗方案。潘大夫做激发试验需要住院吗？现在看病真的太难了，做个CT还要排11天队，也不知道下一个激发试验还要等几天才能轮到？如果到您们医院，不会要等这么长时间吧？真的很着急，可徐大夫说这是慢性病，不会有太大影响的，可做家长的总希望尽快有治疗方案啊。
您好！您孩子年龄不大，稍等一段时间没什么影响。现在多数医院做激发试验都是住院2~3天，我们医院一般在住院部安排临时床位，不住院，如果事先预约，可在就诊第二天检查。不过，TW2骨龄是1976年发布的，已于2001年更新为TW3,现在再用TW2骨龄不是非常合适。
潘医生好,今天从医院拿到垂体MR平扫报告,请您帮助看一下是否和女儿早熟有关?另把其他的有关报告也记录下来，麻烦潘医生综合诊断一下小女是否是真性早熟，是否需要药物治疗？再次谢谢您！影象表现:冠状位垂体高度约0.8cm左右,局部垂体膨隆,垂体内可见多个较小异常信号灶,T1W1略低信号,T2W1高信号,局部垂体轻度隆起.垂体柄居中,蝶鞍无明显扩大,视交叉形态、信号均未见明显异常。大血报告：睾酮0.2,雌二醇21,黄体激素1.17,促卵泡成熟素4.1,促乳泌素7.96。超声检查：子宫27*14*17mm，体积正常，形态规则；附件：右侧卵巢大小21*10*12mm，内见数个卵泡，较大的大小6mm，左侧卵巢大小19*14*12mm，内见数个卵泡，较大的大小6mm。骨龄检查：左侧碗骨出现8块，左侧第一掌骨远端子骨似出现。
您好！MRI未提结论，需要咨询一下有无“垂体微腺瘤”的可能性。有大于5MM的卵泡存在，可以肯定是真性性早熟了，可不做促性腺激素激发试验。因此，如果没有垂体微腺瘤需要尽早做进一步检查和治疗。其他请参阅我网站中相关经典咨询和相关文章。
谢谢潘大夫，影像学印象：垂体内多个异常信号灶，垂体微腺瘤可能大，建议治疗后复查。请问潘大夫，报告显示“垂体微腺瘤”可能大，接下来要做什么样的治疗或还要做什么检查？
首先到脑外科医生处就诊，如果有微腺瘤，暂时不能用生长素，但用GnRHa是可以的。当然，青春期阶段有可能会现出垂体稍饱满的可能。
潘主任，您好！又有问题要向您咨询，希望得到您的帮助。孩子在当地医院做了一系列的试验，医生得出是真性性早熟，现在已经开始药物干预（达菲林）。我仔细看过您的文章，但我这里的医生有些观点和您不大一样，想拿出来向您咨询一下。首先是首次打针的次数问题：第一针已经打完（3.75mg全部量)，医生让二周后复查（明天复查），然后根据情况再决定是否需要打第二针；而您的文章中指出第一个月需要打两针，如果明天复查医生不建议打针的话，是否可以？其次是剂量问题:说明书上说根据体重来用量,由于孩子30公斤,按照说明书上的用量,第一针用量已经超了,但医生说可以用时间来调节,即根据复查情况,可以延长打针的时间,不一定第一个月就要打两次,以后也不一定一月打一次,他和我们说,根据每次的复查情况,以后可以5-7周打一次,每次把3.75mg用完,这样不至于造成浪费.当然从我们的经济考虑,这是最好的,问题是这样的效果会怎样?您的文章一直强调的是剂量,不知我这里的医生所用方法是否可取?最后是达菲林的注射问题:请问潘主任,一般的护士能注射达菲林吗?这里的医生不让我们在外买药,否则就不给我们注射.由于医院的价格和我们渠道弄到的价格悬殊太大,我们还是决定自己买然后找医生打,这样是否可取?看到您在网上极力推荐在医药公司购买,但我这里的医生一定要在他们医院买,这就是差别啊(替患者考虑).
第一个月需要加强，不是我的要求，而性早熟指南中的要求。可能有很多人对达菲林等长效制剂的生产原理不是非常清楚。这类药物是通过制造成不同崩解时限的微囊来达到长效作用的，无论您用药量多少，28天后所有微囊都已经释放完毕，因此，需要严格遵守28天一次。该药注射有一些特殊注意事项。只要是执业护士，通过详细阅读说明书，可以做到。
谢谢潘主任！首针后半个月复查，医生不建议打针，让等半个月复查再决定是否打针。原因是个体差异很大，经检查不用打加强针。不知道这样治疗下去效果怎么样？没有办法，在这里治疗只能听医生的了。
各人有各人的治疗经验，还是等后期检查再说吧。
这么晚还在为大家义诊，我和所有患者家属向您表示崇高的敬意！也希望潘主任多注意身体，早点休息，因为明天还有等待您治疗的患者。
潘主任，您好！上传的记录是我这里医院的详细记录，烦请潘主任抽空帮阅一下，希望得到您的好的治疗建议，再次深表谢意！
不好意思！我未见到您上传的资料。
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