得了肺炎一定会发烧吗？
得了肺炎一定会发烧吗？
09-02-08 &
肺炎急性期一定会发烧，转为慢性肺炎也会发低烧。肺炎是指肺实质的炎质，按病因可分为细菌性、霉菌性、病毒性和支原体性肺炎。临床常见的是细菌性肺炎，其中约90%～95%是由肺炎球菌引起。临床有突发的寒颤、高热、咳嗽、血痰、胸痛等症状。肺炎的诱发因素有受寒、病毒感染、酒醉、全身麻醉、镇静、麻剂过量等。此外，心力衰竭、有害气体的吸入、长期卧床的肺水肿、肺淤血、以及脑外伤等都有利于细菌的感染和生长繁殖，导致肺炎。 要避免肺炎侵袭，必须先了解肺炎，方可做到“知己知彼，百战不殆”。
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肺炎从病因学上分为多种，感染的病原微生物不同，临床表现也不尽相同，有的发热，有的不发热。即便感染相同致病微生物，由于每个人的反应程度不同，也可以出现有的人发热，有的不发热。
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肺炎是由细菌或病毒引起的急性肺部（肺气胞）发炎。 　　·症状： 　　发高热，呼吸十分急促 　　持久干咳 　　可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛 　　·有小量痰或大量痰，可能含有血丝。　　幼儿患上肺炎，症状常不明显，可能有轻微咳嗽或完全没有咳嗽。有可疑便须立即带他去看医生。 　　·肺炎有多种：　　细菌性肺炎采用适当的抗生素治疗后，七至十天之内，多可治愈。 　　肺炎双球菌、等细菌引起。 　　葡萄球菌 　　链球菌 　　病毒性肺炎的病情稍轻，药物治疗无功效，但病情持续很少超过七天。 　　Q热 　　鹦鹉热 　　·上呼吸道的细菌感染蔓延至肺部。 　　· 医学上对肺炎进行了分类：　　分类方法的依据是病原体种类、病程和病理形态学等几方面：　　1、病理形态学的分类：将肺炎分成大叶肺炎、支气管肺炎、间质肺炎及毛细支气管炎等。　　2、根据病原体种类：包括细菌性肺炎，常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等。 病毒性肺炎，常见病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。另外还有真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。　　3、根据病程分类：分为急性肺炎 、迁延性肺炎及慢性肺炎，一般迁延性肺炎病程长达1～3月，超过3个月则为慢性肺炎。　　小儿肺炎有一定年龄特点，通常婴儿易患由细菌或病毒感染引起的支气管肺炎、毛细支气管炎，而学龄儿由于抵抗力增强，已具有使病变局限的能力，因此主要患大叶性肺炎、支原体肺炎。　　·并发病： 　　病菌到了肺气泡时，身体已没有什么办法阻止它入血管四处跑了。随时有可能突然恶化成血中毒以至休克(Septicaemia)。必须立刻入院了 。 　　自从抗生素面世后，并发病已较少出现。 　　肺炎可能复发，也可能引致支气管扩张症。 　　肺积水。 　　为什么会肺炎？ 　　·患肺炎的原因可能是： 　　接触到一些厉害的病菌或病毒 　　身体抵抗力弱， 如长期吸烟。 　　上呼吸道感染时，没有正确处理。例如是没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多(Sputum retention)。 　　·如果一年内有多过一次真正的肺炎 (一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊继)，原因可能是： 　　身体抵抗力弱 (先天性或后天性) 　　气管有异物。尤其是幼童。 　　心肺有其它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、.... 　　没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多(Sputum retention) 　　工作环境有问题。注意改善空气流通、冷气系统。　　40岁以上长期吸烟的男性。 　　当然，亦有可能纯粹巧合。　　·如何处理肺炎？　　卧床休息，大量饮水。 　　必须看医生，可能要住院。亦可能在诊所打针食药，一定要依时服药，并且要完成抗生素疗程。 　　医生会检查患者，确定诊断。 　　接受胸部X射造影检查，以确定诊断及看看有没有潜在原因。完成疗程后，再次接受X射线检查胸部，看看是否已完全痊愈。 　　如果痰积聚太多，物理治疗也有帮助。 　　肺炎　　病证名。出《麻疹活人全书》。为内、儿科常见病之一。又名肺闭喘咳、肺风痰喘。以发热、咳嗽、痰多、喘憋等为特征。古代与现代所说的肺炎尚不一致，但说明这种热性病是麻疹最易出现的合并症。治疗宜疏风宣闭、祛痰平喘、清热解毒、生津止渴。用麻杏石甘汤加银花、连翘、黄芩、板蓝根、鱼腥草等。重症用三黄石膏汤加减。热极伤阴，心烦气短，可加用生脉散，或沙参麦冬汤加减。如肺炎病灶经治后久久不易吸收，可配合在背部拔火罐。本病发病急、变化快、合并症多，应注意鉴别诊断，并采取中西医结合疗法。
