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跟骨锁定钢板在跟骨骨折中的应用.doc 5页
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跟骨锁定钢板在跟骨骨折中的应用　　【摘要】目的探讨跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折的特点及经验总结。方法患者80例（88足），获完整随访64例（71足），平均年龄37岁。按改进的Sanders分型方法：Ⅱ型17例，Ⅲ型32例，Ⅳ型39例。结果平均随诊24个月（1-6年），术后切口愈合良好，骨折均骨性愈合，无皮肤感染，无发生螺钉松动及钢板断裂。结论用跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折获的圆满疗效，值得临床推广应用。　　【关键词】跟骨锁定钢板；跟骨骨折　　跟骨是人体足部骨骼中最大者，人站立时，每侧跟骨约负担体重的1/4，跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，仍然是一种使骨科医生感到治疗困难的损伤，因其具有重要的生物力学功能，一旦破坏，对足功能影响较大。我院于2004年3月至2012年6月，我科收治跟骨骨折80例，均采用跟骨锁定钢板固定，获得圆满疗效，现报道如下：　　1资料与方法　　1.1一般资料本组80例，男48例（54足），女32例（34足），年龄16岁-70岁，平均37岁。致伤原因：高处坠落伤50例，车祸伤18例，摔伤8例，重物砸伤4例，术前均行X线、足部三维CT检查，明确诊断，其中按俞光荣等学者改进的Sanders分型方法[1]：Ⅱ型17例，Ⅲ型32例，Ⅳ型39例。术前行临时固定，消肿处理，于伤后7-14天行手术治疗，平均10天。　　1.2手术治疗及术后处理硬膜外阻滞麻醉，采用改良延长的跟骨外侧“L”型切口。患者取侧卧位，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方，与跟腱平行；切口水平部分与跟骨跖面平行，止于第五跖骨基底部；两部在足跟部相连，形成一个略呈弧形的直角。打入3枚2.0mm克氏针分别于外踝、距骨、骰骨，将克氏针弯曲以将包括腓骨肌腱和腓肠神经在内的皮瓣整个掀起，暴露距骨颈部和跟骰关节；在跟骨结节处打入一枚斯氏针，向下牵引，再将外侧壁骨折片翻开复位，用克氏针临时固定，若内侧壁骨块有移位、塌陷，用骨撬撬起塌陷骨折；其下方残留的跟骨缺损可用自体髂骨或人工骨剪成多枚小块充填。C形臂X线机透视跟骨侧位及轴位片观察骨折复位满意后，用跟骨锁定钢板塑形，贴附固定，尽可能将钢板上螺丝钉打入载距突骨折块内，最前螺丝钉拧入支持跟骰关节软骨面下，最后方螺丝钉拧入跟骨后结节后缘增厚的皮质，拔除克氏针，放置引流管或引流条，逐层缝合。　　术后常规抗感染，脱水治疗。引流管或引流条1-2天拔除。术后抬高患肢，石膏固定，术后8到12周复查X光片，视情况部分负重，骨折3-4个月愈合后完全负重。　　2结果　　本组64例（71足）获得1-6年随访，平均24个月，足部功能按美国矫形足踝协会（AOFAS）中足部分的评分标准：优39例，良22例，一般6例，差4例，优良率85.9%。所有患者均恢复原来的工作或改为较轻的工作，患者对治疗结果均满意。　　3讨论　　3.1跟骨的解剖及发病基础跟骨分为前、中、后三部分。前部为关节面，与骰骨构成跟骰关节，它的内上方有一骨突起，称“前突”，分歧韧带起自此处、向前分开附着于舟骨和骰骨。中部为体部，体部上方有三个关节面，后关节面最大，与距骨后关节面相对应，组成跟距关节。跟骨主要由松质骨构成，其周围除后面结节部及跗骨窦处的皮质骨较厚外，仅有一层极薄的皮质骨包绕。其中包含有辐射形和弓形骨小梁，在体部有骨小梁稀少的三角区，这是血管进入髓腔处。跟骨负重大，但松质骨多，能负重的坚硬的硬质骨少，故易受伤发生压缩性骨折[2]。　　