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食道裂孔疝误诊为冠心病心绞痛原因分析
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作者：孙慧英,俞萍　　作者单位：200031 上海，上海徐汇区中心医院内科
【关键词】&食道裂孔疝；冠心病；心绞痛；误诊
食道裂孔疝是因胃的一部分通过横膈的松弛环节滑落胸腔引起上腹部及胸前区的不适，常见于中老年人。由于症状类似于心绞痛样发作，临床医生往往首先考虑冠心病心绞痛，并进行治疗，常易漏诊或忽略食道裂孔疝。由于病因未弄清，病人可能久治不愈，也可能多次住院。本文总结了年，初诊冠心病心绞痛住院而后发现食道裂孔疝病人33例，进行分析总结，探讨如何及时准确诊断，从而对症治疗。
&&& 1& 对象与方法
&&& 1.1& 研究对象& 年初诊为冠心病心绞痛或心律失常收住院者33例，男14例，年龄42～95岁，平均71.71岁；女19例，年龄60～80岁，平均75.74岁。其中２次住院：男2例，女2例；3次住院：女1例。糖尿病男2例，女1例。安置永久心脏起搏器男2例。
&&& 1.2& 研究方法& 入院后所有病人测血压,做心电图、超声心动图、201TI心肌灌注显像、肝胆脾B超,测血糖血脂,所有病人均做了食道钡餐造影。根据临床症状和客观指标，做出最后诊断。
&&& 2& 结果
&&& 男性平均收缩压（130.36&20.52）mmHg，舒张压（75.36& 9.7）mmHg。女性平均收缩压（135.7&22）mmHg，舒张压（78.68&10.91）mmHg。平均空腹血糖：男5.19 mmol/L，女5.10 mmol/L。平均胆固醇：男5 mmol/L，女4.77 mmol/L。平均甘油三酯：男1.18 mmol/L，女1.58 mmol/L。平均高密度脂蛋白：男1.11 mmol/L，女1.39 mmol/L。平均低密度脂蛋白：男2.57 mmol/L，女2.41 mmol/L。平均脂蛋白a：男0.19 g/L，女0.39 g/L。心电图显示心肌缺血8例，房性早搏6例，心房颤动5例，室性早搏2例、起搏心律2例，其余显示ST-T改变。201TI心肌灌注显像提示18例有缺血改变，所有的心动超声未发现特异性改变，仅提示左室舒张功能减退或轻度二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。所有的B超中发现胆石症7例，其中男4例，女3 例。所有食道钡餐造影显示：滑脱型食道裂孔疝。最后根据临床症状及客观指标综合分析，确诊冠心病心绞痛13例，男7例，女6例。非心绞痛型冠心病11例，男5例，女6例。9例排除冠心病，诊断为食道裂孔疝类似于心绞痛样的发作，占所有初诊冠心病心绞痛者的37.5%。
&&& 3& 讨论
&&& 食道裂孔疝误诊为冠心病心绞痛这方面的报道不多。该病常见于中老年人，是指部分胃囊经横膈食道裂孔进入胸腔引起一系列症状，有胸前区疼痛，胸骨后灼热感伴恶心呕吐等，常在饭后0.5～1h或饱餐后发作，夜间也常有发作。由于该病多见于老年人，其中不少人还伴有高血压、糖尿病，因此临床医生往往首先考虑冠心病心绞痛。本文33例病人均以初诊冠心病心绞痛而入院。入院后首选治疗扩冠、活血化瘀、减轻心脏负荷。在治疗过程中发现部分病人效果不明显， 仍频发胸前区闷痛灼热感，随之考虑是否会有其他的病变，再增做一个食道钡餐，结果发现了问题。通常在住院休息的过程中，心绞痛症状经扩冠减轻心脏负荷的治疗，症状基本可以缓解。而非真性心绞痛则对上述治疗反应不明显，只要仔细的观察，不难发现食道裂孔疝的胸闷还是有别于典型的心绞痛。前者的疼痛发作时间常常在饭后或休息时，只要改变体位，坐起或站起片刻，症状即可缓解。而心绞痛则好发于活动时，休息后缓解。所以只要想到食道裂孔疝，就很容易做出鉴别诊断。食道裂孔疝随着年龄的增长，发病率也增加，50岁以上占38%，70岁以上的老人发病率达69%［1］。本文33例初诊为冠心病心绞痛者，都合并有食道裂孔疝，最终9例排除了冠心病，诊断为食道裂孔疝，占37.5%，这符合外界的报道。
&&& 老年人冠心病心绞痛的发病率明显高于食道裂孔疝。从这一点来说，医生首先想到冠心病、心绞痛是对的。一部分食道裂孔疝发作时，由于胃底的迷走神经受挤压，可反射性地引起冠状动脉供血不足或心律失常，导致真性心绞痛发作，心电图可有ST-T的改变［2］，此时含保心丸或硝酸甘油后症状可以缓解，所以有可能误诊为心绞痛而漏诊食道裂孔疝。因此，要鉴别真性心绞痛或食道裂孔疝诱发的心绞痛，详细询问病史很重要，必须了解胸痛的发作的时间、性质及缓解的方式。只要临床医生稍加仔细，对久治不愈的心绞痛多问一个为什么，扩大诊断思路，多做一个食道钡餐造影。如未发现异常又高度怀疑该病，再重复头低足高位钡透，基本可以确诊［3］。一旦明确了，只要加用胃酸抑制剂、胃黏膜保护剂、胃动力药，病人的症状就可得到改善，也反过来证实诊断的正确。