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肺炎的诊断程序包括：　　一、确定肺炎诊断 　　首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别。　　（一）肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。　　（二）肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。　　（三）急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。　　（四）肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓情静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X光线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。　　（五）非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。　　二、评估严重程度　　如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：　　（一）病史 年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。　　（二）体佂 呼吸频率＞30次/分；脉搏≥120次/分；血压＜90/60mmHg; 体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。　　（三）实验室和影像学异常 血白细胞计数＞20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）＞50mmHg; 血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；血红蛋白＜90g/L或血红细胞比容＜0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。　　重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。　　我国制定的重症肺炎标准如下：　　（１）意识障碍；　　（２）呼吸频率&30次／分；　　（３）PaU2~60mmHg、Pa02／nQ&300，需行机械通气治疗；　　（４）血压&90／60mnHgI；　　（５）胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50％；　　（６）少尿：尿量&20ml／h，或&80ml／4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。　　　三、确定病原体 　　由于人类上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰极易受到污染，影响致病菌的分离和判断。同时应用抗生素后可影响细菌培养结果。因此，在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。目前常用的获取标本的方法有：　　(一)痰 痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞&25个，或鳞状上皮细胞，白细胞&1：2．5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10%7cfu／ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu／ml，　　则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养，如连续分离到相同细菌，浓度105～106fu／ml，两次以上，也可认为是致病菌。　　(二)经纤维支气管镜或人工气道吸引 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度≥105cfu／ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。　　