3.2跟骨结节角解剖特点跟骨的正常形态，可由跟骨结节关节角，即Bohler角来测量，它是跟骨结节上缘（跟骨结节与跟骨后关节突的连线）与跟距关节面（跟骨前后关节突连线）形成的夹角。正常角度为30°-45°，一般约35°。如有压缩骨折，结节向上移位或关节面向下变位，这角度可减至10°，甚至出现负角[3]。　　3.3跟骨交叉角解剖特点跟骨交叉角（Gissane角）是指跟距关节前后关节面之间的夹角。多年来临床用作为跟骨骨折损伤程度和疗效评估的标准之一。正常跟骨交叉角测量方法为跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角。国外文献报道其正常值为120°-145°，国人约100°-145°。　　3.4跟骨骨折的复位跟骨骨折后由于距骨和载距突之间有坚强的韧带，内侧载距突骨块的位置通常是稳定的，其他骨块应以此为标准进行复位。采用以下顺序进行复位是个较好的策略[4]：①复位前突（即跟骰关节）。②将前突复位到内侧载距突骨块。③将跟骨结节骨块复位到内侧载距突骨块。④复位后关节面的外侧部。⑤将外侧壁回复到原位。　　3.5跟骨骨折的最终固定理想情况下，外侧钢板需要跨越跟骨结节骨块和前突骨块，同时螺钉通过钢板固定内侧载距突骨块。4跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折　　4.1跟骨骨折后关节面复位后出现的骨缺损是个棘手的问题有的医生不进行填补，还有医生用自体骨、
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可塑形钛跟骨钢板治疗跟骨骨折32例
　　[关键词] 可塑形钛跟骨钢板；跟骨骨折
　　[中图分类号] R683.42 [文献标识码]C [文章编号]（2008）01（b）-150-01 　　 　　跟骨骨折是足部常见骨折，治疗较困难，常遗留跟骨痛、创伤性关节炎、扁平足等后遗症，严重影响患肢功能，病残率高。我院自1999年以来，采用可塑形钛跟骨钢板治疗跟骨骨折32例39足，取得了满意效果，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组32例患者中，男28例，女4例，年龄18~54岁，平均35岁。右足19例，左足13例，双足7例。受伤原因：高处坠跌伤28例，车祸4例，均为闭合性骨折，并有不同程度的关节内塌陷，B hler角均改变明显。手术时间：伤后3~16 d，所有患者术前、术后均摄跟骨侧位及轴位X线片。骨折类型按Paley分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型16足，Ⅳ型15足。 　　1.2 治疗方法 　　采用跟骨外侧“L”型切口，术中锐性切割，尽可能做到皮肤至骨膜一层切开，紧贴跟骨外侧壁由下向上显露距下关节，并注意保护腓肠神经及小隐静脉，撬拔关节面塌陷骨片使之复位，纵向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度，跟骨结节处横穿一克氏针向上牵引，延跟骨轴向穿一克氏针撬拔，恢复跟骨高度，术中透视观察跟骨复位情况，并依跟骨复位后外形修剪钛钢板安装固定骨折端，骨缺损处予以同种异体骨植入。术中注意事项：①术中尽量少用电刀暴露或止血，预防术后组织溶解致钢板外露；②内固定前需充分复位，牵上下跖屈并挤压内外侧壁，尽量恢复跟骨的长度、宽度和高度；③植骨时要注意保持后跟距关节面吻合，外高内低，预防跟骨外翻。 　　1.3 术后处理 　　术后均不用外固定，切口置引流片引流，24~74 h后拔引流片，术后渗血较多，随时更换敷料，常规使用抗生素7~10 d，抬高患肢以利于消肿，3 d后行足跟及踝关节功能锻炼，2周拆线，酌情使用中草药外洗，8周后扶拐下地，12周后弃拐行走。 　　2 结果 　　伤口愈合38足，1足切口愈合不良，经换药4周后愈合。经5~21个月随访，骨折端均达到骨性愈合。