&&& 另外，值得一提的是胆囊炎、胆结石也可以引起类似心绞痛样的发作， 因为胆囊的传入神经与心脏的传入神经在脊髓的同一个平面，当胆囊收缩发生疼痛时传到大脑可能发生定位上的错误，使病人感觉心前区的疼痛并向左肩放射，因此当诊断为冠心病心绞痛时，也需要排除一下有否胆石症的存在。不论心绞痛或胆绞痛，用硝酸甘油都能缓解症状，因为在冠状动脉舒张时，胆总管也可随之扩张。
&&& 总之，对于老年人，凡有胸前区疼痛，休息时好发且伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气症状者，在考虑冠心病心绞痛时要扩大思路，多考虑一些其他因素，做个食道钡餐造影，既可以尽早明确病因，又便于对症治疗。
【参考文献】
1 戴自英.实用内科学，第9版.北京:人民卫生出版社，.
2 黄少坤.以心绞痛为主要表现的食道裂孔疝误诊一例.岭南心血管病杂志，）:132.
3 张昳,冯淑芝.食道裂孔疝误诊冠心病三例报告.天津医药，）：187.
申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
&&&&& 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
【关键词】　食道裂孔疝,冠心病,心绞痛,误诊
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&陕ICP备号 &患者男74岁2003年初诊心绞痛，2
时间： 17:20:15
健康咨询描述：
患者男74岁2003年初诊心绞痛，2006年激动发作造影检查血管30%堵塞，未安装支架，长期服药，合心爽，消心痛，阿司匹林肠溶片，倍他乐克。
日早八点家中发作疼痛，未含硝酸甘油。（长时间没有发病，病人没有备药）
1月31日凌晨五点发作疼痛持续30分钟，叫救护车住院，
2月1日凌晨3点疼，含硝酸甘油一片，持续一分钟；
2月1日晚23点胸闷，未含服，持续一分钟；
2月2日——2月3日未发作
2月4日凌晨0点多胸闷，含硝酸甘油
2月5日凌晨2点反复发作三次疼痛，含药一片
2月6日凌晨1点——3点多发作5次，含药两片
2月9日做了造影检查和06年的基本没有变化，血管堵塞30%左右，现在服用硫酸氢氯吡咯雷片，雷贝拉唑纳肠溶胶囊，心可舒片，硝酸异山梨酯片，拜阿司匹林肠溶片，酒石酸倍他乐克，阿托伐他订钙片，合心爽，心电图，B超，胸片都正常，2月13日晚又发作数%B
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医生回复区
擅长: 脑血栓,冠心病,前列腺炎
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病情分析：心绞痛状态，是经常发作的，这和心脏供血状态有关。供血不足就会发生。指导意见：现在服用的药物并不合理，建议配合活血药物，如血栓心脉宁或步长脑心通等治疗。医生询问：
你好，现在服用的药物会不会太多了，以前只服用4种药物，而且6年没有发作，谢谢
17:40医生回答：
以前服用的药物中只服用阿司匹林即可，
擅长: 内科常见病，如感冒、腹泻、腹痛、头晕等；以心血管疾
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病情分析：根据你的描述，患者既往的造影结果和心电图比较结果如何？指导意见：患者心电图是否有显著缺血？医生如何解释的？另外患者是否有做颈椎方面的检查？医生询问：不能除外神经性疼痛。
你好，心电图做了几次，医生都说好着了，就是在住院时候发作很短的时间，我注意观察了心率上84，平时都是65左右，熟睡时58，有过颈椎病史，20年前，颈椎骨增生，后来没有什么感觉，也没有检查过，谢谢
18:03医生回答：
不排除为神经性疼痛。
擅长: 支气管炎，肺炎，哮喘，咽炎，喉炎，胆囊炎，胰腺炎，
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病情分析：心绞痛不发作时心电图基本上没有变化。我建议你还是住院做个24小时动态心电图检测比较好。指导意见：看你自己说的大都是凌晨发作比较频繁，因为凌晨时间交感神经比较兴奋，容易使血管痉挛缺血出现心绞痛。造影显示还是堵塞30%，最好是下支架扩血管，考虑患者年龄较大是否能耐受微创手术呢？除了这个病，患者有其他病史没？如果身体条件允许的话考虑做支架吧。医生询问：
你好，以前有过颈椎增生，胃一直不好，住院造影检查医生说不需要做支架，谢谢
10:34医生回答：