(三)防污染样本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB) 如细菌浓度≥103cfu／ml，可认为是感染的病原体。　　(四)支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL) 如细菌浓度≥104cfu／ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu／ml，可认为是致病菌。　　(五)经皮细针抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA) 这种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。　　(六)血和胸腔积液培养 血和胸腔积液培养是简单易行的肺炎的病原学诊断方法。肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染等解释，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果需排除操作过程中皮肤细菌的污染。　　明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。但是，病原学诊断的阳性率和特异性不高，而且培养结果滞后，不利于指导早期的抗菌药物治疗。因此，可根据肺炎是社区或医院获得来估计可能的病原体类型，发生在住院早期的医院获得性肺炎病原体与社区获得性肺炎基本相同。
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肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺炎。肺炎链球菌是细菌性肺炎的最常见原因，占细菌性社区获得性肺炎的2/3。肺炎球菌肺炎一般四季可见，但以冬季最多。本病最常见于年龄太小或太老的病人。咽部细菌检查表明，5%~25%的健康人为肺炎球菌的带菌者，冬季儿童及幼儿的父母检出率最高。根据荚膜多糖抗原分类，肺炎球菌有80种以上的血清型。肺炎球菌性肺炎症状和体征肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染。通常以突发短期寒战开始；持续寒战表明为另一种疾病。紧接着，一般出现发烧，呼吸时患侧疼痛(胸膜炎)， 咳嗽，呼吸困难及咳痰。疼痛可为放射性的，当病变在下叶时，会疑为腹腔内脓毒感染，如胰腺炎。体温迅速上升至38~40。5℃；脉搏通常达100~140 次/分；呼吸加快到20~45次/分。其他常见症状为恶心，呕吐，周身不适和肌肉疼痛。咳嗽一开始可能无痰，但一般逐渐变成带脓性，血丝或&铁锈&痰液。 这些特点是原来健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现。在很多情况下，特别是婴幼儿和老年患者，本病较为隐袭。体检无固定阳性体征，视病变特征及检查时病人所处的阶段而定。可有肺叶实变或胸膜渗出的典型肺部体征。支气管肺炎常见的表现是湿性啰音。肺炎球菌性肺炎的诊断凡急性发热伴胸痛，呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎球菌性肺炎。根据病史，胸部X线改变，适当标本的培养和革兰氏染色，荚膜肿胀反应可作出初步诊断。确切诊断则需证明胸膜液，血液，肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌。血液检查常可见白细胞增多并左移。血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据。由于肺充气减少可出现低氧血症，由于过度通气可出现呼吸性碱中毒。痰的革兰氏染色在典型情况下可呈短链排列的革兰氏阳性柳叶形双球菌。用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀才能明显证明这些链球菌是肺炎链球菌；这就是&荚膜肿胀反应&，这一反应可提供直接资料，但检查人员必须有经验，这一技术目前已很少使用。可利用型特异抗血清确定出分离菌株的型别。有的化验室用抗免疫电泳(CIE)以确定分离菌株的血清型，或者使用痰液，尿液或其他体液标本进行测定。胸部X线检查都会显示肺浸润，但在最初数小时可表现不明显或难以发现。支气管肺炎是最常见的X线表现，但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现。