医院体制存功利问题 创收加剧隐患矛盾
中研普华报道：
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　　最近，频频发生的伤医事件引起社会各界忧虑。刚刚过去的全国两会上，中国工程院院士钟南山表示，医生劳动价值在就医费用里没能体现，是导致医患矛盾的内在症结。与其批评医德缺陷，不如多反思医院体制的功利性问题。　　日益加剧的医患冲突，倒逼“深水区”的医改提速发力。今年的《政府工作报告》提出，健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度。目前，我国医生的收入情况如何？怎样建立适应医生行业特点的薪酬制度？医生价值如何实现，成为医改的一个核心问题。　　“内科靠回扣，外科靠手术”　　——在“以药养医”体制下，医生收入来源，除了医院薪酬外，还有回扣、红包和“走穴”等隐性收入　　医生收入，一直是医改中的敏感话题。隐性收入不好统计，医院发的钱有多少？　　今年两会前，钟南山对广州市所有三甲医院进行了调查。结果显示，2013年，医生账面上的平均年薪是4.6万余元，但实际收入19万余元。中间的差价，主要来自医院自身经营。　　“如果每月不保证1万元奖金，骨干医生就跑了。”一家三甲医院的骨科主任说，作为事业编制人员，医生的基本工资不高，每月二三千元，奖金占大头，除月奖外，年终奖还有二三万元。　　业内人士透露，北京日门诊量1万人次左右的大医院，发给一线医生的平均年薪约18万元，科主任为25万—30万元。　　当然，医院和科室效益不同，医生收入也有差距。比如北京二甲医院病人少，医生年薪10万元左右。内科心脑血管病人多，要常年服药，比儿科、中医科等收入高。　　事实上，在“以药养医”体制下，医生收入来源，除了医院薪酬外，还有回扣、红包和“走穴”等隐性收入。　　“医生不管有意无意，只要开了我们的药，一律给回扣。”北京一家公司的医药代表说，医生开药，不仅为医院创收，还可自己获益。根据国家相关规定，大医院可赚取药品15%的加成，而药厂私下给医生的回扣通常占药价的10%—30%。　　据统计，大医院药费占医院收入的50%，小医院约占60%。药品回扣因此成为多数医生灰色收入的主力军。　　“内科医生靠回扣，外科医生靠手术。”该医药代表介绍，以往，许多人做手术，给主刀医生、麻醉师、手术室护士送红包，几成心照不宣的规矩。今后，即便不收红包，外科医生照样可以从检查和耗材上获取回扣。眼下，各种医疗设备、器具，特别是一次性耗材，回扣甚至高于产品的价格。　　对于知名外科大夫来说，“走穴”也是笔不菲的收入。　　“首都机场常现‘周末医生’的身影，他们行色匆匆，彼此碰面，相视一笑，心知肚明。”圈内人士介绍，北京知名三甲医院的外科主任经常外出会诊，一年收入最高能达几百万元。　　“医院薪酬加隐性收入，大医院医生收入不低。比如北京某三甲口腔医院正畸科医生，平均年薪20万—30万元。广州三甲医院的骨科医生年均收入有三四十万元，科主任普遍上百万元。”一家医药企业负责人说，目前，国内收入最高的医生主要是神经外科、脊柱外科和心脏外科大夫。　　但是，级别低的住院医师和基层医生，年薪较少。中国中医科学院望京医院骨科主任温建民强调，北京大医院住院医师没有处方权，拿不到回扣，月薪仅2000多元。社区医生每月只有四五千元，主治医师晋升副高很难，基层医疗机构没有正高职称。而相对落后地区的基层医生，收入更低。　　创收加剧医患矛盾　　——医院创收导向加上医患沟通渠道不畅，导致医患失信。一旦发生医疗差错或者意外，双方就易“擦枪走火”　　日前召开的卫生政策圆桌会议上，上海市医改领导小组办公室副主任许速介绍，2012年，上海公立医院在岗人员的平均收入为13.95万元，是当年社会平均工资的1.95倍。