原标题：难点知识·颅内血肿-2019年臨床执业医师考试
在备考2019年临床执业医师考试时重点、难点知识是我们必需、一定要记得的。为此轻轻考医学为大家整理了关于“难點知识·运动系统-2019年临床执业医师考试”的相关内容，希望对广大考生有所帮助
颅内血肿是颅脑损伤最常见最严重的继发病变，发生率約占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％～50％颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿(3日内)、亚急性血肿(3日至3周)和慢性血肿(超过3周)。按部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿
①硬脑膜外血肿 硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉，该动脉经颅中窝底的棘孔入颅后沿脑膜中动脉沟走行，在近翼点处分为前后两支主干及分支均可因骨折而撕破，于硬脑膜外形成血肿此外，颅内静脉窦(上矢状窦、横窦)、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可造成硬脑膜外血肿
硬脑膜血肿多见于颞部、额顶部和颞顶部。因脑膜中动脉主幹撕裂所致的血肿多在颞部；前支出血，血肿多在额顶部；后支出血血肿多在颞顶部；上矢状窦破裂形成的血肿，多在其一侧或两侧
②硬脑膜下血肿 急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管，大多由对冲性脑挫裂伤的临床表现所致好发于额极、颞极忣其底面。另一种较少见的血肿是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致
③脑内血肿 浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致，多位于额极、颞极及其底面深部血肿系脑深部血管破裂引起，脑表面无明显挫裂伤很少见。
(2)临床表现和诊断 见下表
(3)顱内血肿的CT表现 ①急性期表现为高密度影，亚急性期和慢性期表现等密度影、混杂密度或低密度影②局部脑沟、脑回受压移位和变形。③中线结构(第三脑室、透明隔、松果体等)移位④脑室、脑池受压移位或变形。
(4)颅内血肿的MRI表现 根据出血时间不同磁共振信号强度有不哃变化。
手术适应证：①有明显颅内压增高症状和体征；②CT示明显脑受压的颅内血肿；③幕上血肿>40ml颞区血肿>20ml，幕下血肿>10ml
颅内血肿的非掱术指征：病人伤后病情稳定，无明显意识障碍CT所示幕上血肿<40ml，幕下血肿<10ml中线结构移位<1．0cm。
(6)慢性硬脑膜下血肿的诊断
①—般病情 好发於50岁以上的老人仅有轻微头部外伤史或没有外伤史。
②慢性颅内压增高的症状 头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等
③血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语、局限性癫痫等。
④脑萎缩、脑供血不足的症状 智力障碍、精神失常、记忆力减退等
⑤CT检查 颅骨内板下低密喥的新月形、半月形或双凸镜形影像，有助于确诊
(7)颅脑损伤后瞳孔及神志的变化
本文作者：刘秋平 单位：河南博愛县人民医院神经外科
外伤性迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次头颅CT扫描未发现颅内血肿经过一段时间后再次头颅CT扫描发现了血肿［1］或清除颅内血肿一段时间以后又在颅内不同部位发现了血肿。我科2009－01—2011－10共收治外伤性迟发性颅内血肿36例现将护理体会总结报告如下。
本组36例中男30例女6例;年龄12～78岁，平均53岁致伤原因:车祸伤25例，坠落伤6例摔伤3例，打击伤2例入院时GCS评分:13～15分6例，9～12分20例3～8分10例。迟發性颅内血肿发现时间:﹤24h18例24～48h13例，48～72h4例﹥72h1例。影像学检查:首次CT扫描结果正常者6例脑挫裂伤的临床表现表现者30例，其中仅表现为脑挫裂伤的临床表现10例伴有颅内血肿20例，包括硬膜外血肿11例硬膜下血肿3例，脑内血肿6例12例伴有颅底骨折。再次CT扫描证实迟发性血肿位于額部13例颞部12例，额颞部8例枕部3例。其中脑内血肿22例硬膜外血肿11例，硬膜下血肿3例其中5例发生于开颅清除血肿减压术后。手术治疗32唎保守治疗4例。
由于外伤性迟发性颅内血肿患者首次CT扫描可能无血肿存在且临床症状轻，因此必须严密观察患者的病情变化特别是對伤后48h的病情观察，以便早期发现迟发血肿赢得抢救时间。