肺炎球菌性肺炎的预防有一种可供使用的疫苗含肺炎球菌型特异多糖抗原中的23种抗原，85%~90%引起严重肺炎球菌感染的肺炎球菌属于这类血清型。虽然由于精确的保护水平尚不了解，因而不能作抗体效价测定，但大多数2岁以上儿童和成年人在接种2~3周后出现抗原反应。约50%接种过的病人在注射部位出现红斑和/或疼痛；约1%的人出现发烧，肌痛，或严重局部反应；5%的人出现过敏性样或其他严重反应。重复接种之后严重反应更为多见。一般主张对2岁以上儿童和发生肺炎球菌性疾病及并发症可能大的成年人作疫苗注射。注射对象还应包括慢性疾病，特别是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性无脾，霍奇金病，多发性骨髓瘤，糖尿病，HIV感染，肝硬化，酒精中毒，肾功能衰竭，器官移植及其他与免疫抑制有关的疾病的病人；患有肾病的儿童；老年人，特别是各方面均正常但已超过65岁的老年人，以及有脑脊液漏的病人。免疫抑制的病人抗体反应下降。镰状细胞贫血或其他原因造成无脾的儿童，除了注射肺炎球菌疫苗外，还应预防注射青霉素。反复上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻窦炎)一般认为不是注射疫苗的指征。保护的期限尚不了解，但看来较长；对于高危人群，有时5~10年后需重复接种。5年内重复接种者易有较强的局部反应。治疗对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小时1次。对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射，每4~6小时1次。约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。在美国，临床上分离的菌株中，青霉素相对或高度耐药率为15%~30%，而在世界其他地区，特别是西班牙，日本，以色列，南非和西欧，耐药率更高。许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药。含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株。抑菌圈≤19mm的分离物应再采用肉汤稀释剂检测。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验。大剂量青霉素，头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物，也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物。万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物，对所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物。其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素。四环素抗肺炎球菌效果的可靠性较差，病情严重的病人不应使用。口服用药包括红霉素或林可霉素 300mg，每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次；头孢唑啉500mg静脉注射，每8小时1次，红霉素0。5~1g静脉注射，每6小时1次；或克林霉素300~600mg静脉注射，每6~8小时1次。除头孢噻肟和头孢曲松外，大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性。如疑有脑膜炎时，病人应给予头孢噻肟2g静脉注射，每4~6小时1次或头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次，同时给予万古霉素1g静脉注射，每12小时1次，加用或不加用利福平600mg/d口服，直至知道药敏结果。对脓胸病人，除给予抗生素外，治疗应包括适当引流。支持治疗包括卧床休息，补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。有发绀，明显缺氧，严重呼吸困难，循环紊乱或谵妄的病人应给氧。输氧时要不断检查血气，尤其是对慢性肺疾病的病人。一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查。胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散，病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润，表明可能有原发性支气管新生物或TB。