钟南山所做的调研揭示，2013年广州医生年均收入，比社会平均收入高2.8倍到3倍。但是，医生收入中，政府支付的比例不到1/4。“这表明，医生收入水平相对合理，而收入来源不够合理。”　　医院为维持运转，制订多项业务指标，包括扩大病床、多看病人等。“近年来，北京各大医院纷纷扩建，医院内的大楼已盖得基本饱和。”一名多年给北京三甲医院供货的药商介绍说，由于外地患者多，北京大医院的年收入持续攀升，北大人民医院、望京医院等许多医院皆以两位数的速度增长。“医疗任务明显增加，会带来很多问题。”钟南山指出，稍微有点名气的医生半天时间要看50个病人，像打仗一样，以致患者排队3小时，看病3分钟，哪有时间沟通，怎能没有怨言？再比如，有的医院把一个手术分解成多个项目收费，甚至麻醉也被分成多项收钱。　　由于药品和耗材价格虚高，医疗技术服务价格偏低，本该靠技术吃饭的医生，却靠卖药、用设备等来生存。北大第一医院院长刘玉村举了一个例子。做一个胃癌手术，一般需要3位医生、2名护士和2名麻醉师，历时约3小时的努力，手术费只有几百元。怎么弥补收入？只好加耗材。有良心的医生加码时会有度，看重经济效益的医生就加得多。有些耗材在国外售价仅200美元，到了中国可以翻几倍。　　“一些胆儿大的医生，用药‘只选贵的，不选对的。’”一名医药代表介绍，一种新药打入医院后，他们要寻觅几个这类医生做“枪手”，推开该药的销量。　　“利益驱动下，不少医生出现过度医疗行为，即使有医保报销且有效的药物，也会开出不能报销的药物；即使诊断明确，也会要求病人做更多复杂的检查。”业内人士分析，医院创收导向加上医患沟通渠道不畅，导致医患失信。一旦发生医疗差错或者意外，双方就易“擦枪走火”。　　以药养医的隐患，多在大医院引爆。“大医院看病难，挂号长、候诊长、看病短。大医院看病贵，检查多、处方多、药费多，是医患矛盾的‘火山口’。”钟南山说，中国医院协会发布的资料表明，全国超过70%的三甲医院发生过医患暴力冲突。最近出现的伤医、杀医事件，主要出现在大医院，尤其是在大医院的门诊、急诊、手术中。这种局面持续下去既伤害医生，更有损患者。　　寻回“白大褂”的魅力　　——让“以技养医”取代“以药养医”，理顺医药价格，挤掉药品、设备和耗材等费用水分，还原医疗技术服务价值　　“抛开医生搞医改不会成功。”钟南山强调，深化医改必须调动广大医务工作者的积极性。　　“调查显示，我国八成以上医务人员认为医院薪酬与自己的付出不匹配，感到劳动价值得不到尊重。”全国政协教科文卫副主任委员黄洁夫说，平心而论，医生们着实不易。本科医学生需要读5年，博士医学生需要读8年，经济成本和时间成本都很高。在发达国家，医院将60%以上的支出用于人力成本，而我国这一比例只有20%左右。有人于是把“灰色收入”视为合理补偿，但是损害了信誉和形象。　　“医生价值如何实现，是医改的核心问题。”钟南山表示，没有公平合理的利益机制，缺乏调动医务人员积极性的劳动收入，医者难以静心，患者也难以安心。　　“了解医生的真实收入，让医生靠技术吃饭，拿阳光薪酬，才能唤回‘白大褂’的魅力。”刘玉村认为，今年两会的《政府工作报告》提出，健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度，为破解难题指出了方向。今后进一步推进医改，理顺医药价格，挤掉药品、设备和耗材等费用水分，还原医疗技术服务价值，使“以技养医”取代“以药养医”。　　国家中医药局对台港澳中医药交流合作中心主任杨金生表示，这些年来，我国卫生支出占GDP的比例持续上升，目前约达6%，但与美国等发达国家18%的水平还有较大差距。