运用Marlyland foot score足部评分标准[1]进行评分，结果，优（90~100分）29足，良（75~89分）6足，中（50~70分）4足，差（<50分）0足，优良率为89.74%。 　　3 讨论 　　跟骨骨折多由高处坠下，足跟受垂直撞击所致[2]。由于跟骨形态上的差异，暴力大小方向的不同，及足部受伤时的体位不同，将产生跟骨体、内外侧突骨折及不同类型的跟骨后关节面骨折。跟骨骨折后出现：①跟骨高度丧失，尤其内壁。②跟骨宽度增加。③跟下关节破坏。④外侧壁突起。⑤跟骨结节内翻。故患足常表现为肿胀，足纵弓塌陷或船形足，足跟增宽或伴内、外翻畸形。X线检查可见B hler角及Gissane角的改变。我们通过对以往治疗病例的回顾，发现B hler角的减少导致扁平足，常产生长距离行走后足部明显不适。Gissane角的变化，提示跟距关节最大的压力，故修复后距下关节面的不平整，将导致较早发生创伤性关节炎。因此，解剖复位，恢复跟骨正常形态，重建距下关节，特别是Gissane角和B hler角的恢复，是治疗跟骨骨折的关键。 　　跟骨骨折临床疗效主要与骨折类型，复位质量有关，以往使用的内固定材料（如重建钢板，H型钢板，T型钢板）对后关节面无严重粉碎性移位骨折，即使获得解剖复位，亦难取得坚强固定，故常辅助螺钉及外固定，影响了术后早期功能锻炼，后期易发生距下关节活动受限，甚至形成纤维性或骨性强直。而可塑性钛跟骨钢板，根据术中需要可对钢板进行弯曲、扭转、剪切等处理[3]，对跟骨骨折起到多方位整体固定作用，术后关节面恢复良好，固定坚强可靠，有利于早期关节功能康复练功，能使关节面得到很好的磨造塑形，加速骨折愈合。因为其厚仅为1.5 mm，易于塑形，塑形后紧贴跟骨外侧壁面，减轻了对腓骨长短肌腱的影响，可减少肌腱炎发生，并有利于足部功能恢复。 　　由于跟骨骨折多由直接暴力所致，伤后数小时内即迅速肿胀，出现水泡，手术易发生切口感染及皮瓣坏死，Stromsoe等[4]对46例跟骨骨折患者进行内固定治疗，术后出现感染及皮肤坏死者12例。Zwtpp等[5]报道，表皮坏死率8.3%，切口不愈合率1.3%，感染率1.9%。因此，对于肿胀较严重者均抬高患肢7~10 d，待肿胀减轻后，再行手术治疗，并酌情配合应用消肿β-七叶皂苷钠、甘露醇等。术前、术后均常规应用抗生素预防感染，术中锐性切割、软组织剥离显露跟骨应紧贴跟骨外侧壁进行，以免影响切口皮瓣软组织血运。经此处理后，本组病例仅1例发生切口愈合不良，无一例发生感染及皮瓣坏死。 　　可塑形钛跟骨钢板适合各种类型跟骨骨折，因其为钛合金材料，组织相容性好，钢板不需再次手术取出，避免了患者再次手术的痛苦，钛合金独特的性能，使其对于后期利用CT或MRI复查距下关节术后恢复情况不构成影响，有极高的临床应用价值。 　　[参考文献] 　　[1]Sanders R, Fortin P, Dtpasnale T, et al . Operative treatment in 120 displaced intruarticular calcaneal fracture: results using aprognostic tomography scan classification[J]. Clin Orthop, -88. 　　[2]刘爽.撬拨术治疗跟骨骨折21例[J].中国医药导报,):75. 　　[3]愈光荣,梅炯,朱辉,等.可塑形跟骨钛钢板的研究及其在跟骨折中的应用[J].中华创伤杂志,):273-274. 　　[4]Stromsoe K, Morke, Hem ES, et al . Open reduction and internal fixation in 46 displaced intruarticular calcaneal fractures[J]. Injury, ):313-314. 　　[5]Zwtpp H, Tseherne H, Thermaon H, et al . Oseosyn-thesis of displaced intruareicular fractures of the culcaneus: Results in 123 cases[J].Clin Orthop，-77. 　　（收稿日期：）