肺炎-葡萄球菌性肺炎    金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺炎的2%，及医院获得性肺炎的10%~15%。下列病人易得这种肺炎：婴儿和老年人；住院病人和体质严重虚弱，尤其是气管切开，气管插管，免疫抑制，或近期做过手术的病人；患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年；病毒性肺炎，特别是甲型，乙型流感后发生细菌性重复感染的病人；静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人。葡萄球菌性肺炎症状和体征葡萄球菌性肺炎尽管来势凶猛，但有些病情并不严重，个别病程较为缓慢，有时形成慢性肺炎或慢性肺脓肿。 临床症状与肺炎球菌性肺炎的临床症状(见上文)相似。葡萄球菌性肺炎的特点是容易引起反复寒战，组织坏死伴脓肿形成和肺囊肿(大多见于婴幼儿)；病情急且有明显衰竭。脓胸较常见。金黄色葡萄球菌主要存在于胸廓切开后的脓胸或胸壁外伤后血胸使用引流的脓胸中。葡萄球菌性肺炎的诊断病人咳出痰液中发现有金黄色葡萄球菌可怀疑本病，确定诊断要从血液培养，脓胸的脓液或气管或胸腔抽出物中发现金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌与肺炎球菌不同，较易培养，因此假阴性不多见。最常见的X线异常为支气管肺炎伴或不伴脓肿形成或胸腔积液；大叶性实变不多见。肺气囊强烈提示为葡萄球菌感染。栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相邻的部位有多发性浸润，浸润易形成空洞，这些现象表示病因来源于血管内(如右侧心内膜炎或脓毒性血栓性静脉炎)。葡萄球菌性肺炎预后和治疗一般病死率为30%~40%。造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症。然而有些成年人本来很健康，但在流感后得了这种肺炎，病情发展快，最后导致死亡。抗生素疗效慢，恢复期长。大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g，静脉注射，每4~6小时1次。另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g，静脉注射，每4~6小时1次，头孢唑啉0。5~1。0g，静脉注射， 每8小时1次，或头孢呋辛750mg，静脉注射，每6~8小时1次。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂。林可霉素600mg静脉注射，每6~8 小时1次对90%~95%菌株有效。一般认为，对甲氧西林耐药的菌株，对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力。在许多医院，此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%，而仅占社区获得性感染的5%。如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药，一般用万古霉素。常用剂量为1g静脉注射，每12小时1次；有肾功能衰竭时适当调整用量。肺炎-支原体肺炎    肺炎肺炎支原体是5~35岁儿童和成人肺部感染常见的病原体，其他年龄并不多见。此种可传播的病原体可致流行，但由于有10~14天的潜伏期，流行扩散较慢。本病可在密切接触或在学校，军队等人群密集的地区和家庭中传播。支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎；Eaton 因子性肺炎。肺炎支原体可附着并破坏呼吸道粘膜纤毛上皮细胞。在显微镜下，可见间质性肺炎，支气管炎和细支气管炎。支气管周围有浆细胞和小淋巴细胞浸润；支气管腔内有多形核白细胞，巨噬细胞，纤维蛋白束和上皮细胞碎片。支原体肺炎症状和体征最初症状类似于流感，有周身不适，咽喉疼痛和干咳。随疾病进展，症状加重，可出现阵发性咳嗽，且咳嗽时有粘液样或粘液脓性或有血丝的痰液。与典型肺炎球菌性肺炎不同，本病发展缓慢。急性症状一般持续1~2周，随即逐渐恢复。但许多病人可有持续数周的乏力和全身不适症状。本病症状一般较轻且通常可自愈。但少数病人有严重肺炎，有时引起成人呼吸窘迫综合征(参见第67节)。肺外并发症常见，包括溶血性贫血，血栓栓塞性并发症，多发性关节炎或神经系统综合征，如脑膜炎，横贯性脊髓炎，周围神经病或小脑共济失调等。