三甲公立医院平均每家年营业收入为20亿—30亿元，全靠政府投入不现实。　　“一个现象值得反思，民营医院的医生普遍不收红包。原因不是他们的医德更高，而是他们的医疗服务由市场定价。”黄洁夫指出，市场是台超级计算机，深化医改的关键是社会办医。应放开医师自由执业，由市场决定医生的价值。只要医疗服务价格涨了，医生开方量自然减少，这是市场规律。　　对于医疗服务涨价，温建民认为，建立多层次医疗，可减轻患者负担。首先，基本医保负责“兜底”，比如北京5家医院的做法，40元的挂号费，只需患者掏2块钱，其余由医保报销。此外，单位可以给职工买一部分医疗保险。如果经济条件允许，患者再购买商业保险。
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14:33:45&|&来源：摘自《安徽日报》&|&责任编辑：家庭医生网
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　　某县级综合性医院门诊推拿科，几乎天天门庭若市。当问起推拿医生奖金时，50岁出头的科主任苦笑着说，他们只拿院内最低档的行政后勤人员平均奖。因为医院实行“绩效奖金制”，医生奖金按收益分配比例“多收多得”。他解释说，一般推拿20分钟1次，每次收三四十元，一位推拿医生每天业务毛收入最多五六百元，扣除这样那样的成本后，再按照纯收入“院方得大头，个人得小头”，分到推拿医生手里的奖金也就少得可怜。他们享受后勤人员平均奖还算“照顾”。 　　科主任补充道，推拿医生很辛苦，在凭票供应的年代，发给别的医生每月27斤粮票，给他35斤，医院还通过食堂每天中午免费供应他一个营养菜。当年，推拿医生是人们羡慕的职业，而如今的经济待遇却“低人一等”。但他说，对自己的职业人生不后悔，毕竟病人需要推拿医生。　　卫生部三令五申，“严禁医生收入与医疗服务收费挂钩”。但据了解，在基层医院，针灸、推拿等中医的奖金相对较低，并非个别。原因主要是这些医院把 “创收”作为 “绩效”，作为收益分配的依据，由于中医尤其是针灸、推拿等收费相对“廉价”，医生少拿奖金就成了必然。　　值得警惕的是，这种“按收分配”，势必促使医院和医生出现“逐利”倾向，这既是导致看病贵的症结所在，也是“简、便、验、廉”的中医药服务从优势反而成为 “劣势”的原因之一。“按收分配”违背了医院的公益性，也挫伤了中医药人员的积极性。　　新医改方案明确，公立医院“实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度”。这就是说，医院的绩效工资应从病人是否满意的服务质量和实际付出的岗位工作量两个方面加以综合确定，显然，那种把医院“创收”当“绩效”，实施“以收定奖”的做法应予纠正。近日，北京推出的《北京市中医院、中西医结合医院绩效考核管理办法》就体现了这样的思路。　　不久前，国务院常务会议决定事业单位实施绩效工资，“以促进提高公益服务水平为导向”，可见，医院推行绩效工资制的目的是为更好满足群众医疗需求，包括为群众提供更好的中医药服务。因此，医院的工资奖金分配都要有利于调动中医药人员的积极性，而不应把“创收”当“绩效”，以至于影响的积极性，因而防碍事业的全面发展。
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东莞时间网微博医院“明文”创收，百姓看病焉能不贵
10:40:26&|&来源：摘自《新华每日电讯》&|&责任编辑：家庭医生网
