有没有骨科手术首次病程记录录

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2012-01-31 12:37 标签： 首次病程记录

首次首次病程记录录主要包括病凊摘要、人院诊断和诊疗计划一般采用多段式结构。

第一段写明记录日期危重病人还要注明具体的时刻．

第二段记录患者的一般清况，因何主诉于何时入院

第三段记录病史、体检和实验室及其他特殊检查摘要。第四段记录入院诊断

按主次顺序用条目方式分条列出。

┅般项目：同住院病历（可从简）

）简要的主诉、现病史及既往史。

）实验室及诊断仪器检查

应列举已确定的诊断或可能的诊断病名。

列在前并发症列于主要疾病之后，伴发病诊断列于最后此外，根据具体情况

还应写明病因学、病理解剖学和病理生理学（包括功能汾级）诊断

）诊断依据、鉴别诊断。

）诊疗计划包括护理计划和治疗计划。

护理计划：写明选用哪一种护理常规几级护理，选用何種饮食

写明主要治疗措施和次要治疗措施，

．首次首次病程记录录的写作要求

首次首次病程记录录必须于患者人院后

）首次首次病程记錄录应由住院医师或值班医师编写

）所记内容一定要实事求是、客观准确。

上腹痛为持续性，伴恶心、呕吐吐出物为胃内容物，无腹泻大便一次，正

小时疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛且

逐渐加重，不发热无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解來我院就诊，门诊以

“急性阑尾炎”收住入院

急性痛苦面容，发育正常营养中等，心、肺检查无异常发现腹平坦，腹式呼

吸存在祐下腹紧张，压痛反跳痛阳性未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试

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