那就没什么再好的办法了，只能更换药物了，你现在用的这些药并没有减少发作次数。最好是使用扩血管的药物，你可以试试丹参，这个药常见，而且对于损伤的心肌有修复作用，可以提高心肌耐氧能力。
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【摘要】 目的：明确基础胰岛素联合口服药和预混胰岛素分别对糖尿病的治疗效果，为缓解糖尿病患者病患提供保障；方法：依据相应的筛选标准选取40例糖尿病患者，将其随机分为基础组和预混组，每组分别20例，分别给予两组不同治疗方式；结果：两组在经过治疗后，FBG水平均明显下降，但是基础下降幅度大于预混组(P0.05)。结论：使用基础胰岛素联合口服药或者预混胰岛素治疗初诊2型糖尿病都具有良好的效果，但是前者具有更好的治疗效果，尤其是在空腹血糖控制方面。
&&&&【关键词】 糖尿病；基础胰岛素；预混胰岛素；空腹血糖
&&&&Newly diagnosed type 2 diabetes compared the efficacy of different treatment options under study
&&&&【Abstract】 Objective: basic oral medication and insulin combined premixed insulin treatment of diabetes, respectively, for patients with diabete Methods: The appropriate screening criteria Forty diabetic patients were randomly divided into groups based and pre-mixed groups were 20 cases, were given two
results: two groups after treatment, FBG levels were significantly decreased, but the foundation declined more than premixed group (P
0.05). Conclusion: The use of basal insulin or premixed joint oral treatment of newly diagnosed type 2 diabetes, insulin has a good effect, but the former has a better therapeutic effect, especially in the fasting blood glucose control.
&&&&【Keywords】 fasting blood glucose
&&&&随着当前人民生活水平的提高和人口老龄化的到来，我国2型糖尿病患者不断增长，但是50%以上的患者得不到达标的治疗，尤其是仅口服降糖药的患者[1]。作为糖尿病患者的一线用药，胰岛素在各种糖尿病治疗药物中疗效最佳，尤其是在初诊或治疗早期阶段。当前临床上基础胰岛素联合口服药和预混胰岛素是最常用的初诊2型糖尿病治疗手段，那么二者疗效又有何区别呢？本研究正是针对此问题报道如下：
&&&&1 资料与方法
&&&&1.1 临床资料 选取来本院就诊的初诊2型糖尿病患者40例，筛选标准为：患者没有严重的心脑血管疾病和肾脏疾病，最近三个月没有发生心肌梗死、严重或者不稳定心绞痛、脑卒，年龄在18-70岁之间，病程在1年以上(包括1年)，选入之前未用胰岛素治疗，而是一直服用降糖药物，空腹血糖在6.7-12mmol/L之间，糖化血红蛋白在7%-9.5%之间，血清肌酐值≥1.5mg/dl的、行过糖尿病肾病手术或者计划在未来三个月内行手术的患者排除。在上述筛选标准下，选取的40例患者的一般临床情况，如年龄、体重、病程、口服药情况、FBG等均无显著的统计学差异。
&&&&1.2 治疗方法 在研究中，所使用的基础胰岛素为安万特公司产的甘精胰岛素注射液，口服药为山姆士药业有限公司产的二甲双胍，预混胰岛素为美国礼来公司产的优泌乐25注射液。将入选的40例患者随机地分为2组(n=20)，分别为基础组(基础胰岛素联合口服药治疗组)和预混组(预混胰岛素治疗组)，其中基础组患者每天22:00进行1次皮下基础胰岛素注射，口服药用量通常为每日一次，一次一片(0.5g)，晚餐时服用，可根据血糖和尿糖调整用量，但每日最大剂量不超过四片(2g)。预混组患者早晚餐前各接受1次预混胰岛素注射。
&&&&针对不同治疗组别，血糖监测方案不同，对于基础组患者，空腹血糖每1d监测1次，每2w复诊1次；对于预混组患者，也是每2w复诊1次 ......
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