体检无重要发现，与病人的主诉和X线改变不相一致。有10%~20%病人出现斑丘疹，此为重要线索。少数病人出现多形性红斑或Stevens-Johnson综合征。支原体肺炎诊断肺炎支原体可从咳痰或咽拭子中培养出来，但分离和鉴定需7~10天，但许多医院的实验室无法作此项检查。痰革兰氏染色见少量细菌，多形核白细胞，巨噬细胞以及大块脱落的呼吸道上皮细胞。胸部X线改变多种多样，但最常见的是两肺下叶片状支气管肺炎，大叶性实变和胸腔积液不多见。周围血白细胞一般正常或有轻度增多。冷凝集反应如连续有滴度升高4倍者或一次滴定效价≥1:64，一般认为是阳性。但只有50%~75%的病人呈阳性，并不绝对可靠。最实用的是采用血清学检测(最常用的标准是IgM单独升高，或滴度有4倍升高且在症状出现2~4周之后出现滴度高峰(≥1: 64)。支原体肺炎预后和治疗不管是否治疗，几乎所有病人都能恢复。由于支原体无细胞壁，故对作用于细胞壁的抗生素无效，包括所有β-内酰胺制剂。常用药物是四环素或红霉素，成人500mg口服，每6小时1次；8岁以下儿童给予红霉素每日30~50mg/kg。克拉霉素和阿奇霉素亦有效。 抗生素治疗可缩短发烧期限并减轻肺部浸润，从而加快症状的改善。但抗生素并不能消灭支原体，因经治疗的病人仍持续携带支原体数周。肺炎-病毒性肺炎    肺炎很多病毒都能引起支气管炎，少数可引起肺炎。婴儿和儿童最常见的是呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒，甲型和乙型流感病毒。在健康成人中，唯一常见的病毒性病原体是甲型，乙型流感病毒。有时，成人病毒性肺炎可由腺病毒，水痘-带状疱疹病毒，Epstein- Barr病毒，柯萨奇病毒和Hanta病毒引起。老年人当中重要的病原体是流感病毒，副流感病毒和呼吸道合胞病毒。细胞免疫受损的病人经常由潜伏病毒，特别是巨细胞病毒(CMV)或单纯疱疹病毒引起肺部感染。除此，大多数病毒感染是由于无免疫力的人接触带有该病原体的人所引起的。病毒性肺炎的病理学病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎。病变部位充血，有时出血；出现由单核细胞参与的强烈的炎症反应。肺泡内可含纤维蛋白，单核细胞，偶尔还有多形核白细胞。严重病例可出现透明膜。腺病毒，巨细胞病毒，呼吸道合胞病毒或水痘- 带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体。病毒性肺炎的症状、体征和诊断下气道病毒感染包括支气管炎，细支气管炎和肺炎。大多数病人有头痛，发热，肌痛和常带粘液脓性痰液的咳嗽。胸部X线检查的最常见发现是间质性肺炎或周围支气管壁增厚。大叶性实变和胸腔积液少见，但可在有细菌性双重感染时发生。周围白细胞计数常低下，但也可能正常或中等度升高；当有双重感染时常可升高。痰涂片发现细菌稀少而有大量单核细胞，或找不到可能的细菌性病原体，则支持病毒性肺炎的诊断。鉴定病毒一般困难，但在流行期间，对重病人可能很重要。合并皮疹性病毒感染的肺炎(如麻疹，水痘或疱疹)可根据包括皮疹在内的有关临床症状作出拟诊。大多数病毒性呼吸道感染的特异诊断需要从咽喉冲洗物或组织内找到病毒。在细胞病理学或活检标本中检出典型包涵体或采取血清学方法亦可作出诊断。大多数医院化验室无力作病毒培养。在疾病流行期间有典型症状加上急性和康复期血清作血清学检查，或呼吸道分泌物的荧光抗体染色，一般可对流感作出诊断。 肺炎病毒性肺炎的治疗对有单纯疱疹，带状疱疹或水痘的肺部感染者，一般主张用阿昔洛韦，成人5~10mg/kg，每8小时1次，或儿童250mg/m2 体表面积，每8小时1次。在器官移植的受者中，巨细胞肺炎可用更昔洛韦5mg/kg静脉注射，每日2次，以及使用免疫球蛋白(静脉注射免疫球蛋白或巨细胞病毒免疫球蛋白)。这种治疗对AIDS病人无明显疗效(流感的预防和治疗在第162节流感中讨论)。有些病人，尤其是流感病人，如合并细菌感染则需抗生素治疗。常见主要病原体是肺炎球菌和金黄色葡萄球菌，其次是流感嗜血杆菌，甲型β-溶血性链球菌和脑膜炎奈瑟球菌。致病微生物，病人年龄和合并症各异，预后也有很大差别。治疗依据病原体而定。肺炎-革兰氏阴性杆菌肺炎    肺炎尽管革兰氏阴性杆菌仅占社区获得性肺炎的2%，但却在医院获得性肺炎(包括致死性医院获得性肺炎)中非常多见。其中最重要的病原菌是克雷白杆菌，它可引起Friedl?nder肺炎。其他常见的病原菌是绿脓杆菌，大肠埃希菌，大肠杆菌，败血变形杆菌，粘质沙雷菌和不动杆菌。绿脓杆菌是囊性纤维化，中性粒细胞减少症，晚期AIDS，支气管扩张症和重症监护中获得性肺炎的常见病原菌。革兰氏阴性杆菌肺炎在健康人中罕见，常发生于婴儿，老年人，酒精中毒，身体虚弱或免疫抑制，尤其是有中性粒细胞减少的病人。