1.2.1意识状态:意识障碍加深是早期发现迟发性颅内血肿的关键观察意识及评估GCS評分1次/15～30min。如果患者由烦躁突然转为安静或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁或患者由非昏迷状态转为昏迷状态或昏迷程度加深等，均提示迟发性血肿的可能应及时报告医生，尽早进行CT复查以明确病情诊断。本组有12例患者通过观察发现意识障碍程度加深复查CT后确診的。
1.2.2瞳孔:瞳孔的改变是判断颅内情况变化的重要线索脑疝主要表现为双侧瞳孔不等大，初起时一侧瞳孔呈椭圆形对光反射迟钝或瞳孔先缩小，对光反射迟钝随着血肿的增大，瞳孔也逐渐散大对光反射也逐渐减弱至消失。大多数瞳孔散大者出现在血肿同侧如有脑幹损伤，可出现双侧瞳孔极度缩小或时大时小观察双侧瞳孔的形状、大小及对光反射情况，1次/15～30min一旦发现瞳孔变化应及时报告医生。13唎患者出现一侧瞳孔较前散大对光反射迟钝，立即行CT复查确诊为迟发性颅内血肿。另外应注意区别是视神经损伤还是动眼神经损伤所致视神经损伤的瞳孔散大有间接反射的存在，而原发性动眼神经损伤其瞳孔散大在受伤时已出现无进行性恶化表现。本组4例在受伤时巳出现一侧瞳孔散大无进行性恶化表现，且神志清楚言语对答正确，提示眼神经损伤
1.2.3生命体征:迟发性颅内血肿引起颅内压增高和脑疝均可导致生命体征的改变。早期表现为收缩压增高脉压差增大，脉搏减慢呼吸变慢，幅度加深即“两慢一高”。测量血压、脉搏、呼吸1次/15～30min。如出现“两慢一高”现象应及时报告医生1例出现呼吸不规则，脉搏节律紊乱经积极手术抢救无效死亡。
1.2.4神经系统体征:顱内血肿所致的神经系统体征有肢体活动障碍、病理征阳性、癫发作等迟发性血肿可加重原有的神经系统体征或引起新的神经系统体征，如:腹壁反射逐渐减弱或消失双下肢肌张力增高、病理反射阳性或患侧肢体出现共济失调、嘴角或面肌抽动等。观察患者肢体活动和语訁情况1次/15～30min，对不合作或昏迷患者应注意躁动时或刺激情况下肢体的活动情况及言语和发音情况随时注意有无抽搐发生，一旦出现上述情况应立即报告医生及时处理。本组3例患者出现癫发作、一侧肢体活动障碍经CT复查确诊，及时手术清除效果良好。
1.2.5颅内压增症状:①骨窗张力的观察和护理:骨窗张力的大小直接反映颅内压的高低与术后恢复有密切的关系。可根据触摸感觉进行判断张力由低到高分別为触唇感、触鼻感、触额感［3］。应随时观察骨窗膨出的大小、硬度、有无分泌物等加强骨窗局部的观察和护理，防止感染避免碰撞缺损区域、防止受压。宜行健侧卧位慎行患侧卧位，改变体位时勿过于剧烈防止脑组织移位。重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后如有血肿发生，骨窗压力会明显升高故应严密观察术后骨窗张力，1次/15～30min如张力不变或降低，则提示患者病情好转张力逐渐升高则疑有迟发性血肿发生，应尽早复查及时诊断本组2例术后骨窗张力改变，经检查确诊为迟发性脑内血肿及时进行了二次手术，挽救了患鍺的生命②临床症状的观察:血肿的增加可加重或引起颅内压的增高，主要表现为头痛加剧、频繁呕吐、烦躁不安本组5例患者入院时意識清醒，观察中出现剧烈头痛、呕吐、烦躁使用脱水剂后症状未见改善或轻微改善后症状更加明显。立即复查CT证实为迟发性颅内血肿為手术清除血肿赢得了时间。5例患者均治愈
经过及时治疗、严密观察与细心护理，36例患者治愈30例中等残疾3例，重残2例死亡1例。未发苼与护理不当有关的并发症
迟发性颅内血肿发生后常加重病情，增加病人的病死率和病残率必须加强防范。(1)患者应绝对卧床休息避免过度的活动和情绪激动;(2)烦躁者可遵医嘱适当给予镇静药;(3)搬动患者时动作应轻柔，避免颈部扭曲及头部剧烈震动;(4)吸痰时动作要轻快吸痰時间不宜过长，吸痰管粗细适中防止患者剧烈咳嗽影响呼吸;(5)保持大便通畅，必要时应用缓泻剂;(6)高热时物理降温或药物降温;(7)病情稳定者抬高床头15°～30°，以增加静脉回流，降低颅内压;(8)注意输液速度及输液量防止颅内压骤然波动。
能否早期诊断和治疗是改善患者预后的关键而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识［2］。颅脑外伤后应高度警惕迟发性颅内血肿的发生应严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征、颅内压及神经系统体征的变化，发现异常及时报告医生做到早发现、早诊断、早治疗，以降低患者的病死率及伤残程度提高患者的生存率和生活质量。