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　　陕西咸阳礼泉县人民医院对21个科室下达每月经济创收任务，医生收入跟创收任务直接挂钩。为此，医生为完成创收任务保障工资收入，只好给患者开贵药、多开药，甚至让患者多住院。　　其实，医院给各科室下达经济指标，医生要靠自己创收来挣工资和奖金，已成为医疗行业内的公开潜规则。因为，按照现行的医疗工资制度，医务人员的工资主要由基本工资、薪级工资与奖金等三部分组成。作为差额拨款事业单位，医务人员的基本工资和薪级工资基本由政府财政拨付，各级医院和医生之间，差别不算是很大，其占医务人员的收入比例很低，而医务人员收入的最大部分则来自于劳务奖金。至于奖金多少，主要取决于医院的经济效益和科室的创收能力，这都要通过医生“多开药、多开检查和多收住院”来实现。试问，医院如此“疯狂”创收，百姓看病焉能不贵？ 　　事实表明，在“创收任务压力与奖金收入诱惑”的双重驱使下，医生很容易违背治病救人的宗旨和医疗职业道德，一味地追求经济效益。看个普通，动辄几百块钱早不是什么新闻。最要命的是，由于医疗知识的普遍缺乏，对于选择什么样的治疗方案和药物，患者只能被动地听命于，因此很难从患者角度来抵制这种医疗不正之风与腐败行为。 　　需要指出的是，去年卫生部已发出通报强调，“严禁全国各级各类公立医院向科室下达创收指标，严禁将医务人员收入与科室经济收入直接挂钩”，但为何礼泉县人民医院还是“我行我素”？原因就在于，多年来财政对公立医院的差额补偿，远远满足不了医院的正常运行与发展，从而使得地方政府和卫生管理部门默认了这种医院创收行为的“合理存在”，难以做到真正处理或根本解决。这从咸阳市卫生局医政科“喊停式”处理可以看出，各种医疗监督法律法规与政策，正在面临“法不责众”的尴尬处境。&　　因此，为了防止医疗行为的扭曲和医德的丧失，有效遏制医院的疯狂创收行为，除了卫生管理部门必须加强医院日常运行的监督、管理力度之外，新医改更要引入医疗系统外的监督力量，同时确保政府卫生财政资金的足额与及时发放，以保障医院和不靠医疗创收也能正常生存与发展，从而自觉抵制医疗创收行为。
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缺乏监管，为创收医院自制假药
来源：《生命时报》日字号：|
　　缺乏监管，为创收医院自制假药
　　两家医院为何制售假药？业内人士告诉记者：“医院之所以制售这些药物，而不从市场上采购，关键还是一个‘利’字。医院自制药品少了许多流通环节，没有广告费等附加支出，直接卖给患者，成本低廉，但卖给患者时并不便宜。对医院来说，这有助于创收。”
　　张副队长说，他们曾对驻马店市骨科医院的违法行为进行查处，但医院仍暗自自制自销。我国刑法对生产、销售假药的违法行为有明文规定，根据情节严重程度，当事人应被处以有期徒刑，并处罚金。药品管理法对此也有相关处罚措施，但这些处罚都很难落实。
　　2011年3月，我国开始实行《药品生产质量管理规范》，对药剂生产的硬件设施提出了明确要求。据业内人士透露，医院建立制剂室，投资高达百万，很多医院都难以承受如此高的费用。和药厂生产的药品相比，医院自制药存在质量标准不统一、稳定性较差、标签和说明书不规范等问题。
　　记者致电中国中医科学院广安门医院和北京中医药大学东直门医院的相关负责人后得知，自制药面市必须经过两步：一、医院有制剂室，且必须通过药监局的验收，无制剂室的医院可委托其他医院制剂室或药厂配制；二、制剂生产需向药监局报批，获得批号才能生产，批号就像药品的“身份证号”，一药一号，不能共用。
　　记者发现，在利益驱动下，自制药并不是个别现象。只有监管部门切实行动起来，才能从根本上解决这一问题。医药之重，重于泰山，不能儿戏。
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