一般的病理生理机制是细菌在口咽部繁殖，然后随上气道分泌物的微粒吸入。革兰氏阴性杆菌由于各种严重疾病在上气道内繁殖，病人原来的病情愈重，此种情况愈多见。革兰氏阴性杆菌肺炎症状和体征大多数因克雷白肺炎杆菌或其他革兰氏阴性杆菌引起肺感染的病人，其支气管肺炎除死亡率高外，与其他细菌性肺感染相似。所有这些杆菌，特别是克雷白肺炎杆菌和绿脓杆菌，都可引起脓肿。Friedl?nder肺炎特点是上叶常受累，痰液呈胶冻状，组织坏死伴早期脓肿形成，病情急。革兰氏阴性杆菌肺炎诊断凡肺炎病人具上述危险因素之一，尤其是中性白细胞减少或在医院内感染者，均应考虑到革兰氏阴性杆菌。痰液革兰氏染色常示大量革兰氏阴性杆菌；但根据形态学特点不能区分本类中的不同种属。痰液通常能培养出病原体；难办的是在上气道繁殖的细菌会使培养呈假阳性， 因其他细菌性肺炎接受过抗生素治疗的病人假阳性的可能性更大(&痰液重复感染&必须与&病人重复感染&相区别)。治疗前采取的血，胸液或气管吸出物培养阳性可认为具有诊断价值。革兰氏阴性杆菌肺炎预后和治疗 肺炎不管是否使用有效的抗生素，革兰氏阴性杆菌肺炎的死亡率为25%~50%。大多数权威人士主张使用头孢霉素(头孢噻肟2g静脉注射，每6小时1次，或头孢他啶2g静脉注射，每8小时1次)，亚胺培南1g静脉注射，每日2次或环丙沙星 500~750mg口服，每日2次。上述每种药物可单独使用或与一种氨基糖苷类药物联合使用(庆大霉素或妥布霉素1。7mg/kg静脉滴注，每8小时1 次，或5~6mg/kg，每日1次，或阿米卡星5mg/kg，每8小时1次)。一般不主张单独使用氨基糖苷类。其他可与氨基糖苷类联合应用的药物包括头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次或其他第3代头孢霉素；抗假单孢菌的青霉素(替卡西林3g静脉注射，每4小时1次，替卡西林加克拉维酸3g静脉注射，每4小时1次，哌拉西林3g静脉注射，每4小时1次，或哌拉西林加他唑巴坦3g，每6小时1次)；或单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南1~2g静脉注射，每8小时1次)。可单独使用广谱的头孢霉素，尽管这种用法可导致出现耐药的危险，尤其是对绿脓杆菌耐药。大多数绿脓杆菌感染，根据体外药敏试验选用一种抗假单孢菌的青霉素，头孢他啶或头孢哌酮与氨基糖苷类药物联用。如疑有多种病原体，则要对这些治疗方法加以调整，因痰培养常产生多种菌丛。最佳治疗方案可能需要对药物的协同作用进行体外研究。以上建议的剂量仅适用于成年人，当有肾功能衰竭时应予改动。肺炎-军团病肺炎    肺炎1976年美国费城退伍军人协会会员中曾爆发急性发热性呼吸道疾病,经研究,发现一种细菌命名为嗜肺军团菌，随后,许多有关细菌暂被列入这一属,且追溯研究发现早在1943年即有军团人员病的病例，现已提出了超过30种军团杆菌,至少19种是人类肺炎的病原，其中最常见病原体为嗜肺军团菌(占病例的85%~90%),其次是L，micdadei(占5%~10%),再次是L，bozemanii和 L，dumoffii，此类细菌形态相似,具有共同的生化特征,引起类似疾病。疾病的范围包括：(1)无症状血清变化；(2)自限性无肺炎的流感样病态,有时叫做庞提阿克热(Pontiac fever)；(3)军团人员病为最严重和最常见到的肺炎类型；(4)局限性,罕见的软组织感染。军团病占需住院治疗的社区获得性肺炎的1%~8%,占致死性医院内获得性肺炎的4%左右，大多数病例为散发性,多发生于夏末和秋初，人和人之间的传播尚未得到证实，当给水系统受到污染或形成气溶胶的病原体经空调系统冷凝器的蒸发气体,或污染的淋浴喷头传播时,嗜肺军团菌则暴发流行。军团病可发生于任何年龄,但大多数人都是中年男性，已确定的危险因素包括吸烟,滥用酒精和免疫抑制,特别是由皮质类固醇引起的免疫抑制，军团病肺炎症状和体征潜伏期一般为2~10天，大多数病人有前驱期,类似于流感,有周身不适,发热,头痛和肌痛，病人出现咳嗽,开始无痰,随后为粘液样痰液，特征性表现为高热,有时伴相对缓脉,腹泻也较常见，神志改变可出现精神错乱,嗜睡或谵妄者少见。胸部X线检查在疾病早期可见单侧斑片状肺段或大叶性肺泡浸润，随病情的进展,很多病人出现双侧病变,胸腔积液较常见，偶尔,少数病人出现肺脓肿和多发性圆形致密影,表明有脓毒性栓子，有神志改变者的脑脊液检查正常,腹泻病人的大便中无血液和白细胞，大多数病人有中度白细胞增多,周围白细胞计数为 /μl，其他常见化验所见为低血钠,血磷酸盐过少和肝功能试验异常，偶尔病人有镜检血尿,有时伴肾功能受损。
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