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　　【摘要】目的& 总结跟骨骨折病人术后护理的重要性。方法& 切开复位内固定术后77例跟骨骨折病人的护理。结果& 随访6个月～18个月，病人术后关节面恢复完整、功能恢复良好，按Maryland足部评分系统进行功能评定，优65例，良7例，可5例。结论& 跟骨骨折病人治疗成功与否，与术后护理的质量相关。
　　【关键词】跟骨骨折& 内固定术& 护理
　　【中图分类号】R473.6&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（0-02
　　2008年5月&2013年7月我院对77例跟骨骨折病人行切开复位内固定术，同时加强护理，效果满意。现报告如下：
　　1　临床资料
　　1.1　一般资料
　　2012年1月&2012年12月我科收治的跟骨骨折病人77例(79足)，男75例，女2例;年龄22岁～59岁，平均31岁;开放性骨折5例，闭合性骨折72例;单侧75例，双侧2例;按Sanders CT分型：Ⅱ型33例，Ⅲ型38例，Ⅳ型6例。
　　1.2　手术方法
　　采用硬膜外麻醉，侧卧位，取跟骨外侧&L&形切口，&L&形切口应尽量偏向外踝后方与足底，全厚皮瓣采用直切法，不使用电刀[1]。骨膜锐性剥离掀起皮瓣，将腓肠神经，小隐静脉和腓骨长短肌腱保留在组织瓣内；切断跟腓韧带和关节囊后外侧，显露距下后关节面并根据需要决定是否显露跟骰关节面，用3枚1.8mm克氏针分别插入外踝，距骨颈和骰骨阻挡软组织协助显露，显露骨折后，采用多种方法将骨折复位，C型臂X 线机透视，观察距下关节前、中、后关节面，Boliler角、Gissane角及跟骨的宽度，必要时植骨，复位满意后选择大小合适的钛合金跟骨钢板塑形后固定于外侧壁。
　　1.3　结果
　　随访6个月～18个月，平均10.5个月，跟骨骨折病人经过切开复位内固定术有效地恢复了关节面的完整，功能恢复良好，按Maryland 足部评分系统进行功能评定，优45例，良7例，可5例。
　　2　护理
　　2.1　术前护理
　　意外创伤致使骨折后，大多数病人会表现出各种各样的心理问题，如对手术不了解，有不同程度的焦虑和恐惧，对手术安全性及疗效质疑。护士应耐心听取病人主诉，向病人及家属宣教跟骨骨折手术的必要性及不手术有可能遗留不必要的并发症，介绍本科室技术力量、同类手术成功的病例，增强病人安全感，以最佳心态接受手术，以使大部分病人能尽早接受手术。配合医生行术前检查，纠正患者的高血压，高血糖以及其他疾病。使患者的各项指标恢复正常。要让其做到耐心等待手术时机，以等到最佳的治疗效果。
　　2.2　病房护理和吸氧
　　外来物品禁止往床上摆放，以免污染切口，保持床单清洁干燥。病房内禁止吸烟，持续低流量吸氧至少2周，吸氧的目的是增加血浆内氧浓度，改善组织供氧[2]。
　　2.3体位和常规护理
　　术后病人应去枕平卧休息，用石膏托将踝关节固定于功能位,抬高患肢放于垫枕上，将跟骨悬空, 预防压疮，利静脉血回流。
严密观察病人的生命体征，特别是观察病人体温有无升高等情况，做到及早发现感染，及时处理。体温过高时可采用酒精擦浴、冷水灌肠等物理降温或遵医嘱给予药物降温。疼痛难以忍受者可以遵医嘱适当给予止痛药。
　　2.4手术切口护理
　　跟骨周围软组织的血液供应及弹性较差，跟骨骨折出血量大，容易发生皮肤坏死、骨筋膜室综合征[3]、切口感染等并发症。保持切口干燥、清洁，预防感染，密切观察切口是否出现红、肿、热、痛等症状，同时指导病人避免切口被排泄物、汗水等污染。在跟骨切口无菌敷料外用袋装冰块进行加压冰敷0.5小时q1h连续8次，以此可以减轻局部肿胀和解除疼痛。术后6h需打开敷料检查切口边缘血运，避免冻伤局部皮肤和加压包扎过紧、时间过长而影响切口的血供。因此要密切观察切口渗血情况，伤口引流管是否通畅等情况。局部伤口的观察：常规行止血抗炎治疗，定时更换伤口敷料，密切观察切口及周围皮肤有无红肿、疼痛，切口引流是否通畅，引流液的量、颜色、性质。由于引流条放置时间过长有逆行感染的可能，一般情况术后24小时引流量少于50ml即可拔除引流物[2]。跟骨外侧软组织较薄，当跟骨内外翻畸形未矫正或放置较厚的钢板时，常造成切口缝合张力过大，而引起切口皮缘坏死、感染、切口裂开、钢板外露。若病人体温升高，并伴有切口周围皮肤红肿，切口疼痛加剧，和(或)切口周围皮肤有波动感，切口有脓性渗出液，说明切口已感染，及时报告医生早期局部切开引流冲洗，加强局部换药，及时进行创面处理，待炎症基本控制后行带血管蒂皮瓣移植。全身应用有效抗生素,必要时联合用药。所以术后我们严密观察及时处理切口渗液，对术后创口延迟愈合、皮缘坏死、创口感染有良好的作用，可取得满意的疗效。如果切口无特殊情况术后12-14天拆线。
　　2.5饮食护理
　　指导病人术前12h禁食，6h禁饮。术后常规禁饮食，6h后可进流质饮食。术后3d内清淡饮食，以蔬菜和汤类为主，饮食宜清淡，忌食肥甘厚腻之品，多食新鲜蔬菜、汤类、水果，多饮水。指导病人进食富含维生素和低脂食物，避免高胆固醇和高脂饮食。3d后饮食以高营养、高维生素和高蛋白饮食为主，加强营养促进切口愈合。
　　2.6疼痛护理
　　术后疼痛影响患者休息，对患者生理，心理影响大，患者发生疼痛时，协助患者采取舒适的体位，看患者喜欢的电视节目，或者陪患者聊天，转移注意力，按摩患肢，必要时使用止痛剂，观察用药后的反应。
　　2.7功能锻炼
　　术后病人意识清楚，即鼓励和指导病人进行股四头肌和小腿肌的伸缩锻炼以及足趾和踝关节主动活动，防止下肢深静脉血栓的发生。向病人说明功能锻炼的重要性，使其重视积极配合，术后2周开始进行距下关节主动活动，术后第3周扶拐患肢不负重行走。通过功能锻炼，促进血液循环，防止关节僵硬和肌肉萎缩。术后3个月～6个月，根据X线结果，决定患肢是否可以完全负重。及时、合理、有序的功能锻炼有利于患者尽早的恢复功能。术后1年根据骨折愈合情况取出内固定物。
　　3　讨论
　　由于跟骨解剖结构特殊，病理解剖复杂，跟骨骨折后并发症较多，采取合理的治疗和护理措施，可减少并发症的发生，对病人的治疗和预后有积极影响。跟骨骨折并发症原因固然有其解剖原因以及医护人员无法左右的其他原因，但是围术期的护理不周及出院后没有正确的康复训练占主要原因。骨折开放复位内固定术后易并发切口感染，早期如果不及时控制感染或护理不当则容易形成慢性骨髓炎，影响伤口及骨折愈合，影响患肢正常功能的恢复。国内外对跟骨骨折的护理研究报道主要集中在围术期，但是围术期跟骨骨折主要涉及皮肤的护理，据报道跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症的发生率接近19%&31%[4]。因此，切口感染重在早发现，早处理，早治疗。对跟骨骨折术后切口感染采取积极的态度，加强医护人员对切口感染情况的观察及护理，加强局部护理、心理护理、以及功能锻炼护理，注重围术期的护理及加强出院后的护理，可降低并发症的发生，是提高手术成功率和治愈率的关键保障，从而进一步增加患者重返社会的劳动能力。
　　参考文献
　　[1]陈晓明，马华松，王蒙，等跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，)：899
　　[2]倪增良，樊渊，何建群，等跟骨骨折围手术期的软组织处理[J].中国骨与关节损伤杂志，)：956.
　　[3]周许辉，贾连顺，陈雄生，等.跟骨骨折合并肌筋膜间室综合征的诊断与治疗[J].中华骨科杂志，)：408411.
　　[4]赵军放，侯新安，刘争民，等跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，)：1145.
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